動火安全作業(yè)票

1、 動火安全作業(yè)票（證）申請單位申請人作業(yè)申請時間2021年7月15日 7 時10 分作業(yè)內(nèi)容動火地點動火作業(yè)級別特級 一級 二級 動火方式電焊、氣割動火作業(yè)實施時間自 2021 年 7 月16 日 7時 10分始 至 2021年 7 月 22 日 19 時 30 分止動火作業(yè)負責人動火人動火分析時間 日 時 分 月 日 時 分 月 日 時 分涉及的其他特殊作業(yè)涉及的其他特殊作業(yè)安全作業(yè)證編號風險辨識結(jié)果火災、清理現(xiàn)場易燃易爆物品、存放滅火器、鐵鍬、沙土序號安全措施是否涉及確認人1斷開與動火設備相連接的所有管線，加盲板（ ）塊；否2作業(yè)周圍清理易燃易爆物品是3高處作業(yè)已采取防火花飛濺措施；是4動

2、火點周圍易燃物已清除；是5電焊回路線已接在焊件上，把線未穿過下水井或與其他設備搭接；是6乙炔氣瓶（直立放置并有防傾倒措施）、氧氣瓶與火源間的距離大于10m；是7現(xiàn)場配備消防水帶（ ）根，滅火器（ 2 ）臺，鐵鍬（ 2 ）把，石棉布（ ）塊。是8其他安全措施：正確佩戴安全帽、使用安全帶、吊裝帶。 編制人 ： 安全交底人接受交底人動火措施初審人監(jiān)護人動火作業(yè)單位負責人意見：簽字： 年月日時分監(jiān)理單位意見：簽字： 年月日時分工程管理部門意見：簽字： 年月日時分安全環(huán)保部意見： 簽字： 年月日時分動火作業(yè)單位負責人完工驗收：簽字： 年月日時分受限空間安全作業(yè)票（證）編號：作業(yè)部門（單位）作業(yè)地點（裝置

3、場所）作業(yè)內(nèi)容作業(yè)負責人監(jiān) 護 人作業(yè)人員（共 人）作業(yè)時間年 月 日 時 分至 年 月 日 時 分危險源數(shù)據(jù)分析采樣時間含氧量可燃性氣體有毒有害氣體高度深度其它氣體含量分析員簽名危害辨識火災（ ）爆炸（ ）中毒（ ）窒息（ ）淹溺（ ）坍塌掩埋（ ）觸電（ ）高溫（ ）機械傷害（ ）高空墜落（ ）其他危害： 序號主 要 安 全 措 施執(zhí)行人確認人附安全措施：作業(yè)現(xiàn)場負責人意見監(jiān)護人意見作業(yè)單位負責人意見完工確認簽名：年 月 日 時 分簽名：簽名：簽名：監(jiān)理工程師意見工程管理部門意見安全環(huán)保部意見簽名：簽名：簽名：臨時用電安全作業(yè)票（證）申請單位申請人作業(yè)證編號作業(yè)時間自 年 月 日 時 分始

4、，至 年 月 日 時 分止作業(yè)地點電源接入點工作電壓選用電纜型號用電設備及功率作業(yè)人電工證號危害辨識危害特性觸電物體打擊高處墜落機械傷害人員中暑其他危害：序號安全措施確認人1安裝臨時線路人員持有電工作業(yè)操作證2在防爆場所使用的臨時電源、元器件和線路達到相應的防爆等級要求3臨時用電的單項和混用線路采用五線制4臨時用電線路經(jīng)過有高溫、振動、腐蝕、積水及產(chǎn)生機械損傷等區(qū)域，不應有接頭，并應采取相應的保護措施5臨時用電線路架空進線未采用裸線，未在樹或腳手架上架設6暗管埋設及地下電纜線路設有“走向標志”和“安全標志”，電纜埋深大于0.7米7現(xiàn)場臨時用配電柜、箱有防雨措施8臨時用電設施裝有漏電保護器，移動

5、工具、手持工具“一機一閘一保護”9用電設備、線路容量、負荷、接地符合要求10其他安全措施：作業(yè)單位意見： 簽字： 年 月 日 時 分 配送電單位意見： 簽字： 年 月 日 時 分監(jiān)理單位意見： 簽字： 年 月 日 時 分審批部門意見： 簽字： 年 月 日 時 分完工驗收確認： 簽字： 年 月 日 時 分高空安全作業(yè)票（證）高空地點高空工具名稱作業(yè)證編號高空人員及特殊工種作業(yè)證號監(jiān)護人高空指揮及特殊工種作業(yè)證號起吊重物質(zhì)量（t）作業(yè)時間自 2021 年 6 月26 日 7時 30分始至 2021 年 7月4日 19時 30 分止高空內(nèi)容危害辨識高空墜物、高處安全帶、序號安全措施確認人1作業(yè)單位和

6、生產(chǎn)單位應對作業(yè)現(xiàn)場和作業(yè)過程中可能存在的危險、有害因素進行辨識，制定相應的安全措施；2作業(yè)前，應對參加作業(yè)的人員進行安全教育、安全技術交底；3進行高處作業(yè)之前，應進行安全防護設施的逐 項檢查和驗收；4作業(yè)人員應遵守本工種安全技術操作規(guī)程，并按規(guī)定著裝及正確佩戴相應的個體防護用品；5已在高空現(xiàn)場設置安全警戒標志，無關人員不許進入作業(yè)現(xiàn)場；6夜間作業(yè)采用足夠的照明；7室外作業(yè)遇到（大雪/暴雨/大霧/六級以上大風），已停止作業(yè)；8特種作業(yè)和特種設備作業(yè)人員應持證上崗；9明確分工、堅守崗位，并按規(guī)定的聯(lián)絡信號，統(tǒng)一指揮；10施工現(xiàn)場周圍要設置圍欄，并掛牌警示，嚴禁非施工人員入內(nèi)；11在高空用氣割或電

7、焊切割時，要采取措施，防止火花落下傷人或引起火災，乙炔發(fā)生器不得放在下風；12高空施工時，除在首層固定一道安全網(wǎng)外，還要在中間懸挑固定一道安全網(wǎng)；13超負荷或重物質(zhì)量不明，不準高空；14棱角重物沒有襯墊措施，不準高空；15安全裝置失靈，不準高空。16其他安全措施： 編制人：實施安全教育人現(xiàn)場安全員意見：作業(yè)單位負責人意見：監(jiān)理單位意見：工程管理部門意見：動土安全作業(yè)票（證）動土地點動土工具名稱作業(yè)證編號動土人員及特殊工種作業(yè)證號監(jiān)護人動土指揮及特殊工種作業(yè)證號作業(yè)時間自 年 月 日 時 分始至 年 月 日 時 分止動土內(nèi)容危害辨識序號安全措施確認人1已編制動土作業(yè)方案，且經(jīng)作業(yè)主管部門和安全管

8、理部門審查；2指派專人監(jiān)護，并監(jiān)守崗位，非動土作業(yè)人員禁止入內(nèi)；3作業(yè)人員佩戴防護用品；4電力電纜已確認，保護措施已落實；5已在動土現(xiàn)場圍欄、警戒線、警告牌、夜間警示燈按要求設置；6夜間動土作業(yè)采用足夠的照明；7室外動土作業(yè)遇到（大雪/暴雨/大霧/六級以上大風），已停止作業(yè)；8地下供排水管線、工藝管線一確認，保護措施已落實；9明確分工、堅守崗位，并按規(guī)定的聯(lián)絡信號，統(tǒng)一指揮；10通信線路已落實，保護措施已落實；11已按施工方案圖劃線；12已進行放坡處理和固壁支撐；13人員進出口和撤離保護措施已落實 ；14動土作業(yè)人員持有法定的有效的證件。15其他補充安全措施： 編制人：實施安全教育人現(xiàn)場安全員

9、意見：作業(yè)單位負責人意見：監(jiān)理單位意見：工程管理部門意見：吊裝安全作業(yè)票（證）吊裝地點汽車裝車站吊裝工具名稱汽車輪式吊裝作業(yè)證編號吊裝人員及特殊工種作業(yè)證號監(jiān)護人吊裝指揮及特殊工種作業(yè)證號起吊重物質(zhì)量（t）4作業(yè)時間自 2021 年6 月 7日7 時 10 分始至 2021年 6 月 13日 19 時 30 分止吊裝內(nèi)容鋼梁、柱、電動葫蘆、液壓泵站危害辨識高空墜物、機械傷人、序號安全措施確認人1吊裝質(zhì)量大于等于40t的重物和土建工程主體結(jié)構；吊裝物體雖不足40t，但形狀復雜、剛度小、長徑比大、精密貴重，作業(yè)條件特殊，已編制吊裝作業(yè)方案，且經(jīng)作業(yè)主管部門和安全管理部門審查，報主管（副總經(jīng)理/總工

10、程師批準）；2指派專人監(jiān)護，并監(jiān)守崗位，非作業(yè)人員禁止入內(nèi)；3作業(yè)人員已按規(guī)定佩戴防護器具和個體防護用品；4已與分廠（車間）負責人取得聯(lián)系，建立聯(lián)系信號；5已在吊裝現(xiàn)場設置安全警戒標志，無關人員不許進入作業(yè)現(xiàn)場；6夜間作業(yè)采用足夠的照明；7室外作業(yè)遇到（大雪/暴雨/大霧/六級以上大風），已停止作業(yè)；8檢查起重吊裝設備、鋼絲繩、纜風繩、鏈條、吊鉤等各種機具，保證安全可靠；9明確分工、堅守崗位，并按規(guī)定的聯(lián)絡信號，統(tǒng)一指揮；10將建筑物、構筑物作為錨點，需經(jīng)工程處審查核算并批準；11吊裝繩索、纜風繩、拖拉繩等避免同帶電線路接觸，并保持安全距離；12人員隨同吊裝重物或吊裝機械升降，應采取可靠的安全措

11、施，并經(jīng)過現(xiàn)場指揮人員批準；13利用管道、管架、電桿、機電設備等作吊裝錨點，不準吊裝；14懸吊重物下方站人、通行和工作，不準吊裝；15超負荷或重物質(zhì)量不明，不準吊裝；16斜拉重物、重物埋在地下或重物堅固不牢，繩打結(jié)、繩不齊，不準吊裝；17棱角重物沒有襯墊措施，不準吊裝；18安全裝置失靈，不準吊裝；19用定型起重吊裝機械（履帶吊車/輪胎吊車/矯式吊車等）進行吊裝作業(yè)，遵守該定型機械的操作規(guī)程；20作業(yè)過程中應先用低高度、短行程試吊；21作業(yè)現(xiàn)場出現(xiàn)危險品泄漏，立即停止作業(yè)，撤離人員；22作業(yè)完成后現(xiàn)場雜物已清理；23吊裝作業(yè)人員持有法定的有效的證件；24地下通訊電（光）纜、局域網(wǎng)絡電（光）纜、排

12、水溝的蓋板，承重吊裝機械的重量已確認，保護措施已落實；25起吊物的質(zhì)量（ 4 ）t，經(jīng)確認，在吊裝機械的承重范圍；26在吊裝高度的管線、電纜橋架已做好防護措施；27作業(yè)現(xiàn)場圍欄、警戒線、警告牌、夜間警示燈已按要求設置；28作業(yè)高度和轉(zhuǎn)臂范圍內(nèi)，無架空線路；29人員出入口和撤離安全措施已落實：A.指示牌；B.指示燈；30在爆炸危險生產(chǎn)區(qū)域內(nèi)作業(yè)，機動車排氣管已裝火星熄滅器；31現(xiàn)場夜間有充足照明：36V、24V、12V防水型燈；36V、24V、12V防爆型燈；32作業(yè)人員已佩戴防護器具。33其他安全措施： 編制人：實施安全教育人現(xiàn)場安全員意見：作業(yè)單位負責人意見：監(jiān)理單位意見：工程管理部門意見：

13、盲板抽堵安全作業(yè)票（證）編號： 日期： 年 月 日申請單位申請人作業(yè)證編號設備管道名稱介質(zhì)溫度壓力盲板實施時間作業(yè)人監(jiān)護人材質(zhì)規(guī)格編號堵抽堵抽堵抽生產(chǎn)單位作業(yè)指揮作業(yè)單位負責人涉及的其他特殊作業(yè)盲板位置圖及編號： 編制人： 年 月 日序號安全措施確認人1在有毒介質(zhì)的管道、設備上作業(yè)時，盡可能降低系統(tǒng)壓力，作業(yè)點應為常壓；2在有毒介質(zhì)的管道、設備上作業(yè)時，作業(yè)人員穿戴適合的防護用具；3易燃易爆場所，作業(yè)人員穿防靜電工作服、工作鞋；作業(yè)時使用防爆燈具和防爆工具；4易燃易爆場所，距作業(yè)地點30m內(nèi)無其他動火作業(yè)；5在強腐蝕性介質(zhì)的管道、設備上作業(yè)時，作業(yè)人員已采取防止酸堿灼傷的措施；6介質(zhì)溫度較高、

14、可能造成燙傷的情況下，作業(yè)人員已采取防燙措施；7同一管道上不同時進行兩處以上的盲板抽堵作業(yè)。8其他安全措施： 編制人：作業(yè)單位負責人意見：簽字： 年 月 日工程管理部門意見：簽字： 年 月 日安全環(huán)保部意見：簽字： 年 月 日現(xiàn)場負責人確認情況： 簽字： 年 月 日檢維修安全作業(yè)票（證）申請單位申請人作業(yè)證編號作業(yè)時間自 年 月 日 時 分始，至 年 月 日 時 分止作業(yè)地點作業(yè)人員檢維修內(nèi)容危害辨識危害特性觸電物體打擊高處墜落機械傷害車輛傷害其他危害：序號安全措施確認人1參加檢維修人員勞保佩戴齊全，熟悉作業(yè)環(huán)境和作業(yè)的危險性質(zhì)以及防護措施，已經(jīng)進行了安全交底，已經(jīng)落實好互保聯(lián)保人員，不得一人單獨作業(yè)；2停止本作業(yè)區(qū)一切運轉(zhuǎn)設備，啟動開關處掛停止作業(yè)牌；切斷本區(qū)域動力電源，掛“禁止合閘”牌，確認檢維修設備前段、后端設備斷電；3高于兩米以上或下方有深坑或水池、油池的作業(yè)，需搭建平臺加護欄或設置防護板、防護網(wǎng)，作業(yè)人員系好安全繩并固定牢固；4起重機吊裝或拆卸設備部件，必須專人指揮；吊具、吊鏈、鋼絲繩經(jīng)詳細檢查；5高溫設備或運輸高溫介質(zhì)的管道須得到充分冷卻或有效隔離后方可靠近作業(yè)；6電焊、氣割、噴燈烘烤作業(yè)，清除現(xiàn)場易燃易爆物品；氣瓶間距大于5米，遠離火源10米，壓力表完好，氣