皮膚科晉升副主任醫(yī)師高級職稱（一例倒置性毛囊角化病病例分析）

皮膚科晉升副主任醫(yī)師高級職稱（一例倒置性毛囊角化病病例分析）1臨床資料患者男，69歲，左側(cè)面部結(jié)節(jié)2年。患者于2年前無意中發(fā)現(xiàn)左側(cè)面部一綠豆大小暗紅色結(jié)節(jié)，無明顯疼痛及瘙癢，未予診治。此后皮損緩慢增大，近1周來自覺增大迅速，表面輕度糜爛、結(jié)痂來本院就診?；颊呒韧w健，否認(rèn)局部有外傷史及蚊蟲叮咬史，家族中無類似疾病患者。體檢：一般情況下，各系統(tǒng)檢查無異常，全身淺表淋巴結(jié)未觸及。皮膚科情況：左側(cè)面部見一直徑約8mm大小隆起性暗紅色結(jié)節(jié)，頂端呈臍窩狀，表面輕度糜爛、結(jié)痂，界限清楚，質(zhì)地較硬，無壓痛（圖1)。皮損組織病理檢查示：角化過度，少量角化不全，角質(zhì)形成細(xì)胞呈內(nèi)生性生長，底部界限清楚，周邊為基底樣細(xì)胞，中央主要由角質(zhì)形成細(xì)胞組成，可見鱗狀漩渦，細(xì)胞異形性不明顯，真皮內(nèi)多量淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤（圖2～4)。根據(jù)臨床表現(xiàn)及組織病理改變，診斷為倒置性毛囊角化病。圖1左側(cè)面部一直徑約8mm大小暗紅色結(jié)節(jié)，頂端呈臍窩狀，表面輕度糜爛、結(jié)痂圖2～4皮損組織病理示：角化過度，少量角化不全，角質(zhì)形成細(xì)胞呈內(nèi)生性生長，底部界限清楚，周邊為基底樣細(xì)胞，中央主要由角質(zhì)形成細(xì)胞組成，可見鱗狀漩渦，細(xì)胞異形性不明顯，真皮內(nèi)多量淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤2討論倒置性毛囊角化病又名末端毛囊瘤、毛孔瘤或基底－鱗狀細(xì)胞棘皮瘤，為一種向毛囊分化的良性上皮細(xì)胞性腫瘤［1］。本病常見于面頸部，以上唇和頰部最多，皮損表現(xiàn)為單個絲狀、疣狀或角化性丘疹，直徑2～10mm，頂部中央有孔樣開口，充以角質(zhì)［2］。病理表現(xiàn)為病變處乳頭狀瘤向內(nèi)、外生長，末端毛囊為指狀，其囊壁為倒置的正常表皮所覆蓋，底部界限清楚，下方與毛囊相連，周邊為基底樣細(xì)胞，中央為外毛根鞘細(xì)胞和嗜酸性角質(zhì)形成細(xì)胞，有時基底樣細(xì)胞與外毛根鞘細(xì)胞互相混雜，并可見兩型細(xì)胞之間的移行細(xì)胞，外毛根鞘細(xì)胞大都形成鱗狀渦，瘤細(xì)胞中央上方表皮角化，形成有角質(zhì)栓的隱窩，顆粒層灶狀增厚。本病有4種組織病理類型［3］:①乳頭狀瘤或疣樣：病變大部分向外生長，表面有角化不全及出血灶；②角化棘皮瘤樣：病變向內(nèi)外增生，周邊可見類似真性角化棘皮瘤中所見之唇緣表皮；③實性結(jié)節(jié)型：病變大部分向內(nèi)增生，表面平滑或略角化過度；④囊腫型：真皮層內(nèi)可見與外界相通的囊腔。關(guān)于本病的組織學(xué)起源和病因一直存在爭議，Mehregan等［4］認(rèn)為IFK是發(fā)生在毛囊漏斗部來源于表皮部毛囊上皮的一種獨立的良性腫瘤；Lever［5］認(rèn)為是累及毛囊的刺激型脂溢性角化?。籗pielvogel等［6］認(rèn)為是一種陳舊性尋常疣，但該病是否和HPV感染有關(guān)，尚有不同的觀點；Hori［7］認(rèn)為與HPV感染有關(guān)，而Stierman［8］和Jaada［9］等研究發(fā)現(xiàn)和HPV感染無直接相關(guān)性。本患者有如下特點：①老年男性；②皮損發(fā)生于面部；③無明顯自覺癥狀；④組織病理特點為角質(zhì)形成細(xì)胞呈內(nèi)生性生長，可見鱗狀渦，細(xì)胞異形性不明顯。根據(jù)臨床表現(xiàn)結(jié)合組織病理表現(xiàn)，診斷倒置性毛囊角化病。由于該病臨床表現(xiàn)缺乏特征性，容易誤診為其他疾病，確診主要靠組織病理檢查。本病主要和以下疾病進行鑒別［1-3，10］:①尋常疣：常有角化不全，粒層和棘層上部見空泡狀細(xì)胞，不出現(xiàn)鱗狀旋渦；②刺激性脂溢性角化?。簝烧呔休^多的鱗狀漩渦和真皮慢性炎性細(xì)胞浸潤，但本病為外生性生長，病變處寬度大于高度，頂部中央無充以角質(zhì)栓的陷窩，下方不與毛囊相連，而IFK為內(nèi)生性生長或內(nèi)生性生長伴有外生性生長；③角化棘皮瘤：本病病程大致分為增殖期、穩(wěn)定期和消退期，多數(shù)患者皮損可在數(shù)個月內(nèi)消退，初期組織病理表現(xiàn)為表皮凹陷如火山口樣，中心充以角質(zhì)栓，底部表皮增生，幾乎完全為鱗狀細(xì)胞，可有異型性，見鱗狀漩渦，真皮內(nèi)明顯炎性細(xì)胞浸潤，進一步發(fā)展時，角質(zhì)栓增大，兩側(cè)表皮呈拱璧狀，見較多角化珠，消退期表皮停止生長，凹陷變平，角質(zhì)栓消失；④鱗狀細(xì)胞癌：鱗癌細(xì)胞的異型性明顯，可見不良角化和癌珠，病理性核分裂象多見，但IFK不出現(xiàn)顆粒層細(xì)胞，異型性也不明顯，核分裂象少見；⑤毛母質(zhì)瘤：腫瘤團塊位于皮下或真皮深部，腫瘤主要由嗜堿性細(xì)胞、影子細(xì)胞及過渡型細(xì)胞組成，其中影子細(xì)胞是本病特點；⑥外毛根鞘瘤：瘤細(xì)胞主要為鱗狀細(xì)胞，病變下部見外毛根鞘角化，周邊基底細(xì)胞排列成柵欄狀，鱗狀漩渦少見。此外本病尚需與基底細(xì)胞癌、鮑恩病、疣狀角化不良瘤、汗