腦血管介入流程管理

關(guān)于腦血管介入流程管理常規(guī)介入患者的選擇術(shù)前準(zhǔn)備導(dǎo)管室準(zhǔn)備介入流程急診取栓流程第2頁,共32頁，2024年2月25日，星期天患者的選擇DSA適應(yīng)癥(1)懷疑血管本身病變或?qū)ふ夷X血管病病因；(2)懷疑腦靜脈病變；(3)腦內(nèi)或蛛網(wǎng)膜下腔出血病因檢查；(4)頭面部富血性腫瘤術(shù)前檢查；(5)了解顱內(nèi)占位病變的血供與鄰近血管的關(guān)系及某些腫瘤的定型；(6)實(shí)施血管介入或手術(shù)治療前明確血管病變和周圍解剖關(guān)系；(7)急性腦血管病需動(dòng)脈溶栓或其他血管內(nèi)處理的患者；(8)頭面部及顱內(nèi)血管性疾病的治療后復(fù)查。第3頁,共32頁，2024年2月25日，星期天患者的選擇DSA禁忌證：(1)碘過敏或造影劑過敏；(2)金屬和造影器材過敏；(3)有嚴(yán)重出血傾向或出血性疾病，血小板計(jì)數(shù)≤50×103／L；(4)嚴(yán)重心、肝、腎功能不全，血肌酐>250ixmoL,'L；(5)全身感染未控制或穿刺點(diǎn)局部感染；(6)并發(fā)腦疝或其他危及生命的情況第4頁,共32頁，2024年2月25日，星期天患者的選擇介入治療禁忌證1、若進(jìn)行動(dòng)脈溶栓，參考靜脈溶栓禁忌證標(biāo)準(zhǔn)。2、活動(dòng)性出血或已知有出血傾向者。3、CT顯示早期明確的前循環(huán)大面積腦梗死(超過大腦半球1/3)。4、血小板計(jì)數(shù)低于100×109/L。5、嚴(yán)重心、肝、腎功能不全或嚴(yán)重糖尿病患者。6、近2周內(nèi)進(jìn)行過大型外科手術(shù)。7、近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血。8、血糖<2.7mmol/L或>22.2mmol/L。9、藥物無法控制的嚴(yán)重高血壓。10、預(yù)期生存期小于90天11、妊娠第5頁,共32頁，2024年2月25日，星期天常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備患者的準(zhǔn)備（護(hù)士工作）

術(shù)前禁食4小時(shí)（不強(qiáng)調(diào)）

術(shù)前鎮(zhèn)靜處理：苯巴比妥鈉100-200mg肌注

術(shù)前抗過敏：有過敏體質(zhì)患者地塞米松5mg靜脈推注或苯海拉明肌注

術(shù)前備皮

治療的患者建議導(dǎo)尿

術(shù)前排空二便靜脈留置針（左上肢）標(biāo)志足背動(dòng)脈宣教手術(shù)肢體伸直制動(dòng)24小時(shí)第6頁,共32頁，2024年2月25日，星期天常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備醫(yī)師的準(zhǔn)備把握適應(yīng)證和禁忌癥核對(duì)血液分析、肝腎功能、凝血功能情況等檢查股動(dòng)脈及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況手術(shù)申請(qǐng)單（注意科室導(dǎo)管室）介入使用費(fèi)（檢查申請(qǐng)單）第7頁,共32頁，2024年2月25日，星期天常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備物品準(zhǔn)備肝素鈉1支利多卡因1支造影劑150ml以上軟袋氯化鈉1000ml（造影）

2000ml（治療）

少用的藥品如尼莫地平注射液、尿激酶等第8頁,共32頁，2024年2月25日，星期天導(dǎo)管室工作常規(guī)造影的物品

3個(gè)10ml針筒1個(gè)5ml針筒

1個(gè)Y閥兩個(gè)三通開關(guān)連接管輸液器兩個(gè)彎盤1個(gè)造影劑盆1個(gè)肝素鹽水盆（2000單位/500ml）紗布若干穿刺針刀片J導(dǎo)絲動(dòng)脈鞘導(dǎo)管：豬尾巴管造影管西蒙管指引導(dǎo)管導(dǎo)絲：0.035泥鰍導(dǎo)絲、0.018交換導(dǎo)絲0.014微導(dǎo)絲第9頁,共32頁，2024年2月25日，星期天導(dǎo)管室工作導(dǎo)管室藥品準(zhǔn)備腎上腺素（0.1-0.5mg）地塞米松苯海拉明（20mg）阿托品多巴胺硝普鈉尼卡地平注射液（0.6-1.8mg/60kg，10ml/2mg）

尼莫地平尿激酶魚精蛋白（1%，5ml/50mg）第10頁,共32頁，2024年2月25日，星期天介入流程常規(guī)造影流程準(zhǔn)備好股動(dòng)脈穿刺物品、Y閥、高壓槍等局麻下在右側(cè)股動(dòng)脈置鞘，置鞘成功后2000單位肝素在導(dǎo)絲引導(dǎo)下送入豬尾巴管、椎動(dòng)脈造影管，并依次攝片留影內(nèi)襯導(dǎo)絲下將豬尾巴管撤出第11頁,共32頁，2024年2月25日，星期天常規(guī)造影流程造影血管，常規(guī)依次順序如下：右側(cè)頸總動(dòng)脈右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈左側(cè)頸總動(dòng)脈左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈

5ml/s，8ml200壓力限制特殊情況順序可變?nèi)缬刑厥馇闆r可超選血管頸內(nèi)動(dòng)脈4ml/s，6ml150壓力限制椎動(dòng)脈動(dòng)脈3ml/s，5ml100壓力限制第12頁,共32頁，2024年2月25日，星期天常規(guī)造影流程造影位相選擇（常規(guī)）頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)：側(cè)位（48）頭頸正位（31）顱內(nèi)椎動(dòng)脈系統(tǒng)：正位（48）頭頸左斜或右斜位（31）顱內(nèi)

椎動(dòng)脈系統(tǒng)顱內(nèi)大像可以只做一側(cè)特殊異常：旋轉(zhuǎn)成像（動(dòng)脈瘤）頸外動(dòng)脈成像（煙霧?。┑?3頁,共32頁，2024年2月25日，星期天常規(guī)造影流程造影位相選擇（常規(guī)）頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)：側(cè)位（48）頭頸正位（31）顱內(nèi)椎動(dòng)脈系統(tǒng)：正位（48）頭頸左斜或右斜位（31）顱內(nèi)

椎動(dòng)脈系統(tǒng)顱內(nèi)大像可以只做一側(cè)特殊異常：旋轉(zhuǎn)成像（動(dòng)脈瘤）頸外動(dòng)脈成像（煙霧?。┑?4頁,共32頁，2024年2月25日，星期天頸動(dòng)脈支架過程選擇8F指引導(dǎo)管，置于頸總動(dòng)脈末端

（可采用同軸、交換導(dǎo)絲技術(shù)）合適5-6mm保護(hù)傘置于C1段遠(yuǎn)端較平直段釋放重度狹窄保護(hù)傘導(dǎo)絲不能通過，可以用小球囊2-3mm預(yù)擴(kuò)保護(hù)傘通過并釋放后，如狹窄較重，可用5-6mm球囊預(yù)擴(kuò)

（注意血壓心率，備好阿托品和多巴胺）合適的7-9*30-40mm自膨支架定位準(zhǔn)確后釋放回收保護(hù)傘、回撤導(dǎo)管導(dǎo)絲第15頁,共32頁，2024年2月25日，星期天椎動(dòng)脈支架

選擇6F指引導(dǎo)管，置于鎖骨下動(dòng)脈的椎動(dòng)脈開口近端重度狹窄保護(hù)支架不能通過，可以用小球囊2-3mm預(yù)擴(kuò)合適的3.5-4.5*13-18mm球擴(kuò)支架定位準(zhǔn)確后釋放回撤導(dǎo)管導(dǎo)絲：第16頁,共32頁，2024年2月25日，星期天拔鞘建議每2000單位/h拔鞘如置鞘后給予6000單位，在置鞘3小時(shí)后拔鞘，酌情延長1-2小時(shí)可能也是可以的。（根據(jù)心內(nèi)科意見為6小時(shí)）拔鞘后鹽袋1.5kg局部壓迫6小時(shí)，6小時(shí)后翻身

20分鐘觀察穿刺點(diǎn)紗布情況3-6小時(shí)

12-24小時(shí)內(nèi)手術(shù)側(cè)肢體伸直制動(dòng)

12-24小時(shí)后到1周避免深蹲動(dòng)作、重體力活動(dòng)等；

次日換藥拔鞘后48小時(shí)穿刺口無異?？上丛璨辽恚话吻蕰r(shí)注意心律等情況（特別為頸動(dòng)脈支架患者）第17頁,共32頁，2024年2月25日，星期天肝素的使用所有肝素鹽水2000單位/500ml置動(dòng)脈鞘后給予2000單位（半肝素化）造影過程每一小時(shí)補(bǔ)充肝素2000單位，如需治療，在放置指引導(dǎo)管前給予4000單位。（支架前常規(guī)雙聯(lián)抗血小板3-5天，建議4天以上）第18頁,共32頁，2024年2月25日，星期天抗血小板藥物使用支架前常規(guī)雙聯(lián)抗血小板3-5天，建議4天以上支架后雙聯(lián)抗血小板藥物1-3月3月后拜阿司匹林長期使用可根據(jù)血栓彈力圖等檢查選擇使用一種抗血小板藥物第19頁,共32頁，2024年2月25日，星期天術(shù)后監(jiān)護(hù)常規(guī)心電監(jiān)護(hù)Bp、P、足背動(dòng)脈搏動(dòng)等q2h*6h觀察腹股溝滲血情況支架治療后心電監(jiān)護(hù)Bp、p等q0.5h*6h，之后q1-3h*24小時(shí)特殊情況下3-5min監(jiān)測(cè)血壓一般情況下術(shù)后血壓控制收縮壓110-130mmHg頸動(dòng)脈支架術(shù)后血壓控制在比基礎(chǔ)血壓低20-30mmHg椎動(dòng)脈支架術(shù)后血壓控制相對(duì)寬松第20頁,共32頁，2024年2月25日，星期天急診取栓患者的選擇盡管獲益尚不確定，謹(jǐn)慎選擇的急性缺血性卒中患者接受stentretriever血管內(nèi)治療可能是合理的，需符合下述條件：在發(fā)病6小時(shí)內(nèi)起始治療，大腦中動(dòng)脈M2或M3段、大腦前動(dòng)脈、椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈或大腦后動(dòng)脈閉塞（IIb；C，美國指南）第21頁,共32頁，2024年2月25日，星期天急診取栓患者的選擇1、符合靜脈rtPA溶栓的患者應(yīng)接受靜脈rtPA，即使是正在考慮血管內(nèi)治療（I；A）。（同2013版指南）2.、滿足下列條件的患者應(yīng)接受stentretriever血管內(nèi)治療（I；A）。（新推薦）（a）卒中前mRS評(píng)分為0分或1分；（b）急性缺血性卒中，發(fā)病4.5小時(shí)內(nèi)根據(jù)專業(yè)指南接受了rtPA溶栓；（c）梗死是由頸內(nèi)動(dòng)脈或近端大腦中動(dòng)脈M1段閉塞引起的；（d）年齡≥18歲；（e）NIHSS評(píng)分≥6分；（f）ASPECTS評(píng)分≥6分；（g）能夠在6小時(shí)內(nèi)開始治療（腹股溝穿刺）。第22頁,共32頁，2024年2月25日，星期天急診取栓患者的選擇中國指南動(dòng)脈溶栓：

(1)動(dòng)脈溶栓越早，效果越好，應(yīng)盡早實(shí)施治療(I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))；(2)動(dòng)脈溶栓有益于經(jīng)嚴(yán)格選擇的患者，適用于發(fā)病6h內(nèi)的大腦中動(dòng)脈供血區(qū)的急性缺血性腦卒中(I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))；(3)發(fā)病24h內(nèi)、后循環(huán)大血管閉塞的重癥腦卒中患者，經(jīng)過嚴(yán)格評(píng)估可行動(dòng)脈溶栓(Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))；(4)靜脈-動(dòng)脈序貫溶栓治療是一種可供選擇的方法(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))；(5)動(dòng)脈溶栓要求在有條件的醫(yī)院進(jìn)行(I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。第23頁,共32頁，2024年2月25日，星期天急診取栓患者的選擇中國指南機(jī)械取栓、碎栓：

(1)對(duì)于發(fā)病6h內(nèi)影像學(xué)明確為前循環(huán)大血管閉塞的急性缺血性腦卒中患者，可采用血管內(nèi)介入治療聯(lián)合靜脈溶栓(I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))；(2)對(duì)于靜脈溶栓治療失敗的大動(dòng)脈閉塞腦卒中患者，可采取血管內(nèi)介入治療，包括補(bǔ)救性動(dòng)脈溶栓(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))；(3)有靜脈溶栓禁忌證的急性缺血性腦卒中患者，可選擇血管內(nèi)介入治療或動(dòng)脈溶栓(Ⅱ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))；(4)在嚴(yán)格篩選的基礎(chǔ)上，可單獨(dú)使用取栓器或與藥物溶栓聯(lián)用以實(shí)現(xiàn)閉塞血管再通(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))；(5)支架樣取栓器明顯優(yōu)于Merci取栓器(I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))。第24頁,共32頁，2024年2月25日，星期天急診取栓流程過程簽手術(shù)同意書電話聯(lián)系導(dǎo)管室抽血化驗(yàn)：血液分析、急診生化、凝血四項(xiàng)、輸血前檢查；生命征：SPO2，Bp（雙側(cè)），p備皮導(dǎo)尿符合靜脈溶栓條件，予以靜脈溶栓發(fā)病3小時(shí)內(nèi)NHSS評(píng)分大于9分，發(fā)病6小時(shí)內(nèi)NHSS評(píng)分7分，可不進(jìn)行CTA評(píng)估血管，直接進(jìn)行血管內(nèi)治療（有凝視、偏癱重的患者，或有意識(shí)障礙的后循環(huán)系統(tǒng)梗死的患者）第25頁,共32頁，2024年2月25日，星期天急診取栓流程過程簽手術(shù)同意書電話聯(lián)系導(dǎo)管室抽血化驗(yàn)：血液分析、急診生化、凝血四項(xiàng)、輸血前檢查；生命征：SPO2，Bp（雙側(cè)），p備皮導(dǎo)尿符合靜脈溶栓條件，予以靜脈溶栓發(fā)病3小時(shí)內(nèi)NHSS評(píng)分大于9分，發(fā)病6小時(shí)內(nèi)NHSS評(píng)分7分，可不進(jìn)行CTA評(píng)估血管，直接進(jìn)行血管內(nèi)治療（有凝視、偏癱重的患者，或有意識(shí)障礙的后循環(huán)系統(tǒng)梗死的患者）第26頁,共32頁，2024年2月25日，星期天急診取栓物品準(zhǔn)備（與常規(guī)造影治療不同）

3個(gè)10ml針筒1個(gè)5ml針筒1個(gè)50ml針筒

2個(gè)Y閥3個(gè)三通開關(guān)兩路加壓泵輸液取栓支架4-6*20-30mm

微導(dǎo)管、微導(dǎo)絲0.014第27頁,共32頁，2024年2月25日，星期天急診取栓麻醉煩躁或生命征不穩(wěn)定，在麻醉科會(huì)診下處理常規(guī)造影，可首先針對(duì)病變血管顯影，取栓結(jié)束時(shí)進(jìn)行全腦血管造影評(píng)估動(dòng)脈鞘、指引導(dǎo)管選擇：頸總動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致狹窄8F

椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)、大腦中動(dòng)脈6F第28頁