DB4403-T 419-2023 老年人整合照護(hù)服務(wù)規(guī)范

ICS

CCS

16

DB4403 DB4403/T

419—2023老年人整合照護(hù)服務(wù)規(guī)范Specifications

of

integrated

care

for

people 深圳市市場(chǎng)監(jiān)督管理局發(fā)

布DB4403/T

4192023

II

III

5.1

5.2

6.1

6.2

6.3

6.4

6.5

6.6

6.7

7.1

7.2

7.3

7.4

7.5

7.6

.................................................. 10A.1

10A.2

14A.3

17A.4

21

31DB4403/T

4192023 本文件按照GB/T

1.1—2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則

第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定IIDB4403/T

XXXX—2023

Health

DB4403/T

GB/T

3.13.2

people

231—2017，3.1]

integrated

3.3

integrated

care

for

people

3.4

healthy

service

institution3.5

hospice

careDB4403/T

41920233.6

respite

service

a)

人為本。老年人健需求為核，優(yōu)化老人健康服供給，推老年人健服務(wù)模式b)

合資源。社區(qū)健康務(wù)機(jī)構(gòu)為體，整合療、養(yǎng)老社會(huì)資源，建立跨構(gòu)、跨學(xué)c)

d)

平可及。于社區(qū)和庭，以上服務(wù)和居照護(hù)為主服務(wù)方式面向全體年人提供e)

5.1

a)

b)

c)

d)

e)

f)

g)

h)

i)

5.2

DB4403/T

a)

b)

c)

d)

e)

f)

g)

h)

i)

j)

k)

l)

m)

團(tuán)隊(duì)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)持有相關(guān)部門頒發(fā)的執(zhí)業(yè)資格證書，并符合國(guó)家相關(guān)規(guī)定對(duì)執(zhí)業(yè)資質(zhì)和條件的

6.1

圖1

DB4403/T

41920236.2

6.3

GB/T

a)

1)

2)

3)

b)

1)

2)

3)

c)

1)

2)

d)

1)

2)

3)

4)

5)

6)

7)

8)

9)

10)

11)

12)

13)

6.4

6.5

整合照護(hù)團(tuán)隊(duì)可根據(jù)老年人健康及需求變化情況，有針對(duì)性地進(jìn)行重新評(píng)估（見

6.3.2）或調(diào)DB4403/T

6.6

a)

b)

c)

d)

服務(wù)結(jié)束后，整合照護(hù)團(tuán)隊(duì)對(duì)此次服務(wù)進(jìn)行自我評(píng)價(jià)和改進(jìn)，并對(duì)相關(guān)文件資料予以分類和整6.7

7.1

健康管理服務(wù)應(yīng)符合《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）》中“老年人健康管理服務(wù)規(guī)

應(yīng)為服務(wù)對(duì)象建立電子健康檔案，并及時(shí)更新和完善。電子健康檔案應(yīng)符合《國(guó)家基本公共

a)

b)

c)

d)

e)

f)

g)

h)

i)

j)

k)

l)

DB4403/T

4192023m)

n)

o)

p)

q)

r)

s)

t)

a)

b)

c)

d)

e)

a)

b)

c)

d)

e)

f)

g)

h)

i)

j)

k)

通過老年人的飲食史、居家食物儲(chǔ)備情況、病史、臨床狀況、人體測(cè)量數(shù)據(jù)、實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)、

發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良（不足）引起的并發(fā)癥，營(yíng)養(yǎng)師應(yīng)及時(shí)評(píng)估營(yíng)養(yǎng)需求量，制定個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)治療

應(yīng)按《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）》老年人中醫(yī)藥健康管理服務(wù)要求提供中醫(yī)藥

a)

DB4403/T

b)

c)

d)

e)

f)

g)

健康教育服務(wù)開展形式包括發(fā)放健康教育印刷資料、播放健康教育音像資料、設(shè)置健康教育7.2

7.3

a)

1)

2)

3)

b)

1)

2)

3)

c)

d)

1)

2)

3)

7.4

a)

1)

2)

3)

4)

5)

DB4403/T

41920236)

7)

8)

9)

10)

b)

1)

2)

c)

1)

2)

3)

4)

5)

d)

1)

2)

3)

e)

1)

2)

3)

4)

5)

f)

1)

2)

3)

g)

1)

2)

h)

7.5

a)

a)

b)

c)

d)

e)

f)

g)

DB4403/T

h)

i)

7.6

a)

b)

1)

2)

3)

4)

5)

c)

d)

e)

f)

8.1

應(yīng)建立整合照護(hù)服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)機(jī)制，至少包括自我評(píng)價(jià)和服務(wù)滿意度調(diào)查，必要時(shí)可采取第三方8.2

評(píng)價(jià)內(nèi)容包括但不限于服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)人員、服務(wù)滿意度、服務(wù)記錄和檔案，工作人員根據(jù)評(píng)價(jià)8.3

8.4

8.5

8.6

DB4403/T

4192023

A.1

A.1.1.1

A.1

進(jìn)食：用合適的餐具將食物由容器送到口中，包括用筷子（勺子或叉子）取食10穿衣：包括穿（脫）衣服、系扣子、拉101010如廁：包括去廁所、解開衣褲、擦凈、1010151015

45

DB4403/T

A.1.1.2

A.2

日常生活活動(dòng)能力評(píng)估表（Barthel

平衡測(cè)試：

立即站起來時(shí)平衡

英寸），

1010總分≤40

分：重度依賴，全部需他人照護(hù)；總分

4560

分：中度依賴，大部分需要他人照護(hù)；總分

65

DB4403/T

4192023

A.2日常生活活動(dòng)能力評(píng)估表（Barthel

A.3

10步態(tài)測(cè)試：以舒適速

需_____秒。11

12

1314151617

1819

2428

1923

分：中跌倒風(fēng)險(xiǎn)；總分≤18

25

15

1530

A.4

13DB4403/T

平衡與步態(tài)評(píng)估量表（Tinetti）

跌倒評(píng)估量表見表

A.4。www.b101112131415161718192020102015

分為沒有風(fēng)險(xiǎn)；25

分以下為低風(fēng)險(xiǎn)；2545

分為中風(fēng)險(xiǎn)；45

A.5

14DB4403/T

4192023

A.4

A.2

焦慮評(píng)估量表見表

自己對(duì)自己不滿，覺得自己是個(gè)失敗者，或讓家人無法集中精力，即便是讀報(bào)紙或看電視時(shí)，記憶力行動(dòng)或說話緩慢到引起人們的注意，或剛好相反，

1014分：可能有中度抑郁癥，最好咨詢心理醫(yī)生或心理醫(yī)學(xué)工作者；總分

1519

分：可能有中重度抑郁癥，建議

2027

1：

2：總分＜50

5080

DB4403/T

A.5

A.6。

A.6

A.6

A.7。15（10

首先詢問日期，之后再針對(duì)性地詢問其他部分，如“您能告訴我

大約每秒鐘說

個(gè)）。說完所有的

個(gè)名稱之后，要求被測(cè)試重復(fù)它們。被測(cè)試者的得分取決于他們首次重復(fù)的答案（答對(duì)

但重復(fù)的次數(shù)不能超過

次。如果

次后他們?nèi)晕从涀∷械?/p>

IV

79，72，65）。每答對(duì)

個(gè)得

分，如果前次錯(cuò)了，但下一個(gè)答

-7-7-7-7

如果記憶力測(cè)試部分被測(cè)試者完全記住

個(gè)名稱，現(xiàn)在就讓

拿出手表卡片給測(cè)試者看，要求他們說出這是什么？之后拿出鋼

要求被測(cè)試者注意你說的話并重復(fù)一次，注意只允許重復(fù)一次。

給被測(cè)試者一張空白的平紙，要求對(duì)方按你的命令去做，注意不要重復(fù)或示范。只有他們按正確順序做的動(dòng)作才算正確，每個(gè)正

拿出一張“閉上您的眼睛”卡片給被測(cè)試者看，要求被測(cè)試者讀

給被測(cè)試者一張白紙，讓他們自發(fā)地寫出一個(gè)完整的句子。句子必須有主語、動(dòng)詞，并有意義。注意你不能給予任何提示。語法

DB4403/T

4192023

A.7

得到支持和幫助的親

從家庭成員得到的支持

在一張白紙上畫有交叉的兩個(gè)五邊形，要求被測(cè)試者照樣準(zhǔn)確地畫出來。五邊形需畫出清楚

個(gè)角

條邊。同時(shí)，兩個(gè)五形交叉處形成菱形。線條的抖動(dòng)和圖形的旋轉(zhuǎn)可以忽略。成功完

2730

分為正常，2126

分為輕度癡呆，1020

DB4403/T

A.7

A.3

A.8。

A.8 社會(huì)支持評(píng)估量表（SSRS）或解決實(shí)際問題的幫助

10

1：總分共計(jì)

40

分，總分＜20

分為獲得社會(huì)支持較少；總分

2030

分為具有一般社會(huì)支持度；總分

3040

2：

8、9、10

DB4403/T

4192023

A.8

18

樓道與臺(tái)階的燈光是否明

在通道和樓梯處使用

60

瓦的燈泡，通道上

地面上是否放置雜亂的東

在浴缸或浴室內(nèi)是否使用

10洗刷用品是否放在容易拿

11

12是否容易在馬桶坐下和站

13自己的平衡就可很容易取

14

15是否有良好的通風(fēng)設(shè)備來

16是否可以容易從沙發(fā)椅上

17

18家具是否放置在合適的位

19窗簾等物品的顏色是否與

DB4403/T

A.9。

A.9

20是否能清楚地看見樓梯的

21樓梯與臺(tái)階的燈光是否明

22

23每一級(jí)樓梯的邊緣是否安

24

25

26

27在房里以外的地方是否穿的是上街的鞋子而不是拖

28穿的衣服是否合身和沒有

29

30階梯的邊緣是否已清楚標(biāo)

31階梯的邊緣是否有自粘的

32階梯是否有牢固且容易抓

33房子周圍的小路情況是否

34

35

36

37

38它們是否放在您下床前很

DB4403/T

4192023

A.9

居家危險(xiǎn)因素評(píng)估工具（HFHA）20

kg

kgF1

F2CC＜31CC≥31

1：

F2

2：

1214

11

A級(jí)B級(jí)C級(jí)無/升高

不進(jìn)食/低能量流食

DB4403/T

A.4

A.4.1.1

MNA-SF

MNA-SF

MNA-SF

MNA-SF

SGA

A.11

SGA

A級(jí)B級(jí)C級(jí)

無/減退

正常（＞8）

8）

重度減少（＜6.5）

B級(jí)

C級(jí)

1：體重變化考慮過去

周的情況，若過去

個(gè)月變化顯著，但近

個(gè)月無丟失或增加，或近

2：

3：應(yīng)激參照：大面積燒傷、高燒或大量出血屬高應(yīng)激，長(zhǎng)期發(fā)燒、慢性腹瀉屬中應(yīng)激，長(zhǎng)期低燒或惡性腫瘤

4：

阻力增加/耐力減退在不用任何輔助工具以及不用他人幫助的情況下，中

在不用任何輔助工具以及不用他人幫助的情況下，走

個(gè)街區(qū)（100

m）較困難

醫(yī)生曾經(jīng)告訴你存在

種以上如下疾?。焊哐獕?、糖尿??；急性心臟疾病發(fā)作、卒中、惡性腫瘤（微小皮膚癌除外）、充血性心力衰竭、哮喘、關(guān)節(jié)炎、慢性

年或更短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)體重下降≥5%

DB4403/T

4192023

A.11 SGA

衰弱評(píng)估量表見表

A.12

A.12

22

非常困難/無法完成走過房間非常困難/無法完成從床子上非常困難/無法完成10非常困難/無法完成

中您4次或以上

10

上不作標(biāo)記、數(shù)字或詞語，以免影響評(píng)估結(jié)果。線段兩端分別代表無痛和劇痛，讓患者在線段上最能反映自己疼痛程度的位置劃線。將線段十等分，無痛代表

0，劇痛代表

10，根據(jù)患者10您最近一個(gè)月是否出現(xiàn)入睡困難（入睡時(shí)間＞30

分鐘）或者睡眠不足

B1

--

A.15

23DB4403/T

A.13

A.13

A.14

A.14疼痛分級(jí)評(píng)估量表（視覺模擬法/VAS

B2

--B3

--B4

--B5.1入睡困難（30

次/周

次/周

B5.2

次/周

次/周

B5.3

次/周

次/周

B5.4

次/周

次/周

B5.5

次/周

次/周

B5.6

次/周

次/周

B5.7

次/周

次/周

B5.8

次/周

次/周

B5.9

次/周

次/周

DB4403/T

4192023

A.15

24

次/周

次/周

次/周

次/周

次/周

次/周

次/周

次/周

次/周

B1

B1

嚴(yán)重困難：辨認(rèn)環(huán)境中的物件有困難，但眼球似乎能跟隨物件移動(dòng)（尤其當(dāng)身邊

DB4403/T

15

常緩慢的速度講話，或申請(qǐng)人/使用

ICI-Q-SF

ICI-Q-SF

DB4403/T

4192023

聽力障礙評(píng)估量表見表

A.17

A.17

口腔問題評(píng)估量表見表

A.18

A.18

A.19

10

www.bzfx

ICI-Q-SF

壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表（Braden）27DB4403/T

A.19 A.4.10

輕度危險(xiǎn)（1518

分）；中度危險(xiǎn)（1314

分）；高度危險(xiǎn)（1012

30

評(píng)估項(xiàng)目評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)＞70

2分≤70

0分DB4403/T

4192023

A.20壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表（Braden）A.4.11

吞咽狀態(tài)評(píng)估量表見表

A.21

A.21

管道評(píng)估量表見表

A.22

評(píng)估項(xiàng)目評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)2分2分2分0分2分2分

2分1分3分2分1分PICC2分2分3分1分

1分3分

?？茖?dǎo)管由各?？聘鶕?jù)患者留置的?？茖?dǎo)管性質(zhì)進(jìn)行評(píng)分，按照導(dǎo)管的重要性以及脫出后的危險(xiǎn)分為

分、2

注1：注2：根據(jù)評(píng)估總分判斷患者管道風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)（I度：評(píng)分＜8分，有導(dǎo)管滑脫的可能；Ⅱ度：評(píng)分812分，容易發(fā)

DB4403/T

A.22A.4.13

A.23您是否曾因?yàn)榉盟幬镉X得更不舒服，而減少用藥

當(dāng)您外出旅行或長(zhǎng)時(shí)間離家時(shí)，您是否有時(shí)忘記隨

當(dāng)您覺得自己的病情已經(jīng)得到控制時(shí)，您是否停止

每天服藥對(duì)某些人來說是很不方便的事，您是否也

DB4403/T

4192023

30DB4403/T

[1]

35796—2017

[2]

064—2016

[3]

DB32/T

4268—2022

[4]

DB44/T

2231—2020

[5]

104-2020

[6]

SZDB