重癥患者的蛋白攝入目標(biāo)及意義

關(guān)于重癥患者的蛋白攝入目標(biāo)及意義糖原三酯酰甘油蛋白質(zhì)葡萄糖

脂酸+甘油

氨基酸

乙酰CoATAC

2H呼吸鏈

H2OADP+PiATP

CO2第2頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天一、蛋白質(zhì)的重要性1、蛋白質(zhì)是生物體的重要組成部分，維持組織細(xì)胞的生長(zhǎng)、更新及修復(fù)。2、參與多種重要的生理活動(dòng)

（1）作為生物催化劑（酶）（2）代謝調(diào)節(jié)作用（3）免疫保護(hù)作用（4）物質(zhì)的轉(zhuǎn)運(yùn)和存儲(chǔ)（5）運(yùn)動(dòng)和支持作用（6）參與細(xì)胞間的信息傳遞3、氧化供能第3頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天蛋白質(zhì)的生理需要量

正常人每日最低分解約20g蛋白質(zhì)，由于食物蛋白質(zhì)與人體蛋白質(zhì)組成的差異，故每日食物蛋白質(zhì)的最低需要量為30g~50g。為了長(zhǎng)期保持總氮平衡，正常成人每日蛋白質(zhì)的生理需要量應(yīng)為80g。第4頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天蛋白質(zhì)的去路氨基酸代謝庫(kù)食物蛋白質(zhì)消化吸收組織蛋白質(zhì)分解非必需氨基酸的合成合成蛋白質(zhì)及多肽脫氨基作用脫羧基作用轉(zhuǎn)變?yōu)槠渌镔|(zhì)第5頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天二、重癥患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率高組織生長(zhǎng)感染控制器官功能修復(fù)機(jī)體復(fù)原三不：不愿進(jìn)食不能進(jìn)食進(jìn)食后不能消化分解代謝旺盛能量消耗多營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)代謝障礙營(yíng)養(yǎng)不耐受需要增多攝入減少代謝紊亂營(yíng)養(yǎng)不良第6頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天重癥患者腸道功能重癥患者常由于胃腸功能紊亂，胃腸粘膜萎縮，粘膜屏障減弱，細(xì)菌及毒素吸收，營(yíng)養(yǎng)匱乏，免疫力低下，引發(fā)SIRS及MODS，胃腸功能衰竭時(shí)間越長(zhǎng)，病情越為嚴(yán)重而難以控制。第7頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天重癥患者能量代謝病程初期，危重患者的機(jī)體處于嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)，垂體-腎上腺軸功能改變。內(nèi)環(huán)境及內(nèi)分泌系統(tǒng)會(huì)發(fā)生相應(yīng)的變化，這種變化會(huì)導(dǎo)致一些降解激素分泌的增加，如腎上腺素、甲狀腺素、胰高血糖素等，從而使機(jī)體處于負(fù)氮平衡。負(fù)氮平衡反過(guò)來(lái)又會(huì)加重創(chuàng)傷及感染對(duì)機(jī)體的損害。第8頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天重癥患者能量代謝創(chuàng)傷、燒傷、感染等危重病人均處于高分解代謝狀態(tài)，其基礎(chǔ)代謝率增加50%-150%。營(yíng)養(yǎng)障礙造成重癥患者蛋白出現(xiàn)分解，免疫功能下降，感染不能有效控制，營(yíng)養(yǎng)不良及感染形成惡性循環(huán)，最終導(dǎo)致患者發(fā)生MODS。第9頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天重癥病人急性應(yīng)激期營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)掌握“允許性低熱卡”原則（20-25kcal/kg.d）。較多的營(yíng)養(yǎng)給入并不能降低重癥患者死亡率，反而會(huì)增加并發(fā)癥的的發(fā)生率增加醫(yī)療成本。在應(yīng)激與代謝穩(wěn)定狀態(tài)后，能量供給量要適當(dāng)?shù)卦黾樱?0-35kcal/kg.d）。第10頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天重癥患者的蛋白質(zhì)代謝特點(diǎn)應(yīng)激后三大營(yíng)養(yǎng)素的代謝改變并不一致，早期蛋白質(zhì)代謝活躍，分解產(chǎn)生氨基酸，作為底物使糖異生增強(qiáng)，這種代償性的“自嗜代謝”可能是早期提供充分的蛋白質(zhì)/氨基酸的基礎(chǔ)。第11頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天重癥患者的蛋白質(zhì)代謝特點(diǎn)入住ICU的重癥患者，10天內(nèi)迅速出現(xiàn)蛋白質(zhì)分解。膿毒癥患者病程第1天，蛋白質(zhì)合成收到嚴(yán)重抑制而分解增強(qiáng)，出現(xiàn)肌肉消耗以及肌力降低。嚴(yán)重膿毒癥，10天時(shí)間，蛋白質(zhì)丟失高達(dá)1.8~2.0kg（16%）。創(chuàng)傷患者，8天左右時(shí)間，蛋白質(zhì)丟失達(dá)到0.5kg。第12頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天低蛋白血癥的危害低蛋白血癥可導(dǎo)致胃腸道水腫，使腸道吸收功能受損，病人給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)后經(jīng)常出現(xiàn)腹瀉，營(yíng)養(yǎng)不良常無(wú)明顯改善。而血清白蛋白急速下降，分解代謝增強(qiáng)，由此誘發(fā)胃腸道黏膜水腫加重和繼發(fā)性淋巴管擴(kuò)張，腸道的漏出導(dǎo)致腸壁水腫、蠕動(dòng)減緩，細(xì)菌增殖，增加細(xì)菌移位發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。第13頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天機(jī)體蛋白質(zhì)狀態(tài)的測(cè)定機(jī)體沒(méi)有作為能量存在的蛋白質(zhì)，蛋白質(zhì)的消耗即細(xì)胞功能的破壞。（1）上臂中部周經(jīng)（MAC）與上臂中部肌肉周經(jīng)（AMC）（2）肌酐身高指數(shù)（3）血清白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白（4）氮平衡實(shí)驗(yàn)第14頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天三、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)優(yōu)點(diǎn)及時(shí)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，穩(wěn)定胃腸菌群，提高機(jī)體免疫力，縮短胃腸功能紊亂時(shí)間，利于胃腸功能恢復(fù)。隨著腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的應(yīng)用，人們發(fā)現(xiàn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不僅可以為危重病人提供病人代謝的營(yíng)養(yǎng)底物，改善門(mén)脈血流特別是腸道的血液灌注與氧供給；同時(shí)還可以通過(guò)增加腸蠕動(dòng)，刺激消化液的分泌，促進(jìn)腸道激素與免疫球蛋白釋放，利于腸粘膜細(xì)胞的生長(zhǎng)，改善腸粘膜通透性，從而在維持腸屏障功能起到重要作用。第15頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腸外營(yíng)養(yǎng)的選擇只要患者腸道功能存在或者部分存在，均應(yīng)優(yōu)先、盡早考慮腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（1）符合生理，有利于蛋白質(zhì)合成（2）促進(jìn)腸道功能恢復(fù)（3）維持腸道的屏障功能腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不可實(shí)施（或不能耐受）和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌的重癥病人才考慮應(yīng)用腸外營(yíng)養(yǎng)。第16頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天2011年西班牙的一項(xiàng)多中心隨機(jī)雙盲研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)重癥感染患者，腸外營(yíng)養(yǎng)添加丙氨酰一谷氨酰胺能改善重癥感染患者的臨床結(jié)局。（1）改善氮平衡，促進(jìn)肌肉蛋白合成（2）維持腸道的完整性（3）支持免疫功能膿毒癥患者早期低劑量應(yīng)用短肽類(lèi)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液安全有效，可顯著降低血清IL-6水平，有助于膿毒癥的控制和患者康復(fù)。第17頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天四、2016《成人重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持療法提供與評(píng)定指南》推薦意見(jiàn)早期評(píng)估患者入住ICU的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)（推薦NRS2002或NUTRIC評(píng)分），并計(jì)算能力及蛋白質(zhì)需求量，以確定營(yíng)養(yǎng)療法的目標(biāo)量。重癥患者入住ICU后24-48小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，并增加入住ICU第1周的目標(biāo)量。采取必要步驟以減少誤吸風(fēng)險(xiǎn)并提高胃飼耐受性（使用促動(dòng)力藥、連續(xù)輸注、抬高床頭、適當(dāng)調(diào)整胃腸道喂養(yǎng)量）第18頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)具體情況制定腸內(nèi)喂養(yǎng)方案，以促進(jìn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施。不要使用胃殘留量作為常規(guī)診療監(jiān)控接受EN的ICU患者。對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)或重度營(yíng)養(yǎng)不良的患者，當(dāng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不可行或不足夠時(shí)，早期啟動(dòng)腸外營(yíng)養(yǎng)。第19頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天五、蛋白攝入推薦健康成年人蛋白攝入的推薦劑量為[0.8g(kg/d)]。不同于能量的補(bǔ)給策略,推薦ICU重癥患者早期給予較高的蛋白質(zhì)[1.5g(kg/d)],可能有助于減輕分解代謝程度。第20頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天但也有研究顯示，重癥患者處于高度應(yīng)激狀態(tài)，提供過(guò)高的能量共給尤其是氮源供給會(huì)增加患者的應(yīng)激程度，導(dǎo)致器官功能障礙等。曾細(xì)秋等研究結(jié)果顯示，給予高氮量能量供應(yīng)，對(duì)患者的腎功能恢復(fù)不利。第21頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天特殊人群推薦蛋白攝入量健康老年人的推薦劑量為[1.0-1.2g(kg/d)]。急慢性疾病狀態(tài)與存在營(yíng)養(yǎng)不良的患者，蛋白質(zhì)的攝入應(yīng)為[1.2-1.5g(kg/d)]。對(duì)于肥胖的ICU重癥病人，蛋白質(zhì)的攝入推薦量更高，應(yīng)為[2.0-2.5g(kg/d)]。燒傷病人的蛋白需求量為[3.0g(kg/d)]。第22頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天目標(biāo)確定理想的蛋白質(zhì)或能量的供給量，應(yīng)基于對(duì)預(yù)后影響的相關(guān)指標(biāo)。最新指南推薦重癥患者蛋白攝入提高至[1.2-1.5g(kg/d)]在ICU嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、肥胖的重癥患者蛋白需要量更高。目標(biāo)導(dǎo)向的蛋白質(zhì)攝入能夠改善患者的預(yù)后。第23頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天意義能量供給對(duì)重癥患者預(yù)后影響關(guān)注較前降低，但蛋白供給的不足對(duì)患者預(yù)后的影響漸受關(guān)注。有研究顯示，充分的蛋白質(zhì)補(bǔ)充與患者的28天生存率息息相關(guān)。早期的充分補(bǔ)給更為重要，蛋白補(bǔ)充的目標(biāo)為