胸痛的鑒別診斷和分級

關于胸痛的鑒別診斷和分級胸痛的特點胸痛病人多，占年急診量的5％胸痛可為間斷發(fā)作，一些患者就診時胸痛的癥狀就已經緩解疼痛的程度與疾病的嚴重程度不一定平行，一些嚴重疾病疼痛可能很輕引起胸痛的疾病多，胸痛病人誤診率高越能早期識別和鑒別胸痛，受益越大第2頁,共57頁,2024年2月25日，星期天胸痛的常見原因第3頁,共57頁,2024年2月25日，星期天致命性胸痛的鑒別診斷第4頁,共57頁,2024年2月25日，星期天胸痛患者的診療程序第5頁,共57頁,2024年2月25日，星期天就診胸痛0進入監(jiān)護各性化治療選擇合適的診斷及治療心臟監(jiān)護動脈血氧生命體征建立通路12導聯(lián)心電圖心肌酶標記物其他化驗檢查胸片病史體征AMI進行性心肌缺血高危到達后15分鐘內首先評估1小時內危險分層溶栓PTCA穩(wěn)定CCU可能性心肌缺血高?？赡苄孕募∪毖椭形＠^續(xù)評價可能存在其它疾病無危險性出院處理第6頁,共57頁,2024年2月25日，星期天急性冠脈綜合征（ACS）第7頁,共57頁,2024年2月25日，星期天第8頁,共57頁,2024年2月25日，星期天ACS危險因素年齡>40男性或絕經后的婦女高血壓吸煙高脂血癥糖尿病軀干部肥胖家族史生活方式不運動第9頁,共57頁,2024年2月25日，星期天缺血性胸痛的臨床表現(xiàn)性別、年齡、危險因素胸痛或對等癥狀尤其是老年人與糖尿病患者是否為非缺血性胸痛？PE：S3、S4及心臟雜音、肺部羅音和心功能CP:10%AMI21%UAP69%Non-ACS第10頁,共57頁,2024年2月25日，星期天ACS心電圖表現(xiàn)第11頁,共57頁,2024年2月25日，星期天兩個以上導聯(lián)出現(xiàn)ST壓低>1mm，特異性高R波主導的導聯(lián)T波倒置>1mm，特異性稍差前胸導聯(lián)深倒T提示LAD近端狹窄非特異性ST－T改變（<1mm），特異性差癥狀相關的束支傳導阻滯心電圖（包括發(fā)作時ECG）正常（5%病人）第12頁,共57頁,2024年2月25日，星期天全導聯(lián)心電圖下壁：V7-V9/V3R--V5RV1導R波高大：V7-V9右室梗的診斷多次、反復描記ECG第13頁,共57頁,2024年2月25日，星期天正后壁心肌梗塞

STdepressandlargerwaveinV1andV2第14頁,共57頁,2024年2月25日，星期天心肌壞死標記物第15頁,共57頁,2024年2月25日，星期天意義早期確診AMI在非典型癥狀的患者中發(fā)現(xiàn)可能的AMI早期進行危險分層快速排除AMICK-MB升高2倍以上鑒別Q波AMI與其他ACSTNI、TNT的心肌特異性、診斷意義、預后意義第16頁,共57頁,2024年2月25日，星期天心肌標記物升高及持續(xù)時間第17頁,共57頁,2024年2月25日，星期天第18頁,共57頁,2024年2月25日，星期天肌鈣蛋白(cTnT和cTnI)為敏感和特異的心肌壞死標志物，是一個判斷ACS后臨床預后的有用工具30～40%的UAP病人肌鈣蛋白增高，這些病人將來發(fā)生心臟事件的危險性增加5～10倍，抗栓療法的獲益也最大第19頁,共57頁,2024年2月25日，星期天2.06.43.31.76.95.00123456719931057RR1641792RR總死亡率心臟性死亡6PTS7試驗數(shù)量Trop.NegPosNegPosTnT和I作為死亡的預測因子第20頁,共57頁,2024年2月25日，星期天TnI水平預測UA/NSTEMI死亡的風險1.01.73.43.76.07.5024680to<0.40.4to<1.01.0to<2.02.0to<5.05.0to<9.0>9.08311741481346750cTnI(ng/ml)

風險比值1.01.83.53.96.27.8AntmanNEnglJMed.335:1342,199642d死亡(%病人)第21頁,共57頁,2024年2月25日，星期天冠脈造影評價冠心病的存在及嚴重程度多支病變和左主干病變嚴重心臟事件高危行血運重建的根據(jù)復雜、長、嚴重鈣化、成角病變、血管重度迂曲、充盈缺損，高危局限性：二維第22頁,共57頁,2024年2月25日，星期天微小心肌梗死ST段不抬高的急性冠狀動脈綜合征病人CK-MB不升高，但cTnT(cTnI)高于正常上限在有休息性胸痛的不穩(wěn)定性心絞痛病人中，cTnT(cTnI)升高者約占30%微小心肌梗死實際上是ST段不抬高的心肌梗死(NSTEMI)微梗死的原因多為不穩(wěn)定斑塊脫落導致的微栓塞第23頁,共57頁,2024年2月25日，星期天急診胸痛患者危險分層I急性心肌梗死：高危，

適于血管重建II可能心肌缺血：高危具有下列任一項臨床癥狀不穩(wěn)定（肺水腫，低血壓，心律失常）缺血引起的進行性胸痛靜息時疼痛，心電圖有缺血性變化（ST段壓低1mm）一種或多種心肌標記物陽性心肌影像學陽性第24頁,共57頁,2024年2月25日，星期天靜息性疼痛，目前有所恢復新發(fā)生疼痛漸近性疼痛ECG缺血表現(xiàn)但與疼痛無關III可能急性缺血：中危有缺血證據(jù)并有下列任一項IVA穩(wěn)定型心絞痛：低危需具備下列所有項穩(wěn)定性疼痛在2周以上，或勞力性疼痛閾值僅輕微改變心電圖正常，與以往心電圖無變化或僅有非特異變化心肌標志物陰性第25頁,共57頁,2024年2月25日，星期天病史不支持缺血證據(jù)ECG正常，與以往心電圖無著變或變化不特異心肌標記物陰性IVB可能非心肌缺血：低危具備下列所有項V絕對非缺血：極低危具備下列所有項客觀證據(jù)證實非缺血病因ECG正常，與以往心電圖無著變或變化不特異心肌標記物陰性第26頁,共57頁,2024年2月25日，星期天高齡(>75歲)糖尿病CRP等炎性標志物冠狀動脈造影發(fā)現(xiàn)是三支病變或者左主干病變其它影響危險分層的因素還有：第27頁,共57頁,2024年2月25日，星期天ACS處理程序第28頁,共57頁,2024年2月25日，星期天肺栓塞第29頁,共57頁,2024年2月25日，星期天流行病學特點發(fā)病率高：在心血管疾病中僅次于冠心病和高血壓易漏診和誤診：國內對肺栓塞的警惕性不高不經治死亡率高：可高達20-30%，死亡率占全死亡原因的第三位第30頁,共57頁,2024年2月25日，星期天臨床特點疼痛機理：梗死區(qū)壁層胸膜炎癥刺激疼痛特點：刺痛，與呼吸有關伴隨癥狀：呼吸困難，發(fā)熱，咳嗽，咯血如為大面積栓塞，則生命體征不穩(wěn)，并可出現(xiàn)呼吸困難，心動過速及低氧第31頁,共57頁,2024年2月25日，星期天診斷方法初步檢查：ECG，胸片，血氣分析和D－Dimer第32頁,共57頁,2024年2月25日，星期天確診方法通氣灌注掃描胸CT肺動脈造影第33頁,共57頁,2024年2月25日，星期天主動脈夾層第34頁,共57頁,2024年2月25日，星期天易患因素冠狀動脈粥樣硬化難以控制的高血壓主動脈縮窄主動脈狹窄馬凡氏綜合征Ehlers-Danlos綜合征孕期第35頁,共57頁,2024年2月25日，星期天臨床特點疼痛位于胸骨后,從撕裂處沿主動脈游走疼痛為撕裂樣，可以放散至后背肩胛由于可以發(fā)生卒中，AMI，肢體缺血，充血性心力衰竭等繼發(fā)性疾病可掩蓋病情如果病人疼痛加重，而心電圖缺血表現(xiàn)并未加重，應考慮有主動脈夾層的可能性第36頁,共57頁,2024年2月25日，星期天胸片：縱膈增寬對比增強CT檢查方法第37頁,共57頁,2024年2月25日，星期天檢查方法MRI動脈造影第38頁,共57頁,2024年2月25日，星期天急性心包炎第39頁,共57頁,2024年2月25日，星期天臨床特點疼痛性質：刺痛，銳痛，嚴重，持續(xù)疼痛部位：胸骨后，可放散至后背，頸及肩部疼痛特點：平臥及吸氣時加重，前傾時減輕存在心包磨擦音提示診斷，但缺乏不能排除第40頁,共57頁,2024年2月25日，星期天心電圖表現(xiàn)第41頁,共57頁,2024年2月25日，星期天是最常見的心臟瓣膜性疾病，女性多見胸痛在休息時發(fā)作，可伴有頭暈，過度通氣，焦慮，憂郁，心悸，乏力(與乳頭肌張力過高有關）嚴重者可發(fā)生休克，感染性心內膜炎，充血性心力衰竭，心律失常聽診可聞及收縮中期咔喇音及收縮晚期雜音可通過心臟超聲確診二尖瓣脫垂第42頁,共57頁,2024年2月25日，星期天氣胸第43頁,共57頁,2024年2月25日，星期天臨床特點可發(fā)生于慢阻肺、原發(fā)性肺大皰，及AIDS病人疼痛特點：突然發(fā)作，銳痛，撕裂樣，呼吸困難如發(fā)展成張力性氣胸則出現(xiàn)嚴重呼吸困難，頸靜脈怒張，氣管移位，低血壓聽診：一側呼吸音降低第44頁,共57頁,2024年2月25日，星期天診斷可引起ST改變及T波倒置，易誤診為缺血性心臟病確診：胸片張力性氣胸根據(jù)臨床表現(xiàn)即可確診，立刻進行減壓，閉式引流，避免挪動患者第45頁,共57頁,2024年2月25日，星期天胃腸道疾病第46頁,共57頁,2024年2月25日，星期天臨床特點食管返流性疾病胸骨中下部燒灼感，并伴有口腔部異味平臥癥狀加重，抑酸藥可緩解食管痙攣突發(fā)鈍痛，及胸骨后縮緊樣痛，在服用刺激食物后加重，服用硝酸甘油后可緩解消化性潰瘍胰腺疾病膽道疾病第47頁,共57頁,2024年2月25日，星期天診斷不能通過治療來確診原因1、多數(shù)類似癥狀有安慰劑效應，如病情緩解，則容易低估病情2、如抑酸藥止痛，并不能排除心源性疾病，缺血性胸痛也有類似治療反應3、硝酸甘油也可以緩解食管與膽道痙攣直到確診為消化性疾病時才可應用抑酸藥并需囑患者就診于消化科第48頁,共57頁,2024年2月25日，星期天急診胸痛患者臨床及危險因素分析第49頁,共57頁,2024年2月25日，星期天臨床資料于1999年5月---2001年11月就診于我院急診的胸痛病人根據(jù)胸痛病史，臨床資料,12導聯(lián)心電圖檢查，靜脈血酶聯(lián)反應測定TNI，將患者初步診斷并進行危險分層第50頁,共57頁,2024年2月25日，星期天男126,女93平均年齡61.9±13.5留有病史資料者高危:90中危:65低危:74第51頁,共57頁,2024年2月25日，星期天胸痛癥狀分析撕裂樣緊縮樣痙攣樣燒心樣胸悶壓榨性針刺樣不典型高危42（50%）34（40%）2（2%）7（8%）中危15（40%）11（30%）7（18%）4（12%）低危20（32%）18（28%）15（24%）10（16%）第52頁,共57頁,2024年