竇性心律課件

常見(jiàn)異常心電圖識(shí)讀

（第一講）

心內(nèi)科竇性心律傳導(dǎo)途徑竇房結(jié)

結(jié)間束

房室結(jié)

希氏束

左右束支

浦肯野纖維正常心臟激動(dòng)起源于竇房結(jié)，按一定順序和時(shí)間依次下傳至心房、房室結(jié)、左右束支及心室，激發(fā)相應(yīng)部位產(chǎn)生激動(dòng)。若激動(dòng)的產(chǎn)生和傳導(dǎo)異常，則可引起心臟頻率和節(jié)律的改變，此即為心律失常。竇性心律心律失常概念頻率異常節(jié)律異常起源異常傳導(dǎo)速度激動(dòng)順序竇性心律一.沖動(dòng)形成異常竇房結(jié)心律失常

異位心律(房性、交界性、室性)

二、沖動(dòng)傳導(dǎo)異常生理性(干擾及房室分離)病理性(傳導(dǎo)阻滯)房室間傳導(dǎo)途徑異常(預(yù)激綜合征)心律失常的分類竇性心律心電圖

心臟在發(fā)生機(jī)械收縮之前，首先發(fā)生電激動(dòng)，其激動(dòng)電流經(jīng)身體組織傳到體表，在體表不同部位顯示電位差，用特制的精密儀器（心電圖機(jī)）將其用曲線方式連續(xù)描記出來(lái)的圖形稱為心電圖心律失常的診斷(心電圖）竇性心律臨床價(jià)值診斷心律失常最可靠的方法之一判定心肌梗死的重要依據(jù)發(fā)現(xiàn)心肌損害的獨(dú)特方法對(duì)心房、心室肥大的診斷有一定價(jià)值對(duì)心包炎、肺梗塞診斷有輔助意義幫助了解某些藥物的作用及電解質(zhì)紊亂與某些內(nèi)分泌疾病對(duì)心肌的影響在心臟介入治療及心臟手術(shù)中心電監(jiān)護(hù)注意：心電圖不是萬(wàn)能的！！竇性心律心電圖不能解決的問(wèn)題心臟瓣膜病心臟儲(chǔ)備功能心臟病的病因診斷竇性心律心電圖組成及命名心電圖記錄紙是一種1mmX1mm的方格坐標(biāo)記錄橫坐標(biāo)代表時(shí)間每一小格為lmm相當(dāng)于0.04s，5小格為0.2s。竇性心律心電圖各波段組成、命名和意義3個(gè)波P波QRS波T波2個(gè)段P—R段ST段2個(gè)間期P—R間期Q—T間期

竇性心律心電圖組成及命名

竇性心律心率的測(cè)量測(cè)量若干個(gè)（5個(gè)以上）P—P或R—R間隔，求平均數(shù)用下列公式計(jì)算出心率心率（次／分）=P—P或R—R(s)60竇性心律

快速心率計(jì)算測(cè)量6秒內(nèi)P波或QRS波群出現(xiàn)的數(shù)目，乘以10

或3秒乘以20（在紙速為25mm/s時(shí)，15厘米為6秒鐘），即為每分種的心率.

竇性心律平均心電軸的檢測(cè)竇性心律正常心電圖各波P波形態(tài)：多為圓拱形，有時(shí)可輕度切跡方向：Ⅰ、Ⅱ、avF、V4-V6直立，avR倒置電壓：肢導(dǎo)＜0.25mv,胸導(dǎo)＜0.2mv時(shí)間：＜0.11秒，雙峰型者切跡間距＜0.04秒頻率：60—100次/分PR間期：0.12—0.20秒（選擇P波最明顯的導(dǎo)聯(lián)測(cè)量）竇性心律心電圖各波QRS波群：時(shí)間（0.06—0.10秒）、振幅、病理性Q波若肢體導(dǎo)聯(lián)的每個(gè)QRS波群（R+S或Q+R）電壓的絕對(duì)值都小于0.5mv或每個(gè)胸導(dǎo)聯(lián)QRS波群電壓的絕對(duì)值都不超過(guò)0.8mv，稱為低電壓，常見(jiàn)于心包積液，肺氣腫、甲狀腺功能低下和肥胖人竇性心律心電圖各波J點(diǎn)通常J點(diǎn)上下偏移不超過(guò)1毫米，大多大等電位線上ST段：測(cè)定S-T段要在J點(diǎn)后0.04s處一般在等電線上或稍有偏移，但在任何導(dǎo)聯(lián)不應(yīng)壓低≥0.05mv；在肢體導(dǎo)聯(lián)及V4—V6抬高不應(yīng)≥0.1mv；V1—V3不應(yīng)≥0.3mvT波：應(yīng)在Ⅰ、Ⅱ、avF、V4-V6直立，avR倒置；直立T波應(yīng)大于同導(dǎo)聯(lián)R波1/10mv，V1的T波不超過(guò)0.4mv，一般不超過(guò)0.6mv．V2～V4導(dǎo)聯(lián)可高達(dá)1.5mv，但不應(yīng)超過(guò)1.5mv．U波：為在T波后0.02—0.04秒的低平波，方向一般與T波一致，任何導(dǎo)聯(lián)U波不能超過(guò)同導(dǎo)聯(lián)T波的1/2竇性心律竇性心動(dòng)過(guò)速竇性心動(dòng)過(guò)緩竇性停搏竇房阻滯病態(tài)竇房結(jié)綜合征常見(jiàn)心律失常－－竇性心律失常竇性心律竇性心動(dòng)過(guò)速①P波為竇性;②成人竇性P波的頻率一般在100～150次/分,很少超過(guò)160次/分③PR間期≥0.12s。竇性心律

竇性心動(dòng)過(guò)緩①P波為竇性;②成人竇性P波的頻率一般<60次/分;③PR間期≥0.12s。竇性心律竇房結(jié)停止發(fā)放沖動(dòng)ECG：長(zhǎng)間期內(nèi)無(wú)P波發(fā)生，或P波和QRS均不出現(xiàn)，長(zhǎng)的PP間期與基本的竇性PP間期無(wú)倍數(shù)關(guān)系。

竇性停搏竇性心律竇性停搏竇性心律竇性停搏伴交界性逸搏竇性心律竇房阻滯：竇房結(jié)沖動(dòng)傳導(dǎo)至心房時(shí)發(fā)生延緩或阻滯I度竇房阻滯:不能憑體表ECG診斷III度竇房阻滯:難與竇性停搏鑒別II度竇房阻滯：才有明確的心電圖診斷莫氏I型莫氏II型竇房阻滯竇性心律2度Ⅰ型竇房阻滯PP間期逐漸縮短，直至出現(xiàn)一個(gè)長(zhǎng)pp間期長(zhǎng)PP間期＜正常PP間期的2倍竇性心律2度Ⅱ型竇房阻滯PP間期規(guī)則突然出現(xiàn)長(zhǎng)間歇，長(zhǎng)間歇中無(wú)P、QRS、T波群長(zhǎng)間歇是基本PP間期的倍數(shù)P1P2=P2P3=1120毫秒；P3P4=2240毫秒竇性心律心電圖表現(xiàn)：持續(xù)而顯著的竇性心動(dòng)過(guò)緩（<50次/分）竇性停搏和竇房阻滯竇房阻滯與房室傳導(dǎo)阻滯并存心動(dòng)過(guò)緩—心動(dòng)過(guò)速綜合征（慢-快綜合征）

簡(jiǎn)稱病竇綜合征，由竇房結(jié)及周圍組織病變導(dǎo)致功能減退，產(chǎn)生多種心律失常的綜合表現(xiàn)。臨床上可出現(xiàn)一系列與心動(dòng)過(guò)緩有關(guān)的心、腦等重要臟器供血不足的癥狀。病態(tài)竇房結(jié)綜合征竇性心律本圖為V1導(dǎo)聯(lián)連續(xù)記錄圖。A、明顯心動(dòng)過(guò)緩，平均心率29次/分，B、C、D有竇性停搏，B、D的心室停搏長(zhǎng)達(dá)3.47秒，其快心律頻率約75次/分。。病態(tài)竇房結(jié)綜合征竇性心律病態(tài)竇房結(jié)綜合征—快慢綜合征竇緩、短陣房速、竇性停搏。竇性心律房性早搏心房顫動(dòng)心房撲動(dòng)房性心律失常竇性心律ECG：

提前出現(xiàn)的異常形態(tài)的P/波

P/波后QRS可正常或畸形（室內(nèi)差傳），亦可P波后無(wú)QRS波(房早未下傳)多有不完全代償間歇

房性期前收縮竇性心律房性期前收縮房性二聯(lián)律房性三聯(lián)律竇性心律心電圖：P波消失，代之以鋸齒狀撲動(dòng)波（F波），撲動(dòng)波之間的等電線消失。F波頻率一般為250－350次/分；F波與QRS波群呈某種固定的比例，常見(jiàn)2：1傳導(dǎo)心室率不規(guī)則或規(guī)則，取決于房室傳導(dǎo)比例是否恒定QRS形態(tài)正?；蚧危ú顐鳎?。

心房撲動(dòng)竇性心律房撲竇性心律心房撲動(dòng)竇性心律心電圖：P波消失，代之以大小不等、形態(tài)各異f波，350-600次/分鐘心室率極不規(guī)則QRS波群形態(tài)通常正常，發(fā)生室內(nèi)差異性傳導(dǎo)，QRS波群增寬變形心房顫動(dòng)竇性心律心房顫動(dòng)竇性心律室性早搏室性心動(dòng)過(guò)速心室撲動(dòng)和顫動(dòng)室性心律失常竇性心律心電圖：提前出現(xiàn)寬大畸形QRS波，QRS≥0.12″，QRS前后無(wú)相關(guān)的P波，繼發(fā)性ST-T改變，T波與QRS波主波方向相反完全代償間期；二聯(lián)律、三聯(lián)律、成對(duì)室早室性期前收縮竇性心律室性期前收縮

三聯(lián)律二聯(lián)律竇性心律描述早搏的幾個(gè)概念偶發(fā)：每分鐘少于3—5次頻發(fā)：每分鐘5次以上二聯(lián)律：一個(gè)竇性搏動(dòng)繼一個(gè)早搏三聯(lián)律：真性（一個(gè)竇性繼兩個(gè)早搏）、假性（兩個(gè)竇性繼一個(gè)早搏）偶合時(shí)間：早搏與前一個(gè)P或QRS波之間距代償間期：早搏與后一個(gè)P或QRS波之間距代償間期完全：偶合時(shí)間+代償間期=正常兩個(gè)RR或PP間距插入性：早搏插在正常RR之間竇性心律室性期前收縮頻發(fā)性室性期前收縮形成短陣二聯(lián)律竇性心律插入性室早插入性：早搏插在正常RR之間竇性心律心電圖：3個(gè)或以上的室早連續(xù)出現(xiàn)；

QRS寬大畸形，時(shí)間≧0.12″，有繼發(fā)性ST-T改變；心室率通常為100~250次/分，整齊；P波與QRS波群無(wú)關(guān)——房室分離；心室?jiàn)Z獲和室性融合波（重要依據(jù)）通常發(fā)作突然開(kāi)始室性心動(dòng)過(guò)速竇性心律室速竇性心律室速當(dāng)所有的心室波群，從V1至V6導(dǎo)聯(lián)都是負(fù)向是右室室速，一致正向?qū)嶋H上是左室室速。竇性心律短陣室速：重復(fù)3—7次的室性心律，歷時(shí)最多數(shù)秒鐘

持續(xù)性室速：持續(xù)30秒以上竇性心律多形性室速竇性心律尖端扭轉(zhuǎn)型室速多形性室速的特殊類型發(fā)作時(shí)QRS波峰呈周期性變化，圍繞等電線扭轉(zhuǎn)頻率200-250次/分Q-T間期大于0.5s，u波顯著竇性心律扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速竇性心律房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速的心電圖：心率150－250次/分，節(jié)律整齊；QRS形態(tài)可正?；蚧?/p>

P波為逆行性（Ⅱ、Ⅲ、aVF倒置），常見(jiàn)不到P波或逆行P波位于QRS波終末部起始突然，通常由一個(gè)房早誘發(fā)。陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速竇性心律陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速竇性心律ECG：

室撲：呈正弦波圖形，頻率150～300bpm

室顫：波形、振幅與頻率極不規(guī)則的顫動(dòng)波無(wú)法識(shí)別QRS波群、ST段、T波

心室撲動(dòng)與顫動(dòng)竇性心律室撲與室顫室撲室顫竇性心律心室撲動(dòng)與顫動(dòng)心房心室竇性心律程度：Ⅰ度、Ⅱ度(莫氏Ⅰ型、莫氏Ⅱ型)、Ⅲ度部位：竇房傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯預(yù)激綜合征心臟傳導(dǎo)阻滯竇性心律①

竇性P波規(guī)律出現(xiàn)②

P-R間期延長(zhǎng)>0.20S（即可診斷）③每個(gè)竇性P波后均有ORS波

Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯

Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯：房室傳導(dǎo)延遲竇性心律II度房室傳導(dǎo)阻滯常分為2度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯與2度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯≥4：1的2度房室傳導(dǎo)阻滯又稱為高度房室傳導(dǎo)阻滯竇性心律即文氏阻滯II度I型房室傳導(dǎo)阻滯竇性P波規(guī)律出現(xiàn)

P-R漸長(zhǎng)，直至一個(gè)P波后QRS波脫漏

R-R漸短長(zhǎng)R-R間期小于正常竇性P-P間期的兩倍。

II度房室傳導(dǎo)阻滯：心房與心室間呈間歇性傳導(dǎo)，又稱部分房室阻滯竇性心律Ⅱ度型I房室傳導(dǎo)阻滯竇性心律①

竇性P波規(guī)律出現(xiàn)②

間歇性P波后QRS波脫漏③P-R間期保持固定(正常或延長(zhǎng))。

II度II型房室傳導(dǎo)阻滯竇性心律2度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯竇性心律高度房室傳導(dǎo)阻滯竇性心律①

P波與QRS波各自有自身的節(jié)律，互不相關(guān)②P波頻率快于QRS波頻率；③

心室起搏點(diǎn)在阻滯部位下方，QRS可正?；蚧?。心室律40-60次/分。III度型房室傳導(dǎo)阻滯III度房室傳導(dǎo)阻滯：心房與心室間傳導(dǎo)全部阻滯，又稱完全性房室阻滯竇性心律3度房室傳導(dǎo)阻滯竇性心律室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯右束支傳導(dǎo)阻滯（RBBB）：

V1導(dǎo)聯(lián)呈rsR‘型的“M”形波；

V1、V2導(dǎo)聯(lián)ST段輕度壓低，T波倒置。V5：S波粗頓且增寬完全性（QRS波群≥0.12s）；不完全性（QRS波群＜0.12s）。竇性心律完全性右束支傳導(dǎo)阻滯

竇性心律不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯

竇性心律室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB）

V5或V6導(dǎo)聯(lián)的R波呈“M”型或平頂型；R波上升支或下降支挫折、頓挫；繼發(fā)ST、T改變。完全性：（QRS波群≥0.12s）；不完全性：（QRS波群＜0.12s）竇性心律完全性左束支傳導(dǎo)阻滯竇性心律不完全性左束支傳導(dǎo)阻滯竇性心律完全性右束支傳導(dǎo)阻滯完全性左束支傳導(dǎo)阻滯竇性心律預(yù)激綜合征（Kent氏束）

PR間期縮短，＜0.11秒QRS增寬，起始部存在“△”波PJ間期正常，繼發(fā)性ST-T改變A型（V1、V5主波向上）B型（V1主波向下、V5向上）竇性心律A型（V1、V5主波向上）竇性心律B型（V1主波向下、V5向上）竇性心律小結(jié)竇性心動(dòng)過(guò)速＞100次/min。竇性心動(dòng)過(guò)緩＜60次/min。竇性心律不齊同導(dǎo)聯(lián)P-P間距差值≥0.16s。竇性靜止較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)無(wú)竇性P波出現(xiàn)，常伴有交界區(qū)逸搏或室性逸搏。竇性心律期前收縮

房性：有P波，代償間歇不完全

無(wú)P波提前出現(xiàn)QRS波群交界性

QRS波群之前有倒置P‘波代償間歇完全

QRS波群之后有逆行P＇

室性：無(wú)P波，代償間歇完全竇性心律陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速

室上性心動(dòng)過(guò)速

房性心動(dòng)過(guò)速

3個(gè)或3個(gè)以上勻齊，突發(fā)突止，房性或交界性頻率150

240次/min交界性心動(dòng)過(guò)速期前收縮

連續(xù)≥3個(gè)早搏

室性心動(dòng)過(guò)速：3個(gè)或3個(gè)以上的室性早搏，