醫(yī)護(hù)培訓(xùn)課件：用藥錯(cuò)誤護(hù)理不良事件

用藥錯(cuò)誤護(hù)理不良事件護(hù)/理/不/良/事/件/分/析LOGO醫(yī)務(wù)人員I防范措施I應(yīng)急預(yù)案I人員培訓(xùn)可根據(jù)藥物管理不同階段采用了兩種策略：以患者為中心的策略和系統(tǒng)重新設(shè)計(jì)策略，以推動(dòng)減少用藥差錯(cuò)主講：某某某時(shí)間：202X.03restoratives病例討論與分析Casediscussionandanalysis01用藥錯(cuò)誤處理方法Medicationerrorhandlingmethods02用藥錯(cuò)誤應(yīng)急預(yù)案Medicationerroremergencyplan03用藥錯(cuò)誤防范措施Medicationerrorpreventionmeasures04CONTENTS目錄病例討論與分析LOGO可根據(jù)藥物管理不同階段采用了兩種策略：以患者為中心的策略和系統(tǒng)重新設(shè)計(jì)策略，以推動(dòng)減少用藥差錯(cuò)第一部分restoratives

原因：查對(duì)不認(rèn)真，未核對(duì)醫(yī)囑用量。事件發(fā)生后：1、護(hù)士長(zhǎng)及時(shí)上報(bào)主管醫(yī)生和護(hù)理部。2、重新審核給藥工作流程。3、對(duì)全體護(hù)士集中培訓(xùn)服藥、注射、處置查對(duì)制度。病例討論與分析患者，男75歲，膽囊結(jié)石，實(shí)習(xí)護(hù)士小W發(fā)放口服藥時(shí)，誤將30床患者的麻仁軟膠囊3粒發(fā)放給32床患者，32床患者服用2粒后述難以下咽，護(hù)士發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤后，立即收回1粒。通知醫(yī)生，患者述無(wú)不適。案例一案例一分析

事件發(fā)生后：1、立即將情況通知主管醫(yī)生和護(hù)士長(zhǎng)。2、將病人未吃的那粒藥物收回，詢(xún)問(wèn)患者述無(wú)不適。3、護(hù)士加強(qiáng)病房巡視，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理。4、對(duì)帶教老師提出批評(píng)，實(shí)習(xí)護(hù)士工作放手不放眼。病例討論與分析患者女，32歲，子宮平滑肌瘤，醫(yī)囑中藥一副灌腸QD。護(hù)士小A給患者灌腸，三副備藥一次灌入。第二天護(hù)士小B給患者灌腸時(shí)未找到藥物，經(jīng)詢(xún)問(wèn)護(hù)士小A三副備藥一次灌入，患者未述不適。案例二案例二分析原因：擺放長(zhǎng)期液體與核對(duì)長(zhǎng)期液體為同一人，沒(méi)有經(jīng)過(guò)第二人查對(duì)。事件發(fā)生后：1、立即通知護(hù)士長(zhǎng)、主任、主管醫(yī)生，提起預(yù)警。2、立即查看長(zhǎng)期液體輸注順序，證實(shí)復(fù)方氯化鈉注射液已經(jīng)輸入，系兩瓶液體瓶簽貼錯(cuò)。3、立即更換葡萄糖氯化鈉注射液給患者輸入。4、兩組液體分開(kāi)放置，避免放置錯(cuò)誤。5、修改流程，避免同一人擺放及核對(duì)長(zhǎng)期液體。病例討論與分析患者女，29歲，剖宮產(chǎn)術(shù)后，護(hù)士小C為患者更換粘貼為葡萄糖氯化鈉注射液組長(zhǎng)期液體時(shí)發(fā)現(xiàn)液體為復(fù)方氯化鈉注射液液體，遂更換液體。葡萄糖氯化鈉注射液與復(fù)方氯化鈉注射液相似。案例三案例三分析用藥錯(cuò)誤護(hù)理不良事件原因分析有研究報(bào)道0～1年工作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士給藥錯(cuò)誤的發(fā)生率最高。同時(shí)，有研究顯示護(hù)齡在3年以下的護(hù)士給藥錯(cuò)誤發(fā)生率為69.0%，3～5年為23.1%，5年以上為7.9%。隨著患者年齡的增加，護(hù)理給藥錯(cuò)誤的發(fā)生也呈上升趨勢(shì)。這可能與部分高齡患者隨著年齡的增加，聽(tīng)力語(yǔ)言能力有所下降，認(rèn)知能力減弱有關(guān)。此外，兒童由于溝通能力有限，他們?cè)诒磉_(dá)自己的需求方面存在困難，所以遇到給藥錯(cuò)誤的風(fēng)險(xiǎn)很高。病例討論與分析1.與人相關(guān)的因素②患者的年齡①護(hù)士的護(hù)齡Kourosh等研究發(fā)現(xiàn)病人與護(hù)士的比例高、護(hù)士工作量增加，超負(fù)荷勞累是影響給藥錯(cuò)誤發(fā)生率的最重要因素，導(dǎo)致的給藥錯(cuò)誤發(fā)生率分別為57.3%、51.1%、40.4%，由于護(hù)理人力資源的短缺，護(hù)士為了滿(mǎn)足患者的需要和完成工作，有可能省略步驟、走捷徑或偏離工作標(biāo)準(zhǔn)，而護(hù)士人均分管患者過(guò)多、患者床位周轉(zhuǎn)快、調(diào)床頻繁會(huì)造成護(hù)士對(duì)所分管患者的基本信息了解不足。病例討論與分析③護(hù)理人員數(shù)量交接班時(shí)間段是護(hù)理給藥事件差錯(cuò)的高發(fā)時(shí)間段，交接班時(shí)間段正處于前后班次的銜接時(shí)段，既要延續(xù)前一班次交代下來(lái)的工作，又要接納新的工作任務(wù)，與此同時(shí)，交接班給藥物執(zhí)行過(guò)程帶來(lái)了工作環(huán)境和人為因素的干擾。此外，研究發(fā)現(xiàn)給藥錯(cuò)誤主要發(fā)生在工作日，在7時(shí)至15時(shí)之間發(fā)生率為52.0%，在周末的發(fā)生率為20.6%。病例討論與分析工作時(shí)間段重癥監(jiān)護(hù)室是導(dǎo)致護(hù)理給藥錯(cuò)誤事件的危險(xiǎn)因素，可能與其收治的患者病情重、常伴意識(shí)障礙、無(wú)家屬陪護(hù)、無(wú)法主動(dòng)參與藥物安全核查相關(guān)。此外，擁擠和嘈雜的環(huán)境是導(dǎo)致用藥差錯(cuò)的最常見(jiàn)原因。研究結(jié)果顯示，危重病人數(shù)量多、擁擠嘈雜環(huán)境給藥錯(cuò)誤的發(fā)生率分別為42.7%、32%。重癥監(jiān)護(hù)室2.與環(huán)境相關(guān)的因素書(shū)面溝通有關(guān)的給藥錯(cuò)誤涉及關(guān)于仿制藥和商標(biāo)名混淆的細(xì)節(jié)以及對(duì)標(biāo)簽和參考材料的擔(dān)憂(yōu)，最常見(jiàn)的與書(shū)面溝通不良是病歷記錄的問(wèn)題（17.9%），其中包括衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)人員沒(méi)有檢查記錄在案的過(guò)敏反應(yīng)，配發(fā)產(chǎn)品的標(biāo)簽有時(shí)有不正確的細(xì)節(jié)記錄。參考材料的問(wèn)題包括與可用藥物資源相關(guān)的限制，導(dǎo)致臨床醫(yī)生試圖獲得更多信息時(shí)延遲給藥（3.5%）。病例討論與分析書(shū)面溝通藥物形式和名稱(chēng)的相似性對(duì)給藥錯(cuò)誤的發(fā)生有重大影響。近些年大量新藥品種走進(jìn)臨床，藥品發(fā)音相同、相近、相似藥品種類(lèi)繁多。醫(yī)生若以商品名口頭下達(dá)醫(yī)囑，極易發(fā)生差錯(cuò)。此外，醫(yī)生字跡潦草不清，使用不規(guī)范、不明確的縮寫(xiě)，不寫(xiě)劑型或劑量單位，而護(hù)士不進(jìn)一步詢(xún)問(wèn)核查，按常規(guī)執(zhí)行醫(yī)囑會(huì)發(fā)生醫(yī)囑轉(zhuǎn)錄差錯(cuò)。同時(shí)，有研究報(bào)道難以辨認(rèn)的醫(yī)生處方導(dǎo)致的給藥錯(cuò)誤率報(bào)告為42.5%。醫(yī)護(hù)溝通2.與環(huán)境相關(guān)的因素用藥錯(cuò)誤處理方法LOGO可根據(jù)藥物管理不同階段采用了兩種策略：以患者為中心的策略和系統(tǒng)重新設(shè)計(jì)策略，以推動(dòng)減少用藥差錯(cuò)第二部分restoratives用藥錯(cuò)誤的防范措施1嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程及無(wú)菌技術(shù)操作原則。2在執(zhí)行給藥時(shí)，必須按照書(shū)面醫(yī)囑執(zhí)行(除搶救病人外)，有疑問(wèn)的醫(yī)，須向有關(guān)醫(yī)生詢(xún)問(wèn)清楚后方可執(zhí)行，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)之間溝通。3嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，確保藥物質(zhì)量、用藥劑量、濃度準(zhǔn)確無(wú)誤。4做過(guò)敏試驗(yàn)或注射過(guò)敏藥物前必須詢(xún)問(wèn)過(guò)敏史，備腎上腺素一支，注射器一付。5對(duì)病人提出的疑問(wèn)，應(yīng)及時(shí)查清，確認(rèn)無(wú)誤后向病人解釋方可執(zhí)行，必要時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系。選擇正確的用藥途徑輸注速度應(yīng)根據(jù)病人的年齡、病情、身體狀況及藥物性質(zhì)調(diào)節(jié)。對(duì)年老體弱、心肺功能不全等病人應(yīng)控制滴速，重點(diǎn)關(guān)注高危藥品的輸入速度。正確的用藥時(shí)間及順序:一般情況下，依據(jù)病人病情的緩急或病情變化、藥物的藥理性質(zhì)、藥物半衰期決定給藥時(shí)間，安排輸液順序，在規(guī)定時(shí)間給藥用藥錯(cuò)誤的防范措施保證藥物的正確使用6用藥錯(cuò)誤的防范措施78主要觀(guān)察用藥后反應(yīng)及病情變化，注重病人主述嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度特別是對(duì)轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、手術(shù)回室的病人所帶來(lái)的藥物一定要認(rèn)真交接，以防用藥遺漏、用藥重復(fù)等現(xiàn)象發(fā)生9重點(diǎn)人群的管理實(shí)習(xí)生、新護(hù)士工作經(jīng)驗(yàn)少、情緒不穩(wěn)定、責(zé)任心不強(qiáng)，要特別關(guān)注，排班時(shí)要注意人員的搭配。實(shí)習(xí)護(hù)士必須在帶教老師指導(dǎo)下操作。一旦出現(xiàn)用藥錯(cuò)誤，啟用《用藥失誤應(yīng)急預(yù)案》10用藥錯(cuò)誤應(yīng)急預(yù)案LOGO可根據(jù)藥物管理不同階段采用了兩種策略：以患者為中心的策略和系統(tǒng)重新設(shè)計(jì)策略，以推動(dòng)減少用藥差錯(cuò)第三部分restoratives用藥錯(cuò)誤應(yīng)急預(yù)案01一旦發(fā)現(xiàn)用藥錯(cuò)誤，應(yīng)立即停止當(dāng)前的藥物注射，如果是在靜脈給藥的情況下，應(yīng)保留靜脈通路，并改換其他液體和輸液器。立即停止用藥02立即聯(lián)系醫(yī)生或藥師，匯報(bào)用藥錯(cuò)誤情況，并根據(jù)醫(yī)生的指示采取補(bǔ)救措施。報(bào)告醫(yī)生03詳細(xì)記錄患者的生命體征、所用藥物的名稱(chēng)、劑量、用藥途徑、反應(yīng)時(shí)間、不良反應(yīng)的癥狀、體征以及處理經(jīng)過(guò)。記錄詳細(xì)信息用藥錯(cuò)誤應(yīng)急預(yù)案04根據(jù)具體情況，可能需要告知患者家屬或監(jiān)護(hù)人的信息，并提供相應(yīng)的支持和解釋。通知患者家屬05保留所有相關(guān)的書(shū)面材料，包括醫(yī)囑、患者信息等，這些記錄可能會(huì)用于后續(xù)的調(diào)查或法律訴訟保存相關(guān)資料06如果涉及到藥物或輸液器的封存，這是為了便于之后的檢測(cè)和鑒定，確保用藥的安全性和準(zhǔn)確性。封存藥物和輸液器用藥錯(cuò)誤應(yīng)急預(yù)案04通過(guò)模擬藥物錯(cuò)誤場(chǎng)景，評(píng)估醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的應(yīng)對(duì)能力，查找問(wèn)題和不足，并進(jìn)行及時(shí)的改進(jìn)。參與應(yīng)急演練05將用藥錯(cuò)誤的報(bào)告提交給護(hù)理部和相關(guān)部門(mén)，并在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)上報(bào)護(hù)理部和其他相關(guān)機(jī)構(gòu)。提交報(bào)告和評(píng)估06對(duì)發(fā)生的用藥錯(cuò)誤進(jìn)行全面的分析和總結(jié)，針對(duì)存在的問(wèn)題和漏洞，提出改進(jìn)措施，并對(duì)全體醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，以防止類(lèi)似事件的再次發(fā)生?？偨Y(jié)和改進(jìn)用藥錯(cuò)誤防范措施LOGO可根據(jù)藥物管理不同階段采用了兩種策略：以患者為中心的策略和系統(tǒng)重新設(shè)計(jì)策略，以推動(dòng)減少用藥差錯(cuò)第四部分restoratives護(hù)士不斷學(xué)習(xí)和更新藥物知識(shí)可使用藥錯(cuò)誤率明顯降低。培訓(xùn)內(nèi)容包括專(zhuān)科知識(shí)、藥物知識(shí)、藥品管理、相關(guān)法規(guī)、制度，提高護(hù)士綜合素質(zhì)。規(guī)范護(hù)理人員行為，嚴(yán)格遵守給藥流程及藥物雙人核對(duì)制度，按照“用藥五正確”方法。加強(qiáng)年輕護(hù)士及護(hù)生的規(guī)范化培訓(xùn)管理，培養(yǎng)年輕護(hù)士的評(píng)判性思維；引導(dǎo)護(hù)理人員應(yīng)用評(píng)判性思維查對(duì)，即患者為什么用這種藥、為什么做這種治療，以此識(shí)別患者與治療是否相符，提高用藥的正確率。用藥錯(cuò)誤防范措施加強(qiáng)學(xué)習(xí)培訓(xùn)護(hù)理管理者應(yīng)根據(jù)患者病情、工作量、護(hù)理人員能力進(jìn)行護(hù)理人力資源合理調(diào)配，在藥物治療的高峰，工作量大、工作緊張、操作經(jīng)手人員多、干擾大，針對(duì)給藥錯(cuò)誤的好發(fā)時(shí)段實(shí)行彈性排班，增強(qiáng)護(hù)理人員力量，以降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。用藥錯(cuò)誤防范措施加強(qiáng)人力資源配置，實(shí)行彈性排班護(hù)士排班時(shí)盡可能減少交接班次數(shù)，減少工作中不必要的交流次數(shù)。對(duì)于交接班時(shí)段應(yīng)加強(qiáng)管理，交接班期間不常規(guī)實(shí)施治療、給藥，當(dāng)給藥過(guò)程被中途打斷時(shí)應(yīng)重新查對(duì)，降低給藥錯(cuò)誤的發(fā)生率。管理上，首先要將制度進(jìn)一步規(guī)范，同時(shí)提升執(zhí)行強(qiáng)度，設(shè)立考評(píng)制度，提升護(hù)理人員執(zhí)行的責(zé)任心。落實(shí)不良事件主動(dòng)上報(bào)制度，建立學(xué)習(xí)型用藥錯(cuò)誤管理模式，減少用藥錯(cuò)誤事件的發(fā)生，保障患者用藥安全。將一味去懲罰個(gè)人的文化環(huán)境轉(zhuǎn)向建立一個(gè)無(wú)威脅性、無(wú)懲罰性的安全文化氛圍,創(chuàng)建合作型跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)(包括醫(yī)生、護(hù)士、藥劑師),增強(qiáng)各學(xué)科間的交流溝通。建設(shè)“針對(duì)系統(tǒng)+非懲罰性環(huán)境”的醫(yī)院安全文化,改變護(hù)士給藥錯(cuò)誤上報(bào)的態(tài)度,鼓勵(lì)公開(kāi)分析給藥錯(cuò)誤發(fā)生原因,有益于發(fā)現(xiàn)護(hù)理不安全因素,預(yù)防或減少給藥錯(cuò)誤。同時(shí)促進(jìn)組織系統(tǒng)改進(jìn)缺陷,完善工作條件與環(huán)境,盡可能保證護(hù)理安全。用藥錯(cuò)誤防范措施重視護(hù)理安全文化的建設(shè)嚴(yán)格執(zhí)行雙向核對(duì)制度，包括雙向核對(duì)患者姓名，核對(duì)手腕帶信息，用藥前引導(dǎo)清醒患者自述姓名及其他確認(rèn)信息，輸液卡、加藥單、藥品的準(zhǔn)備與配置均需雙人核對(duì)、簽名。用藥錯(cuò)誤防范措施加強(qiáng)用藥環(huán)節(jié)控制，保證用藥安全部分護(hù)士已結(jié)婚生子，既要承擔(dān)繁重的工作，又要照顧家庭兒女，因?yàn)榫τ邢?，工作激情已逐漸消退，產(chǎn)生職業(yè)倦怠，而引起人為差錯(cuò)，人誤是可以預(yù)防的，管理者應(yīng)充分分析個(gè)體需求和行為動(dòng)機(jī)，創(chuàng)造良好科室氛圍，保證護(hù)理人員足夠睡眠，通過(guò)對(duì)上報(bào)隱患事件給予一定獎(jiǎng)勵(lì)，加強(qiáng)給藥錯(cuò)誤及隱患的識(shí)別和上報(bào)。討論發(fā)生的用藥錯(cuò)誤事件要對(duì)事不對(duì)人，是警示而不是指責(zé)，以調(diào)動(dòng)護(hù)理人員積極性，使不良事件防范的措施更有效。用藥錯(cuò)誤防范措施人性化管理護(hù)士處在藥物治療的最后一個(gè)環(huán)節(jié)，在藥物治療中使其承擔(dān)了醫(yī)囑、配藥環(huán)節(jié)中的操作和監(jiān)督責(zé)任，因此發(fā)生用藥錯(cuò)誤后護(hù)士會(huì)產(chǎn)生很大的壓力，管理者應(yīng)重視用藥錯(cuò)誤給護(hù)士情緒上帶來(lái)的消極影響。以患者為中心的策略側(cè)重于開(kāi)發(fā)新的藥劑師，讓患者/護(hù)理員及時(shí)記錄用藥歷史，為患者提供及時(shí)的醫(yī)療管理信息和選項(xiàng)，以促進(jìn)他們積極參與治療，并減少藥物管理過(guò)程的早期步驟(在決定開(kāi)處方、輸入訂單、審查訂單流程時(shí))的錯(cuò)誤。總體而言，可發(fā)展了三個(gè)新的協(xié)作藥劑師角色：決定開(kāi)藥、審查藥品訂單、提供藥品信息和傳遞驗(yàn)證信息階段。新的藥劑師角色對(duì)藥房臨床服務(wù)起到了補(bǔ)充作用，除了全院提供的標(biāo)準(zhǔn)藥房服務(wù)外，它還能夠及時(shí)繪制患者用藥圖表，為患者制定用藥管理計(jì)劃，并促進(jìn)向護(hù)理人員傳達(dá)用藥變化和計(jì)劃。系統(tǒng)重新設(shè)計(jì)策略包括重新設(shè)計(jì)出院工作流程、修改和改進(jìn)醫(yī)院電子處方系統(tǒng)以向處方醫(yī)生和患者提供決策支持處方信息。用藥錯(cuò)誤防范措施創(chuàng)新醫(yī)院病房藥物管理路徑可根據(jù)藥物管理不同階段采用了兩種策略：以患者為中心的策略和系統(tǒng)重新設(shè)計(jì)策略，以推動(dòng)減少用藥差錯(cuò)。首先，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)病歷的記錄與檢查，保證對(duì)病人的整體情況清楚把關(guān)。其次，在當(dāng)前護(hù)理人力資源緊張的情況下，提倡