吞咽障礙患者評估及護理

主持人：高紅梅主講人：楊茬茬老學科業(yè)務學習

吞咽障礙評估及護理吞咽障礙評估及護理一、概述二、功能評定三、護理四、康復治療及評價一、概述（一）吞咽生理：吞咽動作是一個系列順序的定型過程是最復雜的軀體反射之一。整個吞咽過程分5期：

認知期

口腔準備期

口腔期

咽腔期

食管期

正常吞咽：協調、流暢濕潤的口腔、鼻道開放和閉嘴。異常吞咽：食物滯留于口腔中飲水嗆咳流口水或痰多咽部有異物感等吞咽時食物倒流入鼻腔或口腔原因不明的發(fā)熱或吸入性肺炎進食后聲音嘶啞或突發(fā)呼吸困難等。一、概述（二）吞咽障礙

由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食道括約肌或食道功能受損，由此產生的進食困難。一、概述器質性吞咽障礙

進食通道異常

功能性(神經性)吞咽障礙進食通道完整或基本完整分類一、概述老年人87%不同程度的進食困難68%明確的吞咽障礙46%經口攝食困難35%進食姿勢不良流行病學腦血管意外(急性期)29%~64%的患者出現不同程度的吞咽障礙多伴有構音障礙、攝食困難一、概述病因分析器質性吞咽障礙

進食通道異常

─

頭頸部癌癥等手術切（口腔癌、喉癌、食道癌）喉部及氣管切開化學物質灼傷、燒傷等功能性(神經性)吞咽障礙進食通道完整或基本完整參與進食活動的肌肉暫時失去了神經的控制（神經性疾?。┘∪?、骨骼運動不協調（年老體弱,癡呆,重癥肌無力）一、概述吞咽障礙并發(fā)癥吸入性肺炎窒息營養(yǎng)不良脫水心理障礙等吞咽障礙獨立危險因素早期診斷、早期評定、早期治療二、功能評定詢問病史和臨床評估，篩選患者是否有吞咽障礙觀察飲水試驗和反復唾液吞咽試驗基本排除檢測手段VFSSVESS測壓放射線超聲SEMG脈沖血氧定量法否否是是基本評估特殊評估纖維鼻咽喉鏡吞咽功能檢查吞咽障礙的臨床評估吞咽功能篩查1、飲水試驗（日本學者洼田氏提出）靈敏度為42%~92%，特異度為9%~91%。具體操作：患者取坐位，以水杯盛溫水30ml，囑患者如往常一樣飲用，注意觀察患者飲水過程，并記錄飲水所用時間。二、功能評定飲水試驗一般可分為下列5種情況：a.一飲而盡，無嗆咳；b.兩次以上喝完，無嗆咳；c.一飲而盡，有嗆咳；d.兩次以上喝完，有嗆咳；e.嗆咳多次發(fā)生，不能將水喝完。判斷：①正常：a，5s之內喝完；

②可疑：a，5s以上喝完、b；

③異常：c、d、e。二、功能評定吞咽障礙的臨床評估2、聯合吞咽篩查方案

“AnyTwo”吞咽篩查方案：

失音、構音障礙、咽反射異常、自主咳嗽異常、飲水后咳嗽、飲水后聲音改變患者出現6項征象中2項或2項以上則提示存在吞咽障礙靈敏度為86%，特異度為30%，陽性預測值為50%，陰性預測值為73%。二、功能評定吞咽障礙的臨床評估Burke吞咽篩查試驗包括下列指標:①雙側大腦半球卒中；②腦干卒中；③卒中急性期發(fā)生肺炎；④進食飲水試驗時出現咳嗽；⑤不能進食正常食量的一半；⑥進食時間延長；⑦正常進食程序改變。患者出現上述指標中1項或1項以上即為陽性。靈敏度為88%二、功能評定吞咽障礙的臨床評估標準吞咽功能評估檢查患者的意識狀態(tài)、體位及頭位的控制、自主咳嗽能力、口腔分泌物的控制、舌的活動、呼吸情況、發(fā)音異常以及患者吞咽5～60ml水后有無水漏出口外、缺乏吞咽動作、咳嗽、嗆咳、氣促、吞咽后發(fā)音異常等征象;如出現上述異常征象之一即認為患者可能存在吞咽障礙。靈敏度為94%,特異度75%,陽性預測值84%,陰性預測值89%二、功能評定吞咽障礙的臨床評估吞咽障礙7級評價法分級臨床表現

1級唾液誤咽唾液引起誤咽,應作長期營養(yǎng)管理,吞咽訓練困難

2級食物誤咽有誤咽，改變食物的形態(tài)沒有效果，水和營養(yǎng)基本上由靜脈供給，長期管理應積極的進行胃造瘺，因單純的靜脈營養(yǎng)就可以保證患者的生命穩(wěn)定性這種情況盡管間接訓練不管什么時間都可以進行，直接訓練需要在專門設施進行

3級水的誤咽

可發(fā)生水的誤咽,使用誤咽防治法也不能控制,但改變食物形有一定的效果,故需選擇食物,為保證水的攝入可采取經口、經管并用的方法,必要時做胃造瘺,應接受康復訓練二、功能評定吞咽障礙7級評價法分級臨床表現

4級機會誤咽用一般攝食方法可發(fā)生誤咽,但采取一口量調整、姿勢效果、吞咽代償法(防止誤咽的方法)等可達到防止水誤咽的水平,需要就醫(yī)和吞咽訓練

5級口腔問題主要是準備期和口腔期的中度和重度障礙,對食物形態(tài)必須加工,飲食時間長口腔內殘留多,有必要對食物給予指導和監(jiān)察,應進行吞咽訓練

6級輕度障礙有攝食、吞咽障礙,咀嚼能力不充分,有必要制成軟食、調整食物大小,吞咽訓練不是必需的

7級正常范圍沒有攝食、吞咽問題,不需要康復治療二、功能評定三、護理對吞咽困難患者高度重視

(1)認真做好患者及家屬的飲食宣教工作，告知其飲食內容、范圍及注意事項，并講明飲食不當的嚴重危害性。(2)按醫(yī)囑進食，觀察食物是否與醫(yī)囑相符。(3)開飯時間必須加強病房巡視，以監(jiān)督患者及家屬的執(zhí)行情況。2、觀察與評估

在進餐前對每位患者的狀態(tài)進行觀察與評估:(1)病情是否適合進餐；

(2)是否愿意進餐；

(3)是否需要協助；

(4)完全自理還是部分自理；

(5)發(fā)生誤吸是否頻繁；

(6)需要何種進餐體位以及個人的進餐習慣等。三、護理3、心理護理

護理人員運用巧妙的語言積極暗示患者。對于病情穩(wěn)定的患者，提倡集體進食，以減輕或消除其孤獨感。腦卒中患者情緒易緊張，給予安慰或聽一些輕松、愉悅的音樂舒緩情緒，家屬盡量和患者溝通，既可幫助病情恢復又可鍛煉舌和咀嚼肌的功能。三、護理4、飲食護理

4.1食物和食具的選擇應以糊狀或膠胨狀為主，以帶有粘性的食物，水分盡量混在食物中，因水分易引起嗆咳。常選的如：米糊、面條、蛋羹、肉沫湯、菜泥等。宜用薄而小的勺子從健側喂食，盡量把食物放在舌根部三、護理

4.2進食的體位根據病情取合適體位，坐位：患者端坐在桌前，頭正中，頸部輕度向前屈曲位，軀干伸直，手放于桌上。側臥位：需健側臥位，利用重力使食物集中在健側口腔，以利咽下。仰臥位：采取30°-60°的半臥位，頸部前傾，偏癱側肩用枕頭墊起，護理人員位于健側。

4.3入口量及速度先以3-4ml開始，然后酌情加至1湯匙大小約20-30ml。速度不宜過快，時間約30min為宜，喂飯時患者充分咀嚼，咽下后再喂，切勿心急訓斥患者。三、護理4、飲食護理4.4進食的情緒及環(huán)境進餐前避免做任何治療，以減少患者痛苦和緊張情緒。環(huán)境應安靜、清潔，并避免嘔吐物、排泄物等以免影響患者進餐情緒，讓其集中精力進食，以減少誤吸。必要時備好吸引器，氧氣等急救器材1、直接策略：改善吞咽的病理生理狀況適用于處于清醒的意識狀態(tài)，全身狀態(tài)穩(wěn)定，能產生吞咽反射，少量誤吸能通過隨意咳嗽咳出的患者

①進食體

②食團入口的位置

③食物的形態(tài)

④一口量

⑤飲食器具的選用

⑥進餐環(huán)境四、康復治療四、康復治療2.間接策略(基礎訓練)：提高吞咽有關神經肌肉的控制能力腦卒中急性期進食前及中重度吞咽障礙患者進行攝食訓練之前的準備訓練①口腔周圍肌肉的運動訓練

②感覺刺激③喉上提訓練

④聲帶內收訓練⑤吸吮及喉抬高訓練

⑥空吞咽訓練⑦呼吸道的訓練3、補償策略：改變食物通過的途徑或方向來減輕吞咽困難的癥狀

①門德爾森手法

②聲門上吞咽

③超聲門上吞咽

④交互吞咽與空吞咽

⑤點頭樣吞咽

⑥轉頭吞咽四、康復治療針灸治療：主要通過改變腦皮層神經細胞的興奮性，促進神經功能恢復。體針、電針、項針、咽針、穴位注射及針藥合用藥物治療四、康復治療其他治療電刺激治療球囊擴張術外科治療胃腸營養(yǎng)治療心理治療吞咽過程中軟腭上抬的運動減弱或延遲是引起誤吸的最主要原因VitalStim電刺激治療電刺激器操作及技術參數:電極按要求貼于不同解剖部位(舌肌、環(huán)咽肌及咽縮肌)、采用雙向方波，波寬700ms、固定頻率范圍在30一80Hz、刺激強度5一11mA、(0一25mA峰值電流輸出，可調電流)，邊刺激邊做空吞咽或邊進食。四、康復治療藤島一郎吞咽障礙療效評價標準

評價內容得分

不適合任何吞咽訓練,且不能經口進食1僅適合基礎吞咽訓練,但仍不能經口進食2

可進行攝食訓練,但仍不能經口進食3在安慰中可少量