心臟自主神經消融治療緩慢性心律失常研究進展2024

心臟自主神經消融治療緩慢性心律失常研究進展2024管反射因素觸發(fā)而引起功能性心動過緩或傳導延緩、中斷，嚴重者可引起暈厥，后者又稱之為心臟抑制型血管迷走性暈厥(VVS)。心臟及相關心動過緩的有效方法。影響GP消融成功率的因素包括：具體的消融部位、GP定位、手術技術、消融終點評估以及其他干預措施的整合。文章就GP消融治療VVS及心動過緩的最新進展做一綜述。緩慢性心律失常多見于老年人，其原因是心臟傳導系統隨年齡增加發(fā)生退行性改變或器質性心臟病累及心臟傳導系統。心臟永久起搏器植入是治療緩慢性心律失常的最主要方法，可顯著延長患者壽命和改善生活質量。然而，對于迷走神經反射或迷走神經張力增高介導的功能性癥狀性心動過緩甚至暈厥患者，目前尚缺乏效果確切的藥物治療手段。由于此類患者多為年輕人，心臟永久起搏器植入指征并不強烈，患者對永久起搏器植入的接受度亦不高。經導管心臟射頻消融術是治由于介導迷走神經反射的心臟自主神經節(jié)(ganglionatedplexi,GP)主要位于心房表面脂肪墊內且心房壁相對較薄，使得從心內膜面經導于2005年首次報道經導管消融成功治療血管迷走性暈厥(vasovagalsyncope,VVS)的臨床研究。國內外至今已逾千例患者通過此技術治療改善VVS或相關心動過緩。本文將從心臟自主神經解剖、電生理基礎及GP消融的臨床療效和技1心臟自主神經系統解剖心臟自主神經系統由交感神經系統和副交感神經系統組成，前者主要調節(jié)心臟和周圍血管收縮，后者則表現為負性頻率和負性傳導。從解剖位置進行區(qū)分，心臟自主神經系統可分為外在自主神經系統(包括源自大腦的神經纖維和位于胸腔內的椎旁神經節(jié))和內在自主神經系統(包括心包內大血管周圍和心臟表面的神經纖維和神經節(jié))兩部分[2-4]。研究表明，心臟自主神經控制與調節(jié)是通過多層次、多反饋的精細調節(jié)，支配心房和心室的神經節(jié)及神經纖維相互連接形成復雜的神經調控網絡，使得整體調節(jié)反饋回路在心臟、外周血管和中樞神經系統之間維持交感和副交感信號的良好平衡。分布于心外膜脂肪墊內的GP是心臟內在自主神經系統的重要組成部分，其可獨立調控心臟功能，又可與中樞神經系統共同作用對心血管功能進行調控臟副交感神經節(jié)聚集的部位，以膽堿能神經元為主，亦包含小部分去年間通過對動物實驗和臨床研究初步確定了GP的解剖分布區(qū)域，包括5個主要心房位置和1個次要心房位置(圖1a):(1)右上GP位于右心房(rightatrium,RA)的后上心外膜面，毗鄰上腔靜脈(superiorvenacava,SVC)和RA交界處；(2)左心房(leftatrium,LA)上部GP位于LA后上心外膜面；(3)RA后部GP位于房間溝旁；(4)LA后中GP位于LA后中部心外膜面；(5)房間隔GP由RA后部GP和LA后中GP延伸融合而成；(6)LA后值得一提的是，盡管目前相關消融策略鮮有提及，但Marshall靜脈GP同樣是心臟內在自主神經系統的重要部分,免疫組織化學染色證實其涉及左側迷走神經諸多分支，其支配區(qū)域包括左心室、左心耳及冠狀竇，高頻刺激可引起房室結傳導及心房顫動(簡稱房顫)心室率減2自主神經與緩慢性心律失常的研究進展房不同部位引起兩種類型的反應：(1)迷走神經反應，表現為PR間期和(或)RR間期的顯著延長；(2)無顯著變化的正常反應。在一項犬與靈長類動物的研究中，切除位于下腔靜脈和左房下壁交界處的心外膜神經節(jié)可解除迷走神經興奮的負性傳導作用，而不抑制迷走神經介導的心率降低。相反，手術切除位于右肺靜脈周圍的心外膜神經節(jié)可減弱迷走神經興奮的負性頻率效應，而不抑制迷走神經介導的房供心外膜神經支配竇房結，而左后背側sGP與后中背側sGP則可能共結及房室結的關系(圖2),即竇房結主要由ARGP支配，SLGP經由ARGP間接支配；房室結主要由IRGP支配，而ARGP及SLGP可經由IRGP間接支配。故潛在外源性誘因誘發(fā)迷走反射時，可因主導支配神經節(jié)的不同，表現為竇性心動過緩、停搏、房室阻滯以及房顫伴長的心動過緩導致暈厥則稱之為心臟抑制型VVS。右前GP;SLGP:左上GP;IRGP:右下GP;AVN:房室結；箭頭粗細代表影響程度大小圖2心臟自主神經節(jié)與竇房結、房室結支配及影響關系2.2自主神經相關心動過緩的診療現狀相比于常見心動過緩的診斷手段，自主神經相關心動過緩的診斷則可通過針對性檢查獲取相關線索。應用長程心電圖可分析心動過緩的發(fā)作時間段和發(fā)作特點共同判斷是否存在自主神經相關因素。迷走神經相關的嚴重心動過緩、傳導阻滯幾乎均發(fā)生于夜間，且發(fā)作時常見竇性心動過緩與房室傳導延緩同時出現。心率變異性頻域或時域分析可提示副交感神直立傾斜試驗是診斷VVS及迷走神經相關心動過緩的重要方法，根據陽性表現結果可將VVS分為血管抑制型、心臟抑制型及混合型。但應注意，部分VVS患者或迷走神經相關心動過緩患者直立傾斜試驗可呈陰性，故不應簡單根據其陰性結果排除自主神經相關心動過緩可能。其他電生理相關檢查如經食管心臟調搏、阿托品試驗等則可輔助評估及鑒別竇房結及房室結是否存在器質性病變。自主神經相關心動過緩的治療包括藥物和非藥物治療。然而，無論是2018美國的《心動過緩及傳導延遲指南》還是2021歐洲心臟病學會 (EuropeanSocietyofCardiology,ESC)《心臟起搏器和心臟再同步治療指南》均明確指出暫無療效確切的口服藥物預防和治療VVS及心動過緩[10-11]。非藥物治療方面，心臟抑制型VVS的老年患者可考慮植入具有抗頻率驟降功能的起搏器以減少暈厥發(fā)作頻率，改善生活質量。但迷走神經相關心動過緩及VVS更常見于年輕人，起搏器植入除了面臨心理層面接受困難外,還面臨植入后需多次更換起搏器，增加經濟負擔及感染風險。者進行瑜伽鍛煉可有效預防暈厥發(fā)生。經導管射頻消融GP治療VVS是近年來頗受關注的非藥物治療手段。阜外醫(yī)院姚焰教授等研究顯示115例VVS患者接受GP消融后，92.2%的患者在平均隨訪(21.4±13.1)個月中未再發(fā)作暈厥或先兆暈厥[13]。近期的一項隨機對照研一項納入14項研究、465例接受GP消融患者的薈萃分析表明，94.0%的患者在平均隨訪(24.0±11.3)個月中未再發(fā)作暈厥或先兆暈厥，術后竇性心率顯著提高(P<0.0001),竇房結恢復時間、AH間期及文氏點周長顯著下降(P<0.0001)[15]。3心臟自主神經消融治療緩慢性心律失常的技術進展的消融可出現顯著的迷走神經反射，對這些部位進行充分消融后，部分患者的竇率或房室傳導顯著增加，手術的遠期成功率亦更高?；A和臨床研究顯示，這些區(qū)域即為GP所在部位。Pachon等[1]于2005年首次將心臟神經消融術描述為VVS、性房室傳導阻滯的新治療選擇。近年來的隨機對照試驗和長期隨訪結果均證實了經導管心內膜射頻消融GP治療VVS或緩慢性心律失常的GP消融過程中對GP定位的最佳技術尚無共識，常用方法有3種：高頻電刺激(highfrequencystimulation,HFS)定位、電圖特征定位和解剖定位[6,17-22]。HFS通過電生理刺激儀設置參數(頻率20~50Hz,電流10~20mA或電壓10~100V,脈寬4~5ms,刺激時間2~5s)高頻刺激心房以確定GP分布區(qū)域，日性反應定義為竇間隔延長20%~50%以上(圖3a[22])。電圖特征定位法即通過標測左心房心內膜電位譜，在均質頻譜中標測傳導異質性明顯的纖維狀傳導心肌，即為GP所在位置。該定位方法隨后優(yōu)化為標測左心房雙極電圖的振幅和偏轉次數，振幅≥0.7mV、偏轉次數≥4次的為GP所在區(qū)域(圖3b)。a.高頻刺激法(HFS)刺激時誘發(fā)心室停搏(引自參考文圖3GP消融定位技術示意圖解剖定位法基于此前基礎研究及標測經驗，直接于對應心房GP解剖位置進行試探性消融，若消融過程中誘發(fā)迷走反射(圖4),則繼續(xù)消融，否則調整導管位置消融[19]。三種定位方式中HFS相對更為客觀和準確，電圖特征定位和解剖定位與術者經驗相關。三種定位方式房壁內疼痛感受器而產生負性傳導及變時效應；高達1/3的自主神經纖維遠離常規(guī)GP區(qū)域，刺激這些區(qū)域如肺靜脈前庭，會導致對GP蓋迷走反射。電圖特征法主要局限是整個心房心內膜需要使用計算機輔助標測掃描，操作者水平及學習曲線難以均質化。…?圖4解剖定位法消融左心房自主神經節(jié)所采用的多為綜合評估法，即采用2種或以上的方法共同定位GP分來的潛在風險，但目前大多數中心采用的是左心房或雙房消融[23-24]。近期關于GP消融的薈萃分析回顧了14項研究，其中2項研究僅消融右心房GP,5項研究僅消融左心房GP,其余均為雙房GP消融。僅消融右心房GP的成功率(81.5%)顯著低于僅消融左心房(94%)或消融雙房(92%)[15]。Hu等[25]對于單純左心房GP消融策略中，進一步研究不同消融順序對于術中迷走反射及低血壓的影響，并揭示ARGP為左心房消融策略中的關鍵GP,是左心房其他GP心房選擇性GP消融研究中得出的結論相似。3.3適應證相關進展作為治療緩慢性心律失常的探索性技術，GP消融的適應證一直是討論的重點。Pachon等[1]于2005年將其適應證初步定位為VVS、功能性竇房結功能障礙和功能性房室隨后的臨床研究中，納入GP消融患者術前約66.1%為心臟抑制型，31.4%為混合型，后者消融術后復查直立傾斜試驗，少數患者遺留血管抑制反應[15]。同時Piotrowski等[14]報道約1/3心臟抑制型患者術后轉變?yōu)檠芤种菩汀?023ESC反射性暈厥診斷與處理新技術論壇建議，確診心臟抑制型同時病情嚴重的患者，或從事高危職業(yè)的患者建議行GP消融，而混合型、反射性竇房阻滯和房室阻滯但未導致暈厥的患者不太適合消融，血管抑制型和器質性竇房阻滯和房室阻滯不3.4消融終點及并發(fā)癥通常認為，GHFS不再誘發(fā)明顯心動過緩或傳導延緩，而對于整體GP消融術的終點目前尚無確切定論。Rivarola等[28]提出的消融終點為：心率提升>20%,文氏點升高>20%,或者AH間期縮短>20%且阿托品0.04mg/kg靜脈推注無反應。盡管直立傾斜試驗是術前診斷VVS重要一環(huán)，但因其結果與術后迷走反射的可重復性差，且部分患者術后依然遺留血管抑制型VVS,故不建議以此作為唯一消融終點或有效指標[29]。Osório等[30]與Pachon-M等[18]通過將導管置入頸內靜脈刺激心外迷走神經評估及驗證房顫導管消融術中迷走神經改變情況，可能成為日后GP消融實時終點的潛在評估方法?；仡櫧谖墨I，GP消融并發(fā)癥少見，術后一過性不適宜竇性心動過速等[25]報道HFS過程中誘發(fā)房顫，26例患者共計發(fā)生49次房顫，其中2例需要電復律。Scanavacca等[31]報道了2例GP消融引起急性竇房結動脈閉塞，最終植入永久起搏器。4目前技術困擾及未來研究方向遠期預后是目前需首要解決主要的臨床問題。GP消融急性期對副交感神經損傷效果確切，但遠期心臟神經再支配或再平衡現象是暈厥復發(fā)的重要原因之一。對心臟移植患者的研究表明，副交感神經再支配較交感神經再支配更常見，并在干預后2年開始出現[26]。而Rebecchi等[24]研究恰恰相反，其研究觀察到交感張力于術后1年內完全恢復，而副交感張力至少在術后2年保持降低水平，機制為心內膜消融GP在損傷副交感神經元的同時僅損傷交感神經纖維。另外，射頻消融的圍術期及長期安全性依然值得關注。GP消融后顯著的心率變異性降低，可增加室性心律失常的發(fā)生風險，同時低心率變異性也與心肌梗有學者認為心肌缺血繼發(fā)的室壁運動異常引起的自主神經系統反