中國(guó)產(chǎn)科麻醉專家共識(shí)(2021版)-共識(shí)解讀

中國(guó)產(chǎn)科麻醉專家共識(shí)(2021版)·產(chǎn)科麻醉主要包括孕產(chǎn)婦的手術(shù)麻醉(剖宮產(chǎn)麻醉、妊娠期非產(chǎn)科手術(shù)麻醉)、鎮(zhèn)痛(分娩鎮(zhèn)痛、術(shù)后鎮(zhèn)痛)和危重癥救治(羊水栓塞)等。

產(chǎn)科麻醉風(fēng)險(xiǎn)大，極具挑戰(zhàn)性。近年來產(chǎn)科麻醉發(fā)展迅速，新理念、新

技術(shù)、新方法不斷涌現(xiàn)?！ぎa(chǎn)科麻醉實(shí)施人員需要一個(gè)權(quán)威、科學(xué)的共識(shí)性意見指導(dǎo)產(chǎn)科麻醉臨床實(shí)踐。為此，中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)產(chǎn)科麻醉學(xué)組組織專家，根據(jù)現(xiàn)有

文獻(xiàn)證據(jù)的綜合分析、專家意見、臨床可行性數(shù)據(jù)，并結(jié)合我國(guó)國(guó)情，

在原版專家共識(shí)的基礎(chǔ)上撰寫2021版《中國(guó)產(chǎn)科麻醉專家共識(shí)》(下簡(jiǎn)

稱”專家共識(shí)”)。前言·本專家共識(shí)的內(nèi)容主要包括剖宮產(chǎn)手術(shù)麻醉、高危產(chǎn)科麻醉及并發(fā)癥的處理等。適用對(duì)象為麻醉科醫(yī)師，同時(shí)也可供麻醉護(hù)士、產(chǎn)科醫(yī)師、助產(chǎn)士及手術(shù)護(hù)士參考?！け緦＜夜沧R(shí)旨在提高產(chǎn)科麻醉質(zhì)量，降低麻醉相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率和嚴(yán)重程度，提升患者安全性和改善患者滿意度。本專家共識(shí)不取代國(guó)家法律、法規(guī)的相關(guān)規(guī)定，如存在不一致，以法律、法規(guī)為準(zhǔn)。前言剖宮產(chǎn)麻醉(一)麻醉前評(píng)估和準(zhǔn)備1.病史采集·既往病史(包括手術(shù)麻醉史)、孕期保健、相關(guān)產(chǎn)科病史及相關(guān)用藥情況(重點(diǎn)關(guān)注產(chǎn)科合并癥和并發(fā)癥，如妊娠高血壓疾病、心臟病、糖尿病、特發(fā)性血小板減少癥等)。剖宮產(chǎn)麻醉2.體格檢查·重點(diǎn)評(píng)估氣道、心血管系統(tǒng)。如擬行椎管內(nèi)麻醉應(yīng)檢查腰背部脊柱情況。3.實(shí)驗(yàn)室檢查·血常規(guī)、凝血功能、血型交叉檢查及心電圖檢查等。4.胎心率檢查·建議在麻醉前后，由專業(yè)人員監(jiān)測(cè)胎心率。5.預(yù)防反流誤吸措施(1)對(duì)于無合并癥的擇期手術(shù)產(chǎn)婦，麻醉前禁飲清液體(包括但不限于水、不含果肉顆粒的果汁、碳酸飲料、清茶以及運(yùn)動(dòng)飲料等)至少2h,禁食固體類食物6～8h(具體視食物種類而定)。(2)對(duì)于急診飽胃或擬行全身麻醉者，麻醉前30min可酌情口服非顆粒性抑酸藥(0.3M枸櫞酸鈉30ml)、

靜脈注射H2受體拮抗劑(如雷尼替丁50mg)和/或胃復(fù)安(10mg)

等。剖宮產(chǎn)麻醉6.多學(xué)科會(huì)診·對(duì)高危產(chǎn)婦，建議在麻醉前組織多學(xué)科(包括但不限于產(chǎn)科、麻醉科、重癥醫(yī)學(xué)科、內(nèi)科等)討論。剖宮產(chǎn)麻醉剖宮產(chǎn)麻醉7.麻醉物品和設(shè)備·無論選擇何種麻醉方式，必須準(zhǔn)備并檢查人工氣道相關(guān)的設(shè)施設(shè)備(如面罩、喉罩、聲門上通氣裝置以及呼吸機(jī)、吸引器等),保證設(shè)施設(shè)備處于可正常工作狀態(tài)。麻醉科醫(yī)師應(yīng)熟練掌握應(yīng)對(duì)各種困難氣道的策略?！ね瑫r(shí)還須準(zhǔn)備與術(shù)中異常情況(如低血壓、呼吸抑制、心搏驟停、局麻藥中毒、惡心、嘔吐等)處理相關(guān)的藥品和新生兒搶救的設(shè)施設(shè)備。(二)麻醉方法選擇·剖宮產(chǎn)手術(shù)的麻醉方法主要包括椎管內(nèi)麻醉和全身麻醉。椎管內(nèi)麻醉包括硬膜外麻醉、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉(以下簡(jiǎn)稱腰麻)、腰麻一硬膜外聯(lián)合阻滯麻醉(以下簡(jiǎn)稱腰硬聯(lián)合麻醉)和全身麻醉。每種麻醉方法都有各自的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)。剖宮產(chǎn)麻醉·麻醉方法的選擇應(yīng)個(gè)體化。主要根據(jù)產(chǎn)婦及胎兒狀態(tài)(如產(chǎn)婦的心肺功能狀態(tài)、胎兒宮內(nèi)狀態(tài)、手術(shù)的緊急程度等)和麻醉支撐

條件(如麻醉科醫(yī)師的技術(shù)水平、所在醫(yī)院能提供的設(shè)施設(shè)備情

況等)選擇麻醉方法?！ひ话闱闆r下，相對(duì)于椎管內(nèi)麻醉，全身麻醉顯著增加母體不良事件發(fā)生率包括麻醉相關(guān)并發(fā)癥、切口感染、靜脈血栓等。對(duì)大多數(shù)剖宮產(chǎn)，只要有椎管內(nèi)麻醉的適應(yīng)證，建議選擇椎管內(nèi)麻醉。剖宮產(chǎn)麻醉剖宮產(chǎn)麻醉·全身麻醉適應(yīng)證包括但不僅限于：(1)存在椎管內(nèi)麻醉禁忌的情況，如凝血功能異常、嚴(yán)重脊柱畸形、膿毒癥、精神異常難以配合椎管內(nèi)穿刺操作等(詳見椎管內(nèi)麻醉禁忌證)。(2)存在產(chǎn)科危急重癥如羊水栓塞、子宮破裂、胎盤早剝、嚴(yán)重產(chǎn)科大出血以及臍帶脫垂、嚴(yán)重胎心異常需要緊急剖宮產(chǎn)者。(3)其他，如術(shù)中需搶救和氣道管理的產(chǎn)婦。剖宮產(chǎn)麻醉(三)主要麻醉技術(shù)及其操作規(guī)范1.

硬膜外麻醉·硬膜外麻醉具有麻醉效果良好，麻醉平面和血壓較容易控制，對(duì)母嬰安全可靠等優(yōu)點(diǎn)。但存在麻醉起效時(shí)間較長(zhǎng)，可能出現(xiàn)鎮(zhèn)痛不全或牽拉反應(yīng)等缺點(diǎn)?！そ勺C：(1)孕產(chǎn)婦拒絕。(2)患有精神病、嚴(yán)重神經(jīng)官能癥、精神高度緊張等不能配合操作者。(3)嚴(yán)重脊柱畸形、外傷等可能影響穿刺者。(4)休克、低血容量等血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者。(5)穿刺部位感染或菌血癥可能導(dǎo)致硬膜外感染者。(6)低凝血功能狀態(tài)者。(7)血小板數(shù)量<50×109/L。(8)其他可能導(dǎo)致椎管內(nèi)出血、感染者。剖宮產(chǎn)麻醉剖宮產(chǎn)麻醉·麻醉實(shí)施：(1)麻醉操作體位：側(cè)臥屈曲位或坐位。(2)穿刺點(diǎn)：

L1-2或L2-3椎間隙。(3)穿刺方法：可根據(jù)操作者習(xí)慣和產(chǎn)婦脊柱情況采用正中路、旁正中路或側(cè)路進(jìn)行穿刺。判斷是否進(jìn)入硬膜外腔可采用負(fù)壓消退法(建議優(yōu)先選用生理鹽水，而非空氣),如具備條件，也可采用超聲技術(shù)。硬膜外穿刺成功后向頭端置入導(dǎo)管3～5cm。(4)局麻藥選擇：·利多卡因：具有心臟毒性小，對(duì)母嬰影響小的優(yōu)點(diǎn)。1.5%～2%的鹽酸利多卡因是剖宮產(chǎn)硬膜外麻醉時(shí)常用的局麻藥，對(duì)母嬰安全有效。堿化利多卡因可以縮短起效時(shí)間，臨床上常選用1.7%碳酸利多卡因作為急診剖宮產(chǎn)硬膜外麻醉的局麻藥，特別適合硬膜外分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)時(shí)應(yīng)用。剖宮產(chǎn)麻醉·布比卡因：相較利多卡因，布比卡因起效慢，心臟毒性高，目前較少用于剖宮產(chǎn)硬膜外麻醉。如無其他局麻藥可選擇，可應(yīng)用0.5%布比卡因。需要注意的是，產(chǎn)科麻醉禁用0.75%布比卡因原液?！ち_哌卡因：具有低心臟毒性和低神經(jīng)毒性的優(yōu)點(diǎn)，低濃度時(shí)運(yùn)動(dòng)-感覺神經(jīng)阻滯分離的特點(diǎn)較其他局麻藥明顯，但起效較慢。臨床上常用0.5%～0.75%羅哌卡因用于剖宮產(chǎn)硬膜外麻醉。剖宮產(chǎn)麻醉·左旋布比卡因：左旋布比卡因是布比卡因的S異構(gòu)體(即左旋體),臨床藥效與布比卡因相似，但安全性高于布比卡因。臨床上常用0.5%～0.75%左旋布比卡因用于剖宮產(chǎn)硬膜外麻醉?！ぢ绕蒸斂ㄒ颍壕哂衅鹦а杆?，作用時(shí)間短暫，水解速度快，在體內(nèi)迅速代謝的特點(diǎn)。臨床上常選擇3%氯普魯卡因用于緊急剖宮產(chǎn)硬膜外麻醉，特別適合硬膜外分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)時(shí)應(yīng)用。剖宮產(chǎn)麻醉(5)建議麻醉阻滯最高平面：T6-T4。(6)硬膜外麻醉局部麻醉藥用量較大，應(yīng)警惕局部麻醉藥中毒等不良反應(yīng)。預(yù)防措施包括注藥前回抽、給予試驗(yàn)劑量(1.5%利多卡

因3～5ml)

以排除導(dǎo)管置入血管內(nèi)；配伍1:400000～1:200000腎上腺素(合并心臟病、子癇前期的產(chǎn)婦慎用)等。剖宮產(chǎn)麻醉2.

蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉(腰麻)·腰麻具有起效迅速、效果確切、肌松完善、局麻藥用量少的優(yōu)點(diǎn)，但存在低血壓發(fā)生率高、硬脊膜穿破后頭疼、麻醉時(shí)間有限(連續(xù)腰麻除外)等缺點(diǎn)。剖宮產(chǎn)麻醉剖宮產(chǎn)麻醉·禁忌證：(1)孕產(chǎn)婦拒絕。(2)患有精神病、嚴(yán)重神經(jīng)官能癥、精神高度緊張等不能配合操作的孕產(chǎn)婦。(3)嚴(yán)重脊柱畸形、外傷等可能影響穿刺的孕產(chǎn)婦。(4)休克、低血容量等血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的孕產(chǎn)婦。剖宮產(chǎn)麻醉(5)穿刺部位感染或菌血癥可導(dǎo)致椎管內(nèi)感染的孕產(chǎn)婦。(6)低凝血功能狀態(tài)的孕產(chǎn)婦。(7)血小板數(shù)量<50×109/L。(8)中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，特別是脊髓或脊神經(jīng)根病變的孕產(chǎn)婦。(9)其他可能導(dǎo)致椎管內(nèi)出血、感染者。剖宮產(chǎn)麻醉·麻醉實(shí)施：(1)麻醉操作體位：左側(cè)屈曲位或坐位。(2)穿刺點(diǎn)：優(yōu)先選擇L3-4椎間隙。(3)穿刺方法：建議選用筆尖式腰麻針行正中路穿刺。確認(rèn)腰麻針進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔(有腦脊液流出)后注入局麻藥。(4)麻醉藥物選擇：臨床常用局麻藥為羅哌卡因和布比卡因。羅哌卡因常用劑量為10～20mg,布比卡因常用劑量為5～15mg。

腰麻時(shí)可伍用鞘內(nèi)阿片類藥物以

減少局麻藥用量、降低低血壓發(fā)生率和改善麻醉效果。鞘內(nèi)常用阿片類藥物為舒

芬太尼2.5～5μg、芬太尼10～25μg。禁用利多卡因和氯普魯卡因?？梢酝ㄟ^混

合葡萄糖將腰麻藥液配置成重比重液，葡萄糖濃度不宜超過8%。相較于等比重或

輕比重液，重比重腰麻可縮短起效時(shí)間，改善腰麻效果以及利于麻醉平面調(diào)整。(5)建議麻醉阻滯最高平面：T6-T4。(6)如有必要，可謹(jǐn)慎選用連續(xù)腰麻。剖宮產(chǎn)麻醉剖宮產(chǎn)麻醉3.

腰硬聯(lián)合麻醉(CSEA)·腰硬聯(lián)合麻醉具有起效迅速，麻醉完善，時(shí)控性強(qiáng)的優(yōu)點(diǎn)。但也存在發(fā)生硬脊膜穿破后頭疼、低血壓、全脊麻的風(fēng)險(xiǎn)。·禁忌證：·同硬膜外麻醉和腰麻。剖宮產(chǎn)麻醉·麻醉實(shí)施：(1)麻醉操作體位：左側(cè)屈曲位或坐位。(2)穿刺點(diǎn)：?jiǎn)吸c(diǎn)法(針內(nèi)針)—推薦優(yōu)先選擇L3-4椎間隙。雙點(diǎn)法—硬膜外穿刺點(diǎn)選擇L1-2或T12-L1椎間隙，腰麻穿刺點(diǎn)選擇L3-4或L4-5椎間隙。(3)單點(diǎn)法(針內(nèi)針)先行硬膜外穿刺，穿刺成功后用筆尖式腰麻針經(jīng)硬膜外穿刺針管腔穿破硬膜，確認(rèn)腦脊液流出后緩慢注入腰麻藥液。拔出腰麻針，經(jīng)硬膜外針置入硬膜外導(dǎo)管。雙點(diǎn)法先行硬膜外穿刺，成功后留置硬膜外導(dǎo)管備用，然后行腰麻穿刺，確認(rèn)腦脊液流出后緩慢注入腰麻藥液。(4)麻醉藥物選擇：同單純腰麻或單純硬膜外麻醉時(shí)的藥物配伍。如麻醉開始即同步應(yīng)用硬膜外麻醉，腰麻藥物劑量可適當(dāng)減少。剖宮產(chǎn)麻醉4.全身麻醉(全身麻醉)·全身麻醉具有起效迅速、保障通氣、麻醉可控制、舒適度高等優(yōu)點(diǎn)，但也存在反流誤吸、新生兒抑制、術(shù)中知曉、插管拔管困難等缺點(diǎn)。現(xiàn)有證據(jù)還不支持全身麻醉作為剖宮產(chǎn)手術(shù)的優(yōu)先麻醉方式，因此應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。剖宮產(chǎn)麻醉·麻醉實(shí)施：(1)麻醉誘導(dǎo)：麻醉誘導(dǎo)建議選擇快速順序誘導(dǎo)。合并有嚴(yán)重心臟病、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者麻醉誘導(dǎo)時(shí)應(yīng)避免注藥速度過快，以減

輕對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響。誘導(dǎo)前常規(guī)吸純氧3～5min,

或深吸氣5~8次(氧氣流量10L·min-1)。

麻醉誘導(dǎo)一般應(yīng)在手術(shù)的各項(xiàng)準(zhǔn)備措施(如消毒、鋪巾等)完成后開始。·麻醉誘導(dǎo)藥物選擇：剖宮產(chǎn)麻醉①靜脈麻醉藥：·硫噴妥鈉：是經(jīng)典的產(chǎn)科全身麻醉誘導(dǎo)藥物。具有代謝快、對(duì)母體安全、新生兒呼吸抑制輕等優(yōu)點(diǎn)。推薦劑量為：4～5mg·kg-1。·丙泊酚：是短效靜脈麻醉藥，起效快，維持時(shí)間短，蘇醒迅速。術(shù)中知曉發(fā)生率較硫噴妥鈉低，是剖宮產(chǎn)全身麻醉誘導(dǎo)的常用藥物。大劑量時(shí)應(yīng)注意其對(duì)產(chǎn)婦血壓的影響。推薦劑量為1.5~2.5mg·kg-1。剖宮產(chǎn)麻醉·依托咪酯：對(duì)循環(huán)影響較小。起效快、維持時(shí)間短。但對(duì)新生兒皮質(zhì)醇合成有一定的抑制作用，較少用于剖宮產(chǎn)全身麻醉。適用于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或?qū)ρ鲃?dòng)力學(xué)波動(dòng)耐受性差的孕產(chǎn)婦。推

薦劑量：0.2～0.3mg·kg-1?！て渌郝劝吠?zhèn)痛作用強(qiáng)，對(duì)新生兒影響小，特別適用于血容量低、合并哮喘時(shí)的麻醉誘導(dǎo)。推薦劑量0.5～1mg·kg-1。艾司氯胺酮為右旋氯胺酮，較氯胺酮鎮(zhèn)痛效能更強(qiáng)，蘇醒更快，精神方

面的不良反應(yīng)更少。剖宮產(chǎn)麻醉②阿片類鎮(zhèn)痛藥：·傳統(tǒng)上，不建議將阿片類鎮(zhèn)痛藥物用于剖宮產(chǎn)全身麻醉的誘導(dǎo)?！さ絹碓蕉嗟难芯恐С制鋺?yīng)用于剖宮產(chǎn)全身麻醉的誘導(dǎo)，特別是合并子癇前期、妊娠期高血壓、對(duì)血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)耐受性差的心腦血管疾病產(chǎn)婦，強(qiáng)烈建議應(yīng)用阿片類鎮(zhèn)痛藥。謹(jǐn)記，只要應(yīng)用阿片類藥物即需要做好新生兒復(fù)蘇準(zhǔn)備。剖宮產(chǎn)麻醉·芬太尼：起效快，作用時(shí)間長(zhǎng)，易透過血胎屏障。推薦劑量為2~5μg·kg-1靜脈注射?！な娣姨幔号c芬太尼類似，但效能大于芬太尼。推薦劑量為0.2~0.5μg·kg-1靜脈注射。剖宮產(chǎn)麻醉·瑞芬太尼：速效、短效的阿片類鎮(zhèn)痛藥，持續(xù)應(yīng)用無蓄積效應(yīng)。對(duì)產(chǎn)婦可提供良好鎮(zhèn)痛，同時(shí)對(duì)胎兒無明顯副作用，是產(chǎn)科全身麻醉誘導(dǎo)的首選阿片類藥物。推薦劑量0.5～1μg·kg-1靜脈注射

或以4ng·ml-1效應(yīng)室目標(biāo)濃度靶控輸注(TCI)?！て渌⑵愃幬铮翰纪蟹戎Z、納布啡具有k受體激動(dòng)、

μ受體激動(dòng)拮抗作用。對(duì)內(nèi)臟痛作用有一定優(yōu)勢(shì)，可用于胎兒娩出后的麻醉維持或術(shù)后鎮(zhèn)痛。剖宮產(chǎn)麻醉③肌肉松弛劑(肌松藥):·氯化琥珀膽堿：起效快、作用時(shí)間短，是經(jīng)典的產(chǎn)科全身麻醉誘導(dǎo)的肌松藥。推薦劑量1～1.5mg·kg-1

靜脈注射。·羅庫(kù)溴銨：是至今起效最快的非去極化肌松藥，3倍ED95劑量時(shí)起效時(shí)間與氯化琥珀膽堿相當(dāng)，推薦劑量0.6～1.2mg·kg-1靜脈注射。剖宮產(chǎn)麻醉·為減少全身麻醉誘導(dǎo)藥物的劑量，同時(shí)又能有效抑制麻醉誘導(dǎo)氣管插管的應(yīng)激反應(yīng)，建議在上述全身麻醉誘導(dǎo)藥物組合的基礎(chǔ)上，配伍應(yīng)用硫酸鎂、右美托咪定、利多卡因等藥物。剖宮產(chǎn)麻醉(2)建立人工氣道：考慮到產(chǎn)科全身麻醉有較高的反流誤吸風(fēng)險(xiǎn)，建議優(yōu)先選擇氣管插管。隨著聲門上人工氣道裝置的改良，越來越多的證據(jù)支持聲門上人工氣道裝置(如喉罩)用于剖宮產(chǎn)全身麻醉，特別是禁食充分、低反流風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)婦以及氣管插管失敗者。剖宮產(chǎn)麻醉·建議優(yōu)先選用雙管型喉罩。當(dāng)選用喉罩作為人工氣道時(shí)，因其置入刺激較小，誘導(dǎo)可不使用阿片類鎮(zhèn)痛藥物。在人工氣道建立前，不反對(duì)正壓人工面罩通氣，但需要控制通氣壓力(<15cmH20)。剖宮產(chǎn)麻醉(

3)麻醉維持：在胎兒娩出前，應(yīng)特別注意麻醉深度和藥物對(duì)新生兒抑制之間的平衡。可復(fù)合應(yīng)用麻醉藥物以減少單一藥物劑量，

可全憑靜脈麻醉，也可靜吸復(fù)合麻醉。盡量縮短麻醉誘導(dǎo)開始至胎

兒娩出的時(shí)間(

Induction-Delivery

Interval

,I-D間隔時(shí)間),最好<10min。剖宮產(chǎn)麻醉·胎兒娩出后，重點(diǎn)考慮麻醉深度、麻醉藥物對(duì)子宮收縮的影響。鹵素類吸入麻醉藥(如七氟烷、異氟烷等)、靜脈麻醉藥都有抑制子宮平滑肌收縮的作用，而鹵素類藥物作用更明顯。因此，胎兒娩出后應(yīng)降低吸入麻醉藥濃度，適當(dāng)增加鎮(zhèn)靜藥、鎮(zhèn)痛藥劑量。剖宮產(chǎn)麻醉剖宮產(chǎn)麻醉(四)剖宮產(chǎn)麻醉低血壓防治1.體位·胎兒娩出前保證子宮左傾位，以減輕或解除子宮對(duì)腹主動(dòng)脈和/或下腔靜脈的壓迫，避免仰臥位低血壓綜合征的發(fā)生。剖宮產(chǎn)麻醉2.液體擴(kuò)容·可以在麻醉前(預(yù)擴(kuò)容)或麻醉開始即刻(同步擴(kuò)容)輸注500~1000ml的液體(晶體液、膠體液均可),以預(yù)防麻醉(主要是椎管內(nèi)麻醉)期間低血壓。優(yōu)先推薦同步擴(kuò)容。如明確血容量不足，建議快速擴(kuò)容。3.血管活性藥物·應(yīng)用血管活性藥物是防治椎管內(nèi)麻醉低血壓的主要策略。腰麻時(shí)優(yōu)先推薦預(yù)防性輸注血管活性藥物以降低低血壓發(fā)生率。對(duì)合并子癇前期、高血壓、心臟病等產(chǎn)婦，不建議預(yù)防性應(yīng)用。剖宮產(chǎn)麻醉(1)α

1受體激動(dòng)劑：·α1受體激動(dòng)劑如去氧腎上腺素、甲氧明等僅激動(dòng)外周血管α1腎上腺素能受體，可使收縮壓及舒張壓同時(shí)升高，又能減慢心率，降低心肌氧耗，并且對(duì)胎兒的酸堿平衡影響小，可作為產(chǎn)科低血壓防治的一線藥物。需要注意掌握合適劑量，避免反應(yīng)性高血壓及反射性心動(dòng)過緩。剖宮產(chǎn)麻醉·預(yù)防性應(yīng)用：去氧腎上腺素20～40μg靜脈注射或0.5μg·kg-1·min-1靜脈輸注；甲氧明1～2mg靜脈注射或4

μg·kg-1·min-1靜脈輸注。治療性應(yīng)用：去氧腎上腺素50～100μg靜脈注射；甲氧明2～3mg靜脈注射。剖宮產(chǎn)麻醉(2)去甲腎上腺素：·具有強(qiáng)效的α1受體興奮作用，又有微弱的β受體作用。提升血壓效果好，沒有明顯的反射性心動(dòng)過緩的副作用。也可以作為低血壓防治的一線藥物。預(yù)防性應(yīng)用：4～6μg靜脈注射或0.08μg·kg-1·min-1靜脈輸注。治療性應(yīng)用：6～10μg靜脈注射。剖宮產(chǎn)麻醉(3)麻黃堿：·直接興奮α、β受體，也可促使去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素而產(chǎn)生間接作用，從而提升血壓。其缺點(diǎn)是心率增快、心肌耗氧增加，可增加新生兒酸血癥的發(fā)生率?？勺鳛楫a(chǎn)科低血壓防治的二線藥物。推薦用法：5～15mg靜脈注射或滴注。剖宮產(chǎn)麻醉高危產(chǎn)科麻醉及并發(fā)癥的處理(一)前置胎盤、胎盤早剝、兇險(xiǎn)型前置胎盤、胎盤植入1.麻醉前準(zhǔn)備·除普通產(chǎn)科麻醉前準(zhǔn)備的相關(guān)措施以外，重點(diǎn)采取以下措施：(1)確定異常胎盤的類型(完全性前置胎盤或中央性前置胎盤、部分性前置胎盤、邊緣性前置胎盤、兇險(xiǎn)型前置胎盤)。(2)評(píng)估術(shù)前循環(huán)功能狀態(tài)和貧血程度。重點(diǎn)關(guān)注凝血功能狀態(tài)，如血小板計(jì)數(shù)、纖維蛋白原定量、凝血酶原時(shí)間和凝血酶原激活時(shí)間檢查，并做DIC過篩試驗(yàn)。(3)根據(jù)病情，留置橈動(dòng)脈、頸內(nèi)靜脈穿刺導(dǎo)管行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。如具備條件，術(shù)前留置腹主動(dòng)脈、骼總動(dòng)脈或骼內(nèi)動(dòng)脈球囊。(4)準(zhǔn)備血液回輸相關(guān)設(shè)施設(shè)備，做好大出血預(yù)案。高危產(chǎn)科麻醉及并發(fā)癥的處理高危產(chǎn)科麻醉及并發(fā)癥的處理2.麻醉選擇(1)如果母體、胎兒情況尚好，預(yù)計(jì)出血量較少，可選擇椎管內(nèi)麻醉，備全身麻醉。(2)如果母體、胎兒情況尚好，預(yù)計(jì)出血量較大，可先選擇椎管內(nèi)麻醉，胎兒娩出后視出血情況改氣管插管全身麻醉。(3)如果胎兒情況較差需要盡快手術(shù)，或母體有活動(dòng)性出血、低血容量休克，有明確的凝血功能異常或DIC,選擇全身麻醉。高危產(chǎn)科麻醉及并發(fā)癥的處理3.麻醉管理·全身麻醉誘導(dǎo)和維持基本與普通剖宮產(chǎn)麻醉相同。重點(diǎn)關(guān)注血容量、血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)?！?yán)密監(jiān)測(cè)血壓、心率、容量相關(guān)參數(shù)(如中心靜脈壓、心輸出量、SVV、尿量等)、凝血功能指標(biāo)、電解質(zhì)及酸堿平衡等。開放動(dòng)靜脈通路，及時(shí)補(bǔ)充容量，預(yù)防急性腎功能衰竭，并做出對(duì)應(yīng)處理?！し乐蜠IC:

胎盤早剝易誘發(fā)DIC,圍麻醉期應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，積極預(yù)防處理。對(duì)懷疑有DIC

傾向的產(chǎn)婦，在完善相關(guān)檢查的同時(shí)，可謹(jǐn)慎地預(yù)防性的給予小劑量肝素，并補(bǔ)充凝血因子和血小板(如新鮮冰凍血漿、冷沉淀、血小板、凝血酶原復(fù)合物等)。高危產(chǎn)科麻醉及并發(fā)癥的處理高危產(chǎn)科麻醉及并發(fā)癥的處理(二)妊娠期高血壓疾病的麻醉·妊娠期高血壓疾病分為妊娠期高血壓、子癇前期、子癇、慢性高血壓伴發(fā)子癇前期、慢性高血壓五大類。其中子癇前期在臨床上最常見?！ぶ囟茸影B前期易并發(fā)心力衰竭、腦出血、胎盤早剝等嚴(yán)重并發(fā)癥，其最有效的處理措施是行剖宮產(chǎn)終止妊娠?！ELLP綜合征是妊娠期高血壓疾病患者嚴(yán)重的并發(fā)癥，主要是在妊娠期高血壓疾病的基礎(chǔ)上并發(fā)以肝酶升高、溶血以及血小板減少為主的一種臨床綜合征，

一般發(fā)生在妊娠中晚期及產(chǎn)后數(shù)日內(nèi)。高危產(chǎn)科麻醉及并發(fā)癥的處理高危產(chǎn)科麻醉及并發(fā)癥的處理1.麻醉前評(píng)估和準(zhǔn)備·在常規(guī)評(píng)估和準(zhǔn)備基礎(chǔ)上，重點(diǎn)評(píng)估氣道、凝血功能、水電解質(zhì)酸堿平衡狀態(tài)、治療藥物應(yīng)用等情況?！じ鶕?jù)手術(shù)的緊急程度選用合適降壓藥物調(diào)控血壓，使目標(biāo)血壓控制在收縮壓140～150mmHg,舒張壓90～100mmHg。重度子癇前期患者首選硫酸鎂預(yù)防子癇。高危產(chǎn)科麻醉及并發(fā)癥的處理2.麻醉選擇·根據(jù)患者相關(guān)臟器受損情況，并綜合考慮妊娠期高血壓疾病的病理生理改變及母嬰安全選擇麻醉方法。(1)無凝血功能異常、無循環(huán)衰竭、意識(shí)清醒的產(chǎn)婦，建議首選椎管內(nèi)麻醉。(2)處于休克、昏迷、子癇、凝血功能異常者，建議選擇全身麻醉。高危產(chǎn)科麻醉及并發(fā)癥的處理3.麻醉管理·除非有明確的容量不足證據(jù)，不建議積極的容量擴(kuò)充來改善血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)。·子癇前期產(chǎn)婦腰麻時(shí)低血壓發(fā)生率低于非子癇前期。術(shù)中血管活性藥物劑量應(yīng)適當(dāng)減少。如術(shù)前曾使用含利血平成分的降壓藥物，禁用麻黃堿或腎上腺素，建議應(yīng)用α1受體激動(dòng)劑?！と砺樽碚T導(dǎo)可伍用硫酸鎂、右美托咪定或利多卡因等藥物，以減輕氣管插管的應(yīng)激反應(yīng)，避免血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)過劇。但同時(shí)應(yīng)適當(dāng)降低全身麻醉誘導(dǎo)藥物劑量，特別是麻醉前應(yīng)用較大劑量硫酸鎂的患者。亦可選用喉罩替代氣管內(nèi)插管以減輕氣管插管的應(yīng)激反應(yīng)?！ぢ樽韽?fù)蘇過程力求平穩(wěn)，重點(diǎn)關(guān)注血壓水平及肌力恢復(fù)情況。如在復(fù)蘇過程或復(fù)蘇后發(fā)生子癇，首選硫酸鎂靜脈滴注。由于產(chǎn)后肺水腫、持續(xù)性高血壓及卒中等風(fēng)險(xiǎn)依然存在，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血壓、尿量及液體攝入量。高危產(chǎn)科麻醉及并發(fā)癥的處理(三)羊水栓塞·羊水栓塞(amnioticfluidembolism,AFE)是妊娠期特有的一種并發(fā)癥，臨床表現(xiàn)兇險(xiǎn)，死亡率高，至今仍是圍產(chǎn)期死亡的主要原因之一。高危產(chǎn)科麻醉及并發(fā)癥的處理1.發(fā)病機(jī)制·分娩過程中母胎屏障被破壞，羊水通過母胎屏障的破口(子宮頸內(nèi)膜靜脈、子宮下段的靜脈以及子宮損傷和胎盤附著部位)進(jìn)入母體循環(huán)。在此基礎(chǔ)上，敏感的母體由于胎兒的異體抗原激活致炎介質(zhì)產(chǎn)生炎癥、免疫等瀑布樣級(jí)聯(lián)反應(yīng)，進(jìn)而產(chǎn)生一系列臨床表現(xiàn)。高危產(chǎn)科麻醉及并發(fā)癥的處理2.臨床表現(xiàn)·臨床表現(xiàn)形式多樣、復(fù)雜，主要為“三低”:低氧血癥、低血壓、低凝血功能，如突然出現(xiàn)的呼吸困難、紫紺、與出血量嚴(yán)重不符的低血壓、呼吸心搏驟停等。高危產(chǎn)科麻醉及并發(fā)癥的處理3.診斷·主要根據(jù)臨床癥狀和體征。分娩期間或分娩后即刻出現(xiàn)經(jīng)典的三聯(lián)征：突發(fā)低氧、低血壓、低凝血功能(三低癥狀)是診斷羊水栓塞的臨床標(biāo)準(zhǔn)。·不典型者出現(xiàn)三聯(lián)征中的一個(gè)或兩個(gè)癥狀，需要排除其他原因(如產(chǎn)后大出血、肺栓塞、過敏性休克、局麻藥中毒、膿毒癥等)才能做出診斷。需要指出的是，肺動(dòng)脈中檢測(cè)到羊水任何成份不再作為AFE診斷標(biāo)準(zhǔn)。高危產(chǎn)科麻醉及并發(fā)癥的處理高危產(chǎn)科麻醉及并發(fā)癥的處理4.治療措施·應(yīng)強(qiáng)調(diào)多學(xué)科合作，包括產(chǎn)科、麻醉科、重癥醫(yī)學(xué)、血液科和新生兒科。一旦懷疑AFE,應(yīng)立即啟動(dòng)搶救流程?！FE的治療措施主要是支持性、對(duì)癥性的。(1)如發(fā)生心跳呼吸驟停，按照AHA

心肺復(fù)蘇(CPR)

標(biāo)準(zhǔn)流程進(jìn)行基礎(chǔ)生命復(fù)蘇和高級(jí)生命支持。如條件具備，盡可能在5min內(nèi)娩出新生兒。(2)出現(xiàn)呼吸困難或低氧血癥時(shí)，應(yīng)保證患者氣道通暢及充足氧供，必要時(shí)建立人工氣道、正壓通氣。嚴(yán)重者可采用體外膜肺、心肺轉(zhuǎn)流術(shù)、血液透析等措施。高危產(chǎn)科麻醉及并發(fā)癥的處理(

3)當(dāng)出現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)受累、低血壓時(shí)，快速建立暢通的液體輸注通路，必要時(shí)留置中心靜脈導(dǎo)管，進(jìn)行有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，積極進(jìn)行液體復(fù)蘇，并根據(jù)臨床指征合理選擇血管活性藥物，推薦藥物包括去甲腎上腺素、腎上腺素、多巴胺等。如右心功能不全，推薦選用米力農(nóng)。液體復(fù)蘇目標(biāo)為SBP≥90mmHg

、PaO?≥60mmHg、尿

量≥0.5ml·kg-1·h-1。高危產(chǎn)科麻醉及并發(fā)癥的處理(4)糾正凝血功能障礙的措施主要為補(bǔ)充凝血物質(zhì)，如輸注新鮮冰凍血漿

(FFP)

、

冷沉淀、血小板等血制品和應(yīng)用促凝血藥物如氨甲環(huán)酸、抑肽酶等。發(fā)生持續(xù)性、頑固性凝血功能障礙，特別是難以制止的子宮大出血時(shí)，應(yīng)考慮子宮切除術(shù)。(5)建議應(yīng)用肺動(dòng)脈擴(kuò)張藥物，如一氧化氮、前列環(huán)素、氨茶堿、罌粟堿等，治療羊水栓塞的肺動(dòng)脈高壓。高危產(chǎn)科麻醉及并發(fā)癥的處理(6)其他措施：腎上腺糖皮質(zhì)激素如氫化可的松、5-HT3受體阻滯劑如恩丹西酮等也可應(yīng)用。需要注意的是，不推薦羊水栓塞時(shí)常規(guī)應(yīng)用肝素。對(duì)頑固性羊水栓塞患者，可聯(lián)合應(yīng)用阿托品、恩丹西酮、酮咯酸(即所謂的A-OK治療法)。高危產(chǎn)科麻醉及并發(fā)癥的處理(四)瘢痕子宮經(jīng)陰道分娩的麻醉·剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩試產(chǎn)(

trial

of

labor

after

previouscesarean

delivery,TOLAC)在臨床中開展越來越多。建議TOLAC在硬膜外分娩鎮(zhèn)痛下進(jìn)行?！?shí)施椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛可以減少產(chǎn)婦過度運(yùn)用腹壓，同時(shí)可以在發(fā)生先兆子宮破裂時(shí)迅速通過硬膜外導(dǎo)管給藥麻醉行即刻剖宮產(chǎn)。高危產(chǎn)科麻醉及并發(fā)癥的處理·TOLAC最嚴(yán)重的并發(fā)癥為子宮破裂。分娩過程中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，重點(diǎn)關(guān)注胎心、腹痛情況。如突然出現(xiàn)胎心率下降和/或突發(fā)并持續(xù)的

劇烈腹痛(分娩鎮(zhèn)痛狀態(tài)下可能被掩蓋)、血壓下降等情況，應(yīng)

立即床旁超聲檢查?！ぷ訉m破裂一旦診斷明確應(yīng)緊急手術(shù)，麻醉優(yōu)先選擇全身麻醉。麻醉誘導(dǎo)和維持參照剖宮產(chǎn)全身麻醉處理。麻醉管理重點(diǎn)為保證循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，如實(shí)施有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)、深靜脈置管等操作，輸注晶體液、膠體液以及血液制品。高危產(chǎn)科麻醉及并發(fā)癥的處理(五)產(chǎn)科困難氣道·妊娠期的生理性改變?nèi)珞w重增加、乳房增大、舌體肥大、氣道水腫等，使孕產(chǎn)婦困難氣道的風(fēng)險(xiǎn)較非妊娠女性顯著增高。困難氣道是產(chǎn)科全身麻醉、產(chǎn)科急重癥搶救死亡的主要原因之一。·氣道評(píng)估對(duì)困難氣道的預(yù)測(cè)至關(guān)重要。每一位擬行產(chǎn)科手術(shù)的孕婦，都應(yīng)進(jìn)行仔細(xì)的氣道評(píng)估。評(píng)估氣道的參數(shù)主要有Mallampati

分級(jí)、甲頦間距、BMI、

張口度、Cormack分級(jí)等。建議應(yīng)用多參數(shù)綜合評(píng)估方法，也可運(yùn)用超聲技術(shù)結(jié)合上述參數(shù)評(píng)估氣道。高危產(chǎn)科麻醉及并發(fā)癥的處理高危產(chǎn)科麻醉及并發(fā)癥的處理1.困難氣道產(chǎn)婦的術(shù)前準(zhǔn)備(1)嚴(yán)格禁食，服用非顆粒型抗酸劑和H2

受體阻滯劑。(2)準(zhǔn)備各種困難氣道設(shè)施設(shè)備。(3)強(qiáng)調(diào)預(yù)充氧的重要性。(4)多學(xué)科搶救團(tuán)隊(duì)。高危產(chǎn)科麻醉及并發(fā)癥的處理2.全身麻醉采用快速順序誘導(dǎo)(1)采用速效、短效麻醉誘導(dǎo)藥物。(2)優(yōu)化插管體位，頭高位20°~30°能改善直視喉鏡聲門暴露程度，降低胃內(nèi)容物反流風(fēng)險(xiǎn)。(3)適當(dāng)?shù)沫h(huán)狀軟骨按壓。(4)在誘導(dǎo)過程中持續(xù)吸氧，必要時(shí)低壓面罩通氣。·建議將可視喉鏡作為首次插管工具，選用較小型號(hào)氣管導(dǎo)管。如首次插管失敗，第二次插管應(yīng)有麻醉科上級(jí)醫(yī)師在場(chǎng)，最多只能嘗試三次氣管插管，而且第三次氣管插管必須由經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資麻醉科醫(yī)師實(shí)施?！夤懿骞苁『笕绻窗l(fā)生聲門周圍組織水腫，可以考慮應(yīng)用聲門上氣道裝置?？晒┻x擇的聲門上氣道裝置有各種類型的喉罩、食管氣管聯(lián)合導(dǎo)管等。如發(fā)生無法通氣，可根據(jù)產(chǎn)科緊急程度考慮立即建立頸前入路氣道，如氣管切開或環(huán)甲膜穿刺，或考慮喚醒。高危產(chǎn)科麻醉及并發(fā)癥的處理(六)產(chǎn)科圍術(shù)期血液保護(hù)·術(shù)中回收式自體輸血

(intraoperativecellsalvage,IOCS)是指利用血液回收裝置，將患者手術(shù)失血進(jìn)行回收、抗凝和洗滌，將得到的紅細(xì)胞回輸給患者本人?！て蕦m產(chǎn)IOCS技術(shù)在產(chǎn)科應(yīng)用的安全性已得到較多證據(jù)的支持，并被國(guó)內(nèi)外多個(gè)學(xué)術(shù)組織推薦。產(chǎn)科IOCS主要包括術(shù)野血回收、血液回收儀洗滌、回輸前白細(xì)胞濾器過濾三個(gè)環(huán)節(jié)。高危產(chǎn)科麻醉及并發(fā)癥的處理高危產(chǎn)科麻醉及并發(fā)癥的處理1.適應(yīng)證(1)預(yù)計(jì)出血量大于1000ml,

如術(shù)前診斷為兇險(xiǎn)型前置胎盤和(或)胎盤植入等。(2)術(shù)中各種原因?qū)е率а孕菘嘶驀?yán)重貧血，不立即輸血將危及患者生命。(3)預(yù)期需要輸血但異體血源緊張。(4)患者拒絕異體輸血。高危產(chǎn)科麻醉及并發(fā)癥的處理2.禁忌證(1)術(shù)野存在感染性病灶。(2)合并惡性腫瘤的產(chǎn)婦。(3)術(shù)野局部應(yīng)用過某些化學(xué)物質(zhì)或藥物，如碘伏、過氧化氫、乙醇、低滲液、明膠海綿等。3.注意事項(xiàng)(1)可以采用兩套吸引裝置分別回收術(shù)野血和羊水，也可僅用一套吸引裝置將術(shù)野血和羊水一起回收。(2)建議回收術(shù)野血的負(fù)壓為20～40Kpa。(3)推薦采用肝素作為抗凝液。(4)回輸前建議使用白細(xì)胞濾器。(5)Rh(-)剖宮產(chǎn)患者進(jìn)行回收式自體輸血，確認(rèn)胎兒血型為Rh(+)時(shí)，為預(yù)防下一胎的免疫性溶血，推薦

給產(chǎn)婦注射不少于1500IU的抗D球蛋白。(6)大量回輸