菌血癥敗血癥

關(guān)于菌血癥敗血癥目錄概述病原學(xué)發(fā)病機(jī)制病理變化臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷與鑒別診斷治療預(yù)防第2頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天概述菌血癥：細(xì)菌在血流中短暫出現(xiàn)的現(xiàn)象，一般無明顯毒血癥癥狀。敗血癥：是病原菌（致病菌和條件致病菌）侵入血流生長(zhǎng)繁殖并產(chǎn)生大量毒素和代謝產(chǎn)物引起嚴(yán)重毒血癥（toxemia)的全身性感染綜合癥。病原菌通常指細(xì)菌，也可為真菌、分枝桿菌等，病程中常有炎癥介質(zhì)的激活與釋放，引起高熱、寒戰(zhàn)、心動(dòng)過速、呼吸急促、皮疹、神志改變等一系列臨床癥狀。重者可致休克、DIC和多器官功能衰竭。第3頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天相關(guān)概念膿毒血癥：機(jī)體對(duì)微生物及其毒素所產(chǎn)生的全身反應(yīng)全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)：人體對(duì)各種損害因素所引起的全身性炎癥反應(yīng)，包含有感染性和非感染性兩類。感染性:敗血癥非感染性:急性胰腺炎、嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、缺O(jiān)2SIRS:反應(yīng)臨床非特異性表現(xiàn),符合以下條件2條以上者:體溫＞38℃或＜36℃

心率＞90次/分呼吸＞20次/分或二氧化碳分壓＜4.3kPa(32mmHg)白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞12×10^9/L或未成熟細(xì)胞＞10%等第4頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天相關(guān)概念感染性休克：敗血癥發(fā)展至休克（BP<90mmHg或較正常時(shí)血壓低40mmHg）。多器官功能衰竭(MODS):兩個(gè)或兩個(gè)以上器官的功能衰竭。菌血癥輕敗血癥嚴(yán)重膿毒敗血癥嚴(yán)重感染性休克危及生命多器官功能衰竭(MODS)幾乎不可逆轉(zhuǎn)第5頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天目錄概述病原學(xué)發(fā)病機(jī)制病理變化臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷與鑒別診斷治療預(yù)防第6頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天病原學(xué)1.G+(>40%):葡萄球菌、腸球菌及鏈球菌2.G-(35～40%):大腸桿菌、克雷伯氏肺炎桿菌.綠膿桿菌3.厭O2菌(5～7%):脆弱類桿菌、難辨梭狀芽胞桿菌及消化鏈球菌4.真菌(7～10%):白色念珠菌、曲霉菌5.其他(<5%):李斯特桿菌病原菌因年齡、性別、感染部位、基礎(chǔ)疾病、院內(nèi)或社區(qū)、機(jī)體免疫力不同而不同第7頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天致病菌的變遷時(shí)期變化抗生素問世前G+占絕對(duì)優(yōu)勢(shì)（>85%）70年代以前G+逐漸減少70-80年代G-占主要自80年代以來G+漸上升又超過G-第8頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天目錄概述病原學(xué)發(fā)病機(jī)制病理變化臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷與鑒別診斷治療預(yù)防第9頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天發(fā)病機(jī)制(1)人體因素：機(jī)體防御免疫功能缺陷是敗血癥的最重要誘因。各種原因引起的中性粒細(xì)胞缺乏或減少。腎上腺皮質(zhì)激素等免疫抑制劑和廣譜抗生素、放射治療、細(xì)胞毒類藥物的應(yīng)用，以及各種大手術(shù)的開展。氣管插管、氣管切開、人工呼吸器的應(yīng)用，靜脈導(dǎo)管的留置。嚴(yán)重的原發(fā)疾病，如肝硬化、結(jié)締組織病、糖尿病、尿毒癥、慢性肺部疾病。第10頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天發(fā)病機(jī)制(2)病原菌因素：革蘭陽(yáng)性細(xì)菌生長(zhǎng)過程中可分泌針對(duì)機(jī)體靶細(xì)胞有毒性作用的蛋白質(zhì)物質(zhì)，即外毒素。金葡菌可產(chǎn)生多種酶和外毒素，其中起主要致病作用的有血漿凝固酶、α-溶血素養(yǎng)素、殺白細(xì)胞素、腸毒素(A-E)。(超級(jí)細(xì)菌)細(xì)胞因子：腫瘤壞死因子、白細(xì)胞介素1、干擾素、炎癥介質(zhì)、心血管調(diào)節(jié)肽等。第11頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天目錄概述病原學(xué)發(fā)病機(jī)制病理變化臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷與鑒別診斷治療預(yù)防第12頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天病理變化毒素--組織和器官細(xì)胞變性，可發(fā)生濁腫、壞死和脂肪變性毛細(xì)血管損傷—皮膚和粘膜瘀點(diǎn)、皮疹單核-巨噬細(xì)胞增生活躍，肝脾均可增大肺、肝、腎、皮下組織遷徙性膿腫心內(nèi)膜炎、腦膜炎、骨髓炎等第13頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天目錄概述病原學(xué)發(fā)病機(jī)制病理變化臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷與鑒別診斷治療預(yù)防第14頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)（一）敗血癥共同表現(xiàn)(1)毒血癥狀：常有寒戰(zhàn)，高熱，多為弛張熱或間歇熱型，伴全身不適、頭痛、肌肉及關(guān)節(jié)疼痛、軟弱無力，脈搏、呼吸加快?？捎形改c道癥狀，嚴(yán)重?cái)⊙Y出現(xiàn)中毒性腦病、中毒性心肌炎，腸麻痹、感染性休克及DIC等。第15頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)（一）敗血癥共同表現(xiàn)(2)皮疹：以瘀點(diǎn)最常見，多分布于軀干、四肢、口腔黏膜及眼結(jié)膜等處，數(shù)量不多。也可為蕁麻疹、猩紅熱樣皮疹、膿胞疹、燙傷樣皮疹等，以球菌所致多見。(3)關(guān)節(jié)損害：多見革蘭陽(yáng)性球菌和產(chǎn)堿桿菌敗血癥，主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)等大關(guān)節(jié)紅腫、疼痛、活動(dòng)受限，少數(shù)有關(guān)節(jié)腔積液或積膿。第16頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)（一）敗血癥共同表現(xiàn)(4)肝脾大：常僅為輕度增大，并發(fā)中毒性肝炎或肝膿腫時(shí)肝臟可顯著增大，伴壓痛，也可有黃疸。(5)原發(fā)病灶：常見原發(fā)病灶為毛囊炎、癰或膿腫等，皮膚燒傷，褥瘡，呼吸道、泌尿道、膽道、消化道、生殖系統(tǒng)感染，開放性創(chuàng)傷感染等。(6)遷徙性病灶：多見于病程較長(zhǎng)的革蘭陽(yáng)性球菌和厭氧菌敗血癥。第17頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)（二）常見幾種敗血癥的臨床特點(diǎn)（1）革蘭陽(yáng)性細(xì)菌敗血癥以金葡菌敗血癥為代表，多見于嚴(yán)重癰、急性蜂窩組織炎、骨與關(guān)節(jié)化膿證，以及大面積燒傷時(shí)。臨床主要表現(xiàn)為：發(fā)病急、寒戰(zhàn)、高熱，呈弛張熱或稽留熱型。第18頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)（二）常見幾種敗血癥的臨床特點(diǎn)（2）革蘭陰性桿菌敗血癥病前患者一般情況較差，多有嚴(yán)重原發(fā)疾病，或伴有影響免疫功能的藥物干預(yù)。致病菌常為：大腸埃細(xì)菌、銅綠假單胞菌、克雷伯菌等。細(xì)菌內(nèi)毒素及其誘導(dǎo)產(chǎn)生的細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)引起一系列放大反應(yīng)導(dǎo)致臨床中毒癥狀。休克發(fā)生率較高、發(fā)生早、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)；臨床以寒戰(zhàn)開始，間歇發(fā)熱，可體溫不升或低于正常。第19頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)（二）常見幾種敗血癥的臨床特點(diǎn)（3）厭氧菌敗血癥厭氧菌入侵途徑以胃腸道及女性生殖道為主，其次為褥瘡潰瘍與壞疽。主要表現(xiàn)為發(fā)熱，體溫常高于38°C；約30％可發(fā)生感染性休克或DIC；部分出現(xiàn)黃疸、膿毒性血栓性靜脈炎及轉(zhuǎn)移性化膿病灶。第20頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)（二）常見幾種敗血癥的臨床特點(diǎn)（4）真菌敗血癥常繼發(fā)于嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的后期，多見于老年、體弱、久病者。常見致病真菌為白色念珠菌及熱帶念珠菌等。常累及肺、脾、心內(nèi)膜等，臨床表現(xiàn)與革蘭陰性細(xì)菌敗血癥相似，死亡率達(dá)20％～40％.第21頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)（三）特殊類型的敗血癥1、老年人敗血癥：致病菌以革蘭陰性桿菌為多見，肺部感染后發(fā)生敗血癥者較青年為多。

2、新生兒敗血癥：多由母親產(chǎn)道感染，吸入感染羊水、臍帶或皮膚等感染而入侵。主要病原菌為大腸埃希菌、B組溶血性鏈球菌、金葡菌等。3、燒傷后敗血癥4、醫(yī)院內(nèi)感染敗血癥：近年來發(fā)病數(shù)明顯增多,可占敗血癥總數(shù)的30%-60%。5、輸液引起的敗血癥：常與液體污染及留置導(dǎo)管有關(guān)。一般輸液污染以肺炎克雷伯桿菌和聚團(tuán)腸桿菌為多見。第22頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天目錄概述病原學(xué)發(fā)病機(jī)制病理變化臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷與鑒別診斷治療預(yù)防第23頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天實(shí)驗(yàn)室檢查（一）一般檢查WBC(10～30)×109/L,中性粒細(xì)胞百分比增高機(jī)體反應(yīng)較差者和少數(shù)革蘭陰性桿菌敗血癥WBC總數(shù)可不增高,甚至降低,但中性粒細(xì)胞多數(shù)增高少數(shù)患者可有血小板減少及凝血機(jī)制異常,此時(shí)應(yīng)警惕DIC的發(fā)生尿常規(guī)檢查可有少量蛋白尿第24頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天實(shí)驗(yàn)室檢查（二）病原學(xué)檢查血培養(yǎng)：時(shí)機(jī)、采血量骨髓培養(yǎng)膿液、腦脊液、胸腹水、瘀點(diǎn)等涂片和培養(yǎng)L型菌培養(yǎng)真菌培養(yǎng)厭氧菌培養(yǎng)第25頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天目錄概述病原學(xué)發(fā)病機(jī)制病理變化臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷與鑒別診斷治療預(yù)防第26頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天診斷依據(jù)凡急性發(fā)熱患者，白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞明顯增高，而無局限于某一系統(tǒng)的急性感染時(shí)，或有肺部、膽道、尿路等感染，但嚴(yán)重的毒血癥不能以局部感染來解釋時(shí)，均應(yīng)考慮有敗血癥的可能凡新近有皮膚感染、外傷，特別是擠壓瘡癤史者；或有尿路、膽道、呼吸道等感染病灶；或各種局灶感染雖經(jīng)有效抗菌藥物治療，而體溫仍未能控制者，均應(yīng)高度懷疑有敗血癥的可能第27頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天診斷依據(jù)如在病程中出現(xiàn)皮疹、肝脾大、遷徙性膿腫等，則敗血癥的臨床診斷基本成立血培養(yǎng)（和骨髓培養(yǎng)）陽(yáng)性為敗血癥確診的依據(jù)第28頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天鑒別診斷（一）成人Still’s病屬變態(tài)反應(yīng)性疾病：臨床上極易與敗血癥相混淆，不同之點(diǎn)為：（1）高熱(T＞40℃)，病程雖長(zhǎng)(數(shù)周或數(shù)月)，但無明顯毒血癥癥狀，且可有緩解期；(2)皮疹短暫，反復(fù)出現(xiàn)；(3)多次血及骨髓培養(yǎng)均無細(xì)菌生長(zhǎng)；(4)抗菌藥物治療均無效，而腎上腺皮質(zhì)激素或非甾體類藥物如吲哚美辛（消炎痛）可使癥狀緩解。第29頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天鑒別診斷（二）傷寒（三）粟粒型結(jié)核病（四）惡性組織細(xì)胞?。ㄎ澹┢渌?SLE、淋巴瘤、瘧疾等第30頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天目錄概述病原學(xué)發(fā)病機(jī)制病理變化臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷與鑒別診斷治療預(yù)防第31頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療（一）局部感染灶的處理膿腫者應(yīng)予以切開排膿醫(yī)用裝置的更換或去除化膿性病灶無論為原發(fā)性或遷徙性，均應(yīng)盡早給予切開引流，去除傷口內(nèi)壞死組織和異物化膿性心包炎、膿胸、關(guān)節(jié)炎及肝膿腫等可在穿刺引流后，局部注入抗菌藥物膽道或泌尿道感染具有梗阻者應(yīng)給予手術(shù)治療第32頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療（一）局部感染灶的處理如果病人的免疫抑制狀態(tài)是由于藥物或疾病所致，則須停用或減量免疫抑制藥或有效治療這些基礎(chǔ)疾病(如白血病等)如考慮敗血癥由靜脈留置導(dǎo)管而致，則應(yīng)及早去除或更換，將除去的導(dǎo)管剪一段(約5cm)進(jìn)行培養(yǎng)以明確病原菌。如敗血癥由人工關(guān)節(jié)等留置假體所致，抗生素的療程需6周以上，且常需除去此裝置第33頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療（二）基礎(chǔ)疾病的治療常發(fā)生在某些基礎(chǔ)疾病患者：糖尿病、肝硬化、慢性腎炎、嚴(yán)重貧血、營(yíng)養(yǎng)不良、結(jié)締組織疾病、白血病、惡性腫瘤等第34頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療（三）對(duì)癥治療臥床休息，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，補(bǔ)充足量維生素；加強(qiáng)護(hù)理，注意口腔衛(wèi)生，以免發(fā)生念珠菌口腔炎；病情重者應(yīng)定時(shí)翻身，防治繼發(fā)性肺炎和褥瘡等高熱者給予物理降溫維護(hù)生理功能：輸液、維護(hù)重要器官功能并發(fā)癥的防治第35頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療（四）抗菌藥物應(yīng)用原則敗血癥診斷一旦成立，在未獲得病原學(xué)結(jié)果之前即應(yīng)根據(jù)情況及時(shí)給予抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療，以后再根據(jù)病原菌種類和藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整給藥方案敗血癥的抗菌治療宜采用兩種有協(xié)同作用的抗菌藥物聯(lián)合治療，為了保證適當(dāng)?shù)难獫{和組織的藥物濃度，應(yīng)選用殺菌劑