脊柱疾病的診斷與治療

關(guān)于脊柱疾病的診斷與治療概述偶然發(fā)現(xiàn)而逐漸形成的McKenzie力學(xué)診斷、治療技術(shù)是一與眾不同的診斷、治療頸腰疾患的康復(fù)方法。近50年來，由RobinMcKenzie發(fā)明冠名的此項技術(shù)使用日益增多，從診斷到治療都有獨到之處，并獨成系統(tǒng)。近來，此項技術(shù)不僅在國外廣為傳授和應(yīng)用，而且在國內(nèi)也引起了康復(fù)醫(yī)學(xué)界專業(yè)人員的注意。第2頁,共61頁，2024年2月25日，星期天介紹

脊柱力學(xué)診斷治療方法起源于1959年的一個偶然的病例?；颊逽mith先生腰腿痛十天，經(jīng)RobinMcKenzie先生治療后無明顯好轉(zhuǎn)。一天，Smith先生錯誤地躺在治療床上使腰椎處于完全過度伸展位，他的癥狀消失了，并未再出現(xiàn)。從此開始了應(yīng)用反復(fù)運動和維持體位的方法檢查和治療腰部疾患的認真的探索后擴展至頸椎和胸椎。

第3頁,共61頁，2024年2月25日，星期天第4頁,共61頁，2024年2月25日，星期天理論基礎(chǔ)疼痛機制椎間盤的結(jié)構(gòu)和力學(xué)基礎(chǔ)第5頁,共61頁，2024年2月25日，星期天疼痛機制傷害感受器的激活產(chǎn)生疼痛。傷害感受器被激活方式：機械刺激:當(dāng)機械力大至足以引起緊張，變形或損傷時，激活傷害感受器化學(xué)刺激:當(dāng)刺激性化學(xué)物質(zhì)濃度足夠大時激活傷害感受器。創(chuàng)傷刺激:是化學(xué)刺激和機械刺激的結(jié)合.第6頁,共61頁，2024年2月25日，星期天傷害感受器受化學(xué)刺激發(fā)生疼痛感染過程：結(jié)核，外科感染等炎癥性疾病創(chuàng)傷后20天內(nèi)第7頁,共61頁，2024年2月25日，星期天化學(xué)性疼痛特點運動不能減輕疼痛疼痛不會因體位擺放而消失如果過度運動影響愈合，疼痛可能持續(xù)第8頁,共61頁，2024年2月25日，星期天傷害感受器受機械性變形發(fā)生疼痛緊張變形損傷（無需病理改變）第9頁,共61頁，2024年2月25日，星期天機械性疼痛的特點

（屈曲手指）任何方向的活動過度或在活動終點位置長時間保持可引起即時疼痛當(dāng)外力終止時疼痛消失無病理改變無化學(xué)性治愈過程第10頁,共61頁，2024年2月25日，星期天動態(tài)間盤模型脊柱進行某一方向的反復(fù)運動時，對于運動節(jié)段的椎間盤產(chǎn)生了非對稱性的擠壓力，使得間盤內(nèi)容物向擠壓的反方向移動。間盤的移動改變了纖維環(huán)和(或)神經(jīng)根的張力，從而使疼痛的部位發(fā)生變化，疼痛加重或減輕。麥肯基提出了動態(tài)間盤模型的理論之后，已有許多研究證實了它的正確性第11頁,共61頁，2024年2月25日，星期天椎間盤的結(jié)構(gòu)1）纖維環(huán)是同心排列的膠原層水含量78％至70％后外側(cè)最弱后縱韌帶后外側(cè)無覆蓋是髓核的保護壁第12頁,共61頁，2024年2月25日，星期天椎間盤的結(jié)構(gòu)2）髓核是黏液狀的半液體物質(zhì)水含量88％至70％主要是凝膠體第13頁,共61頁，2024年2月25日，星期天椎間盤有壓力緩沖作用。年輕時椎間盤含水量高，壓力向各方向傳遞均勻，緩沖作用好。隨著年齡增長，椎間盤含水量下降，間盤高度降低。壓力向各方向傳遞不同時，在纖維環(huán)內(nèi)層某點產(chǎn)生相對高的壓力，出現(xiàn)由內(nèi)向外的放射狀或環(huán)狀裂縫，容易引起損傷，髓核由裂縫膨出。當(dāng)纖維環(huán)外層完全斷裂時，髓核可脫出。第14頁,共61頁，2024年2月25日，星期天

髓核突出擠壓神經(jīng)根，產(chǎn)生疼痛等癥狀。神經(jīng)受壓越重，癥狀越重，且癥狀的部位越遠離脊柱；當(dāng)神經(jīng)受壓減輕時，癥狀減輕，其部位越靠近脊柱附近。

第15頁,共61頁，2024年2月25日，星期天脊柱運動對髓核的影響1）節(jié)段性運動時髓核發(fā)生移動屈曲時髓核向后移動伸展時髓核向前移動

第16頁,共61頁，2024年2月25日，星期天脊柱運動對髓核的影響

2）阻礙髓核運動導(dǎo)致明顯的節(jié)段性運動減弱

3）生活中反復(fù)屈曲引起髓核向后移動，導(dǎo)致：裂縫／膨出／撕裂第17頁,共61頁，2024年2月25日，星期天脊柱運動對髓核的影響屈曲纖維環(huán)前部放松纖維環(huán)后部拉緊髓核向后移動椎間盤壓力增加小關(guān)節(jié)分離前方液體容量減少后方液體容量增加擠壓不引起纖維環(huán)破裂第18頁,共61頁，2024年2月25日，星期天脊柱運動對髓核的影響伸展纖維環(huán)后部放松和膨出（正常生理）纖維環(huán)前部拉緊髓核向前移動椎間盤壓力減低小關(guān)節(jié)靠近后方液體容量減少韌帶放松第19頁,共61頁，2024年2月25日，星期天病理狀態(tài)下脊柱運動

對髓核的影響間盤退化和纖維環(huán)裂縫纖維環(huán)壁完整流體靜力學(xué)機制完整脊柱的位置和運動影響髓核的位置運用體位和運動進行治療有效第20頁,共61頁，2024年2月25日，星期天病理狀態(tài)下脊柱運動對

髓核的影響髓核突出纖維環(huán)破裂流體靜力學(xué)機制不再保持脊柱位置和運動不再影響髓核的位置運用體位和運動進行治療無效第21頁,共61頁，2024年2月25日，星期天禁忌證絕對禁忌證原發(fā)或繼發(fā)惡性腫瘤。各種感染。疾病炎癥活動期。中樞神經(jīng)受累(脊髓受壓體征，馬尾病灶等)。嚴(yán)重骨骼疾病。骨折、脫位和韌帶撕裂等骨關(guān)節(jié)肌肉系統(tǒng)不穩(wěn)定因素。血管性疾病。糖尿病晚期。第22頁,共61頁，2024年2月25日，星期天力學(xué)診斷

麥肯基(MCKENZIE)力學(xué)診斷治療方法從患者的評定開始的。麥肯基方法僅適用于治療機械性疼痛，而不適合治療化學(xué)性疼痛。在開始治療之前進行恰當(dāng)?shù)脑u定，以確定疼痛的性質(zhì)是非常重要的。第23頁,共61頁，2024年2月25日，星期天麥肯基根據(jù)機械性疼痛產(chǎn)生的病因病理，將其分為三大綜合征。通過麥肯基的評測方法，不僅需要確定疼痛是否是機械性的，還要確定是三大綜合征的哪一類，才能決定治療方案。正確的評測是治療成功的關(guān)鍵。第24頁,共61頁，2024年2月25日，星期天病史采集一般資料

詢問患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、日常工作姿勢、日常娛樂活動項目等，以了解患者日?；顒訉怪赡墚a(chǎn)生的不利影響，推測可能的診斷。第25頁,共61頁，2024年2月25日，星期天現(xiàn)病史疼痛的特點疼痛部位，此次發(fā)病原因，病程長短，疼痛是持續(xù)性的還是間歇性的,在一天中有無變化，癥狀變化與時間和體位及活動的關(guān)系。推斷患者疼痛的性質(zhì)是機械性的、化學(xué)性的、或創(chuàng)傷性的。初步判斷該患者是否適用麥肯基方法。第26頁,共61頁，2024年2月25日，星期天既往史了解患者既往頸肩臂或腰腿疼痛的發(fā)作情況，確定首次發(fā)病時間及原因，詢問總發(fā)作次數(shù)，詢問既往發(fā)病時的治療方法及其療效，詢問此次發(fā)病是否與既往發(fā)作有不同。重點了解患者服用藥物，尤其是止痛藥的情況，詢問患者近期有無手術(shù)創(chuàng)傷，有無不明原因的體重驟減，有無二便的明顯變化，這些問題有助于排除麥肯基方法的禁忌證。第27頁,共61頁，2024年2月25日，星期天體格檢查姿勢在問診時注意觀察患者的坐位姿勢，不良的坐姿是頸腰疼痛的重要原因。還應(yīng)檢查患者的站立姿勢，并觀察有無脊柱畸形存在。第28頁,共61頁，2024年2月25日，星期天運動范圍檢查受累節(jié)段脊柱各個方向活動范圍是否正常，在運動過程中是否有偏移。運動范圍的檢查除了能夠了解患者的活動情況，確定下一步運動試驗是否進行及進行的程度以外，還可判定特定方向的運動對患者的作用。第29頁,共61頁，2024年2月25日，星期天運動試驗運動試驗是麥肯基評定系統(tǒng)中最關(guān)鍵的部分，通過運動試驗來確定患者的力學(xué)診斷。運動試驗時，在每一個新的運動開始前，一定要明確患者當(dāng)時癥狀的程度和部位，以當(dāng)時的癥狀為基準(zhǔn)，與運動后相比較，才能準(zhǔn)確判定每個運動方向?qū)ΠY狀的影響。第30頁,共61頁，2024年2月25日，星期天運動試驗后癥狀變化的描述：加重：運動中原有癥狀程度加重。減輕：運動中原有癥狀程度減輕。產(chǎn)生：運動前無癥狀，運動中出現(xiàn)癥狀。消失：運動中癥狀消失。向心化：運動中癥狀的部位向脊柱中心區(qū)變化。外周化：運動中癥狀的部位向肢體遠端變化。變化：運動中原有癥狀的程度和部位無變化。第31頁,共61頁，2024年2月25日，星期天8.好轉(zhuǎn)維持：運動中發(fā)生了減輕、消失、向心化等現(xiàn)象，這些變化在運動后能夠持續(xù)存在。9.好轉(zhuǎn)不維持：運動中發(fā)生了減輕、消失、向心化等現(xiàn)象，這些變化在運動后又恢復(fù)至運動前的基準(zhǔn)。10.加重維持：運動中發(fā)生了加重、產(chǎn)生、外周化等現(xiàn)象，這些變化在運動后能夠持續(xù)存在。11.加重不維持：運動中發(fā)生了加重、產(chǎn)生、外周化等現(xiàn)象，在運動后又恢復(fù)至運動前的基準(zhǔn)。第32頁,共61頁，2024年2月25日，星期天靜態(tài)試驗

如果各個方向的運動都不能影響患者的癥狀，需要進行靜態(tài)試驗。靜態(tài)試驗是讓患者維持在受累脊柱節(jié)段某個方向的終點位置3分鐘，觀察患者的癥狀有無變化。

第33頁,共61頁，2024年2月25日，星期天三大綜合征姿勢綜合征

功能不良綜合征移位綜合征

第34頁,共61頁，2024年2月25日，星期天姿勢異常綜合征對正常組織終點位長時間牽拉所致，無縮短組織和結(jié)構(gòu)異常第35頁,共61頁，2024年2月25日，星期天特征患者年齡30歲以下，坐位工作，缺乏鍛煉疼痛局限，常在脊柱中線附近。有頸，胸和腰椎各部位的疼痛姿勢性疼痛不會因運動引起，也不產(chǎn)生牽涉痛和持續(xù)性疼痛。無病理改變，無運動缺失，無陽性體征第36頁,共61頁，2024年2月25日，星期天功能不良綜合征有縮短的組織限制了活動，在終點位運動時受到牽拉所致的即時疼痛。第37頁,共61頁，2024年2月25日，星期天特征患者通常30歲以上，不良姿勢等致組織縮短.疼痛在活動終點發(fā)生，無牽涉痛疼痛可能來源于受累節(jié)段適應(yīng)性短縮的韌帶、椎間盤、小關(guān)節(jié)、淺層或深層肌肉及其附著點。疼痛也可能是因為嚴(yán)重的椎間盤膨出而引起的神經(jīng)根或脊髓膜粘連，但這種情況容易診斷。第38頁,共61頁，2024年2月25日，星期天移位綜合征髓核移位，為椎間盤突出所致，80%以上的腰痛是此綜合征第39頁,共61頁，2024年2月25日，星期天特征患者的年齡20－55歲之間。突發(fā)的疼痛，可能局限于脊柱中線附近，可能放射或牽涉至遠端，出現(xiàn)疼痛，感覺異?；蚵槟景Y狀。某些運動或維持某些體位，癥狀可以產(chǎn)生或消失,加強或減弱，可以改善或惡化.嚴(yán)重病例可能出現(xiàn)運動功能明顯喪失，?？梢娂怪笸够魏蛡?cè)彎畸形。

第40頁,共61頁，2024年2月25日，星期天向心化現(xiàn)象僅發(fā)生于結(jié)構(gòu)異常綜合征當(dāng)間盤膨出減輕時發(fā)生外周的疼痛強度減弱中央的疼痛加重。當(dāng)中央疼痛加重的同時外周疼痛消失中央疼痛發(fā)生的頻率增加第41頁,共61頁，2024年2月25日，星期天向心化現(xiàn)象第42頁,共61頁，2024年2月25日，星期天治療原則姿勢綜合征的治療原則姿勢矯正使患者避免產(chǎn)生姿勢性疼痛的應(yīng)力。健康教育使患者認識到姿勢與疼痛之間的關(guān)系，自覺保持正確的姿勢，出現(xiàn)疼痛時通過調(diào)整姿勢來緩解癥狀。

第43頁,共61頁，2024年2月25日，星期天功能不良綜合征的治療原則

姿勢矯正

:排除姿勢因素引起的癥狀。

有效牽伸

:對短縮的組織進行牽伸，牽伸時一定要出現(xiàn)瞬間疼痛(牽拉力去除后痛立即消失)。牽伸頻度是每1～2小時l組，每組l0次，每天l0組。有規(guī)律地重復(fù)是有效牽伸的重要因素。

第44頁,共61頁，2024年2月25日，星期天移位綜合征的治療原則1．復(fù)位后方移位時需要應(yīng)用伸展方向的力復(fù)位.前方移位時需要應(yīng)用屈曲方向的力復(fù)位.后側(cè)方移位時需要應(yīng)用側(cè)方的力復(fù)位。第45頁,共61頁，2024年2月25日，星期天2．復(fù)位的維持在短時間內(nèi)，避免與復(fù)位相反的脊柱運動，使復(fù)位得以維持。如后方移位的病例，通過伸展原則使移位復(fù)位，短時間內(nèi)必須避免屈曲的運動，因為屈曲可能使后方移位復(fù)發(fā)。第46頁,共61頁，2024年2月25日，星期天3．恢復(fù)功能在癥狀消失后，逐漸嘗試與復(fù)位時方向相反的脊柱運動，使各方向的脊柱運動范圍保持正常，且不出現(xiàn)任何癥狀，防止功能不良綜合征的發(fā)生。4．預(yù)防復(fù)發(fā)通過姿勢矯正、適度體育鍛煉、日常生活活動正確姿勢指導(dǎo)來防止復(fù)發(fā)，教育患者重視在癥狀初起時進行自我運動治療，防止癥狀加重。

第47頁,共61頁，2024年2月25日，星期天5．力的升級出現(xiàn)了癥狀減輕或向心化現(xiàn)象，則逐漸增加該運動方向的力。一般情況，力的升級是從靜態(tài)體位、患者自我運動開始，增加到患者自我過度加壓、治療師過度加壓，其后再進行松動術(shù)、手法治療，以確保治療的安全性和有效性。第48頁,共61頁，2024年2月25日，星期天頸椎第49頁,共61頁，2024年2月25日，星期天頸椎解剖及生物力學(xué)兩側(cè)緣向上突起稱椎體鉤

(uncusofvertebralbody,鉤體)

第50頁,共61頁，2024年2月25日，星期天椎動脈椎動脈（Adam，2005）第51頁,共61頁，2024年2月25日，星期天頸椎的生理運動前屈、后伸，側(cè)屈，旋轉(zhuǎn)運動正常頸椎中活動比較大的節(jié)段C4-5,C5-6,C6-7C2-6,屈曲程度大于伸直C6-T1,伸直稍大于屈曲第52頁,共61頁，2024年2月25日，星期天頸椎的治療技術(shù)一、坐位后縮二、坐位后縮加伸展三、臥位后縮加伸展：

(一)仰臥位后縮加伸展

(二)俯臥位后縮加伸展四、手法牽引下后縮加伸展和旋轉(zhuǎn)第53頁,共61頁，2024年2月25日，星期天五、伸展松動術(shù)六、后縮加側(cè)屈七、側(cè)屈松動術(shù)和手法：

(一)坐位側(cè)屈松動術(shù)

(二)仰臥位側(cè)屈松動術(shù)八、后縮加旋轉(zhuǎn)第54頁,共61頁，2024年2月25日，星期天九、旋轉(zhuǎn)松動術(shù)和手法