極低和超低出生體重兒的管理

極低和超低出生體重兒的管理近年早產(chǎn)兒管理已成為新生兒病房的重要問(wèn)題，早產(chǎn)兒的存活率和生存質(zhì)量日益受到關(guān)注，尤其是胎齡＜32周或出生體重＜1500克的小早產(chǎn)兒病死率仍然較高，臨床處理仍存在較多問(wèn)題，本文討論極低和超低出生體重兒的一些主要臨床問(wèn)題及管理。一、保暖出生后即予保暖，產(chǎn)房溫度應(yīng)保持26~28OC,濕度50~60%,出生后迅速將全身擦干，放在預(yù)熱棉毯中，盡量不讓患兒裸露，立即放在預(yù)熱的暖箱中。維持恒定的適中溫度對(duì)早產(chǎn)兒非常重要，早產(chǎn)兒適中溫度根據(jù)不同出生體重和日齡在33~350c左右，暖箱相對(duì)濕度70~80%，對(duì)超低出生體重兒濕度要80-90%。為保持暖箱溫度恒定，各種操作盡量在暖箱中進(jìn)行，如須暫時(shí)離開(kāi)暖箱亦應(yīng)保暖。二、呼吸管理1、頭罩或鼻導(dǎo)管吸氧：吸室內(nèi)空氣時(shí)血氧飽和度低于85%者，應(yīng)給予吸氧，一般用頭罩吸氧，應(yīng)盡可能采用有空氧混合的頭罩氣源，總流量為4-6L/min，根據(jù)SPO2或血?dú)鈾z測(cè)調(diào)整吸氧濃度，對(duì)日齡較大者可用鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量0.5-1.0L/分。要嚴(yán)格控制吸入氧濃度，監(jiān)測(cè)血氧飽和度，一般將SPO2維持在90%左右即可，不宜高于95%。2、持續(xù)氣道正壓呼吸：對(duì)輕癥或早期NRDS、濕肺、呼吸暫停、感染性肺炎等病例可使用鼻塞持續(xù)氣道正壓呼吸(CPAP)，CPAP能使肺泡在呼氣末保持正壓，有助于萎陷的肺泡重新張開(kāi)，壓力以3-5CMH2O為宜，吸入氧濃度盡可能低一些，及時(shí)使用CPAP可減少機(jī)械通氣的使用。3、機(jī)械通氣：如用CPAP后病情仍繼續(xù)加重、PaCO2升高、PAO2下降，則改用機(jī)械通氣，一般先用常頻通氣，根據(jù)病情和血?dú)夥治稣{(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)。如常頻通氣效果不理想，可改用高頻通氣。4、應(yīng)用肺表面活性物質(zhì)：對(duì)診斷或疑診NRDS者應(yīng)給肺表面活性物質(zhì)(PS)治療，要早期給藥，一旦出現(xiàn)呼吸困難、呻吟，即可給藥，不要等到X線出現(xiàn)典型NRDS改變。劑量每次100mG/kg左右，按需給藥，如吸入氧濃度＞0.4或平均氣道壓＞0,78kPa(8CMH2O)，可重復(fù)給藥，間隔時(shí)間約101小時(shí)，有些病例需給2次。有2種劑型，干粉劑和混懸劑，均須冷凍保存，干粉劑用前加生理鹽水搖勻，混懸劑用前解凍搖勻，可放在暖箱中預(yù)熱。用前先給患兒清理呼吸道，然后將經(jīng)氣管插管注入肺內(nèi)。預(yù)防用藥：對(duì)胎齡小于28周，出生體重小于1000克的早產(chǎn)兒，出生時(shí)即可給預(yù)防，在復(fù)蘇后經(jīng)氣管插管給藥，給一次，劑量i00mg/kgo5、呼吸暫停的防治：（1）加強(qiáng)監(jiān)護(hù)：包括儀器監(jiān)護(hù)、醫(yī)師護(hù)士的密切觀察。將患兒頭部放在中線位置，頸部姿勢(shì)自然，以減少上呼吸道梗阻。（2）刺激呼吸：發(fā)生呼吸暫停時(shí)予托背、彈足底，出現(xiàn)青紫需氣囊給氧。（3）藥物治療：氨茶堿：負(fù)荷量4~6M，；/kg；,靜脈滴注，12小時(shí)后給維持量每次1.5Mg/kG,每天2~3次，保持血濃度在515Ug/mi氨茶堿缺點(diǎn)是半衰期短需多次給藥，副作用較多，有煩躁、心動(dòng)過(guò)速、驚厥、胃腸道出血、喂養(yǎng)不耐受、尿量過(guò)多、脫水及高血糖等。枸櫞酸咖啡因：半衰期較長(zhǎng)，不良反應(yīng)較少，脂溶性高，透過(guò)血腦屏障快。負(fù)荷量20mg/kg（相當(dāng)于咖啡因i0mg/kg）,24小時(shí)后給維持量5mg/kg,每天1次，靜脈滴注，使血藥濃度維持在I0~20ug/mi。國(guó)內(nèi)制劑為苯甲酸鈉咖啡因，可與膽紅素競(jìng)爭(zhēng)白蛋白，有黃疸時(shí)慎用。納絡(luò)酮：主要用于母親分娩時(shí)用過(guò)麻醉劑如度冷丁者（吸毒者禁用），劑量0.1Mg；/kg；,靜脈滴注，必要時(shí)4小時(shí)再用。（4）其他治療：頻發(fā)的阻塞性或混合性呼吸暫停，可使用鼻塞 。如呼吸暫停仍頻繁發(fā)生者需用機(jī)械通氣，呼吸機(jī)參數(shù)一般不需要很高。繼發(fā)性呼吸暫停者，應(yīng)積極治療原發(fā)病。6、支氣管肺發(fā)育不良（ ）的防治：應(yīng)采取綜合治療。（1）呼吸支持： 患兒對(duì)呼吸機(jī)和吸氧產(chǎn)生依賴，要以盡可能低的氣道壓力和氧濃度，維持血?dú)庵笜?biāo)基本正常，爭(zhēng)取盡早撤離呼吸機(jī)。（2）限制液體量： 的發(fā)生與液體量過(guò)多、肺水腫有關(guān)，應(yīng)限制液體入量，并使用利尿劑，但利尿劑易引起電解質(zhì)紊亂，劑量宜小，速尿每次0.5Mg；/kg；。（3）糖皮質(zhì)激素：激素具有抗炎作用，但副作用較多，不宜常規(guī)使用激素預(yù)防 。對(duì)嚴(yán)重病例可適當(dāng)使用，以氣道局部噴霧給藥為宜。（4）抗感染： 患兒常并發(fā)肺部感染，而感染可促使 的發(fā)生和發(fā)展，抗感染治療非常重要，多做痰培養(yǎng)，根據(jù)藥敏結(jié)果選用抗生素。（5）營(yíng)養(yǎng)支持：給足夠的熱量，補(bǔ)充微量元素和維生素。三、早產(chǎn)兒腦損傷的防治1、顱內(nèi)出血：維持血壓穩(wěn)定和血?dú)庹?，保持體溫正常，避免液體輸入過(guò)多過(guò)快、滲透壓過(guò)高，減少操作和移動(dòng)、保持安靜。生后常規(guī)用vitKiimg靜脈滴注，給1次。影像學(xué)檢查是診斷早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血的重要手段，為能早期診斷早期治療，對(duì)出生體重＜1500克者在生后第3天可進(jìn)行床旁頭顱B超檢查，生后第7天和30天隨訪B超，以后還要定期隨訪，必要時(shí)行頭顱CT檢查。2、腦室周圍白質(zhì)軟化（PVL）：PVL與早產(chǎn)、缺氧缺血、機(jī)械通氣、低PACO2、低血壓、感染等因素有關(guān)，多發(fā)生在極低或超低出生體重兒。臨床癥狀不多，可表現(xiàn)為抑制、反應(yīng)淡漠、肌張力低下，嚴(yán)重者發(fā)生腦癱。對(duì)出生體重＜1500克者在生后第3天可進(jìn)行床旁頭顱B超檢查，以后定期隨訪，必要時(shí)行頭顱CT或MR檢查。PVL尚無(wú)有效的治療方法，重在預(yù)防。對(duì)已發(fā)生的早產(chǎn)兒PVL，應(yīng)定期隨訪頭顱B超和神經(jīng)行為測(cè)定，強(qiáng)調(diào)在新生兒期開(kāi)始康復(fù)治療，減少后遺癥。四、保持血糖穩(wěn)定1、低血糖癥：不論胎齡和出生體重，凡血糖低于2.2mmol/L（40Mg；/dl），為低血糖癥，早產(chǎn)兒出生后應(yīng)常規(guī)血糖監(jiān)測(cè)，每天3-4次，直到血糖穩(wěn)定。防治：（1）早期喂養(yǎng)：對(duì)可能發(fā)生低血糖癥者生后1小時(shí)即開(kāi)始喂10%葡萄糖，生后2~3小時(shí)開(kāi)始喂奶。（2）靜脈滴注葡萄糖：血糖低于2.2mmOl/L（40Mg；/dl）不論有無(wú)癥狀，應(yīng)給10%葡萄糖6~8mg/kg.min靜脈滴注，如血糖低于L6mmoi/L（30mg/di）應(yīng)給10%葡萄糖8~10mg/kg.min靜脈滴注，維持血糖在正常范圍。對(duì)反復(fù)發(fā)生或頑固性低血糖癥，應(yīng)進(jìn)行病因治療。2、高血糖癥：血糖超過(guò)7mmoijL（125mg;/di）為高血糖癥，主要病因有靜脈給葡萄糖濃度過(guò)高、速度過(guò)快；應(yīng)激性高血糖癥；藥物性高血糖癥。高血糖患兒可出現(xiàn)尿糖和滲透性利尿，甚至發(fā)生脫水，為高滲性脫水，出現(xiàn)煩躁不安，而脫水體征不明顯。防治：（1）監(jiān)測(cè)血糖：出生數(shù)天要監(jiān)測(cè)血糖，根據(jù)血糖水平調(diào)整葡萄糖輸注量和速度。（2）控制葡萄糖滴入速度：稀釋藥物用5%葡萄糖。（3）使用胰島素：如血糖持續(xù)超過(guò)15mmo“L（270mg;/di）可應(yīng)用胰島素，開(kāi)始劑量每小時(shí)0.1u/k，;，靜脈滴注維持，密切隨訪血糖，根據(jù)血糖結(jié)果調(diào)節(jié)劑量。五、保持液體平衡第1天液體需要量50-60mijkg;，以后每天增加15mijkg;，直至最大150mi/kgo如患兒體重每天減輕超過(guò)2-5%或任何時(shí)候體重減輕超過(guò)10-15%，尿量少于0.5Ml/kg.h超過(guò)8小時(shí)，需增加液體量。六、營(yíng)養(yǎng)支持1、營(yíng)養(yǎng)需求：（1）能量攝入：開(kāi)始30KCai/（k，；.d）,以后每天增加10KCaiJ（k，；,d）,直至10（廠120KCaiJ（kg.d）。（2）脂肪、糖、蛋白質(zhì)需要量按比例分配。（3）其它：同時(shí)補(bǔ)充維生素、微量元素等。2、喂養(yǎng)方法和途徑：（1）經(jīng)口喂養(yǎng)：是最好的營(yíng)養(yǎng)途徑，適用于吸吮、吞咽功能較好的早產(chǎn)兒。（2）胃管喂養(yǎng)：適用于吸吮、吞咽功能不協(xié)調(diào)的小早產(chǎn)兒，包括間隙胃管法和持續(xù)胃管法。3、乳類選擇：母乳對(duì)早產(chǎn)兒的免疫、營(yíng)養(yǎng)和生理方面都更為有利，但對(duì)極低和超低出生體重兒，喂未強(qiáng)化人乳生長(zhǎng)速率緩慢，需補(bǔ)充母乳強(qiáng)化劑。對(duì)無(wú)法母乳喂養(yǎng)者，可選用早產(chǎn)兒配方乳。4、腸道外營(yíng)養(yǎng)：對(duì)較小的早產(chǎn)兒，腸道內(nèi)喂養(yǎng)耐受性較差，要同時(shí)輔以腸道外喂養(yǎng)。脂肪和氨基酸用量，從每天0.5g/kg開(kāi)始，每天增加0.5，；/kg；，一般最大劑量每天2-3G/kgo七、防治感染早產(chǎn)兒感染應(yīng)以預(yù)防為主，要嚴(yán)格遵守消毒隔離制度，盡可能減少接觸患兒，必須認(rèn)真洗手，減少侵襲性操作。懷疑感染者應(yīng)做血培養(yǎng)、C反應(yīng)蛋白、血常規(guī)、血?dú)夥治?、尿培養(yǎng)、胸片等檢查。對(duì)發(fā)生感染者要盡可能獲得細(xì)菌學(xué)資料，根據(jù)病原特點(diǎn)和藥敏結(jié)果選用抗生素。八、動(dòng)脈導(dǎo)管開(kāi)放（PDA）的治療常用消炎痛，日齡0-7天者首劑0.2mg;/kG；,第2、3劑0.1mg;/kG；,每劑間隔12-24小時(shí)，大于7天者三次劑量均為0.2mg;/kG；,一般靜脈滴注，也可栓劑灌腸，日齡小于7天者療效較好，消炎痛不良反應(yīng)有腎功能損害、尿量減少、出血傾向、血鈉降低、血鉀升高，停藥后可恢復(fù)。也可用布洛芬治療，首劑10mG/kg,第2、3劑每次5MG；/kg；,每劑間隔時(shí)間24小時(shí)，靜脈滴注，布洛芬對(duì)腎臟的副作用較消炎痛少。若藥物不能關(guān)閉動(dòng)脈導(dǎo)管，并嚴(yán)重影響心肺功能時(shí)，應(yīng)行手術(shù)結(jié)扎。十、早產(chǎn)兒貧血的防治盡量減少醫(yī)源性失血，也可使用重組促紅細(xì)胞生成素（EPO）,每次250IU/kG；,每周3次，皮下注射或靜脈滴注，療程4-6周，但EPO僅減少輸血次數(shù)，不能避免輸血。同時(shí)給維生素E10MG/D，分2次口服，1周后給鐵劑，先用2mg元素鐵/kG,d，分2次口服，每周增加2mg;/k，；,d，至6mg/kg.d維持。如血紅蛋白低于8（m;/l，并出現(xiàn)以下情況者需輸血：胎齡小于30周、安靜時(shí)呼吸增快＞50次/分、心率加快＞160次/分、進(jìn)食易疲勞、每日體重增加＜25克、血乳酸＞1.8MM0l/L。輸血量每次10-15M“kgi十一、早產(chǎn)兒黃疸的治療早產(chǎn)兒膽紅素代謝能力差，血腦屏障未成熟、血清白蛋白低，常伴有缺氧、酸中毒、感染等，易使游離膽紅素通過(guò)血腦屏障，發(fā)生膽紅素腦病。應(yīng)根據(jù)不同胎齡和出生體重、不同日齡所達(dá)到的總膽紅素值，決定治療方法，選擇光療或換血療法。十二、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜?。≧OP）的防治近年ROP發(fā)生率明顯增加，加強(qiáng)ROP的早期診斷及防治非常重要。要積極治療早產(chǎn)兒各種合并癥，減少對(duì)氧的需要，嚴(yán)格控制吸入氧濃度和持續(xù)時(shí)間，經(jīng)皮血氧飽和度不宜超過(guò)95%，避免血氧分壓波動(dòng)過(guò)大。ROP早期診斷的關(guān)鍵在于開(kāi)展篩查，篩查指征：（1）出生體重＜1500克或胎齡＜32周，不論是否吸過(guò)氧，（2）出生體重1501-2000克或胎齡32-34周，吸過(guò)氧或發(fā)生嚴(yán)重合并癥者。篩查時(shí)機(jī)：生后第3-4周開(kāi)始。方法：用間接眼底鏡或眼底數(shù)碼相機(jī)檢查眼底。隨訪及處理：如首次檢查未發(fā)現(xiàn)ROP病變，需隔周查1次，直到矯正胎齡42周。如發(fā)現(xiàn)I或II期ROP病變，需每周查1次，隨時(shí)跟蹤ROP進(jìn)展情況，如發(fā)現(xiàn)閾值前病變，需每周查2-3次，如發(fā)現(xiàn)III期閾值病變，應(yīng)在72小時(shí)內(nèi)行激光或冷凝治療，如發(fā)現(xiàn)IV期病變需行鞏膜環(huán)扎手術(shù)。十三、聽(tīng)力篩查早產(chǎn)兒易發(fā)生許多并發(fā)癥，如缺氧、黃疸、酸中毒、低碳酸血癥、感染等，需機(jī)械通氣、長(zhǎng)時(shí)間在NICU監(jiān)護(hù)治療，這些因素可促使發(fā)生聽(tīng)力障礙，因此，對(duì)早產(chǎn)兒應(yīng)常規(guī)應(yīng)用耳聲發(fā)射進(jìn)行聽(tīng)力篩查，生后3天、30天各查1次，如篩查未通過(guò)，需做腦干誘發(fā)電位檢查。十四、積極護(hù)理對(duì)小早產(chǎn)兒需進(jìn)行特別護(hù)理，專人負(fù)責(zé)，應(yīng)特別注意下列情況：1、環(huán)境舒適：燈光柔和，一般在保暖箱上蓋深顏色的小被單，減少光線刺激，同時(shí)要減少噪音。2、減少不良刺激：盡量減少不必要的操作，必須的操作盡量集中在一起進(jìn)行。3、消毒隔離：嚴(yán)格消毒各種儀