醫(yī)院消毒供應(yīng)中心室質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

消毒供應(yīng)中心(室）質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn),,,,,,

指標(biāo)類別,項(xiàng)目,,,,質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn),說明

結(jié)構(gòu)指標(biāo)(每年一次）,一、建筑布局區(qū)域劃分,（一）設(shè)置與布局,,,1.宜接近手術(shù)室、產(chǎn)房和臨床科室，或與手術(shù)室之間有物品直接傳遞專用通道，不宜建在地下室或半地下室,

,,,,,2.周圍環(huán)境應(yīng)清潔、無污染源，區(qū)域相對獨(dú)立,

,,,,,3.建筑面積符合醫(yī)院建設(shè)方面的相關(guān)規(guī)定并與醫(yī)院的規(guī)模、性質(zhì)、任務(wù)相適應(yīng)，兼顧未來發(fā)展規(guī)劃的需要,

,,,,,4.內(nèi)部環(huán)境通風(fēng)、采光良好,

,,,,,"5.工作區(qū)域的天花板、墻壁應(yīng)無裂隙,不落塵,便于清潔和消毒；地面與墻面踢腳及所有陰角均為弧形設(shè)計(jì)；電源插座應(yīng)采用防水安全型，地面應(yīng)防滑、易清洗、耐腐蝕；地漏應(yīng)采用防返溢式",

,,,,,6.污水應(yīng)集中至醫(yī)院污水處理系統(tǒng),

,,(二)工作區(qū)域劃分,,,1.建筑布局分為輔助區(qū)域和工作區(qū)域，分區(qū)明確，有實(shí)質(zhì)屏障相隔,

,,,,,2.輔助區(qū)域包括工作人員更衣室、值班室、辦公室、休息室、衛(wèi)生間等,

,,,,,3.工作區(qū)域包括去污區(qū)、檢查包裝及滅菌區(qū)（含獨(dú)立的敷料制備或包裝間）和無菌物品存放區(qū),

,,,,,4.工作區(qū)域溫度、相對濕度、機(jī)械通風(fēng)的換氣次數(shù)符合要求,

,,,,,5.去污區(qū)與檢查包裝及滅菌區(qū)之間應(yīng)設(shè)物品傳遞窗；并分別設(shè)人員出人緩沖間（帶）,

,,,,,6.緩沖間（帶）應(yīng)設(shè)洗手設(shè)施，采用非手觸式水龍頭開關(guān)。無菌物品存放區(qū)內(nèi)不應(yīng)設(shè)洗手池,

,,,,,7.檢查包裝及滅菌區(qū)設(shè)專用潔具間的應(yīng)采用封閉式設(shè)計(jì),

,,,,,8.物品由污到潔，不交叉、不逆流,

,,,,,9.有污物、清潔物品、無菌物品通道,

,,,,,10.污物車、清潔車、無菌物品下送車區(qū)分，專車專用，定位存放,

,,,,,11.采用其他醫(yī)院或消毒服務(wù)機(jī)構(gòu)提供消毒滅菌服務(wù)的醫(yī)院，應(yīng)分別設(shè)污染器械收集暫存間及滅菌物品交接發(fā)放間，兩房間應(yīng)互不交叉、相對獨(dú)立,

,二、設(shè)施設(shè)備配備,（一）去污區(qū),,,1.清洗用水有自來水、熱水、軟水、經(jīng)純化的水供應(yīng),

,,,,,2.自來水水質(zhì)應(yīng)符合GB5749的規(guī)定,

,,,,,3.滅菌蒸汽用水應(yīng)為軟水或經(jīng)純化的水,

,,,,,4.洗手設(shè)施有水池、水龍頭、洗手液、手消液、干手設(shè)施和垃圾桶等,

結(jié)構(gòu)指標(biāo)(每年一次）,二、設(shè)施設(shè)備配備,（一）去污區(qū),,,5.防護(hù)用品：根據(jù)工作崗位的不同需要，應(yīng)配備相應(yīng)的個人防護(hù)用品，包括圓帽、口罩、隔離衣或防水圍裙、手套、專用鞋、護(hù)目鏡、面罩等,

,,,,,7.有洗眼裝置,

,,,,,8.有污物回收箱、污物回收車,

,,,,,9.有分類清點(diǎn)臺,

,,,,,10.有手工清洗池,

,,,,,11.有壓力水槍、壓力氣槍,

,,,,,12.有烘干機(jī),

,,,,,13.有全自動清洗消毒機(jī),

,,,,,14.有超聲清洗機(jī),

,,,,,15.有車輛清洗設(shè)備,

,,,,,16.有水處理設(shè)備,

,,,,,17.有各種刷洗工具,

,,（二）檢查、包裝及滅菌區(qū),,,1.有帶光源放大鏡的器械檢查臺,

,,,,,2.有包裝臺,

,,,,,3.有器械（架）柜、敷料（架）柜,

,,,,,4.工作區(qū)域溫度、相對濕度、機(jī)械通風(fēng)的換氣次數(shù)符合要求,

,,,,,5.有醫(yī)用熱封機(jī),

,,,,,6.有清潔物品裝載設(shè)備,

,,,,,7.配有壓力氣槍,

,,,,,8.有絕緣檢測儀,

,,,,,9.有壓力蒸汽滅菌器、無菌物品裝卸載設(shè)備等,

,,,,,10.有壓力蒸汽滅菌器生物培養(yǎng)鍋,

,,,,,11.根據(jù)需要配備低溫滅菌器及生物培養(yǎng)鍋,

結(jié)構(gòu)指標(biāo)(每年一次）,二、設(shè)施設(shè)備配備,（二）檢查、包裝及滅菌區(qū),,,12.各類滅菌設(shè)備符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn),

,,,,,13.宜在環(huán)氧乙烷、過氧化氫低溫等離子、低溫甲醛蒸汽滅菌等工作區(qū)域配置相應(yīng)環(huán)境有害氣體濃度超標(biāo)報(bào)警器,

,,（三）無菌物品存放區(qū),,,有無菌物品存放設(shè)備及運(yùn)送工具等,

,三、人員配備,,,,1.合理配置具有執(zhí)業(yè)資格的護(hù)士、消毒員和其他工作人員,

,,,,,2.護(hù)士長具備大專以上學(xué)歷、臨床工作5年以上和三級醫(yī)院消毒供應(yīng)專業(yè)培訓(xùn)至少3個月,

,,,,,3.工作人員應(yīng)當(dāng)接受與其崗位職責(zé)相應(yīng)的崗位培訓(xùn),

,四、護(hù)士權(quán)利,,,,1.護(hù)士執(zhí)業(yè)有按照國家規(guī)定獲取工資報(bào)酬、享有福利待遇、參加社會保險的權(quán)利,

,,,,,2.護(hù)士獲得有從事護(hù)理工作相適應(yīng)的衛(wèi)生防護(hù)、醫(yī)療保健服務(wù)的權(quán)利,

過程指標(biāo)（每季度一次）,五、組織管理,,,,1.有一名主管院長分管CSSD工作,

,,,,,2.護(hù)理部、醫(yī)院感染管理、設(shè)備及后勤管理等部門應(yīng)履行指導(dǎo)和監(jiān)督，定期進(jìn)行檢查與評價,

,,,,,3.設(shè)備處（科）設(shè)專人負(fù)責(zé)CSSD設(shè)備的維護(hù)和定期檢修，并建立設(shè)備檔案,

,,,,,4.所有重復(fù)使用的診療器械、器具和物品由消毒供應(yīng)中心(室)集中處理（內(nèi)鏡、口腔器械的清洗消毒，可以依據(jù)國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行處理，也可集中由CSSD統(tǒng)一清洗、消毒和（或）滅菌）,

,,,,,5.已在手術(shù)室設(shè)置清洗消毒區(qū)域的醫(yī)院，其清洗、消毒或滅菌工作由CSSD統(tǒng)一管理,

,,,,,6.相關(guān)部門保障物資、水、電、壓縮空氣及蒸汽供應(yīng)和質(zhì)量，有故障30分鐘內(nèi)響應(yīng),

,,,,,"7.設(shè)備運(yùn)行正常,出現(xiàn)故障時，相關(guān)部門30分鐘內(nèi)響應(yīng)并處理，有記錄",

,,,,,8.能夠?yàn)椴》刻峁┪锲废率障滤凸芾?

,,,,,9.建議采用數(shù)字化信息系統(tǒng)對CSSD進(jìn)行管理，基本要求符合WS310.1-2016附錄A的要求,加分項(xiàng)

,,,,,10.工作人員每年體檢一次,

,,,,,11.患有活動期傳染病的工作人員不得從事CSSD的工作,

,,,,12.植入物與外來醫(yī)療器械的處置及管理,12.1醫(yī)院有植入物與外來醫(yī)療器械公司備案資料，消毒供應(yīng)中心有中標(biāo)產(chǎn)品目錄,

,,,,,12.2.有植入物與外來醫(yī)療器械的管理制度，明確設(shè)備處、手術(shù)室、CSSD在植入物與外來醫(yī)療器械管理中的責(zé)任,

,,,,,12.3使用前由CSSD遵照WS310.2-2016和WS310.3-2016的規(guī)定清洗、消毒、滅菌與監(jiān)測，使用后應(yīng)經(jīng)CSSD清洗消毒方可交還,

,,,,,12.4與器械供應(yīng)商簽訂協(xié)議，要求提供植入物與外來醫(yī)療器械的說明書（內(nèi)容應(yīng)包括清洗、消毒、包裝、滅菌方法與參數(shù)）,

過程指標(biāo)（每季度一次),五、組織管理,,,12.植入物與外來醫(yī)療器械的處置及管理,12.5擇期手術(shù)要求器械供應(yīng)商最晚于術(shù)前一日15時前將器械送達(dá)CSSD，急診手術(shù)通知后60分鐘內(nèi)送達(dá),

,,,,,12.6器械供應(yīng)商應(yīng)對CSSD人員關(guān)于植入物與外來醫(yī)療器械處置進(jìn)行培訓(xùn),

,,,,,12.7處理植入物與外來醫(yī)療器械人員相對固定,

,六、規(guī)章制度崗位職責(zé)工作流程,(一)規(guī)章制度,,,1.有消毒供應(yīng)中心（室）消毒隔離制度,

,,,,,2.有消毒滅菌效果監(jiān)測制度,

,,,,,3.有設(shè)備管理制度,

,,,,,4.有器械管理制度,

,,,,,5.有外來器械的管理和準(zhǔn)入制度,

,,,,,6.有職業(yè)安全防護(hù)管理制度,

,,,,,7.有安全管理制度,

,,,,,8.有一次性無菌物品管理制度,

,,,,,9.有質(zhì)量管理追溯制度,

,,,,,10.有與相關(guān)科室的聯(lián)系制度,

,,,,,11.有滅菌物品召回制度,

,,(二)崗位職責(zé),,,1.有護(hù)士長崗位職責(zé),

,,,,,2.有質(zhì)量控制員崗位職責(zé),

,,,,,3.有庫管員崗位職責(zé),

,,,,,4.有物品下收、下送員崗位職責(zé),

,,,,,5.有物品清洗員崗位職責(zé),

,,,,,6.有物品包檢員崗位職責(zé),

,,,,,7.有物品包裝員崗位職責(zé),

,,,,,8.有滅菌員崗位職責(zé),

過程指標(biāo)（每季度一次）,六、規(guī)章制度崗位職責(zé)工作流程,(二)崗位職責(zé),,,9.有物品發(fā)放員崗位職責(zé),

,,(三)工作流程,,,1.有下收下送操作流程,

,,,,,2.有清點(diǎn)/分類操作流程,

,,,,,3.有手工清洗操作流程,

,,,,,4.有超聲清洗機(jī)的操作流程,

,,,,,5.有烘干機(jī)操作流程,

,,,,,6.有全自動清洗消毒機(jī)操作流程,

,,,,,7.有檢查包裝操作流程,

,,,,,8.有滅菌器（壓力蒸汽、低溫滅菌）操作流程,

,,,,,9.有滅菌物品存放、發(fā)放操作流程,

,,,,,10.有外來器械交接及處理流程,

,,,,,11.有特殊感染（朊毒體、氣性壞疽及突發(fā)原因不明的傳染病病原體污染）器械處理流程,

,,,,,12.有滅菌效果監(jiān)測操作流程與判定標(biāo)準(zhǔn),

,,,,,13.有醫(yī)療廢棄物處理流程,

,七、突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案,突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案,,,1.有停電、停水、停汽、泛水和火災(zāi)應(yīng)急預(yù)案,

,,,,,2.有滅菌器遇到冷氣團(tuán)應(yīng)急預(yù)案,

,,,,,3.有銳器刺傷應(yīng)急處理流程,

,,,,,4.有滅菌物品質(zhì)量缺陷召回應(yīng)急預(yù)案,

,,,,,5.有壓力蒸汽滅菌器應(yīng)急預(yù)案,

,,,,,6.有全自動清洗機(jī)故障應(yīng)急預(yù)案,

,,,,,7.有壓力蒸汽滅菌器爆炸應(yīng)急處理預(yù)案,

,,,,,8.有突發(fā)事件應(yīng)急演練，具有專科特色，并有記錄,

,,,,,9.工作人員知曉突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案,

過程指標(biāo)（每季度一次),八、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn),(一)清洗消毒質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn),,,1.不在診療場所對污染的物品進(jìn)行清點(diǎn)，采用封閉方式回收,

,,,,,2.精密器械有保護(hù)措施,

,,,,,3.回收工具每次使用后應(yīng)清洗、消毒，干燥待用,

,,,,,4.朊毒體、氣性壞疽污染器械處理及突發(fā)原因不明的傳染病病原體污染診療器械、器具和物品應(yīng)遵循《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》WS/T367的規(guī)定進(jìn)行處理,

,,,,,5.器械清洗步驟包括沖洗、洗滌、漂洗、終末漂洗，在水面下刷洗,

,,,,,6.終末漂洗用水的電導(dǎo)率應(yīng)≤15μS/cm(25℃),

,,(一)清洗消毒質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn),,,7.清洗后的器械、器具和物品應(yīng)進(jìn)行消毒，方法首先機(jī)械濕熱消毒。濕熱消毒應(yīng)采用經(jīng)純化的水，電導(dǎo)率≤15μs/cm（25℃）。消毒后直接使用的物品溫度93℃，最短消毒時間2.5分鐘；溫度90℃，最短消毒時間5分鐘。消毒后繼續(xù)滅菌處理的物品溫度90℃，最短消毒時間1分鐘；溫度80℃，最短消毒時間10分鐘；溫度75℃，最短消毒時間30分鐘；溫度70℃，最短消毒時間100分鐘,

,,,,,8.器械的材質(zhì)選擇適宜的干燥溫度，金屬類干燥溫度70～90℃，塑膠類干燥溫度65～75℃,

,,,,,9.不用自然干燥方法進(jìn)行干燥,

,,,,,10.器械無血漬、污漬★,

,,,,,11.器械無水垢★,

,,,,,12.器械無銹斑★,

,,,,,13.器械咬合緊密、關(guān)節(jié)靈活、紋路清晰,

,,,,,14.穿刺針銳利、無鉤、通暢,

,,,,,15.剪刀銳利,

,,,,,16.容器清潔干凈,

,,,,,17.管腔內(nèi)清潔,

,,,,,18.管腔內(nèi)干燥,

,,(二)器械檢查與包裝質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn),,,1.采用目測或使用帶光源放大鏡對器械、器具和物品進(jìn)行檢查,

,,,,,2.帶電源器械應(yīng)進(jìn)行絕緣性能等安全性檢查,

,,,,,3.滅菌包裝材料符合GB/T19633的要求,

,,,,,4.棉質(zhì)包布應(yīng)一用一清洗，無污漬，燈光檢查無破損,

過程指標(biāo)（每季度一次),八、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn),(二)器械檢查與包裝質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn),,,5.包內(nèi)物品齊全，剪刀和血管鉗等軸節(jié)不完全鎖扣,

,,,,,6.精細(xì)器械、銳器、易損壞物品有保護(hù)措施,

,,,,,7.紙塑袋、紙袋等密封包裝密封寬度≧6㎜，包內(nèi)器械距包裝袋封口處≧2.5㎝,

,,,,,8.壓力蒸汽滅菌包體積：下排氣壓力蒸汽滅菌不宜超過30㎝×30㎝×25㎝；預(yù)真空壓力蒸汽滅菌不宜超過30㎝×30㎝×50㎝,

,,,,,9.壓力蒸汽滅菌器械包不超過7kg,

,,,,,10.壓力蒸汽滅菌敷料包不超過5kg,

,,,,,11.閉合式包裝應(yīng)使用專用膠帶，膠帶長度應(yīng)與滅菌包體積、重量相適宜，松緊適度,

,,,,,12.滅菌包外應(yīng)注明物品名稱、鍋號/鍋次、打包者/核對者、滅菌日期、失效期等相關(guān)信息,

,,,,,13.滅菌包最難滅菌部位放置完整化學(xué)指示卡1張,

,,,,,14.采用閉合式包裝方法，應(yīng)由2層包裝材料分2次包裝,

,,(三)滅菌質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn),,,1.滅菌器操作應(yīng)遵循生產(chǎn)廠家的使用說明或指導(dǎo)手冊,

,,,,,2.根據(jù)器械材質(zhì)及說明書選擇合適的滅菌方式、耐濕、耐熱的器械、器具和物品首選壓力蒸汽滅菌,

,,,,,3.管腔器械不應(yīng)使用下排氣壓力蒸汽滅菌,

,,,,,4.壓力蒸汽滅菌器運(yùn)行前應(yīng)進(jìn)行安全檢查并有記錄,

,,,,,5.裝載符合要求，滅菌包之間應(yīng)留有間隙。壓力蒸汽滅菌時紡織物放置于上層、豎放，金屬器械放于下層。手術(shù)器械包、硬質(zhì)容器應(yīng)平放；盆、盤、碗類應(yīng)斜放，容器開口朝向應(yīng)一致；底部無孔的器皿應(yīng)倒放或側(cè)放；紙袋、紙塑包裝應(yīng)側(cè)放,

,,,,,6.壓力蒸汽滅菌后的物品應(yīng)冷卻30分鐘后卸載,

,,(四)儲存與發(fā)放質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn),,,1.有專人管理，按規(guī)定著裝,

,,,,,2.接觸無菌物品前應(yīng)洗手或手消毒,

,,,,,3.無菌物品存放區(qū)環(huán)境溫度低于24℃、相對濕度低于70％,

,,,,,4.無菌物品放置在架子上或柜內(nèi)，位置固定，標(biāo)識清楚,

,,,,,5.無菌物品存放架或柜距地面高度≥20cm，離墻≥5cm，距天花板≥50cm,

,,,,,6.無菌物品保持清潔、干燥,

,,,,,7.消毒后直接使用的物品應(yīng)干燥、包裝后專架存放,

過程指標(biāo)（每季度一次),八、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn),(四)儲存與發(fā)放質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn),,,8.按失效日期先后順序放置和發(fā)放,

,,,,,9.普通棉布材料包裝的無菌物品有效期不應(yīng)超過7d,

,,,,,10.醫(yī)用一次性紙袋包裝的無菌物品，有效期宜為30d,

,,,,,11.一次性醫(yī)用皺紋紙、一次性醫(yī)用無紡布、一次性紙塑袋、硬質(zhì)容器包裝的無菌物品，有效期宜為180d,

,,,,,12.無過期物品★,

,,,,,13.發(fā)放時確認(rèn)無菌物品的有效性和包裝完好性,

,,,,,14.植入物及植入性手術(shù)器械應(yīng)在生物監(jiān)測合格后，方可發(fā)放。緊急情況下，使用含有第5類化學(xué)指示物的生物PCD監(jiān)測，化學(xué)指示物合格可作為提前放行的標(biāo)志，生物監(jiān)測結(jié)果應(yīng)及時通報(bào)使用部門★,

,,,,,15.一次性使用無菌物品應(yīng)去除外包裝后，進(jìn)入無菌物品存放區(qū),

,,,,,16.一次性使用無菌物品發(fā)放記錄應(yīng)具有可追溯性，記錄出入庫日期、名稱、規(guī)格、數(shù)量、生產(chǎn)廠家、生產(chǎn)批號、滅菌日期、失效日期等,

,,,,,17.運(yùn)送無菌物品的器具使用后清潔處理，干燥存放,

,九、質(zhì)量檢測,(一)清洗消毒質(zhì)量監(jiān)測,,,1每月至少隨機(jī)抽查3個～5個待滅菌包內(nèi)全部物品的清洗質(zhì)量,

,,,,,2.可定期采用定量檢測的方法，對診療器械、器具和物品的清洗效果進(jìn)行評價,

,,,,,3.清洗質(zhì)量監(jiān)測結(jié)果有整改措施，效果評價，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn),

,,,,4.清洗消毒器,4.1每批次監(jiān)測物理參數(shù)及運(yùn)轉(zhuǎn)情況，并記錄,

,,,,,4.2每年對清洗效果用測試指示物進(jìn)行監(jiān)測,

,,,,,4.3新安裝時遵循生產(chǎn)廠家的使用說明或指導(dǎo)手冊進(jìn)行檢測，清洗消毒質(zhì)量檢測合格后，清洗消毒器方可使用,

,,,,,4.4新更新遵循生產(chǎn)廠家的使用說明或指導(dǎo)手冊進(jìn)行檢測，清洗消毒質(zhì)量檢測合格后，清洗消毒器方可使用,

,,,,,4.5大修時遵循生產(chǎn)廠家的使用說明或指導(dǎo)手冊進(jìn)行檢測，清洗消毒質(zhì)量檢測合格后，清洗消毒器方可使用,

,,,,,4.6更換清洗劑時遵循生產(chǎn)廠家的使用說明或指導(dǎo)手冊進(jìn)行檢測，清洗消毒質(zhì)量檢測合格后，清洗消毒器方可使用,

,,,,,4.7改變消毒參數(shù)時，遵循生產(chǎn)廠家的使用說明或指導(dǎo)手冊進(jìn)行檢測，清洗消毒質(zhì)量檢測合格后，清洗消毒器方可使用,

,,,,,4.8改變裝載方法時遵循生產(chǎn)廠家的使用說明或指導(dǎo)手冊進(jìn)行檢測，清洗消毒質(zhì)量檢測合格后，清洗消毒器方可使用,

,,,,,5.化學(xué)消毒時有消毒劑的濃度監(jiān)測和消毒時間，并記錄,

,,,,,6.消毒后直接使用的物品每季度抽取3件～5件有代表性的物品進(jìn)行消毒效果監(jiān)測,

過程指標(biāo)（每季度一次),九、質(zhì)量檢測,(一)清洗消毒質(zhì)量監(jiān)測,,,7.應(yīng)每年檢測清洗消毒器的溫度、時間等主要性能參數(shù)，結(jié)果應(yīng)符合生產(chǎn)廠家的使用說明或指導(dǎo)手冊的要求,

,,,,,8.清洗、消毒監(jiān)測資料和記錄的保存期應(yīng)≥6個月，記錄應(yīng)具有可追溯性,

,,（二）包裝質(zhì)量監(jiān)測,,,1.醫(yī)用熱封機(jī)在每日使用前應(yīng)檢查參數(shù)的準(zhǔn)確性和閉合完好性，有記錄,

,,,,,2.硬質(zhì)容器應(yīng)設(shè)置安全閉鎖裝置，無菌屏障完整性破壞后應(yīng)可識別,

,,,,,3.滅菌物品包裝的標(biāo)識應(yīng)具有可追溯性,

,,（三）滅菌質(zhì)量監(jiān)測,1.壓力蒸汽滅菌的監(jiān)測★,,1.1預(yù)真空（包括脈動真空）壓力蒸汽滅菌器應(yīng)每日開始滅菌運(yùn)行前空載進(jìn)行B-D試驗(yàn)，結(jié)果粘貼有記錄,

,,,,,1.2每周生物監(jiān)測1次，結(jié)果粘貼有記錄,

,,,,,1.3物理監(jiān)測：每次滅菌應(yīng)連續(xù)監(jiān)測并記錄滅菌時的溫度、壓力、時間等滅菌參數(shù)。滅菌溫度波動范圍在+3℃內(nèi),

,,,,,1.4每次滅菌有化學(xué)批量監(jiān)測，結(jié)果粘貼,

,,,,,1.5滅菌包包外應(yīng)有化學(xué)指示物，高度危險性物品包內(nèi)應(yīng)放置包內(nèi)化學(xué)指示物,

,,,1.壓力蒸汽滅菌的監(jiān)測★,,1.6植入型器械滅菌應(yīng)每批次進(jìn)行生物監(jiān)測,

,,,,,1.7新安裝、移位和大修后，物理和化學(xué)監(jiān)測通過后，連續(xù)空載生物監(jiān)測三次。預(yù)真空（包括脈動真空）壓力蒸汽滅菌器應(yīng)進(jìn)行B-D測試并重復(fù)三次，合格后方可使用并記錄,

,,,,,1.8應(yīng)定期對壓力表和安全閥進(jìn)行檢測,

,,,,,1.9應(yīng)每年用溫度壓力檢測儀監(jiān)測溫度、壓力和時間等參數(shù)，檢測儀探頭放置于最難滅菌部位,

,,,2.環(huán)氧乙烷滅菌的監(jiān)測★,,2.1物理監(jiān)測：每次滅菌應(yīng)監(jiān)測并記錄滅菌時的溫度、壓力、時間和相對濕度等滅菌參數(shù),

,,,,,2.2每次滅菌應(yīng)有化學(xué)批量監(jiān)測，結(jié)果粘貼,

,,,,,2.3每個滅菌包應(yīng)進(jìn)行包外、包內(nèi)化學(xué)指示物監(jiān)測,

,,,,,2.4每次滅菌應(yīng)有生物監(jiān)測，結(jié)果粘貼有記錄,

,,,3.過氧化氫低溫等離子滅菌監(jiān)測★,,3.1物理監(jiān)測：每次滅菌應(yīng)連續(xù)監(jiān)測并記錄每個滅菌周期的臨界參數(shù)如艙內(nèi)壓、溫度、等離子體電源輸出功率和滅菌時間等滅菌參數(shù),

,,,,,3.2每次滅菌應(yīng)有化學(xué)批量監(jiān)測，結(jié)果粘貼,

,,,,,3.3每個滅菌包應(yīng)進(jìn)行包外、包內(nèi)化學(xué)指示物監(jiān)測,

,,,,,3.4每天至少1次生物監(jiān)測，結(jié)果張貼有記錄,

過程指標(biāo)（每季度一次),九、質(zhì)量檢測,（三）滅菌質(zhì)量監(jiān)測,4.追溯及質(zhì)量改進(jìn),,4.1滅菌質(zhì)量監(jiān)測資料和記錄的保留期應(yīng)≥3年★,

,,,,,4.2應(yīng)定期對滅菌監(jiān)測資料進(jìn)行總結(jié)分析，做到持續(xù)質(zhì)量改進(jìn),

,,(四)環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測,,,每季度空氣、物體表面、工作人員手、使用中化學(xué)消毒劑的細(xì)菌培養(yǎng)一次,

,十、質(zhì)量持續(xù)改進(jìn),（一）質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目,,,1.科室以專科敏感指標(biāo)作為質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目,

,,,,,2.護(hù)士知曉科室質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目,

,,,,,3.有改進(jìn)項(xiàng)目的原始數(shù)據(jù),

,,,,,4.有改進(jìn)成效前后數(shù)據(jù)對比,

,,,,,5.修訂或制訂流程，核心流程有FMEA分析,至少1-2項(xiàng)

,,（二）不良事件上報(bào),,,1.護(hù)士知曉不良事件報(bào)告流程,

,,,,,2.主動、及時上報(bào)不良事件★,

,,,,,3.I級、II級不良事件及III級、IV級頻發(fā)的不良事件須做RCA分析，有改進(jìn)，有記錄,

,,,,,4.有改進(jìn)成效前后數(shù)據(jù)對比,

,十一、設(shè)施管理與安全,（一）儀器設(shè)備維護(hù)和使用,,,1.有各種（高溫、高壓、銳器等）安全警示標(biāo)識,

,,,,,2.遵循生產(chǎn)廠家的使用說明書或指導(dǎo)手冊對各種設(shè)備進(jìn)行日常清潔和檢查，并有記錄,

,,,,,3.儀器定位放置，專人負(fù)責(zé)，每天有運(yùn)行檢查及記錄，處于完好備用狀態(tài)，性能不良應(yīng)有警示標(biāo)識,

,,,,,4.工作人員知曉儀器設(shè)備清潔、保養(yǎng)方法,

,,,,,"5.儀器設(shè)備每周清潔、維護(hù)、有記錄,每年檢測1-2次有記錄",

,,,,,6.各種設(shè)備正常運(yùn)行，故障維修均有記錄,

,,,,,7.工作人員正確使用本科室常用儀器設(shè)備,

,,（二）有害化學(xué)物質(zhì)管理,,,1.科內(nèi)有有害化學(xué)物質(zhì)的目錄,

,,,,,2.貯存環(huán)境符合有害化學(xué)物質(zhì)要求,

,,,,,3.工作人員知曉科內(nèi)備用的有害化學(xué)物質(zhì)種類,

,,,,,4.易燃易爆物品貯存專柜加鎖，專人（至少2人）管理,

,,,,,5.易燃易爆物品貯存要求隔熱，防潮，嚴(yán)禁煙火，有相應(yīng)防火設(shè)施,

過程指標(biāo)（每季度一次),十一、設(shè)施管理與安全,（二）有害化學(xué)物質(zhì)管理,,,6.有害化學(xué)物品單獨(dú)存放，標(biāo)識清楚并上鎖,

,,,,,7.工作人員知曉有害化學(xué)物品溢出處理流程,

,,,,,8.科內(nèi)備有有害化學(xué)物品溢出包,

,,,,,9.使用有害化學(xué)物品按要求做好個人防護(hù),

,十二、員工資格和教育,（一）護(hù)士檔案管理,,,1.新進(jìn)人員需崗前培訓(xùn)，有考核記錄，合格上崗,

,,,,,2.滅菌員必須持有效的特種設(shè)備作業(yè)人員證，作業(yè)種類為壓力容器作業(yè),

,,,,,3.質(zhì)量管理人員必須由護(hù)士擔(dān)任,

,,,,,4.崗位職責(zé)描述與實(shí)際工作相符,

,,（二）繼續(xù)教育管理,,,1.有分層培訓(xùn)、考核有記錄，護(hù)士知曉培訓(xùn)內(nèi)容,

,,,,,2.有護(hù)理業(yè)務(wù)查房,

,,,,,3.有教學(xué)查房,

,,,,,4.每年至少培訓(xùn)考核CPR一次，并有記錄,

,,,,,5.新入職護(hù)士培訓(xùn)符合國家衛(wèi)生計(jì)生委《新入職護(hù)士培訓(xùn)大綱（試行）》要求,

,十二、員工資格和教育,（二）繼續(xù)教育管理,,,6.國家及省級頒布的新行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范等護(hù)理相關(guān)內(nèi)容有培訓(xùn)，?？苾?nèi)容有考核,

,,,,,7.新開展業(yè)務(wù)和技術(shù)、設(shè)備有培訓(xùn)和考核，有記錄,

,,,,,8.每年有計(jì)劃派出人員進(jìn)修或參加省市級以上專業(yè)培訓(xùn)、學(xué)術(shù)交流,

,十三、護(hù)理管理,,,,1.護(hù)士長有年、月工作計(jì)劃、周重點(diǎn),

,,,,,2.護(hù)士長年工作計(jì)劃落實(shí)率≥90%,

,,,,,3.護(hù)士長掌握科室總體情況，包括當(dāng)日人力資源和手術(shù)量，特殊貴重器械、外來器械及植入物處理，一次性無菌醫(yī)療物品的庫存、發(fā)放等,

,,,,,4.根據(jù)科室工作量彈性排班，能級對應(yīng),

,,,,,5.有工作人員量化標(biāo)準(zhǔn)及考核記錄,

,,,,,6.有績效考核方案,

,,,,,7.工作人員知曉本科室績效方案及標(biāo)準(zhǔn),

,,,,,8.護(hù)長、護(hù)士知曉本崗位職責(zé)、工作標(biāo)準(zhǔn),

過程指標(biāo)（每季度一次),十三、護(hù)理管理,,,,9.有人力資源調(diào)配方案,

,,,,,10.護(hù)士知曉緊急人力資源調(diào)配,

,,,,,11.規(guī)章制度及工作流程及時修訂、完善，有修訂日期,

,,,,,12.定期進(jìn)行臨床科室的滿意度調(diào)查及改進(jìn)，有記錄,

結(jié)果指標(biāo),十四、質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)及計(jì)算公式（每月),,,,1.滅菌物品不合格率=月滅菌物品不合格包數(shù)/月抽查滅菌物品總包數(shù)×100%,滅菌物品不合格：是指物理、化學(xué)、生物監(jiān)測不合格

,,,,,2.器械清洗不合格率=月器械清洗不合格件數(shù)/月器械清洗總件數(shù)×100%,器械清洗合格標(biāo)準(zhǔn)：器械表面及其關(guān)節(jié)、齒牙處應(yīng)光潔，無血漬、污漬、水垢等殘留物質(zhì)和銹斑

,,,,,3.