康復(fù)病例規(guī)范化書寫課件

中國(guó)康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院神經(jīng)康復(fù)科

何靜杰康復(fù)病例規(guī)范化書寫

與康復(fù)概論康復(fù)病例規(guī)范化書寫腦卒中康復(fù)病例康復(fù)病例規(guī)范化書寫主訴患者曹＃＃，男，34歲右側(cè)肢體活動(dòng)不靈伴言語不清30天康復(fù)病例規(guī)范化書寫病殘史患者于30天前（2014年5月16日）凌晨活動(dòng)后，突感右側(cè)肢體無力，伴言語不利，無頭痛、惡心、嘔吐、意識(shí)喪失及抽搐，無吞咽困難及飲水嗆咳，急查血壓150/110mmHg，頭顱CT示“左基底節(jié)區(qū)腦出血”，給予脫水降顱壓、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等對(duì)癥支持治療，病后14天患者右下肢可在床上稍微活動(dòng)，右上肢無自主運(yùn)動(dòng)，語言表達(dá)差、聽理解可完成簡(jiǎn)單的一部指令。發(fā)病以來一直未行正規(guī)的康復(fù)訓(xùn)練，為進(jìn)一步康復(fù)收入我院?，F(xiàn)患者飲食、睡眠可，大小便正常?？祻?fù)病例規(guī)范化書寫既往史發(fā)現(xiàn)高血壓病史1年，服用硝苯地平緩釋片20mg2次/日，平時(shí)未監(jiān)測(cè)血壓。否認(rèn)糖尿病、冠心病史等病史，否認(rèn)結(jié)核、肝炎等傳染病病史。否認(rèn)手術(shù)、外傷、中毒、輸血史及過敏史?？祻?fù)病例規(guī)范化書寫個(gè)人社會(huì)生活史生長(zhǎng)于原籍，北京，偶爾吸煙、飲酒。適齡結(jié)婚，育一女，配偶及女兒均體健。夫妻感情和睦。家里經(jīng)濟(jì)條件中等，家住樓房，有電梯，家居環(huán)境可。出院后其母親可照顧其生活。鄰里關(guān)系較好。康復(fù)病例規(guī)范化書寫家族史母親患高血壓病，兄弟姐妹6人，一姐患高血壓病。否認(rèn)其他家族遺傳病史?？祻?fù)病例規(guī)范化書寫職業(yè)史病前為司機(jī)，工作環(huán)境較艱苦。工作壓力較大?？祻?fù)病例規(guī)范化書寫心理史病前性格急躁，病后性格無明顯改變。康復(fù)病例規(guī)范化書寫主訴：功能障礙+時(shí)間病殘史:（包括疾病史及殘障史）既往史:（曾患過的疾病、是否患過急性傳染病、是否有手術(shù)、外傷、中毒及輸血史及是否有過敏史）個(gè)人社會(huì)生活史:（出生地、生活方式、家庭生活、經(jīng)濟(jì)狀況、家居環(huán)境、鄰居及社區(qū)情況等）家族史：注意有無遺傳或遺傳傾向性疾病史職業(yè)史:（職業(yè)及職業(yè)經(jīng)歷等）心理史:（傷前性格、情緒及過去有無重大心理創(chuàng)傷史）康復(fù)病歷的書寫康復(fù)病例規(guī)范化書寫

2014年6月16日14：05

患者曹＃＃，男，34歲，司機(jī)，右利手，主因“右側(cè)肢體活動(dòng)不靈伴言語不清30天”以“腦出血恢復(fù)期”于2014年6月16日收入院。首次康復(fù)病程記錄康復(fù)病例規(guī)范化書寫首次康復(fù)病程記錄一、病例特點(diǎn)：

1、青年男性，急性活動(dòng)中起病。

2、右側(cè)肢體無力，伴言語不清1個(gè)月。

3、發(fā)病時(shí)急查血壓150/110mmHg。

4、既往史：發(fā)現(xiàn)高血壓病史1年，服用硝苯地平緩釋片20mg2次/日，平時(shí)未監(jiān)測(cè)血壓。

5、查體：神清、言語不清，BP130/90mmHg，P70次/分，認(rèn)知功能檢查不合作，飲水無嗆咳。雙側(cè)瞳孔等大同圓，直徑3mm，對(duì)光發(fā)射靈敏，眼動(dòng)充分、自如，右側(cè)鼻唇溝稍淺，伸舌右偏，余顱神經(jīng)未見異常。右側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙：布氏分期：右上肢2期、右下肢3期，右手2期；右側(cè)肢體深淺感覺減退；右側(cè)肢體肌張力稍高:Ashworth:右上肢Ⅱ級(jí)、右下肢Ⅰ+級(jí)、右手Ⅰ級(jí)；右側(cè)肢體上下肢腱反射較左側(cè)活躍，右側(cè)Babinski征陽性；右側(cè)共濟(jì)運(yùn)動(dòng)無法完成；左側(cè)穩(wěn)準(zhǔn)；獨(dú)立站立困難，不能獨(dú)立行走；右肩關(guān)節(jié)半脫位（半橫指）；ADL：35分。

6、輔助檢查：頭顱CT示“左基底節(jié)區(qū)腦出血”?？祻?fù)病例規(guī)范化書寫首次康復(fù)病程記錄二、入院診斷：

腦出血恢復(fù)期左側(cè)基底節(jié)區(qū)右側(cè)偏癱失語高血壓性高血壓病1級(jí)，極高?？祻?fù)病例規(guī)范化書寫首次康復(fù)病程記錄三、診斷依據(jù)：1、定位診斷：右側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙、感覺減退、腱反射活躍、肌張力增高、病理征陽性，定位于左側(cè)皮質(zhì)脊髓束；右側(cè)中樞性面舌癱，定位于左側(cè)皮質(zhì)核束，結(jié)合影像學(xué)檢查，綜合定位于左側(cè)半球基底節(jié)部位。2、定性診斷：急性活動(dòng)中起病，發(fā)病時(shí)血壓增高，既往有高血壓病史數(shù)年，結(jié)合影像學(xué)檢查，為高血壓性腦出血，定性明確。

康復(fù)病例規(guī)范化書寫首次康復(fù)病程記錄四、鑒別診斷：

1、腦栓塞：急性活動(dòng)中起病，很快達(dá)高峰，不支持點(diǎn)影像學(xué)不支持，故可排除。

2、腦血栓形成：多數(shù)為安靜中起病，呈進(jìn)展性加重，頭顱CT為低密度影，而本病例頭顱CT為高密度影，故可以排除?？祻?fù)病例規(guī)范化書寫首次康復(fù)病程記錄五、問題小結(jié)：

1、言語障礙（理解、表達(dá)均差）右側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙：布氏分期：右上肢2期、右下肢3期，右手2期右側(cè)肢體感覺功能障礙（深、淺感覺）右側(cè)肢體肌張力稍高:Ashworth:右上肢Ⅱ級(jí)、右下肢Ⅰ+級(jí)、右手Ⅰ級(jí)獨(dú)立站立困難不能獨(dú)立行走右肩關(guān)節(jié)半脫位（半橫指）

2、ADL重度功能缺陷

3、社會(huì)工作能力減退康復(fù)病例規(guī)范化書寫首次康復(fù)病程記錄六、康復(fù)目標(biāo)：

1、近期目標(biāo)：提高言語理解及表達(dá)能力，維持各關(guān)節(jié)活動(dòng)度，控制痙攣模式，提高右下肢運(yùn)動(dòng)功能及負(fù)重能力，誘發(fā)右上肢近端的穩(wěn)定性及主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，糾正肩關(guān)節(jié)半脫位，提高ADL能力。

2、遠(yuǎn)期目標(biāo)：輔助下行走回歸家庭。

康復(fù)病例規(guī)范化書寫首次康復(fù)病程記錄七、診療計(jì)劃：

1、完善入院常規(guī)檢查

2、控制血壓，做好卒中的二級(jí)預(yù)防

3、申請(qǐng)OT、PT、ST等康復(fù)訓(xùn)練

4、請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師查房指導(dǎo)治療

康復(fù)病例規(guī)范化書寫首次康復(fù)病程記錄八、注意事項(xiàng)：

1、訓(xùn)練時(shí)，注意血壓的控制。

2、右側(cè)肢體活動(dòng)受限，注意防止跌倒等意外的發(fā)生。

3、注意心理及情緒的變化。

4、注意預(yù)防常見合并癥的發(fā)生。

康復(fù)病例規(guī)范化書寫首次康復(fù)病程記錄的書寫一年一月一日-小時(shí)-分鐘姓名、性別、年令、職業(yè)、利手主因“

”于何時(shí)入院。一、病例特點(diǎn)：二、入院診斷：三、診斷依據(jù)（定位診斷、定性診斷）：四、鑒別診斷：五、問題小結(jié)：六、康復(fù)目標(biāo)（近期目標(biāo)、遠(yuǎn)期目標(biāo)）：七、診療計(jì)劃：八、注意事項(xiàng)（注意問題）：康復(fù)病例規(guī)范化書寫首次康復(fù)病程記錄一、病例特點(diǎn)：二、入院診斷：三、診斷依據(jù)：四、鑒別診斷：五、問題小結(jié)：六、康復(fù)目標(biāo)：七、診療計(jì)劃：八、注意事項(xiàng)（注意問題）

康復(fù)病例規(guī)范化書寫康復(fù)診斷1.腦出血恢復(fù)期左側(cè)基底節(jié)區(qū)右側(cè)偏癱失語高血壓性高血壓病1級(jí)，極高危2.言語障礙右側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙右側(cè)肢體感覺功能障礙右肩關(guān)節(jié)半脫位（半橫指）3.ADL重度功能缺陷4.社會(huì)工作能力減退康復(fù)病例規(guī)范化書寫殘損：Impairment

身心機(jī)能、身體結(jié)構(gòu)（功能障礙）殘疾：Disability

活動(dòng)（活動(dòng)受限）殘障：Handicap

參與（參與限制）國(guó)際障礙分類系統(tǒng)（ICIDHICF）康復(fù)病例規(guī)范化書寫在ICF分類中，也同樣把殘疾分為3個(gè)水平，即身心機(jī)能和身體結(jié)構(gòu)、活動(dòng)與參與。但是在此引入了環(huán)境因素，明確了環(huán)境因素對(duì)參與的影響。這種注重環(huán)境因素的思考方法，得到了國(guó)際學(xué)者的廣泛共鳴。

ICF的基本特征（明確了環(huán)境因素的重要性）健康狀態(tài)Healthcondition身心機(jī)能、身體結(jié)構(gòu)（BodyFunctions&Structure）活動(dòng)Activity參與Participation個(gè)人因素PersonalFactors環(huán)境因素EnvironmentalFactors

ICF概念模式圖康復(fù)病例規(guī)范化書寫康復(fù)診斷1、主要疾病診斷（定位、定性、癥狀）與主病直接相關(guān)的疾病2、殘損：Impairment（機(jī)能障礙）3、殘疾：Disability（活動(dòng)受限）4、殘障：Handicap（參與限制）5、與主病不相關(guān)的或不直接相關(guān)的疾病康復(fù)病例規(guī)范化書寫康復(fù)診斷1.腦出血恢復(fù)期左側(cè)基底節(jié)區(qū)右側(cè)偏癱失語高血壓性高血壓病1級(jí)，極高危2.言語障礙右側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙右側(cè)肢體感覺功能障礙右肩關(guān)節(jié)半脫位（半橫指）肩手綜合征3.ADL重度功能缺陷4.社會(huì)工作能力減退5.腎結(jié)石康復(fù)病例規(guī)范化書寫康復(fù)處方的書寫（PT處方）姓名

性別

年齡

病房

床，診斷（疾?。?/p>

（障礙）

PT師，病歷摘要：主要障礙點(diǎn)：運(yùn)動(dòng)療法：墊上訓(xùn)練平衡棒訓(xùn)練起立訓(xùn)練（傾斜床、肋木）步行訓(xùn)練拐杖使用訓(xùn)練拐杖種類

輪椅訓(xùn)練輪椅種類

ROM維持、擴(kuò)大肌力恢復(fù)、維持、強(qiáng)化等其他：目的及注意事項(xiàng)：日期：

年

月

日康復(fù)醫(yī)師：，康復(fù)病例規(guī)范化書寫康復(fù)處方的書寫（OT處方）姓名

性別

年齡

病房

床，診斷（疾病）

（障礙）

OT師，病歷摘要：主要障礙點(diǎn)：作業(yè)療法：ROM隨意性改善肌力強(qiáng)化增強(qiáng)全身耐力增強(qiáng)上肢持久力輪椅訓(xùn)練感覺訓(xùn)練提高協(xié)調(diào)性、精巧性坐位平衡訓(xùn)練功能維持訓(xùn)練手術(shù)前后療法ADL訓(xùn)練職業(yè)前OT訓(xùn)練房屋改造家屬指導(dǎo)等其他：目的及注意事項(xiàng)：日期：

年

月

日康復(fù)醫(yī)師：，康復(fù)病例規(guī)范化書寫規(guī)范康復(fù)治療可降低腦卒中的致殘率

每年新增腦卒中患者以8.79%的速度上升，呈上升速度加快、發(fā)病年輕化趨勢(shì)。而且腦卒中致殘率高達(dá)75%，是引起成人殘疾的首要原因，存活者中90%有不同功能缺失，給病人、家屬和社會(huì)都帶來沉重負(fù)擔(dān)。專家對(duì)此提醒，盡早診治并加以規(guī)范康復(fù)治療可降低腦損傷的致殘率?？祻?fù)病例規(guī)范化書寫障礙的評(píng)價(jià)（ICF）①功能障礙評(píng)價(jià)：交流功能、認(rèn)知功能、吞咽功能、感覺功能、運(yùn)動(dòng)功能、肌張力和心理、情緒等；②個(gè)人能力評(píng)價(jià)（ADL）：軀體性ADL和工具性ADL；③社會(huì)參與能力評(píng)價(jià)及環(huán)境因素的影響：家庭、護(hù)理者和社區(qū)的支持度等。康復(fù)病例規(guī)范化書寫康復(fù)評(píng)定的內(nèi)容軀體功能評(píng)定

1運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定2關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍評(píng)定（ROM）

3肌張力評(píng)定4協(xié)調(diào)與平衡功能評(píng)定

5步態(tài)分析6ADL評(píng)定精神（心理）功能評(píng)定

心理狀態(tài)評(píng)定（焦慮、抑郁等）認(rèn)知功能評(píng)定（注意力、記憶力、USN、失用癥、定向力等）康復(fù)病例規(guī)范化書寫康復(fù)評(píng)定的內(nèi)容言語功能評(píng)定（ST）●失語癥評(píng)定（言語失用、口顏面部失用）●構(gòu)音障礙評(píng)定●吞咽障礙評(píng)定（VF、VE檢查）日常生活活動(dòng)能力及社會(huì)功能評(píng)定

●社會(huì)生活能力評(píng)定

●就業(yè)能力的醫(yī)學(xué)評(píng)定康復(fù)病例規(guī)范化書寫

機(jī)能障礙原發(fā)性障礙由于基礎(chǔ)疾病所致的機(jī)能障礙。

如由于腦卒中等所致的偏癱、失語。繼發(fā)性障害廢用綜合癥：由于不使用所致的機(jī)能障礙。誤用綜合癥：由于使用方法錯(cuò)誤或不當(dāng)所致的機(jī)能障礙。過用綜合癥：由于過度使用所致的機(jī)能障礙?？祻?fù)病例規(guī)范化書寫康復(fù)評(píng)定會(huì)初期康復(fù)評(píng)定會(huì)中期康復(fù)評(píng)定會(huì)后期康復(fù)