海南省門診護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

海南省門診護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)20180523,,,,,,

指標(biāo)類別,項(xiàng)目,,,質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn),,說明

結(jié)構(gòu)(每年一次）,設(shè)置與布局,,,1,門診設(shè)有服務(wù)中心，預(yù)檢分診，預(yù)約、建卡、收費(fèi)、掛號(hào)窗口，診室，治療室，衛(wèi)生間，藥房，分診臺(tái)（護(hù)士站）、醫(yī)技科室、候診廳,

,,,,2,醫(yī)療用房、醫(yī)務(wù)人員生活輔助用房等區(qū)域相對獨(dú)立設(shè)置,

,,,,3,門診各區(qū)域清潔、通風(fēng)良好,

,,,,4,各樓層均設(shè)置掛號(hào)、收費(fèi)窗口或自助機(jī),

,,,,5,設(shè)有病人衛(wèi)生間，包括專供殘疾人使用的衛(wèi)生設(shè)施,

,,,,6,各?？圃\室獨(dú)立設(shè)置，每室面積10m2左右,

,,,,7,診室標(biāo)準(zhǔn)配置有診桌、診床、醫(yī)生診椅、患者椅子、洗手設(shè)施、醫(yī)療垃圾桶,

,,,,8,有門診建筑總示意圖、各樓層索引圖,

,,,,9,有專家介紹欄、公示門診出診安排表,

,,,,10,有就診流程,

,,,,11,各種就診指引標(biāo)識(shí)醒目、清晰,

,,,,12,安全警示標(biāo)識(shí)醒目、清晰,

,,,,13,有手衛(wèi)生消毒裝置,速干手消毒或洗手裝置，每診室配一個(gè)

,設(shè)備配備,,,1,各診區(qū)設(shè)有分診呼叫系統(tǒng)、叫號(hào)顯示屏,

,,,,2,有健康宣教視頻設(shè)備,

,,,,3,配置有多功能自助機(jī),

,,,,4,各樓層配有搶救車、氧氣裝置、負(fù)壓吸引裝置,

結(jié)構(gòu)(每年一次）,設(shè)備配備,,,5,護(hù)士知曉緊急搶救生命設(shè)備位置，緊急時(shí)最近取用途徑,

,,,,6,醫(yī)院有制度保證設(shè)備的調(diào)配,

,人員配備,,,1,護(hù)士長具有護(hù)師以上職稱或臨床護(hù)理工作5年以上,

過程（每季度查一次）,IPGS（患者安全國際目標(biāo)）,患者身份識(shí)別,,1,至少同時(shí)使用兩種以上方法識(shí)別患者身份（姓名+ID號(hào)或就診號(hào)等）★,

,,,,2,使用“腕帶”作為識(shí)別門診手術(shù)等有創(chuàng)診療、門診輸液患者身份的標(biāo)識(shí),

,,危急值管理,,1,護(hù)士知曉本專科常見危急值,

,,,,2,護(hù)士知曉接獲流程,

,,,,3,危急值登記本記錄完整,

,,醫(yī)護(hù)有效溝通,,1,護(hù)士掌握口頭醫(yī)囑執(zhí)行的制度,

,,藥物貯藏啟用,,1,"藥物貯藏區(qū)域每日有溫、濕度監(jiān)測,并記錄（溫度控制在10-30℃，濕度控制在35%-75%）",

,,,,2,藥物開啟標(biāo)識(shí)符合要求（有開啟時(shí)間、失效時(shí)間、簽名）,

,,,,3,藥物在有效期內(nèi)使用,

,,減少醫(yī)院相關(guān)性感染,手衛(wèi)生,1,護(hù)士掌握洗手時(shí)機(jī),接觸患者前、清潔或無菌操作前、接觸患者血液后、接觸患者后、接觸患者周圍環(huán)境后

,,,,2,手衛(wèi)生設(shè)施齊全,洗手池邊配備洗手液、擦手紙、張貼洗手六步法標(biāo)識(shí)，并配有手消毒劑

,,,,3,正確掌握洗手和手消毒指征,當(dāng)手部有血液或其它肉眼可見的污染時(shí)，采用洗手液流動(dòng)水洗手；其余可使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手

,,,,4,洗手方法正確,雙手揉搓時(shí)間不少于15秒

過程（每季度查一次）,IPGS（患者安全國際目標(biāo)）,減少醫(yī)院相關(guān)性感染,物品管理,1,物品潔污分區(qū),

,,,,2,無菌物品與非無菌物品分層分柜放置（同柜不同門）,

,,,,3,無菌物品標(biāo)注開啟及失效時(shí)間無過期,

,,,,4,物品清潔，無過期,

,,,"執(zhí)行無菌

操作",1,各項(xiàng)無菌操作符合要求,

,,,,2,口罩種類選擇及佩戴方法正確,一般操作選擇外科口罩；外科口罩一次性使用，污染或潮濕時(shí)及時(shí)更換；N95口罩最長可使用8小時(shí)，污染或潮濕時(shí)及時(shí)更換接觸經(jīng)空氣傳播或近距離接觸經(jīng)飛沫傳播的呼吸道傳染病患者，選擇N95口罩

,,,,3,戴脫手套正確使用,

,,,,4,治療室門處于關(guān)閉狀態(tài),

,,,,5,"各類消毒液打開后按規(guī)范標(biāo)有開啟、失效時(shí)間并簽名,在有效期內(nèi)使用",

,,,傳染病預(yù)檢管理,1,有傳染病預(yù)檢分診制度、消毒隔離制度和報(bào)告制度,

,,,,2,有預(yù)檢分診就診流程,

,,,,3,預(yù)檢分診臺(tái)標(biāo)識(shí)醒目，物品配置符合要求,

,,,,4,護(hù)士穿戴符合院感要求,

,,,,5,處置發(fā)熱、腹瀉病人流程正確，記錄及時(shí)、完整、正確,

過程（每季度查一次）,ACC(可及和連貫的患者服務(wù)）,墜床/跌倒風(fēng)險(xiǎn)管理,,1,有防范患者跌倒、墜床的相關(guān)制度,

,,,,2,護(hù)士掌握跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估及預(yù)防跌倒的措施,

,,,,3,護(hù)士對跌倒風(fēng)險(xiǎn)的門診病人能進(jìn)行評估,

,,,,4,有跌倒風(fēng)險(xiǎn)的門診病人，護(hù)士能給予干預(yù),

,,,,5,護(hù)士知曉發(fā)生墜床/跌倒后處理流程,

,,轉(zhuǎn)運(yùn)安全管理,,1,轉(zhuǎn)運(yùn)前有患者病情評估,

,,,,2,根據(jù)病情選擇正確轉(zhuǎn)運(yùn)工具,

,,,,3,危重病人轉(zhuǎn)運(yùn)有醫(yī)護(hù)人員陪同,

,,,,4,轉(zhuǎn)運(yùn)所需儀器設(shè)備齊全，處于備用狀態(tài),

,,,,5,轉(zhuǎn)運(yùn)記錄填寫完整,

,PFR（患者和家屬的權(quán)利）,保護(hù)患者隱私,,1,維持診室內(nèi)一室一醫(yī)一患,

,,,,2,進(jìn)行診療活動(dòng)時(shí)使用床簾、屏風(fēng)遮擋或關(guān)門,

,,,,3,操作時(shí)避免身體過多暴露,

,,,,4,患者各種信息資料不得放置在他人可隨意獲取之處,

,,,,5,不與無關(guān)人員談?wù)摬∏?

,,,,6,人員離開電腦時(shí)，退出電腦界面或有屏保,

,COP(患者服務(wù)）,導(dǎo)診分診,,1,護(hù)士堅(jiān)守崗位,

,,,,2,有評估就診病人的標(biāo)準(zhǔn),

,,,,3,護(hù)士掌握評估方法及內(nèi)容,

過程（每季度查一次）,COP(患者服務(wù)）,導(dǎo)診分診,,4,護(hù)士對病人有評估,

,,,,5,護(hù)士能進(jìn)行有效指引及疏導(dǎo),

,,,,6,對急危重病人優(yōu)先處置,

,,,,7,護(hù)士知曉門診就診預(yù)約的方式、電話及流程,

,,巡診管理,,1,護(hù)士主動(dòng)服務(wù)，有問必答,

,,,,2,護(hù)士態(tài)度親切，語言規(guī)范,

,,,,3,經(jīng)常巡視，對行動(dòng)不便的患者主動(dòng)、及時(shí)提供服務(wù),

,,,,4,發(fā)現(xiàn)侯診病人異常時(shí)能及時(shí)處理,

,,治療管理,,1,治療環(huán)境整潔,

,,,,2,治療區(qū)內(nèi)物品標(biāo)識(shí)清晰，放置合理有序,

,,,,3,護(hù)士在治療時(shí)執(zhí)行患者身份核查制度,

,,,,4,護(hù)士在治療時(shí)遵守?zé)o菌操作,

,,,,5,護(hù)士在治療時(shí)注意保護(hù)病人隱私,

,,健康教育,,1,有?？萍膊∠鄳?yīng)的健康宣教育資料,12種以上

,,,,2,有中醫(yī)中藥健康教育資料和控?zé)熃】敌逃Y料,

,,,,3,在執(zhí)行治療、護(hù)理操作時(shí)做好相關(guān)健康宣教,

,,,,4,開展多種形式的健康教育指導(dǎo)（健康宣教處方、宣傳冊、微導(dǎo)診、小講課、LED屏等）,

過程（每季度查一次）,QPS（質(zhì)量改進(jìn)與患者安全）,質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目,,1,科室以?？泼舾兄笜?biāo)作為質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目,

,,,,2,護(hù)士知曉科室質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目,

,,,,3,有改進(jìn)項(xiàng)目的原始數(shù)據(jù),

,,,,4,有改進(jìn)成效前后數(shù)據(jù)對比,

,,,,5,修訂或制訂流程，核心流程有FMEA分析（至少1-2項(xiàng)）,

,,不良事件上報(bào),,1,護(hù)士知曉不良事件報(bào)告流程,

,,,,2,主動(dòng)、及時(shí)上報(bào)不良事件,

,,,,3,Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)不良事件及Ⅲ級(jí)、Ⅳ頻發(fā)的不良事件須做RCA分析，有改進(jìn)，有記錄,

,,,,4,有改進(jìn)成效前后數(shù)據(jù)對比,

,,投訴管理,,1,貫徹落實(shí)《醫(yī)院投訴管理方法（試行）》，實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”,

,,,,2,護(hù)理人員知曉投訴流程、電話、地點(diǎn),

,FMS（設(shè)施管理與安全）,搶救車管理,,1,執(zhí)行“五定原則”，并有記錄,即定人負(fù)責(zé)、定點(diǎn)放置、定量供應(yīng)、定時(shí)核對、定期更換、消毒

,,,,2,搶救車藥品、物品按?？浦委熖厣鋫?，重要和常用的藥品、物品放在易取的位置，以單位時(shí)間搶救人次定量,

,,,,3,搶救車保持完好，備用狀態(tài),

,,,,4,打開條件僅限搶救病人和常規(guī)檢查,

,,,,5,護(hù)士每日/每班檢查封條是否完好，護(hù)長每月檢查1次有記錄,

,,,,6,搶救車打開后要檢查車內(nèi)藥品、物品數(shù)量、質(zhì)量，核對封車管理，并做好登記,

過程（每季度查一次）,FMS（設(shè)施管理與安全）,儀器設(shè)備維護(hù)和使用,,1,儀器定位放置，專人負(fù)責(zé)，按醫(yī)院規(guī)定有運(yùn)行檢查及記錄，處于完好備用狀態(tài)，性能不良應(yīng)有警示標(biāo)識(shí),

,,,,2,護(hù)士知曉儀器設(shè)備清潔、消毒方法,

,,,,3,儀器設(shè)備每周清潔、維護(hù)，有記錄，每年檢測1-2次有記錄,

,,,,4,除顫儀每日自檢有記錄,

,,,,5,吸引器處于備用狀態(tài),

,,,,6,氧氣筒固定良好，“滿”、“空”標(biāo)識(shí)清楚，處于備用狀態(tài)（氧氣筒不穿衣服）,

,,,,7,護(hù)士正確使用本科室常用儀器設(shè)備,

,SQE(員工資格和教育）,員工素質(zhì),,1,根據(jù)不同患者需求，提供個(gè)性化護(hù)理服務(wù),

,,,,2,尊重患者人格與權(quán)利，不分民族、性別、地位、職位，平等對待患者,

,,,,3,實(shí)行“首問負(fù)責(zé)制”，對病人提出的問題及時(shí)給予耐心答復(fù)或解決,

,,,,4,不遲到、不早退、不串崗，不脫崗，工作時(shí)間不上網(wǎng)聊天或玩手機(jī)等,

,,繼續(xù)教育管理,,1,有分層培訓(xùn)、考核有記錄，護(hù)士知曉培訓(xùn)內(nèi)容,

,,,,2,每年至少培訓(xùn)考核CPR一次，并有記錄,

,,,,3,新入職護(hù)士培訓(xùn)符合國家衛(wèi)生計(jì)生委《新入職護(hù)士培訓(xùn)大綱（試行）》要求,

,,,,4,國家及省級(jí)頒布的新行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范等護(hù)理相關(guān)內(nèi)容有培訓(xùn)，?？苾?nèi)容有考核,

,,,,5,新開展業(yè)務(wù)和技術(shù)、新用藥物和設(shè)備有培訓(xùn)和考核，有記錄,

,GLD（主管、領(lǐng)導(dǎo)和指導(dǎo)）,門診護(hù)理管理,,1,護(hù)士長有年、月工作計(jì)劃，周重點(diǎn),

,,,,2,護(hù)士長年工作計(jì)劃落實(shí)率≥90%,

,,,,3,護(hù)士長了解門診病人動(dòng)態(tài),

,,,,4,根據(jù)科室工作量彈性排班，能級(jí)對應(yīng),

過程（每季度查一次）,GLD（主管、領(lǐng)導(dǎo)和指導(dǎo)）,門診護(hù)理管理,,5,有護(hù)士量化標(biāo)準(zhǔn)及考核記錄,

,,,,6,有績效考核方案,

,,,,7,護(hù)士知曉本科室績效方案及標(biāo)準(zhǔn),

,,,,8,護(hù)長、護(hù)士知曉本崗位職責(zé)、工作標(biāo)準(zhǔn),

,,,,9,有人力資源調(diào)配方案,

,,,,10,護(hù)士知曉緊急人力資源調(diào)配,

結(jié)果,監(jiān)測指標(biāo),,,門診患者滿意度（%）=調(diào)查滿意人數(shù)/總調(diào)查人數(shù)x100%,,

,,,,,,,

"備注：本標(biāo)準(zhǔn)適用于所有二、三級(jí)綜合醫(yī)院。標(biāo)準(zhǔn)分為基本標(biāo)準(zhǔn)和核心條款，“核心條款”為保持醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，對于最基本、最常用、最易做到、必須做好的標(biāo)準(zhǔn)條款，且若未達(dá)到合格以上要求，勢必影響醫(yī)療安全與患者權(quán)益的標(biāo)準(zhǔn)，列為“核心條款”，帶有★標(biāo)志

標(biāo)準(zhǔn)制訂參考依據(jù)：

1.《醫(yī)院管理評價(jià)指