腎動脈狹窄的診斷和治療

關于腎動脈狹窄的診斷和治療引言腎動脈狹窄(RAS)是繼發(fā)性高血壓的最常見原因之一。多發(fā)性大動脈炎、動脈粥樣硬化和肌纖維發(fā)育不良是RAS的常見原因。在20世紀90年代前，大動脈炎是我國腎動脈狹窄的首位原因。但近十幾年來，動脈粥樣硬化性RAS已取代大動脈炎成為目前RAS的首要病因。第2頁,共30頁，2024年2月25日，星期天

流行病學年齡≥65歲的人群中有診斷意義的RAS總發(fā)生率約為6.8%，男性高于女性。腎動脈粥樣硬化性狹窄是一種進行性的疾病。重度狹窄、合并有糖尿病或嚴重高血壓的患者更易發(fā)生腎動脈閉塞。第3頁,共30頁，2024年2月25日，星期天RAS的后果腎血管性高血壓:RAS導致腎臟缺血刺激腎素分泌，引起機體腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活化，外周血管收縮，水鈉潴留而形成腎血管性高血壓，可導致腦出血、心衰、失明等多種嚴重并發(fā)癥。第4頁,共30頁，2024年2月25日，星期天RAS的后果缺血性腎病:RAS導致腎臟缺血引起腎小球缺血性皺縮及硬化、腎小管萎縮及腎間質(zhì)纖維化而形成缺血性腎病。表現(xiàn)為腎臟萎縮，進展性腎功能不全，最終發(fā)展成尿毒癥，需要透析治療。第5頁,共30頁，2024年2月25日，星期天RAS的后果心血管事件風險增加:RAS患者由于較高水平的血管緊張素Ⅱ，使周圍血管收縮，誘發(fā)冠狀動脈缺血、心肌梗死。反復發(fā)作的肺水腫第6頁,共30頁，2024年2月25日，星期天提示RAS的臨床情況以下幾種高血壓表現(xiàn)①在30歲之前出現(xiàn)高血壓或35歲之后出現(xiàn)嚴重高血壓②急進性高血壓③頑固性高血壓④惡性高血壓第7頁,共30頁，2024年2月25日，星期天提示RAS的臨床情況當應用ACEI或ARB類藥物出現(xiàn)新發(fā)的氮質(zhì)血癥或腎功能惡化（血肌酐升高大于50%）。存在難以解釋的腎萎縮或雙側(cè)腎臟大小差距超過1.5cm。突然出現(xiàn)的難以解釋的肺水腫。第8頁,共30頁，2024年2月25日，星期天診斷手段腎臟超聲可以作為初步篩查手段計算機斷層掃描血管顯像（CTA）或磁共振動脈成像（MRA）敏感度和特異度均高，但對病變程度常有夸大。選擇性腎動脈造影是診斷腎動脈狹窄的“金標準”。第9頁,共30頁，2024年2月25日，星期天治療內(nèi)科藥物治療

ACEI、ARB可以有效治療單側(cè)RAS引起的高血壓。在患有雙側(cè)RAS、孤立腎的RAS或失代償性的充血性心力衰竭的患者中應用ACEI、ARB有可能導致急性腎衰竭。鈣離子拮抗劑、β受體阻滯劑也被證明有效。第10頁,共30頁，2024年2月25日，星期天介入治療介入治療是RAS的首選治療措施介入治療包括腎動脈球囊擴張成形術和血管內(nèi)支架置入成形術。第11頁,共30頁，2024年2月25日，星期天第12頁,共30頁，2024年2月25日，星期天第13頁,共30頁，2024年2月25日，星期天介入治療適應癥有顯著血流動力學異常、合并下述情況的RAS患者：急進性高血壓、頑固性高血壓、惡性高血壓、合并不明原因單側(cè)腎臟縮小的高血壓以及不耐受藥物治療的高血壓第14頁,共30頁，2024年2月25日，星期天介入治療適應癥合并進展性慢性腎臟疾病的雙側(cè)RAS或孤立腎的RAS患者有顯著血流動力學意義的RAS患者以及合并RAS的不明原因、復發(fā)性充血性心力衰竭或不明原因的突發(fā)肺水腫患者合并不穩(wěn)定性心絞痛的、有血流動力學意義的RAS患者第15頁,共30頁，2024年2月25日，星期天介入治療禁忌癥：狹窄腎動脈發(fā)生于主動脈瘤或嚴重病變部位腎動脈瘤靶腎臟萎縮，如腎臟長度＜6cm中等程度以上腎功能損害，如血肌酐＞225umol/L難以通過的閉塞性病變伴有其他嚴重疾患，預后差第16頁,共30頁，2024年2月25日，星期天圍手術期用藥術前氯吡格雷300mg/日，阿司匹林300mg/日，4-5天。術后氯吡格雷75mg/日，常規(guī)12個月，最短也要維持3個月；阿司匹林100mg/日，終生服用。所有患者均選用非離子型造影劑，對腎功能不全患者術前、術后小量輸注碳酸氫鈉。對腎功能不全患者術前2天起給予小劑量DA(1-2ug/kg.min)，配合水化療法(1500-2000ml/日入量)至術后72h。第17頁,共30頁，2024年2月25日，星期天并發(fā)癥的處理穿刺部位血腫或假性動脈瘤形成：需要熟悉解剖入路及有效壓迫一過性腎動脈痙攣：避免反復刺激，可予利多卡因等解痙腎功能損傷：宜選用非離子型造影劑，用量要小，術前、術后充分水化支架置入后移位、脫落、再狹窄、再閉塞等：要求操作準確，規(guī)范應用抗血小板聚集及抗凝藥。第18頁,共30頁，2024年2月25日，星期天臨床療效治愈：即停用降壓藥，舒張壓低于90mmHg。好轉(zhuǎn)：不增加降壓藥量舒張壓低于90mmHg；舒張壓高于90mmHg低于110mmHg，但與術前比較降低至少15mmHg，用藥方案同前或減量。無效：除上述情況外的其他病例。腎功能改善的標準是血漿肌酐降低至正常或較術前比較降低20%。第19頁,共30頁，2024年2月25日，星期天術后隨訪內(nèi)容臨床事件，包括病人的死亡率、心血管死亡和非致命性心血管事件。血壓的波動情況腎功能評價，不僅觀察肌酐清除率絕對值的變化，還應觀察其曲線變化。第20頁,共30頁，2024年2月25日，星期天高血壓的預防與健康管理

高血壓是導致腦卒中、冠心病等心腦血管疾病的第一危險因素，具有極高的致殘率和病死率，還能使其他疾病惡化。高血壓醫(yī)療費用昂貴：我國每年新發(fā)150萬腦卒中和75萬冠心病患者，按照每例溶栓費3000～6500元、心梗治療費2萬元計算，消耗衛(wèi)生資源的數(shù)量十分龐大。第21頁,共30頁，2024年2月25日，星期天高血壓的預防與健康管理我國居民中存在著明顯的高血壓知曉率、服藥率和控制率低的狀況。2002年全國營養(yǎng)與健康調(diào)查結果顯示：成年人高血壓知曉率為30.2％，治療率為24.7％，控制率僅為6.1％。相比之下，美國經(jīng)過實施多年的高血壓教育規(guī)劃，高血壓的知曉率已達到69％，服藥率達到53％，控制率達到35％；日本比美國高血壓的三率更高，日本政府將控制高血壓和腦卒中作為提高國民健康水平、降低高額醫(yī)療費用的主要措施，經(jīng)過多年的努力，高血壓和腦卒中發(fā)病有所降低，人均壽命達世界第一。第22頁,共30頁，2024年2月25日，星期天高血壓的預防與健康管理應從以下幾個方面展開：

限制鈉鹽攝入量；增加新鮮蔬菜、瓜果的攝入，補充鉀、鎂離子；限制飲酒及戒酒；減輕體重；適度的體力活動和體育運動；其他包括戒煙、保持良好的心理狀態(tài)等。第23頁,共30頁，2024年2月25日，星期天限制鈉鹽攝入量

限制鈉鹽攝入的方法：盡量少吃較咸的食品，如咸魚、香腸、腌菜、咸鴨蛋等；改變烹調(diào)方法，減少烹調(diào)用鹽和少用含鹽的調(diào)料；改變飲食習慣：吃面條時，面湯中含鹽量很高（5～6g/大碗），如只吃面，將面湯剩下，可大幅度降低食鹽的攝入量；此外，培養(yǎng)喝茶、喝粥的習慣，減少喝咸湯的次數(shù)第24頁,共30頁，2024年2月25日，星期天增加新鮮蔬菜、瓜果的攝入，補充鉀、鎂離子有報道表明，素食者的血壓通常比一般人低。最近美國的大規(guī)模隨機對照試驗（DASH試驗）也表明，富含蔬菜和水果的飲食有明顯的降壓作用（8周收縮壓降低7mmHg）。新鮮蔬菜、瓜果富含鉀、鎂離子，在限制鈉鹽的同時，適量增加鉀和鎂的攝入量，能促進腎臟排鈉，減少鈉水在體內(nèi)潴留，起到預防和降低血壓的作用。對于高血壓伴腎功能障礙者，大量攝入蔬菜水果可能引起高鉀血癥，應予以注意。第25頁,共30頁，2024年2月25日，星期天減輕體重

適度的體力活動和體育運動

第26頁,共30頁，2024年2月25日，星期天高血壓健康管理的程序

一般情況調(diào)查（年齡、性別、身高、體重、腰圍）及血壓測定；以6個月測量1次為宜?；举Y料收集：對收集到的基本資料進行分析評估，發(fā)現(xiàn)主要的危險因素，開展生活方式指導；對生活方式指導效果的評估，一般以2個月為宜。第27頁,共30頁，2024年2月25日，星期天對生活習慣進行評估；

1.關于口味咸淡的評估；因為食鹽90％經(jīng)尿排出（每天攝入食鹽總量＝24小時尿中氯化鈉含量÷90％），理想的食鹽攝入量應控制在每天6g以下。

2.總能量攝入情況評估，參考標準是理想總能量攝入＝理想體重×生活強度;

理想體重＝22×身高（m）2；生活強度：輕度－25，中度－30，重－35。

第28頁,共30頁，2024年2月25日，星期天對生活習慣進行評估3.在進行身體活動指導時，推薦每周消耗2000kcal能量，大約每天300kcal，對體重為60kg的成年人，走1萬步大約消耗300kcal能量。因此，大概的標準是每天1萬步。有氧運動如快走、慢跑、游泳，一般會感到呼吸加