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文檔簡介

護士個案護理報告一、患者基本信息姓名：李某性別：女年齡：60歲住院號：XXXXXX入院日期：XXXX年XX月XX日二、病情描述李某女士因腰椎間盤突出、肌肉萎縮入住我院神經內科。患者入院時神志清醒，反應遲鈍，無自主呼吸。體格檢查：T（體溫）36.3℃，P（脈搏）81次/分鐘，RR（呼吸）20次/分鐘，BP（血壓）130/80mmHg。患者軀干和下肢無力，左上肢僅能抬舉至肩膀高度，右上肢能抬舉至頭部高度，深反射消失。神經系統(tǒng)檢查：左側L4-S1級別、右側L5-S1級別下肢肌力1級，軀干和上肢肌力5級。三、護理措施1、聯(lián)系醫(yī)生制定治療計劃，進行藥物治療，并根據(jù)醫(yī)囑按時給予藥物。2、進行各項輔助檢查，如CT、MRI等，定期觀察病情變化，向醫(yī)生匯報病情。3、進行被動活動和推拿按摩，促進患者身體恢復。4、排便通便，避免便秘，預防并發(fā)癥。5、及時更換體位，預防并發(fā)癥，如褥瘡等。6、進行營養(yǎng)支持，制定個性化飲食計劃，補充患者所需能量和營養(yǎng)素。7、細心照顧患者日常生活，包括協(xié)助患者床邊活動、協(xié)助患者洗漱、更換衣物、清潔環(huán)境等。8、定期安排心理健康專業(yè)人員對患者進行心理疏導和治療，穩(wěn)定患者情緒，保持良好的心態(tài)。四、護理效果經過護士團隊的充分護理，患者情況日漸好轉，身體狀況逐步恢復，能夠進行簡單的動作，肢體力量得到一定程度的恢復，情緒穩(wěn)定，與家人交流也逐步增多。患者出院后，繼續(xù)通過康復訓練、飲食管理、心理調適等措施，爭取早日康復。五、護理心得護士應當具備專業(yè)技能和良好的人際溝通能力，注重對患者進行全面護理，并與醫(yī)生、家屬等進行及時有效的溝通。在護理過程中，護士還需要

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