肺癌化療指征

關(guān)于肺癌化療指征

1946年GilmanHN2治療淋巴瘤五十年代CTX、5Fu、MTX治療絨癌六、七十年代ADM、DDP細(xì)胞動(dòng)力學(xué)和抗癌藥藥代動(dòng)力學(xué)八、九十年代耐藥機(jī)制研究生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑免疫治療造血因子單克隆抗體腫瘤化療的發(fā)展第2頁,共95頁，2024年2月25日，星期天今后研究方向新靶點(diǎn)新作用機(jī)制藥物單克隆抗體:Mabthera,Herceptin,Cetuximab(C225)

酪氨酸激酶抑制劑Gefitinib,Imatinib,Tarceva多靶向抗葉酸藥Alimta抗血管新生藥Avastin高效低毒的已知抗癌藥物衍生物:脂質(zhì)體耐藥機(jī)理的研究及逆轉(zhuǎn)第3頁,共95頁，2024年2月25日，星期天細(xì)胞增殖動(dòng)力學(xué)細(xì)胞中只有部分處于增殖周期細(xì)胞周期（cellcycle）G1DNA合成前期合成RNA、酶及蛋白，為S期作準(zhǔn)備SDNA合成期G2DNA合成后期繼續(xù)合成RNA和蛋白質(zhì)M有絲分裂期可分為四個(gè)時(shí)相前、中、后、末相第4頁,共95頁，2024年2月25日，星期天周期非特異性藥（CCNSA）對(duì)整個(gè)增殖周期中的細(xì)胞均有殺滅作用的藥物如烷化劑、抗腫瘤抗生素及金屬藥周期特異性藥（CCSA）對(duì)某一周期有殺滅作用的藥物，如抗代謝藥作用于S期，植物藥主要作用于M期有一部分細(xì)胞處于靜止期（G0），對(duì)各類藥均不敏感，是目前腫瘤化療的難題第5頁,共95頁，2024年2月25日，星期天細(xì)胞周期（cellcycle）第6頁,共95頁，2024年2月25日，星期天增殖比例和倍增時(shí)間

處于增殖周期的腫瘤細(xì)胞數(shù)腫瘤細(xì)胞總數(shù)增殖比例=倍增時(shí)間=細(xì)胞總數(shù)或腫瘤體積增加一倍所需的時(shí)間第7頁,共95頁，2024年2月25日，星期天小細(xì)胞肺癌81肺鱗癌87肺腺癌134第8頁,共95頁，2024年2月25日，星期天抗腫瘤藥物的分類傳統(tǒng)分類法作用機(jī)制分類法細(xì)胞動(dòng)力學(xué)分類法第9頁,共95頁，2024年2月25日，星期天傳統(tǒng)分類法烷化劑：HN2、CTX、IFO、CB1348、TSPA、CCNU、MeCCNU、BCNU抗代謝類藥物：MTX、5-FU、Ara-C、雙氟胞苷(Gemcitabine)、6MP抗癌抗生素：ACTD、MMC、ADM、EPI、THP、Mx、BLM植物類藥物：VLB、VCR、VDS、NVB、VP16、VM26、HCPT、CPT-11、紫杉醇（Paclitaxel）激素類：強(qiáng)的松、地塞米松、己烯雌酚、甲孕酮、甲地孕酮、丙酸睪丸酮、三苯氧胺、氨魯米特、來曲唑、氟他胺雜類：DDP、CBP、L-OHP、PCB、L-ASP、DTIC第10頁,共95頁，2024年2月25日，星期天作用機(jī)制分類法直接破壞DNA的藥物影響核酸合成的藥物插入DNA中干擾模板作用的藥物影響蛋白質(zhì)的合成的藥物影響微管蛋白的藥物拓?fù)洚悩?gòu)酶抑制劑第11頁,共95頁，2024年2月25日，星期天抑制DNA聚合酶Ara-c抑制胸腺嘧啶核苷酸合成酶5Fu、FT207、UFT、5’-DFUR、卡培他濱抗嘧啶藥HU抑制核糖核苷酸還原酶抑制二氫葉酸還原酶MTX烷化劑、MMC、DDP、BCNU、CCNU與DNA交叉聯(lián)結(jié)，破壞DNA喜樹堿類、鬼臼毒素類抑制拓?fù)洚悩?gòu)酶PCB引起DNA碎裂BLM引起DNA單鏈斷裂ACTD、柔紅霉素、ADM、EPI、Mx插入DNA，干擾轉(zhuǎn)錄長(zhǎng)春堿類、秋水仙堿、紫杉類干擾微管蛋白，抑制有絲分裂L-ASP分解門冬酰胺抗嘌呤藥抗葉酸藥轉(zhuǎn)錄復(fù)制核苷酸嘌呤合成嘧啶合成DNAmRNADNA細(xì)胞分裂蛋白質(zhì)翻譯氨基酸抗癌藥作用機(jī)制第12頁,共95頁，2024年2月25日，星期天細(xì)胞周期特異性藥物(CCSA)

細(xì)胞周期非特異性藥物(CCNSA)抗代謝類和有絲分裂抑制劑烷化劑和抗癌抗生素作用于某一期，如S期或M期各期，主要是G1期及M期對(duì)增長(zhǎng)迅速的腫瘤有效對(duì)增長(zhǎng)緩慢的腫瘤也有一定療效作用弱、慢作用快、強(qiáng)劑量反應(yīng)曲線漸近線劑量反應(yīng)曲線是直線

持續(xù)給藥維持有效血藥濃度一定范圍內(nèi)與劑量呈正相關(guān),大劑量間斷給藥優(yōu)于小劑量連續(xù)給藥細(xì)胞動(dòng)力學(xué)分類法第13頁,共95頁，2024年2月25日，星期天實(shí)體瘤療效標(biāo)準(zhǔn)（WHO）CR：所有腫瘤病變完全消失，療效持續(xù)4周以上PR：腫瘤病灶的最大直徑與其垂直徑乘積之和縮小50%以上，無其他新病灶出現(xiàn)，療效持續(xù)4周以上SD：腫瘤病灶的最大直徑與其垂直徑乘積之和縮小不到50%，或增大不超過25%，無其他新病灶出現(xiàn)，療效持續(xù)4周以上PD：腫瘤病灶的最大直徑與其垂直徑乘積之和增大超過25%，或出現(xiàn)新病灶第14頁,共95頁，2024年2月25日，星期天

原發(fā)性支氣管肺癌(簡(jiǎn)稱肺癌)的化學(xué)治療(簡(jiǎn)稱化療)在肺癌的治療中具有重要地位，它同手術(shù)治療、放射治療被認(rèn)為是目前肺癌的三大支柱療法。正確掌握肺癌化療的適應(yīng)證和合理實(shí)施化療，是十分重要的。第15頁,共95頁，2024年2月25日，星期天

一、化療在綜合治療中的應(yīng)用

肺癌的綜合治療已形成共識(shí)

綜合治療（Combinedmodalitytherapy，CMT）也稱多學(xué)科治療（Multimodalitytherapy，MMT），是依據(jù)患者的機(jī)體情況、免疫功能狀態(tài)、腫瘤的病理類型、細(xì)胞分化程度、生物學(xué)行為(如倍增時(shí)間、惡性程度、轉(zhuǎn)移快慢、對(duì)化放療的敏感性等）、腫瘤的侵犯范圍和發(fā)展趨向、相關(guān)基因功能改變等，對(duì)病情綜合評(píng)估，合理地有計(jì)劃地應(yīng)用現(xiàn)有治療手段，最大可能地提高療效，延長(zhǎng)患者的生存期和改善生活質(zhì)量。第16頁,共95頁，2024年2月25日，星期天

目前綜合治療方案主要以手術(shù)、放療和化療三種主要療法進(jìn)行組合，晚近生物治療也加入到綜合治療，許多報(bào)道中藥在綜合治療中也發(fā)揮了一定作用。應(yīng)該指出，國內(nèi)外對(duì)綜合治療雖然進(jìn)行了大量的研究，有的相對(duì)成熟，但還有許多問題存在爭(zhēng)議，有待繼續(xù)深入研究。第17頁,共95頁，2024年2月25日，星期天

1、綜合治療中目前常用的幾種化療模式：

●輔助化療（Adjuvantchemotherapy）

傳統(tǒng)模式術(shù)后或放療后防止復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移而進(jìn)行的化療。

第18頁,共95頁，2024年2月25日，星期天

小細(xì)胞肺癌（SCLC）：

由于惡性程度高、發(fā)展迅速、易早期轉(zhuǎn)移、對(duì)化療敏感，以往主要應(yīng)用化療，手術(shù)治療一度被摒棄。近年來這一觀念有了根本轉(zhuǎn)變，加入手術(shù)治療是一大進(jìn)展。

I期患者首選手術(shù)，術(shù)后化療

II期患者也有主張先手術(shù)后化療第19頁,共95頁，2024年2月25日，星期天

非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）：

手術(shù)后是否化療目前仍有爭(zhēng)議。2002年底以前，幾乎所有的臨床隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果均不支持完全性切除術(shù)后輔助化療。但法國學(xué)者2003年報(bào)告的I-III期NSCLC切除術(shù)后輔助化療的IALT多中心隨機(jī)對(duì)照研究初步結(jié)果顯示術(shù)后化療可提高5年生存率5%，特別是該研究提示越是早期的肺癌越需要術(shù)后輔助化療。第20頁,共95頁，2024年2月25日，星期天

此研究結(jié)果引起人們廣泛關(guān)注，有認(rèn)為該研究將改變?cè)缙诜伟┑闹委煵呗?，也有學(xué)者認(rèn)為從現(xiàn)有的研究情況看，對(duì)術(shù)后輔助化療全盤否定或全盤肯定都似乎不妥，有待臨床薈萃分析證實(shí)或進(jìn)一步研究。

第21頁,共95頁，2024年2月25日，星期天

按TNM分期，目前主張：I期、II期患者根治術(shù)后化療不列為常規(guī)。IIIA期完全切除者術(shù)后化療可能有一定改善生存期作用，但也不宜列為常規(guī)使用。上述各期術(shù)后常規(guī)化療僅限于臨床試驗(yàn)病例。IIIB期僅一小部分T4N0M0適宜手術(shù)，大部分不宜手術(shù)，對(duì)功能狀態(tài)良好者，聯(lián)合化療是標(biāo)準(zhǔn)治療第22頁,共95頁，2024年2月25日，星期天

IV期患者失去手術(shù)機(jī)會(huì)，化療是主要手段。選擇化療時(shí)應(yīng)評(píng)估患者的功能狀態(tài)及化療是否有益，如功能狀態(tài)好，化療能提高生存期或生活質(zhì)量，可予化療，否則不宜化療。有主張化療選擇含鉑類藥物的方案，鉑類加新的抗腫瘤藥可作一線方案，一般應(yīng)用3-4周期。第23頁,共95頁，2024年2月25日，星期天

●新輔助化療(Neoadjuvantchemotherapy)

為手術(shù)或放療前施以化療。其目的是通過化療使腫瘤縮小，以提高手術(shù)切除率和減少手術(shù)的傷殘，縮小放療的體積及放療對(duì)正常組織的損傷，同時(shí)也為了清除可能存在的微轉(zhuǎn)移灶。

SCLCII期不能首選手術(shù)者可采用化療—手術(shù)或放療—化療的模式。第24頁,共95頁，2024年2月25日，星期天

NSCLC術(shù)前化療近年越來越受到重視。

I期患者，最近有研究證明新輔助化療的可行性和安全性，仍需進(jìn)一步探討。

T1-2N1、T3N0的II期患者術(shù)前化療不列為常規(guī)，僅限于列入臨床試驗(yàn)病例。

IIIA期應(yīng)行新輔助化療。

第25頁,共95頁，2024年2月25日，星期天

法國Depierre醫(yī)師報(bào)告，對(duì)I、II、IIIA期NSCLC術(shù)前化療比單純手術(shù)5年生存率提高10%，認(rèn)為術(shù)前化療有抗微轉(zhuǎn)移作用，能提高腫瘤可切除性和顯著的生存益處，病人依從性較好。

第26頁,共95頁，2024年2月25日，星期天

對(duì)局限性晚期IIIA（N2）期，采用二聯(lián)或三聯(lián)療法比單一手術(shù)好，化放療加手術(shù)有可能成為局限性晚期IIIA（N2）期NSCLC的新的治療標(biāo)準(zhǔn)。第27頁,共95頁，2024年2月25日，星期天

對(duì)于一些開始不能手術(shù)切除腫瘤的患者，給予一定周期的化療，創(chuàng)造手術(shù)條件，若能獲得手術(shù)機(jī)會(huì)，則行手術(shù)治療。有稱此為誘導(dǎo)治療（Inductiontherapy

），主要對(duì)象是III期為主的NSCLC患者。第28頁,共95頁，2024年2月25日，星期天

誘導(dǎo)治療方法主要是全身化療。

也有認(rèn)為全身化療失敗后采用支氣管動(dòng)脈灌注化療效果佳時(shí)，做誘導(dǎo)治療有一定前途。也有以放療做誘導(dǎo)治療的研究報(bào)道。從目前誘導(dǎo)治療的結(jié)果看，似乎利大于弊，但有學(xué)者認(rèn)為誘導(dǎo)治療后手術(shù)死亡率仍較高，有待研究。第29頁,共95頁，2024年2月25日，星期天

●化療與放療的結(jié)合此兩種方法的結(jié)合，也是全身與局部治療相結(jié)合的一種形式。許多化療藥物包括鉑類、依托泊苷、紫杉醇等，在體外均有放射增敏效應(yīng)，但在體內(nèi)應(yīng)用效果尚有爭(zhēng)議。放療能增加化療藥物細(xì)胞毒性?；?、放療相結(jié)合主要用于不能手術(shù)的患者。理想的結(jié)合模式仍在探索中，目前應(yīng)用的模式有以下幾種：第30頁,共95頁，2024年2月25日，星期天

①化療—放療—化療；

②放療—化療；③化療與放療同時(shí)并行。

SCLCIII期多采用化療—放療—化療；

IV期以化療為主，輔以放療。第31頁,共95頁，2024年2月25日，星期天

新近的研究認(rèn)為，放化療聯(lián)合療法對(duì)治療局部晚期NSCLC效果好。對(duì)未切除的局部IIIA期（N2）NSCLC，患者功能狀態(tài)好時(shí)，應(yīng)首選以鉑類為基礎(chǔ)的聯(lián)合放化療，比單一放療生存率高。第32頁,共95頁，2024年2月25日，星期天

美國學(xué)者Kim報(bào)告，聯(lián)合應(yīng)用放療和以紫杉醇為主的化療治療局部晚期NSCLC獲得了顯著療效，并提出紫杉醇/卡鉑聯(lián)合化療可能是治療NSCLC的較好方案。第33頁,共95頁，2024年2月25日，星期天

有的學(xué)者研究結(jié)果顯示對(duì)局部晚期NSCLC采用同步化放療的5年生存率明顯高于序貫化放療。Curran等認(rèn)為同期化放療應(yīng)成為不能切除的局部晚期NSCLC患者的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。應(yīng)該指出，采用同步化放療模式要評(píng)估患者的功能狀態(tài)是否適宜，同時(shí)要特別注意食管炎的發(fā)生。第34頁,共95頁，2024年2月25日，星期天

2、其它化療方法●高劑量化療：高劑量化療即增加藥物劑量以提高療效并減少耐藥性的發(fā)生。用藥劑量一般為常規(guī)用量的2～3倍，有個(gè)別報(bào)告用常規(guī)劑量的9～10倍。高劑量化療要配合造血干細(xì)胞移植，或同時(shí)應(yīng)用粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF）。此法多用于SCLC治療。目前僅在大城市有條件的大醫(yī)院開展了研究，近期療效較滿意，但據(jù)報(bào)道多數(shù)在一年內(nèi)復(fù)發(fā)。此療法也有待深入研究。第35頁,共95頁，2024年2月25日，星期天

●交替應(yīng)用化療交替應(yīng)用無交叉耐藥的聯(lián)合方案，是近年來研究的一種新的化療方法，目的是防止耐藥的發(fā)生，提高療效。腫瘤細(xì)胞的耐藥性是影響療效的主要原因之一。耐藥性的出現(xiàn)一般在用藥后6個(gè)月左右。第36頁,共95頁，2024年2月25日，星期天

化療的最佳持續(xù)時(shí)間應(yīng)在4～6個(gè)療程，增加化療周期或延長(zhǎng)化療時(shí)間未必能提高有效率或延長(zhǎng)生存期。在化療時(shí)期單用一種化療方案，即使開始效果好，但容易產(chǎn)生耐藥而致化療失敗。采用無交叉耐藥的不同化療方案交替應(yīng)用，防止耐藥是很值得探討的化療方法。但目前尚無理想的交替應(yīng)用的聯(lián)合化療方案，有待于今后繼續(xù)探討。第37頁,共95頁，2024年2月25日，星期天

3、化療藥物聯(lián)合靶點(diǎn)治療的研究腫瘤的生物治療正在深入研究中，已取得了很大進(jìn)展，其中靶點(diǎn)治療的研究頗為引人注目。Eschenbach教授2002年曾指出，癌癥的防治策略正從20世紀(jì)的“尋找和消滅”（seekanddestroy）逐步演進(jìn)到21世紀(jì)的“靶點(diǎn)與控制”（targetandcontrol）方式。第38頁,共95頁，2024年2月25日，星期天

Mendelsohn教授早在1983年就提出表皮生長(zhǎng)因子受體（EGF-R）信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)異常與腫瘤發(fā)生發(fā)展有關(guān)，并進(jìn)行了深入研究，研究出EGF-R選擇性拮抗劑C-225（對(duì)腫瘤生長(zhǎng)有抑制作用的人源化單克隆抗體）。第39頁,共95頁，2024年2月25日，星期天

有關(guān)肺癌的靶點(diǎn)治療以對(duì)NSCLC的研究為多，除EGF-R靶點(diǎn)治療外，還有а蛋白激酶C（PKCа）靶點(diǎn)治療，環(huán)氧化酶（COX-2）靶點(diǎn)治療等。目前以EGF-R靶點(diǎn)治療的ZD1839（Iressa）取得的療效較明顯。第40頁,共95頁，2024年2月25日，星期天

Iressa是一種選擇性作用于上皮生長(zhǎng)因子受體酪氨酸激酶的口服抑制劑，阻斷癌細(xì)胞增殖和生存的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路。據(jù)研究提示對(duì)難治性NSCLC有60%以上的臨床獲益率。劑量以250mg/d為佳。也有采用Iressa單藥治療SCLC的臨床試驗(yàn)研究顯示療效較好，能明顯提高患者的生活質(zhì)量。Iressa與卡鉑、紫杉醇等化療藥物聯(lián)合治療NSCLC也正在臨床試驗(yàn)研究中。第41頁,共95頁，2024年2月25日，星期天

總之，肺癌的分子靶點(diǎn)治療的基礎(chǔ)與臨床研究已初顯成果，尚未獲得突破性進(jìn)展，有待更加深入的研究，靶點(diǎn)治療與化療藥物如何聯(lián)合以提高療效是今后研究的一個(gè)方向。第42頁,共95頁，2024年2月25日，星期天

二.化療的適應(yīng)證和禁忌證

1.適應(yīng)證從上述肺癌的綜合治療模式看，SCLC各期均適應(yīng)化療，NSCLC主要適應(yīng)于中晚期，對(duì)早期NSCLC根治術(shù)前、后的輔助化療尚有爭(zhēng)議，有待研究。肺癌確診時(shí)，大約有2/3已屬中晚期。估計(jì)70%-80%的患者在整個(gè)病程中有應(yīng)用化療的指征。第43頁,共95頁，2024年2月25日，星期天

2.禁忌證⑴全身衰竭者，如以Karnofsky評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)患者生活質(zhì)量狀況，低于40分時(shí)一般不宜全身化療。

⑵發(fā)熱、感染、大出血、失水、電解質(zhì)和酸堿失衡者不宜全身化療。第44頁,共95頁，2024年2月25日，星期天Karnofsky評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)100分：健康狀況正常，無主訴或明顯客觀癥狀

90分：帶病能維持正常活動(dòng)有輕微癥侯或客觀癥狀80分：經(jīng)努力雖能自理，但不能正?；顒?dòng)或一般工作60分：生活能自理，但需他人幫助50分；生活大部分不能自理，經(jīng)常治療及護(hù)理40分；生活不能自理，需?？浦委熂白o(hù)理30分：生活完全不能自理，雖非危重，但需住院治療20分：病情嚴(yán)重，必須接受支持治療10分：垂危，病情急劇惡化。

第45頁,共95頁，2024年2月25日，星期天KPS描述KPS評(píng)分ECOGPS(ZUBROD)ECOG評(píng)分描述SWOG評(píng)分SWOG評(píng)分描述一切正常,無不適病癥1000活動(dòng)能力完全正常0活動(dòng)完全正常能進(jìn)行正常行為活動(dòng),有輕微癥狀勉強(qiáng)正常生活,有一些癥狀90801能自由走動(dòng)及輕體力活動(dòng)1可從事輕體力活動(dòng)生活自理但不能積極工作生活偶需幫助70602生活自理但喪失工作能力2日間不少于一半時(shí)間可以起床活動(dòng)需要醫(yī)療護(hù)理失去生活能力嚴(yán)重失去生活能力病重需住院危重死亡5040302010034生活部分自理,日間一半時(shí)間臥床臥床不起,生活不能自理死亡345僅能部分生活自理完全喪失活動(dòng)能力死亡PS等級(jí)評(píng)分的比較第46頁,共95頁，2024年2月25日，星期天

⑶有臟器功能障礙者，應(yīng)禁用或慎用對(duì)有功能障礙的臟器毒性大的藥物，如心功能失代償時(shí)禁用ADM、大劑量CTX等對(duì)心臟毒性大的藥物；腎功能不全者要禁用或慎用DDP、大劑量MTX等對(duì)腎毒性大的藥物，老年人腎功能減退劑量要適當(dāng)減少，尤忌一次大劑量使用；肺功能嚴(yán)重減退者禁用博來霉素、MTX；肝功能明顯異常者不宜全身化療；骨髓功能明顯不全時(shí)一般禁用全身化療，如外周血粒細(xì)胞低于1.5×109/L、血小板低于50×109/L時(shí)，化療應(yīng)慎用。第47頁,共95頁，2024年2月25日，星期天

⑷胃腸道吻合術(shù)后2周內(nèi)一般不宜用化療（腔內(nèi)化療除外）。⑸大面積放療結(jié)束后，一般應(yīng)休息2-4周再化療。⑹已明確對(duì)某種化療藥物過敏者，禁用該藥。

第48頁,共95頁，2024年2月25日，星期天三.化療常用藥物及方案

對(duì)肺癌有效的化療藥物很多，但單藥有效率較高者比較少?；煼桨笍?qiáng)調(diào)聯(lián)合用藥，一般選用2～4種藥物組成方案。報(bào)道的方案甚多，國內(nèi)外尚未形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)方案。近年來常用的方案大多含有鉑類化合物如順鉑或卡鉑。不同病理類型對(duì)化療敏感性也不同，SCLC肺癌最敏感，NSCLC中鱗癌較敏感，腺癌和大細(xì)胞癌敏感性較差。第49頁,共95頁，2024年2月25日，星期天

1.

SCLC單藥有效率在30%以上的藥物：環(huán)磷酰胺（CTX）異環(huán)磷酰胺（IFO）氮芥（HN2）阿霉素（ADM）甲氨蝶呤（MTX）長(zhǎng)春新堿（VCR）鬼臼乙叉甙（VP-16）卡鉑（CBP）新的抗腫瘤藥物紫杉醇（PTX）、泰索帝（TXT）、拓?fù)涮婵担═PT）、伊立替康（CPT-11）。

第50頁,共95頁，2024年2月25日，星期天

單藥有效率在30%以下或有待進(jìn)一步證實(shí)的藥物：順鉑（DDP）甲基芐肼（PCB）長(zhǎng)春花堿酰胺（VPS）氯乙環(huán)己亞硝脲（CCNU）卡氮芥（BCNU）司莫斯?。∕e-CCNU）尼莫斯?。ˋCNU）第51頁,共95頁，2024年2月25日，星期天

下面介紹一些療效較好的常用方案供參考：⑴EP方案：

DDP60mg/m2

靜滴d1

VP-16120mg/m2

靜滴d1、3、5

本方案也可采用DDP30mg/m2，VP-16100mg/m2，均靜滴d1-3。第52頁,共95頁，2024年2月25日，星期天

⑵CE方案：

CBP300mg/m2

靜滴d1

VP-16100mg

靜滴

d2—6或d3-7

以上兩種方案均3～4周為1周期，2～3個(gè)周期為1療。第53頁,共95頁，2024年2月25日，星期天

⑶CAE方案：

CBP400mg靜滴d1ADM40-45mg/m2靜滴d1VP-16100mg靜滴d3—5

4周為1周期，2-3個(gè)周期為1療程。本方案中CBP可改為CTX1000mg/m2

靜注d1

第54頁,共95頁，2024年2月25日，星期天

⑷CVA（CAO）方案：

CTX1000

mg/m2

靜注d1ADM40mg/m2

靜注d1VCR2mg靜注d1

3周為1周期，2-3周期為1療程。

第55頁,共95頁，2024年2月25日，星期天⑸COMVP（COME）方案

CTX800-1200mg靜注d1、8

VCR1-2mg靜注d1、8

MTX10-20mg靜注或肌注d3、5、10、12

VP-16100mg靜滴d3-7

3周為1周期，2-3周期為1療程。第56頁,共95頁，2024年2月25日，星期天

⑹TP方案：

TPT0.9mg/m2

靜滴d1—3DDP20mg/m2

靜滴d1—3

3周為1周期,共6個(gè)周期。第57頁,共95頁，2024年2月25日，星期天

⑺UICC國際協(xié)作組交替方案

①CTX1500mg/m2

靜注d1CCNU100mg/m2

靜滴d1MTX15mg/m2

靜滴d1②CTX1000mg/m2

靜注d1ADM40mg/m2

靜注d1VCR1mg/m2

靜注d1

③IFO1.6g/m2/d靜滴d1-5VP-16120mg/m2/d靜滴d1-3

4周為1周期，共6周期。①、②、③方案交替使用。第58頁,共95頁，2024年2月25日，星期天

⑻復(fù)發(fā)性SCLC的治療

①口服VP-16

研究表明口服VP-16膠囊與靜點(diǎn)VP-16無交叉耐藥，在既往靜脈VP-16治療過的病人，口服VP-16仍有40%患者獲得緩解。第59頁,共95頁，2024年2月25日，星期天

②VIP方案

VP-1625mg/m2

靜滴d1-4DDP20mg/m2

靜滴d1-4IFO1.2g/m2

靜滴d1-43周為1周期，3-4周期為1療程。

有研究認(rèn)為EP方案治療失敗的患者，采用VIP方案治療，客觀緩解率54%，CR15%，中位生存期29周。

③新抗腫瘤藥物的應(yīng)用，如TP方案。

第60頁,共95頁，2024年2月25日，星期天

2、NSCLC

★單藥有效率在15%-30%的藥物：順鉑（DDP）、異環(huán)磷酰胺（IFO）、長(zhǎng)春花堿（VLB）、長(zhǎng)春花堿酰胺（VDS）、鬼臼乙叉甙（VP-16），新抗腫瘤藥物泰索帝（TXT）、健擇（GEM）、紫杉醇（PTX）、去甲長(zhǎng)春花堿（NVB）。

★單藥有效率在15%以下的藥物：環(huán)磷酰胺（CTX）、氯乙環(huán)己亞硝脲（CCNU）、阿霉素（ADM）、氟脲嘧啶（5-Fu）、甲氨蝶呤（MTX）。第61頁,共95頁，2024年2月25日，星期天

以下方案供參考：⑴NP方案

NVB25-40mg/m2

靜滴d1、8

DDP60-80mg/m2靜滴d1

4周為1周期，2-3周期為1療程。本方案中DDP可改為40-50mg/m2靜滴d1—3

第62頁,共95頁，2024年2月25日，星期天注意事項(xiàng)VNB可引起皮膚壞死，勿使藥物外漏。該藥物由靜脈注射給藥。應(yīng)用CDDP時(shí)，宜水化、利尿?！驹u(píng)價(jià)】NVB是治療NSCLC有效的半合成長(zhǎng)春堿類抗癌新藥。經(jīng)隨機(jī)對(duì)照研究，該方案治療晚期（Ⅲb、Ⅳ）NSCLC有效率為30%，1年生存率35%，患者平均生存10個(gè)月左右，優(yōu)于VDS、CDDP組成的聯(lián)合方案。該方案在法國是治療NSCLC的標(biāo)準(zhǔn)化療方案。該方案的主要副作用是白細(xì)胞減少，適時(shí)采用G-CSF支持治療。第63頁,共95頁，2024年2月25日，星期天

⑵GP方案

GEM1250mg/m2

靜滴d1、8DDP70mg/m2

靜滴d1或2

3周為1周期，連用3周期。

本方案中DDP可改用CBPAUC5靜滴d1

第64頁,共95頁，2024年2月25日，星期天評(píng)價(jià)GEM是一種新的脫氧氮雜胞苷同類物，其代謝產(chǎn)物可抑制DNA的合成該藥對(duì)NSCLC治療有效。經(jīng)過隨機(jī)對(duì)照研究表明，GEM、CDDP聯(lián)合化療方案治療Ⅲb、Ⅳ期NSCLC有效率達(dá)40.6%，顯著高于VP-16、CDDP聯(lián)合方案（21.9%）該方案治療NSCLC的緩解期為6.9個(gè)月，亦優(yōu)于VP-16、CDDP方案（4.3個(gè)月），但患者平均生存期差別不明顯，分別為8.7個(gè)月和7.2個(gè)月。該方案的主要副作用是骨髓抑制。第65頁,共95頁，2024年2月25日，星期天

⑶MVP方案

MMC6-8mg/m2

靜注d1VDS3mg/m2

靜注d1、8、15DDP60-80mg/m2靜滴d3

4周為1周期，2-3周期為1療程。第66頁,共95頁，2024年2月25日，星期天評(píng)價(jià)該方案治療已喪失手術(shù)時(shí)機(jī)的NSCLC有效率為20%~50%，在80年代被認(rèn)為是NSCLC的一種標(biāo)準(zhǔn)治療方案該方案的副作用較嚴(yán)重，除骨髓抑制外，消化系統(tǒng)、腎功能及神經(jīng)系統(tǒng)副作用亦較明顯第67頁,共95頁，2024年2月25日，星期天

⑷CAP方案

CTX400mg/m2靜注d1

ADM45mg/m2靜注d1DDP40mg/m2靜滴d1

3-4周為1周期，2-3周期為1療程。

第68頁,共95頁，2024年2月25日，星期天⑸紫杉醇聯(lián)合方案

PTX135-175mg/m2

靜滴3hd1

DDP75mg/m2

靜滴d1

3-4周1周期，2-3周期為1療程。

本方案中DDP可改為CBPAUC5靜滴d1

第69頁,共95頁，2024年2月25日，星期天評(píng)價(jià)該方案是迄今治療晚期（Ⅲb、Ⅳ）NSCLC有效率最高的聯(lián)合化療方案之一，有效率達(dá)50%左右，1年生存率37%~54%患者平均生存超過1年，該方案優(yōu)于其它的含鉑化療方案。該方案的主要副作用是骨髓抑制，宜適時(shí)采用G-CSF支持治療可以將CBP替代CDDP第70頁,共95頁，2024年2月25日，星期天

⑹泰索帝聯(lián)合方案

DTX75mg/m2靜滴1hd1

DDP75mg/m2靜滴d1

3周為1周期，連用2周期。第71頁,共95頁，2024年2月25日，星期天評(píng)價(jià)DXL與紫杉醇相似，在體外試驗(yàn)中，抗腫瘤作用比紫杉醇強(qiáng)該藥對(duì)鉑類無交叉耐藥性，與紫杉醇之間亦無完全的交叉耐藥性多項(xiàng)臨床試驗(yàn)表明，DXL治療NSCLC有效率在20%~50%之間，對(duì)鉑類耐藥的患者采用DXL化療也可獲得25%的客觀緩解率。因此該藥是一種有前途的抗腫瘤新藥。近年研究表明，DXL每周一次給藥似較每3周一次給藥方案優(yōu)越，可提高緩解率，減低副作用，建議采用劑量為35mg/m2。DXL主要副作用是：腹瀉、嘔吐、骨髓抑制和液體潴留?；颊咝栌谟盟幥耙蝗臻_始口服地塞米松8mg/d，共3日，以防止液體潴留等副作用的發(fā)生。第72頁,共95頁，2024年2月25日，星期天

3、支氣管動(dòng)脈灌注治療：此法是通過介入技術(shù)將化療藥物注入支氣管動(dòng)脈進(jìn)入癌組織，殺滅癌細(xì)胞。有的在灌注化療藥物同時(shí)進(jìn)行支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)。此法在國內(nèi)外已有許多研究報(bào)道，近期療效較好。它較全身化療毒副作用輕。但有嚴(yán)格的技術(shù)要求，需與介入科室共同商議。目前主要的適應(yīng)證是：⑴中晚期肺癌的姑息性治療；⑵可手術(shù)的肺癌患者，局部腫塊較大時(shí)做術(shù)前準(zhǔn)備。第73頁,共95頁，2024年2月25日，星期天4、幾種主要并發(fā)癥的化療

（1）上腔靜脈壓迫綜合征

重癥者需及時(shí)處理，以緩解病情。常用的方法是靜脈大劑量環(huán)磷酰胺沖擊療法繼之給予正規(guī)化療或放射治療。環(huán)磷酰胺劑量為1000mg/m2

，靜脈沖入每日1次，連用2-3日。第74頁,共95頁，2024年2月25日，星期天

⑵癌性胸膜腔積液肺癌的胸膜轉(zhuǎn)移引起胸膜腔積液是很常見的并發(fā)癥。也可見于胸膜的原發(fā)腫瘤如胸膜惡性間皮瘤及其他系統(tǒng)惡性腫瘤侵犯胸膜。常用治療方法是胸腔穿刺抽液或閉式引流后胸腔內(nèi)注入化療藥物，常用藥物有：DDP60-100mg/次；博萊霉素45-60mg/次；MMC10-20mg/次或5-FU500-700mg/次，同時(shí)給予地塞米松磷酸鈉5-10mg/次。一般5-7天注射1次，5-7次為1療程。第75頁,共95頁，2024年2月25日，星期天

以上藥物對(duì)胸腔積液的抑制作用大多效果較好。但惡性胸水是難以控制的，且生長(zhǎng)迅速，反復(fù)大量抽水對(duì)患者很不利，因而有的采用積液引流盡后注入硬化劑使臟層、壁層胸膜完全粘連。第76頁,共95頁，2024年2月25日，星期天

⑶腦轉(zhuǎn)移肺癌尤其是SCLC及腺癌最易發(fā)生腦轉(zhuǎn)移。腦轉(zhuǎn)移引起顱壓高，出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐、精神異常等表現(xiàn)，還可因轉(zhuǎn)移的部位不同而出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)癥狀和體征。對(duì)可疑腦轉(zhuǎn)移者進(jìn)行腦部CT或MRI檢查是必要的。第77頁,共95頁，2024年2月25日，星期天如有壓迫癥狀或腦水腫時(shí)可先給予脫水劑及腎上腺皮質(zhì)激素。孤立的腦轉(zhuǎn)移灶可手術(shù)切除。不能手術(shù)切除者，可先行放療控制發(fā)展，再予以化療。也有報(bào)道同時(shí)采用放化療。第78頁,共95頁，2024年2月25日，星期天

⑷骨轉(zhuǎn)移

肺癌骨轉(zhuǎn)移很常見。骨痛是患者最痛苦的癥狀，可發(fā)生病理性骨折。核素檢查是判斷有無骨轉(zhuǎn)移的首選方法。第79頁,共95頁，2024年2月25日，星期天

骨轉(zhuǎn)移治療除全身化療外，局部骨轉(zhuǎn)移可采用放射治療，對(duì)腫瘤引起高鈣血癥者可用二膦酸鹽類藥物如帕米膦酸鈉（博寧）：成人一般用量每次30-60mg，放入0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液250-500ml內(nèi)，靜滴1-4h以上。每療程最大劑量為90mg。本品有降血鈣作用，應(yīng)用時(shí)注意鈣、磷等電解質(zhì)的變化，同時(shí)注意其它副作用。骨痛應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物要依照三階梯療法。第80頁,共95頁，2024年2月25日，星期天四、化療中需注意的問題

1、

抗化療藥物毒副作用的配伍治療

(1)胃腸道的毒副反應(yīng)化療引起的胃腸道反應(yīng)如不處理幾乎個(gè)患者都會(huì)不同程度的出現(xiàn)，主要是食欲減退、惡心、嘔吐。第81頁,共95頁，2024年2月25日，星期天惡心和嘔吐是因位于延髓背外側(cè)網(wǎng)狀體的嘔吐中樞受到各種刺激，發(fā)出命令使胃幽門及前庭部收縮，賁門部遲緩產(chǎn)生胃的逆蠕動(dòng)；同時(shí)腹直肌和膈肌的收縮所形成胃內(nèi)容物的逆流，形成嘔吐第82頁,共95頁，2024年2月25日，星期天嘔吐中樞中有化學(xué)受體觸發(fā)區(qū)（chemoreceptortriggerzone，CTZ）容易受血液及腦脊液中化學(xué)物質(zhì)和毒素的影響，它將神經(jīng)沖動(dòng)傳至嘔吐中樞引發(fā)嘔吐。第83頁,共95頁，2024年2月25日，星期天藥物之外致吐因素嗜酒史有長(zhǎng)期嗜酒史的病人出現(xiàn)的嘔吐較易控制。年齡老年病人的嘔吐較易控制。在年輕病人中，當(dāng)使用了多巴胺拮抗后易出現(xiàn)急性張力障礙性別女性與男性相比，即使用同樣的化療和同樣的鎮(zhèn)吐方案，控制女性的嘔吐反應(yīng)更為困難。暈車癥有暈車和暈船病史的病人更易引起化療相關(guān)惡心和嘔吐。

第84頁,共95頁，2024