連續(xù)性血液凈化治療的應(yīng)用

關(guān)于連續(xù)性血液凈化治療的應(yīng)用2pumchicuwanghao起源及發(fā)展史第2頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天3pumchicuwanghao起源及發(fā)展史第3頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天4pumchicuwanghao起源及發(fā)展史第4頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天5起源及發(fā)展史第5頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天.

CAVH連續(xù)性動(dòng)靜脈血液濾過CVVH連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過AVSCUF動(dòng)靜脈緩慢連續(xù)性超濾VVSCUF靜脈靜脈緩慢連續(xù)性超濾CAVHD連續(xù)性動(dòng)靜脈血液透析CVVHD連續(xù)性靜脈靜脈血液透析CAVHDF連續(xù)性動(dòng)靜脈血液透析濾過CVVHDF連續(xù)性靜脈靜脈血液透析濾過CHFD連續(xù)性高通量透析HVHF高容量血液濾過HP血液灌流PE血漿置換第6頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天.上述模式統(tǒng)稱連續(xù)性腎臟替代治療（continuousrenalrepla－cementtherapy，CRRT），包括所有緩慢、連續(xù)性清除溶質(zhì)的血液凈化技術(shù)。近年來，CRRT技術(shù)日趨成熟，臨床療效評(píng)價(jià)日益肯定，其臨床應(yīng)用范圍遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了腎臟替代治療領(lǐng)域，已經(jīng)擴(kuò)展到各種臨床上常見危重病的急救，已超出腎臟替代治療的局限性，CRRT這一名詞似乎尚不能完全概括此項(xiàng)技術(shù)的實(shí)際內(nèi)容。第7頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天.2000年中國(guó)專家共識(shí)，將CRRT更名為連續(xù)性血液凈化CBP（ContinuousBloodPurification）；CBP的定義同時(shí)有所擴(kuò)大，包括了血液灌流，血漿置換，體外肺膜（ECMO）

，分子吸附循環(huán)系統(tǒng)（MARS），連續(xù)血漿分離吸附（CPFA）；但是CRRT的應(yīng)用技術(shù)始終是廣義CBP的基礎(chǔ)。第8頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天9血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水大分子中分子小分子CBP清除物質(zhì)范圍血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附第9頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天10血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水大分子中分子小分子CBP清除物質(zhì)范圍血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附第10頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天11血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水大分子中分子小分子CBP清除物質(zhì)范圍血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附第11頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天12血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水大分子中分子小分子CBP清除物質(zhì)范圍血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附第12頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天13血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水大分子中分子小分子CBP清除物質(zhì)范圍血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附第13頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天14血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水大分子中分子小分子CBP清除物質(zhì)范圍血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附第14頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天SCUFCVVHCVVHDCVVHDF血流量（ml/min）50～20050～30050～30050～300透析液流量（ml/min）－－10～2010～20清除率（L/24h）12～3614～3620～40超濾率（ml/min）2～58～252～48～12中分子清除力＋＋＋＋－＋＋＋血濾器/透析器高通量高通量高或低通量高通量置換液對(duì)流（少量）需要無需要溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)主要方式無對(duì)流彌散對(duì)流＋彌散清除的主要物質(zhì)用于清除液體清除中小分子物質(zhì)清除小分子物質(zhì)清除中小分子物質(zhì)CBP幾種常用方式的比較

第15頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天16血液凈化溶質(zhì)清除原理彌散Diffusion對(duì)流Convection吸附Adsorption第16頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天17彌散經(jīng)由半透膜兩側(cè)的血液及透析液中的分子，在限定的空間內(nèi)自由擴(kuò)散，以達(dá)到相同的濃度，最終，分子由高濃度一側(cè)轉(zhuǎn)運(yùn)至低濃度一側(cè)。用于清除小分子溶質(zhì)或電解質(zhì)。透析器的中空纖維膜均是半透膜應(yīng)用于透析（dialysis）中第17頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天18pumchicuwanghao彌散模式圖第18頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天19彌散清除率清除率與分子大小、膜孔通透性、及膜兩側(cè)物質(zhì)濃度差有關(guān)對(duì)血液中小分子溶質(zhì)（BUN、Cr等）清除效果好于大分子溶質(zhì)（細(xì)胞因子等）因?yàn)檠褐行》肿尤苜|(zhì)的濃度高，膜內(nèi)外濃度差大，其次，同樣的膜對(duì)小分子溶質(zhì)阻力小第19頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天20對(duì)流在跨膜壓（TMP）的作用下，液體從壓力高的一側(cè)通過半透膜向壓力低的一側(cè)移動(dòng)，液體中的溶質(zhì)也隨之通過半透膜，這種方法即為對(duì)流。用于清除中大分子量的溶質(zhì)。

人的腎小球以對(duì)流清除溶質(zhì)和水分應(yīng)用于血液濾過（hemofiltration）中第20頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天21pumchicuwanghao對(duì)流模式圖第21頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天22彌散與對(duì)流的比較透析對(duì)小分子溶質(zhì)清除好于濾過應(yīng)用高通量透析膜后，血液濾過對(duì)小分子溶質(zhì)清除已接近透析方式透析無法達(dá)到濾過對(duì)中大分子溶質(zhì)的清除效果血液濾過為等滲脫水，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定因此，臨床中多使用血液濾過模式第22頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天23吸附溶質(zhì)吸附在濾器膜的表面、或?yàn)V器中的活性炭及吸附樹脂上，從而達(dá)到清除的效果應(yīng)用于血液灌流等模式中第23頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天24吸附的清除率對(duì)某些溶質(zhì)或特定溶質(zhì)起作用與溶質(zhì)濃度關(guān)系不大與溶質(zhì)和吸附物質(zhì)的化學(xué)親和力及吸附面積有關(guān)第24頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天25CBP的應(yīng)用嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、中毒、水電解質(zhì)紊亂，單純依靠病因療法仍存在很高死亡率致病性介質(zhì)危及生命。病因療法未見療效時(shí)已死亡應(yīng)用CBP，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，為病因治療創(chuàng)造條件，爭(zhēng)取時(shí)間第25頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天26CBP可能提供的臨床療效無尿，維持水電解質(zhì)平衡、控制氮質(zhì)血癥無尿，仍能給予藥物及營(yíng)養(yǎng)穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)消除各類水腫控制高熱及高代謝不斷清除致病性物質(zhì)第26頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天27CBP的適應(yīng)癥腎臟疾病非腎臟疾病第27頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天28腎臟疾病重癥急性腎損傷（AKI）：合并嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂酸堿代謝失衡腦水腫心力衰竭肺水腫急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）嚴(yán)重感染慢性腎衰竭（CRF）：合并急性肺水腫、尿毒癥腦病、心力衰竭、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等。第28頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天29pumchicuwanghao非腎臟疾病多器官功能障礙綜合征（MODS）膿毒血癥或敗血癥性休克急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）擠壓綜合征乳酸酸中毒急性重癥胰腺炎心肺體外循環(huán)手術(shù)慢性心力衰竭第29頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天30pumchicuwanghao非腎臟疾病肝性腦病藥物或毒物中毒嚴(yán)重液體潴留需要大量補(bǔ)液和營(yíng)養(yǎng)支持電解質(zhì)和酸堿代謝紊亂腫瘤溶解綜合征過高熱。第30頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天AKI的治療時(shí)機(jī)根據(jù)患者的病情（如其他器官的損害情況），水負(fù)荷比氮質(zhì)血癥更重要，而不是生理指標(biāo)是否達(dá)到了尿毒癥水平血液凈化技術(shù)和各自臨床療效及特點(diǎn)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平及當(dāng)時(shí)設(shè)備條件第31頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天ICU中ARF進(jìn)行血液凈化治療的時(shí)機(jī)少尿，尿量<200ml/12h;無尿，尿量<50ml/12h;高血鉀，K＋>6.7mmol/L;嚴(yán)重酸中毒，pH<7.1;氮質(zhì)血癥，BUN>30mmol/L;肺水腫;尿毒癥腦病;尿毒癥心包炎;尿毒癥神經(jīng)病變或肌病;嚴(yán)重的血鈉異常，Na＋<115或>160mmol/L;高熱存在可透析性的藥物過量第32頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天MODS血液凈化治療時(shí)機(jī)多器官功能不全可能包括腎臟或不包括腎臟，所以決定CBP治療不能僅以腎功能指標(biāo)作為標(biāo)準(zhǔn)因?yàn)槎嗥鞴俟δ芩ソ呤切蜇炐缘?，只要有一個(gè)重要器官(如心、腎、肺或肝)衰竭就可以開始CBP在判斷某一器官衰竭的早期階段就可以行CBP治療，所謂預(yù)防性治療還需要考慮具體凈化方式、膜材料的選擇等具體操作的細(xì)節(jié)。第33頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天ARDS/ALI血液凈化治療時(shí)機(jī)CBP治療急性肺損傷可能機(jī)制包括清除大量血管外肺水，糾正肺間質(zhì)和肺泡水腫，降低肺循環(huán)靜水壓和毛細(xì)血管楔壓，清除炎癥介質(zhì)，調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)調(diào)控網(wǎng)絡(luò)，低溫效應(yīng)減少耗氧量及CO2產(chǎn)生等根據(jù)國(guó)內(nèi)報(bào)道，一旦診斷ARDS就可開始CBP治療，最好采用HVHF第34頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天重癥急性胰腺炎血液凈化治療時(shí)機(jī)采用血液凈化治療SAP已經(jīng)獲得廣大學(xué)者的共識(shí)根據(jù)國(guó)內(nèi)幾個(gè)大宗病例的經(jīng)驗(yàn)，一旦診斷急性胰腺炎，出現(xiàn)發(fā)熱、呼吸急促、血氧分壓降低、心率加快、血壓偏低、腹脹以及有胰性腦病癥狀時(shí)應(yīng)該開始CBP治療也有作者指出，急性胰腺炎臨床符合SIRS四條標(biāo)準(zhǔn)時(shí)可以開始CBP治療。多數(shù)作者經(jīng)驗(yàn)，通常在急性胰腺炎發(fā)病不超過5天開始CBP預(yù)后較好，一般SAP維持CBP治療時(shí)間>72小時(shí)第35頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天橫紋肌溶解綜合征血液凈化治療時(shí)機(jī)橫紋肌溶解綜合征往往導(dǎo)致急性腎衰，發(fā)展快、治療難度大、預(yù)后差肌紅蛋白分子量17,000Da，適于對(duì)流清除如果在發(fā)病早期可用CBP有效的排除血漿肌紅蛋白，故可以防止擠壓導(dǎo)致的急性腎衰第36頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天心力衰竭血液凈化治療時(shí)機(jī)對(duì)于單純水儲(chǔ)留的心衰患者，臨床有明顯的心衰癥狀一旦對(duì)強(qiáng)心藥和利尿劑反應(yīng)較差，應(yīng)及時(shí)用單純超濾排除水分，緩解心衰，患者容易耐受對(duì)各種病因引起心肌病變的腎衰患者，有明顯的水儲(chǔ)留，藥物治療不敏感，開始透析時(shí)機(jī)應(yīng)該早于通常的慢性腎功能不全選擇對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較小的血液凈化方式第37頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天糖尿病腎病血液凈化治療時(shí)機(jī)糖尿病腎病一旦出現(xiàn)與腎衰相關(guān)的并發(fā)癥應(yīng)該開始透析，而不受腎功能指標(biāo)的限制由于糖尿病患者大量水儲(chǔ)留，易出現(xiàn)高度浮腫、高血壓、心衰等，藥物治療很難湊效，此時(shí)不論腎功能如何，應(yīng)不失時(shí)機(jī)的采用CBP療法緩解癥狀，其中有些患者經(jīng)過暫時(shí)治療能夠度過危險(xiǎn)的急性期，然后再根據(jù)病情決定是否維持替代治療。第38頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天39CBP臨床實(shí)施建立血管通路血泵應(yīng)用血液濾過器置換液抗凝液體平衡的管理第39頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天40CVVH

連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過血液濾過：指血液通過濾過器時(shí)，大部分體內(nèi)水分、電解質(zhì)、中小分子物質(zhì)通過膜被除去，然后補(bǔ)充相似體積的液體和血漿等有用成分（稱置換液），從而達(dá)到排出體內(nèi)廢物和過多水分的目的。第40頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天41CVVH模式圖第41頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天421、建立血管通路首選雙腔中心靜脈導(dǎo)管。動(dòng)脈孔在遠(yuǎn)心端，靜脈孔在近心端，相距2～3毫米，血液再循環(huán)量小于10％。常用穿刺部位有股靜脈、頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈。一般流量50～150ml/min。其他：內(nèi)瘺、人工血管、肘正中靜脈等第42頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天432、血泵應(yīng)用單泵。提供0－500ml/min轉(zhuǎn)速。如GambroBp－10床旁血濾機(jī)。血泵、置換液泵、超濾泵、抗凝劑泵等多泵系統(tǒng)，多種治療模式，液體平衡控制系統(tǒng)，加溫系統(tǒng)。第43頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天443、血液濾過器多用中空纖維型血液濾過器，濾過膜的濾過性能接近腎小球基底膜濾過膜要求：生物相容性好，截留分子量明確（通過中、小分子物質(zhì)），高通量、抗高壓，濾器內(nèi)容積較?。?0～60ml）常用聚酰胺膜、聚砜膜、聚甲基丙烯酸甲脂膜第44頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天454、置換液概念：濾過液中溶質(zhì)的濃度幾乎與血漿相等，超濾率增加后，為保證液體平衡，需補(bǔ)充與細(xì)胞外液相似的液體，稱置換液。電解質(zhì)成分應(yīng)接近血漿成分無成品，需自行配置，個(gè)別血透機(jī)可以制備第45頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天46實(shí)用CVVH置換液配方碳酸氫鈉應(yīng)在使用前加入，或單獨(dú)加入，以免與鈣、鎂形成沉淀第46頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天47置換液離子濃度mEp/L第47頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天48置換液補(bǔ)充途徑前稀釋法，在濾器前的動(dòng)脈管道中輸入后稀釋法，在濾器后的靜脈管道中輸入

前稀釋相比后稀釋，可以降低血液粘滯度，不易發(fā)生凝血，但是濾過效率低，置換液使用量大第48頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天49第49頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天50第50頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天51C后＝SQufC前＝SQuf清除率比較QbartQbart+QinfC后＝100*30%=30C前＝30*[100/(100+30)]=23C后＝300*30％＝90C前＝300*[300/(300+300)]=150第51頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天525、液體平衡的管理每小時(shí)計(jì)算液體平衡平衡＝同期入量（置換液量＋靜脈輸液量＋口服量）－同期出量（同期超濾液量＋尿量＋引流量＋其他液體丟失量）平衡量由醫(yī)生根據(jù)治療目的和患者的循環(huán)情況掌握第52頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天53CVVHDF

連續(xù)性靜脈靜脈血液透析濾過第53頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天54其他模式血液灌流活性炭血流血流第54頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天CBP的并發(fā)癥第55頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天56技術(shù)性并發(fā)癥血管通路不暢血流下降和體外循環(huán)凝血管道連接不良?xì)馑ㄋ?、電解質(zhì)平衡障礙濾器功能喪失第56頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天57臨床并發(fā)癥出血血栓感染生物相容性和過敏反應(yīng)低溫營(yíng)養(yǎng)丟失第57頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天58.CRRT的抗凝第58頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天體外循環(huán)促進(jìn)凝血的因素１．低血流量２．高血細(xì)胞比容３．高超濾率４．透析通路再循環(huán)５．透析中血液或血制品的輸注６．透析中脂肪制劑的輸入７．使用中動(dòng)、靜脈壺空氣暴露，氣泡形成，血液振蕩第59頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天60CRRT抗凝要求與標(biāo)準(zhǔn):盡量減輕血濾器和血路對(duì)凝血系統(tǒng)的激活效應(yīng);長(zhǎng)期保持濾器與體外血路的開放功能;最低的出血風(fēng)險(xiǎn)和發(fā)生率;第60頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天61理想抗凝劑應(yīng)具備的基本特點(diǎn):用量要小，可以維持足夠的體外濾器和血路開放時(shí)間;對(duì)血路和濾器的生物相容性沒有影響,或影響很小;作用時(shí)間短,并且抗凝作用主要局限于血濾器內(nèi);檢測(cè)方法簡(jiǎn)便易行，可床旁進(jìn)行;有合適的拮抗劑以對(duì)抗過量;長(zhǎng)期使用無嚴(yán)重不良反應(yīng);第61頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天抗凝劑的禁忌征

1.有活動(dòng)性出血:如消化道、腦、眼底出血，月經(jīng)過量，大面積創(chuàng)傷，出血危害性大。2.近期外科手術(shù):如血管和心臟手術(shù)，腎移植、腦部手術(shù)，腎穿。3.血小板減少低于60萬。4.肝素使用禁忌癥:血小板減少。5.肝功能損害嚴(yán)重。6.凝血系統(tǒng)疾病。第62頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天63危險(xiǎn)度出血傾向極高?；顒?dòng)性出血者高?；顒?dòng)性出血停止時(shí)間<3天；或手術(shù)、創(chuàng)傷后時(shí)間<3天者中?；顒?dòng)性出血停止時(shí)間<3－7天；手術(shù)、創(chuàng)傷后時(shí)間<3－7天者低危活動(dòng)性出血停止時(shí)間>7天；或手術(shù)、創(chuàng)傷后時(shí)間>7天者

出血傾向危險(xiǎn)度分級(jí)第63頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天64抗凝技術(shù)與方法全身肝素抗凝法;局部肝素化法;低分子肝素法;無肝素抗凝法;前列環(huán)素抗凝法;局部枸櫞酸鹽抗凝法;第64頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天65藥物優(yōu)點(diǎn)不足效果監(jiān)測(cè)肝素抗凝效果好出血，血小板減少癥良好PTT/ACT低分子肝素抗凝血效果好出血、血小板減少輕良好抗Xa活性體外肝素化出血、血小板減少輕尚好PTT/ACT無抗凝劑無出血等濾器凝血多前列環(huán)素高血壓者出血少血栓彈力圖枸椽酸出血最少，代謝失調(diào)，需特殊液體最好PTT/ACT與鈣離子

抗凝方法的比較：第65頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天66全身肝素化法(全身肝素抗凝法):

常規(guī)首劑負(fù)荷量為20U/kg，維持量5-15U/(kg.h)，或500U/h，不必因血流量而改變，否則有可能出現(xiàn)出凝血并發(fā)癥，大部分患者效果較好。第66頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天67肝素的抗凝標(biāo)準(zhǔn)：治療初始：首量2000-5000u,維持量500-1000u/h,持續(xù)輸入：監(jiān)測(cè)：每6小時(shí)監(jiān)測(cè)一次PTT，維持PTT40-45秒;

如果PTT>45秒；每小時(shí)減少肝素用量100單位；如果PTT<45秒；增加肝素100u/h;第67頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天68肝素抗凝效果的評(píng)價(jià)指標(biāo)全血部分凝血活酶時(shí)間(WBPTT):準(zhǔn)確但復(fù)雜活化凝血時(shí)間(ACT):簡(jiǎn)單常用試管凝血時(shí)間(LWCT):方便但準(zhǔn)確性差透析過程中靜脈壓、透析器與血路血塊第68頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天69全身肝素化法(全身肝素抗凝法):優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)單方便，過量可以采用魚精蛋白對(duì)抗缺點(diǎn)：易出血，易致血小板減少第69頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天70局部肝素化法:

于動(dòng)脈端輸注肝素，速度為1000U/h,同時(shí)在靜脈端輸注魚精蛋白，速度為10mg/h。保持濾器內(nèi)部分凝血酶原時(shí)間(PTT)在130秒左右，全身抗凝作用輕微。第70頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天71局部肝素化法:

魚精蛋白的用量與個(gè)體與治療時(shí)間有一定的關(guān)系，總體而言，0.6-2mg的魚精蛋白可中和相當(dāng)于100U的肝素。但在應(yīng)用前需要進(jìn)行中和試驗(yàn)進(jìn)行劑量比例調(diào)整。第71頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天72低分子肝素抗凝:抗Xa因子的作用強(qiáng)，具有較強(qiáng)的抗血栓作用；出血危險(xiǎn)性小，使用方便，生物利用度較高；首次負(fù)荷量15－20U/kg，維持量1-10U(kg.h)，抗Xa因子活性維持在0.4-0.5/ml；魚精蛋白中和劑量不易控制，監(jiān)測(cè)復(fù)雜；第72頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天73無肝素抗凝法:主要用于高危出血傾向的重癥患者；血濾器以生物相容性高者為宜；治療前用5000U／L的肝素生理鹽水預(yù)充體外血路與濾器10－15分鐘，然后應(yīng)用無肝素生理鹽水沖洗；第73頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天74無肝素抗凝法:血流量：200－300ml/min為宜；沖洗間期：30~60分鐘；沖洗量：100－200ml；沖洗液：生理鹽水；沖洗同時(shí)，關(guān)閉血路；第