洛氏普雷沃菌的抗感染治療病例分析專題報告

洛氏普雷沃菌的抗感染治療病例分析專題報告【資料】患者，女，42歲【主訴】主因“宮頸癌ⅡA1期術后20d，第三次化療后9d，發(fā)熱1d”于2015年3月5日入院?！粳F(xiàn)病史】患者3個月前于當?shù)蒯t(yī)院診斷為“子宮頸癌(未見病理報告)”，后行2次化療，方案為“紫杉醇+卡鉑”，2程化療后于2015年2月13日在全麻下行“腹腔鏡下廣泛全子宮切除+盆腔淋巴結清掃+腹主動脈旁淋巴結及骶前淋巴結切除+膀胱鏡下雙輸尿管逆行插管術”，術后恢復良好，并于2015年2月21日行第3次化療，化療后無特殊不適，1d前患者無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)，最高體溫39.0℃。起病以來，患者精神、食欲、胃納一般，無頭暈頭痛，無胸悶、氣促，無大便異常，體重減輕5.5kg。【既往史】患者既往史有系統(tǒng)性紅斑狼瘡一年余，有“青霉素、甲硝唑”過敏史，用藥史、個人史無特殊?！据o助檢查】患者入院后血常規(guī):白細胞(WBC)9.53×109個?L－1，中性粒細胞比例90.3%;CＲP264mg?L－1;PCT1.2ng?mL－1;生化、肝功能、肝酶組合無明顯異常?！倔w格檢查】體溫38.4℃，血壓88/42mmHg，心率92次?min－1。心肺聽診未聞及異常，腹平，下腹壓痛明顯，盆腔左側捫及一包塊約3×4cm，右側捫及一包塊約5×6cm。陰道排少許淡黃色分泌物【初步診斷】①發(fā)熱查因;②宮頸低分化鱗癌IIA1期術后;③第三次化療后;④系統(tǒng)性紅斑狼瘡?！局委煛炕颊?月5日入院后仍發(fā)熱，結合血象、CＲP和PCT，考慮感染可能，醫(yī)師查體盆腔捫及左右兩側包塊，且患者下腹壓痛明顯，感染灶不排除泌尿系可能，醫(yī)師經驗性給予莫西沙星0.4gqdiv.drip抗感染治療，并取患者左、右手的靜脈血，做細菌學培養(yǎng)，同時完善下腹部CT檢查。3月7日患者體溫仍較高，最高可達39.4℃，考慮抗感染方案無效，且血培養(yǎng)初步報告結果為革蘭陰性桿菌，醫(yī)師加用替加環(huán)素聯(lián)合抗感染，替加環(huán)素的用法用量為首劑100mg、維持劑量50mgq12hiv.drip，患者使用后體溫和血象稍下降。3月8日下腹CT結果為盆腔雙側膿腫形成，雙側盆壁軟組織、右側腰大肌、右側腎周筋膜受累，雙側髂前動脈，髂前靜脈受包繞，少量盆、腹腔積液;脾臟腫大，脾靜脈增粗;雙側少量胸腔積液;左肺下葉散在纖維增殖灶?；颊吒腥究紤]可能與盆腔膿腫有關，予超聲引導下行穿刺抽液術，抽出膿性液體55mL送培養(yǎng)。3月11日患者體溫再次升至38.7℃，WBC11.92×109個?L－1，中性粒細胞比例83.8%;CＲP79mg?L－1;PCT1.5ng?mL－1;血培養(yǎng)出洛氏普雷沃菌，藥敏結果顯示，洛氏普雷沃菌對氨芐西林、頭孢曲松、莫西沙星、四環(huán)素、青霉素和頭孢噻肟耐藥，對哌拉西林-他唑巴坦、頭孢西丁敏感，但患者對青霉素和甲硝唑過敏，臨床醫(yī)生無法確定選用何種抗菌藥物，于是請臨床藥師會診。2.1會診前的準備臨床藥師接到會診后先查閱有關洛氏普雷沃菌的國內外文獻，了解了洛氏普雷沃菌屬于厭氧菌，對甲硝唑、克林霉素和亞胺培南-西司他丁敏感性較好，于是臨床藥師攜帶所有關于洛氏普雷沃菌的資料赴病區(qū)會診。2.2患者過敏史的詢問患者的病例上記載了對青霉素和甲硝唑過敏，但具體過敏史不詳，為避免過敏藥物的再次使用，臨床藥師建議醫(yī)師一同赴床邊了解患者的院外用藥情況。臨床藥師仔細詢問患者的青霉素和甲硝唑過敏表現(xiàn)，患者敘述10余年前第二次注射青霉素后四肢及面部出現(xiàn)紅疹，1年前口服甲硝唑片出現(xiàn)關節(jié)疼痛。青霉素引起的皮疹較常見，發(fā)生率為1%～2%，但甲硝唑說明書未提及關節(jié)疼痛的不良反應，且僅有幾篇案例報道提到甲硝唑可引起膝關節(jié)疼痛。臨床藥師繼續(xù)追問甲硝唑服用具體時間，患者敘述1年前確診為系統(tǒng)型紅斑狼瘡，住院期間服用甲硝唑片劑出現(xiàn)關節(jié)疼痛，但患者停甲硝唑片劑后關節(jié)疼痛未見好轉，與臨床醫(yī)師討論后，醫(yī)師敘述系統(tǒng)性紅斑狼瘡常見的癥狀之一為關節(jié)痛，于是醫(yī)師詳細詢問了患者系統(tǒng)性紅斑狼瘡的發(fā)生、發(fā)展過程，判斷患者描述的關節(jié)疼痛不排除為該疾病所致。2.3臨床藥師的建議臨床藥師通過查閱文獻、詢問患者過敏史和考慮到我院無克林霉素靜脈制劑，后建議:①停用莫西沙星和替加環(huán)素，使用甲硝唑0.5gq8hiv.drip或亞胺培南-西司他丁0.5gq8hiv.drip，療程為3～6周，具體需根據(jù)疾病嚴重和膿液引流情況而定;②盡快安排行B超引導下盆腔膿腫穿刺置管引流術;③嚴密觀察甲硝唑或亞胺培南-西司他丁可能出現(xiàn)的不良反應。臨床醫(yī)師考慮到患者對青霉素過敏，而亞胺培南-西司他丁屬于碳氫酶烯類，可能存在交叉過敏，謹慎起見最終選用甲硝唑0.5gq8hiv.drip，患者并于3月12日在超聲引導下行右側腰大肌腫物穿刺置管引流術，引出膿性液體75mL，患者使用甲硝唑后無不良反應，體溫、血象和感染性指標較前下降，3月23日患者血常規(guī)WBC4.97×109個?L－1，中性粒細胞比例60%;CＲP4mg?L－1;PCT0.02ng?mL－1;患者已十多天無發(fā)熱，且無膿性液體引出，現(xiàn)病情穩(wěn)定，予出院口服甲硝唑。2.4用藥監(jiān)測與教育醫(yī)師選用甲硝唑0.5gq8hiv.drip抗感染治療，甲硝唑的不良反應以消化道反應為主，其次為神經系統(tǒng)和過敏反應，應注意監(jiān)測此類不良反應。根據(jù)說明書，甲硝唑可能引