2018-右美托咪定臨床應(yīng)用專家共識(shí)

匯報(bào)人：廈門市第五醫(yī)院麻醉科魏南服２０１８右美托咪定臨床應(yīng)用專家共識(shí)解讀目錄1藥理學(xué)特性2臨床應(yīng)用3給藥方法4注意事項(xiàng)藥理學(xué)特性高選擇性α２受體激動(dòng)藥可喚醒睡眠協(xié)同作用其他作用1藥理學(xué)特性高選擇性α２腎上腺素能受體激動(dòng)藥，通過(guò)作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)和外周神經(jīng)系統(tǒng)的α２受體產(chǎn)生相應(yīng)的藥理作用。高選擇性α２受體激動(dòng)藥作用于藍(lán)斑核α２受體及激動(dòng)內(nèi)源性促睡眠通路而產(chǎn)生鎮(zhèn)靜催眠作用維持非快動(dòng)眼ＩＩＩ期自然睡眠狀態(tài)特點(diǎn)是可以被刺激或語(yǔ)言喚醒并且不會(huì)產(chǎn)生呼吸抑制可喚醒睡眠抗焦慮、降低應(yīng)激反應(yīng)、穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)、鎮(zhèn)痛、抑制唾液腺分泌、抗寒戰(zhàn)和利尿其他作用具有良好的協(xié)同效應(yīng)，能顯著減少其他鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的使用量。協(xié)同作用臨床麻醉學(xué)雜志２０１８年８月第３４卷第８期ＪＣｌｉｎＡｎｅｓｔｈｅｓｉｏｌ，Ａｕｇｕｓｔ２０１８，Ｖｏｌ.３４，Ｎｏ.８:

820~823藥理學(xué)特性

右美托咪定可經(jīng)靜脈內(nèi)泵注、肌內(nèi)注射、鼻腔點(diǎn)滴、頰黏膜或口服給藥（首過(guò)消除大，16%）分布半衰期（t1/2α）6min，消除半衰期（t1/2β）約2h。持續(xù)輸注半衰期（t1/2CS）隨輸注時(shí)間增加顯著延長(zhǎng)。輸注10min，t1/2CS為4min；輸注8h，t1/2CS為250min。靜脈泵注負(fù)荷劑量1μg/kg（10min），右美托咪定的起效時(shí)間為10~15min；沒(méi)有負(fù)荷劑量起效和峰值時(shí)間延長(zhǎng)。體內(nèi)生物轉(zhuǎn)化由肝內(nèi)葡萄糖醛酸化和細(xì)胞色素Ｐ４５０所介導(dǎo)，９５％代謝產(chǎn)物通過(guò)腎臟排出體外，５％經(jīng)糞便排泄。肝受損減量，腎受損不用減。臨床麻醉學(xué)雜志２０１８年８月第３４卷第８期ＪＣｌｉｎＡｎｅｓｔｈｅｓｉｏｌ，Ａｕｇｕｓｔ２０１８，Ｖｏｌ.３４，Ｎｏ.８:

820~823臨床應(yīng)用全身麻醉有創(chuàng)檢查區(qū)域阻滯術(shù)后輔助鎮(zhèn)痛PCIA2重癥機(jī)械通氣特殊人群或手術(shù)中的應(yīng)用全身麻醉麻醉誘導(dǎo)前10～15mim內(nèi)靜脈持續(xù)泵注0.5～1.0μg/kg，有利于全麻誘導(dǎo)前建立有創(chuàng)監(jiān)測(cè)時(shí)的鎮(zhèn)靜；可以使麻醉誘導(dǎo)平穩(wěn)，特別是插管反應(yīng)減少，其他全麻藥劑量減少；全麻誘導(dǎo)協(xié)同作用可持續(xù)泵注０.２～０.７μｇ/ｋｇ·ｈ。手術(shù)時(shí)間30mim:可只給0.5～1.0μg／kg的負(fù)荷劑量；手術(shù)時(shí)間６ｈ以上:手術(shù)結(jié)束前及早(至少30mim)停藥可維持術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，使麻醉維持期更易于管理，同時(shí)不影響患者蘇醒。全麻維持若僅在蘇醒期給藥時(shí)，手術(shù)結(jié)束前40

min靜脈泵注0.8μg/kg(10min),手術(shù)結(jié)束前約30min停止給予任何麻醉性鎮(zhèn)痛藥(瑞芬太尼除外)和肌松藥，手術(shù)結(jié)束時(shí)停止給予吸入麻醉藥?；颊呗樽硖K醒可較為平穩(wěn)，減少術(shù)后寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐、譫妄和躁動(dòng)的發(fā)生，特別是對(duì)于高血壓和高顱壓患者可以避免麻醉藥物停用后拔管時(shí)出現(xiàn)血壓過(guò)高、心率過(guò)快及顱內(nèi)壓過(guò)高。全麻蘇醒臨床麻醉學(xué)雜志２０１８年８月第３４卷第８期ＪＣｌｉｎＡｎｅｓｔｈｅｓｉｏｌ，Ａｕｇｕｓｔ２０１８，Ｖｏｌ.３４，Ｎｏ.８:

820~823區(qū)域阻滯區(qū)域阻滯前10~15min可持續(xù)泵注右美托咪定0.2～0.7μg/kg·ｈ使患者獲得滿意鎮(zhèn)靜，避免緊張和焦慮，增強(qiáng)患者的舒適度，且對(duì)呼吸無(wú)明顯抑制作用。注意事項(xiàng)：確保區(qū)域阻滯效果可靠，始終避免心動(dòng)過(guò)緩、低血壓以及上呼吸道梗阻等不良反應(yīng)。椎管內(nèi)阻滯平面較高及阻滯效果不滿意時(shí)應(yīng)慎用右美托咪定。聯(lián)合局麻藥應(yīng)用于區(qū)域神經(jīng)阻滯，可能會(huì)延長(zhǎng)神經(jīng)阻滯和術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間(1~2h)，降低局麻藥的最低有效鎮(zhèn)痛劑量，但其效果尚待進(jìn)一步證實(shí)。注意事項(xiàng)：區(qū)域神經(jīng)阻滯局麻藥中加入右美托咪定，仍需密切關(guān)注全身不良反應(yīng)，如心動(dòng)過(guò)緩、低血壓及上呼吸道梗阻。臨床麻醉學(xué)雜志２０１８年８月第３４卷第８期ＪＣｌｉｎＡｎｅｓｔｈｅｓｉｏｌ，Ａｕｇｕｓｔ２０１８，Ｖｏｌ.３４，Ｎｏ.８:

820~823有創(chuàng)檢查10～15min內(nèi)靜脈泵入右美托咪定1μg／kg后維持靜脈輸注速度為0.2～0.7μg/kg·h開(kāi)始內(nèi)窺鏡檢查，可以減輕患者有創(chuàng)檢查過(guò)程中的痛苦。注意事項(xiàng)：檢查中靜脈輸注速度應(yīng)根據(jù)患者的狀況（尤其是老年和小兒）及所需要鎮(zhèn)靜水平、血壓和心率的變化調(diào)整，必要時(shí)可在鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測(cè)下給予小劑量丙泊酚及麻醉性鎮(zhèn)痛藥，小兒也可給予氯胺酮輔助鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛。檢查結(jié)束后，待患者意識(shí)完全恢復(fù)，生命體征穩(wěn)定后方可離開(kāi)醫(yī)院。臨床麻醉學(xué)雜志２０１８年８月第３４卷第８期ＪＣｌｉｎＡｎｅｓｔｈｅｓｉｏｌ，Ａｕｇｕｓｔ２０１８，Ｖｏｌ.３４，Ｎｏ.８:

820~823術(shù)后輔助鎮(zhèn)痛（PCIA）與阿片類鎮(zhèn)痛藥復(fù)合時(shí)，右美托咪定的背景輸注劑量為0.03～0.05μg/kg·h

，PCA為0.06～0.1μg/kg可減少鎮(zhèn)痛藥用量、PCA按壓次數(shù)和補(bǔ)救藥物的次數(shù)，降低患者術(shù)后疼痛評(píng)分及術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率，提高患者鎮(zhèn)痛滿意度，有助于改善術(shù)后睡眠，并不增加術(shù)后不良反應(yīng)（嗜睡和低血壓等），但心動(dòng)過(guò)緩或心臟傳導(dǎo)阻滯患者應(yīng)慎用或禁用。老年或病態(tài)肥胖患者應(yīng)酌情減量或不予背景輸注。右美托咪定分子量較大(236Ｄ)，血漿蛋白結(jié)合率高(94％)，ｐＨ5～7，這些理化特性決定了右美托咪定從血漿向乳汁轉(zhuǎn)移的量非常少，且剖宮產(chǎn)術(shù)后早期乳汁分泌量少；此外右美托咪定口服生物利用度低，故經(jīng)乳汁分泌對(duì)新生兒的影響可忽略。另外右美托咪定能夠促進(jìn)子宮收縮，所以剖宮產(chǎn)術(shù)后右美托咪定輔助鎮(zhèn)痛是安全的。臨床麻醉學(xué)雜志２０１８年８月第３４卷第８期ＪＣｌｉｎＡｎｅｓｔｈｅｓｉｏｌ，Ａｕｇｕｓｔ２０１８，Ｖｏｌ.３４，Ｎｏ.８:

820~823重癥機(jī)械通氣術(shù)畢送ＩＣＵ時(shí)，患者完全清醒后、氣管拔管前用右美托咪定鎮(zhèn)靜，可減輕呼吸機(jī)治療期間的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)和減少譫妄及躁動(dòng)的發(fā)生率，能夠緩解患者的焦慮和煩躁，使患者能夠較舒適、安靜地接受呼吸機(jī)治療，并可隨時(shí)被喚醒，配合相應(yīng)治療，還能夠改善術(shù)后睡眠，效果優(yōu)于其他鎮(zhèn)靜藥物。所用劑量應(yīng)視患者情況而定，靜脈持續(xù)輸注0.05～0.7μｇ/ｋｇ·ｈ，根據(jù)患者病情決定使用時(shí)間，一般不超過(guò)１周。臨床麻醉學(xué)雜志２０１８年８月第３４卷第８期ＪＣｌｉｎＡｎｅｓｔｈｅｓｉｏｌ，Ａｕｇｕｓｔ２０１８，Ｖｏｌ.３４，Ｎｏ.８:

820~823特殊人群或手術(shù)中的應(yīng)用·纖支鏡（１）纖維支氣管鏡（以下簡(jiǎn)稱纖支鏡）引導(dǎo)氣管插管或鏡檢。纖支鏡引導(dǎo)清醒氣管插管是處理困難氣道的金標(biāo)準(zhǔn)，適宜的鎮(zhèn)靜是保證操作順利進(jìn)行及確?；颊吣褪艿谋匾獥l件。

對(duì)預(yù)期存在困難氣道的患者15min內(nèi)靜脈泵注右美托咪定1.0μｇ／kg，隨后以0.2～0.7μg/kg·ｈ的維持量持續(xù)靜脈泵注，給予足夠劑量右美托咪定使患者Ramsay評(píng)分在2～3分（根據(jù)患者情況決定是否給予補(bǔ)救劑量的咪達(dá)唑侖），在完善的局部麻醉下進(jìn)行纖支鏡引導(dǎo)的氣管插管。如此操作患者更易耐受，插管過(guò)程中患者血流動(dòng)力學(xué)比較平穩(wěn)，滿意程度更高。若進(jìn)一步進(jìn)行纖支鏡檢查，同時(shí)輔以麻醉性鎮(zhèn)痛藥物，并在充分表面麻醉基礎(chǔ)上進(jìn)行氣管內(nèi)操作，患者可較好地耐受。臨床麻醉學(xué)雜志２０１８年８月第３４卷第８期ＪＣｌｉｎＡｎｅｓｔｈｅｓｉｏｌ，Ａｕｇｕｓｔ２０１８，Ｖｏｌ.３４，Ｎｏ.８:

820~823特殊人群或手術(shù)中的應(yīng)用·功能神經(jīng)外科

維持基礎(chǔ)麻醉（肌松藥限量或不用），開(kāi)顱后切開(kāi)硬膜前15min泵注0.5μg／kg后持續(xù)輸注0.2～0.5μg/kg·h。

擬實(shí)施皮層運(yùn)動(dòng)區(qū)手術(shù)前15min輸注調(diào)至0.1～0.3μg/kg·h

，同時(shí)減少鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥劑量，使BIS達(dá)70以上后開(kāi)始喚醒，同時(shí)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)區(qū)腫瘤或癲癇灶切除。手術(shù)切除完成后增加鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物劑量，維持BIS在40～60至術(shù)畢。該技術(shù)稱為AAA（asleep－awake-asleep）麻醉φ運(yùn)動(dòng)區(qū)手術(shù)置入喉罩，側(cè)臥位手術(shù)。麻醉維持最好不用肌松藥。開(kāi)顱后切開(kāi)硬膜前15min泵注0.3～0.5μｇ/kg后靜脈持續(xù)輸注0.2～0.5μg/kg·h

。擬實(shí)施皮層運(yùn)動(dòng)區(qū)手術(shù)前15min輸注速度降至0.1～0.2μg/kg·h，同時(shí)減少鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥劑量，使

BIS達(dá)80以上，呼之睜眼，自主呼吸能夠維持PetCO2在30～35ｍｍHg后拔除喉罩，開(kāi)始術(shù)中喚醒，同時(shí)進(jìn)行語(yǔ)言區(qū)腫瘤或癲癇灶切除。完成喚醒后增加鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥劑量，BIS達(dá)到40～60后，重新置入喉罩、聽(tīng)診確認(rèn)通氣正常后再給予肌松藥，持續(xù)輸注鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥物維持麻醉至術(shù)畢。κ語(yǔ)言區(qū)手術(shù)術(shù)前15-20min靜脈泵0.1～0.3μg/kg，使其Ramsay評(píng)分達(dá)2～3分后維持靜脈輸注速率0.2～0.3μg/kg·h維持Ramsay評(píng)分不超過(guò)３分，以免影響測(cè)試神經(jīng)功能，同時(shí)應(yīng)注意防止出現(xiàn)上呼吸道梗阻。DBS患者多為高齡患者，右美托咪定應(yīng)從低劑量開(kāi)始。λ腦深部電極（DBS）植入術(shù)術(shù)前10-15min靜脈輸注0.5～1μｇ/kg，依托咪酯用量可減少1/3～1/2,芬太尼或舒芬太尼用量可減少20%～30％，而且氣管插管時(shí)少見(jiàn)明顯的血壓升高和心率增快等應(yīng)激反應(yīng)。但需注意，須待右美托咪定作用充分發(fā)揮后靜注麻醉藥和麻醉性鎮(zhèn)痛藥，以免氣管插管后血壓下降。心血管手術(shù)臨床麻醉學(xué)雜志２０１８年８月第３４卷第８期ＪＣｌｉｎＡｎｅｓｔｈｅｓｉｏｌ，Ａｕｇｕｓｔ２０１８，Ｖｏｌ.３４，Ｎｏ.８:

820~823功能神經(jīng)外科術(shù)中需要喚醒時(shí)，全麻誘導(dǎo)前1％丁卡因氣管表面麻醉，術(shù)前0.25％

羅哌卡因40～６０ml頭皮神經(jīng)阻滯和頭皮浸潤(rùn)麻醉。小兒手術(shù)減少焦慮和緊張，便于患兒與父母分離。可經(jīng)鼻或頰黏膜給藥。手術(shù)前3min滴鼻0.5～2μg/kg或頰黏膜給藥1μg/kg。健康小兒1μg/kg滴鼻后25min起效，持續(xù)85min左右；滴鼻劑量增加到2μg/kg起效更快。頰黏膜給藥生物利用度較高，但低齡兒童配合度差，可能吞咽部分藥物。術(shù)前用藥氣道手術(shù):10min靜脈輸注0.2～0.5μg/kg負(fù)荷量后持續(xù)輸注0.5~3μg/kg·h，產(chǎn)生自然睡眠的鎮(zhèn)靜，減少氣道反應(yīng)、保留自主呼吸。用于硬支氣管鏡檢查及處理困難氣道.脊柱手術(shù):持續(xù)輸注0.1~0.5μg/kg·h

有助于減少脊柱融合術(shù)的麻醉藥用量，利于患兒術(shù)中喚醒。神經(jīng)外科手術(shù):持續(xù)輸注0.1~0.5μg/kg·h用于腦腫瘤和癲癇病灶切除術(shù)，其優(yōu)點(diǎn)是不影響癲癇樣活動(dòng)，利于準(zhǔn)確定位，精確切除病灶。心臟手術(shù):10min靜脈輸注0.5μg/kg負(fù)荷量后持續(xù)輸注0.5g/kg·h

，能夠抑制應(yīng)激反應(yīng)，提供圍術(shù)期鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜，減少麻醉藥物的用量，利于術(shù)后早期拔出氣管導(dǎo)管。術(shù)中用藥手術(shù)結(jié)束前30

min，10min靜脈輸注0.5μg/kg，可減少術(shù)后躁動(dòng)；出現(xiàn)術(shù)后躁動(dòng)可緩慢靜脈輸注0.2~1μg/kg；也可緩慢靜脈輸注0.5μg/kg治療術(shù)后寒戰(zhàn)；兒科ICU鎮(zhèn)靜常用劑量0.2~0.7μg/kg·h。神經(jīng)功能障礙、苯二氮卓類藥物難以獲得充分鎮(zhèn)靜的機(jī)械通氣患兒尤為有益。

術(shù)后用藥CT或MRI檢查:10min靜脈輸注負(fù)荷劑量0.5~3μg/kg，繼以靜脈持續(xù)輸注0.5~2μg/kg·h，需注意心動(dòng)過(guò)緩的處理。經(jīng)胸心臟超聲(TTE):2~3μg/kg·h滴鼻，如45min內(nèi)鎮(zhèn)靜效果欠佳，追加1μg/kg·h滴鼻。有創(chuàng)操作:中心靜脈置管、纖支鏡檢查、置入胸導(dǎo)管、體外碎石術(shù)、心導(dǎo)管和內(nèi)鏡檢查時(shí)，10min靜脈輸注1~3μg/kg，必要時(shí)靜脈給予維持劑量0.5~3μg/kg·h或靜注氯胺酮。補(bǔ)救用藥:TEE、MRI和CT檢查時(shí)常用水合氯醛鎮(zhèn)靜，右美托咪定可用于水合氯醛鎮(zhèn)靜失敗時(shí)的補(bǔ)救措施，滴鼻補(bǔ)救劑量為0.5~2μg/kg。有創(chuàng)診療臨床麻醉學(xué)雜志２０１８年８月第３４卷第８期ＪＣｌｉｎＡｎｅｓｔｈｅｓｉｏｌ，Ａｕｇｕｓｔ２０１８，Ｖｏｌ.３４，Ｎｏ.８:

820~823治療及預(yù)防術(shù)后譫妄多用于治療術(shù)后及ICU老年患者譫妄，其可顯著減輕老年患者術(shù)后譫妄的臨床癥狀并縮短譫妄的持續(xù)時(shí)間。用法為:15min靜脈泵注0.5～1μg／kg后，持續(xù)靜脈輸注0.2～0.7μg/kg·h

，直至癥狀得到控制。右美托咪定還可用于預(yù)防老年患者術(shù)后譫妄。①非心臟手術(shù)：0.1μg/kg·h持續(xù)靜脈輸注，可以有效預(yù)防老年患者發(fā)生術(shù)后譫妄，并且在使用過(guò)程中，老年患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，睡眠質(zhì)量顯著提高。②心臟手術(shù)：術(shù)后早期血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定時(shí)10~20min靜脈泵注負(fù)荷量0.2～0.5μg/kg后靜脈持續(xù)輸注0.2～0.7μg/kg·h，可以顯著降低老年患者術(shù)后譫妄的發(fā)生率或縮短譫妄持續(xù)時(shí)間。③認(rèn)知功能障礙患者手術(shù)：術(shù)中持續(xù)靜脈泵注0.2～0.4μg/kg·h可防止其術(shù)后認(rèn)知功能障礙惡化。臨床麻醉學(xué)雜志２０１８年８月第３４卷第８期ＪＣｌｉｎＡｎｅｓｔｈｅｓｉｏｌ，Ａｕｇｕｓｔ２０１８，Ｖｏｌ.３４，Ｎｏ.８:

820~823用于器官保護(hù)

重大手術(shù)或重要臟器功能不全患者圍術(shù)期維護(hù)器官功能、避免臟器功能惡化至關(guān)重要。圍術(shù)期應(yīng)激、炎癥及血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等是臟器功能紊亂的重要誘因。術(shù)中持續(xù)靜脈泵注右美托咪定，可穩(wěn)定心血管手術(shù)及心臟病患者非心臟手術(shù)圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)，改善心肌氧供需平衡，顯著降低心臟并發(fā)癥（如心肌缺血）而改善患者預(yù)后；通過(guò)抗交感、抗炎、抑制線粒體通透性轉(zhuǎn)化孔開(kāi)放、抑制心肌細(xì)胞凋亡等機(jī)制產(chǎn)生心臟保護(hù)作用；對(duì)于腦損傷、腦出血、顱腦病變及功能性神經(jīng)外科手術(shù)患者，可穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)、降低顱內(nèi)壓、減少術(shù)后譫妄及認(rèn)知功能障礙的發(fā)生；可減少抗利尿激素的釋放，增加腎血流量和腎小球?yàn)V過(guò)，增加尿量，有助于減少急性腎損傷的發(fā)生率及嚴(yán)重程度而發(fā)揮腎保護(hù)作用；通過(guò)降低ＴＮＦ－α、ＩＬ－６和肺趨化因子水平而減少肺部炎性因子的產(chǎn)生、抑制細(xì)胞外調(diào)節(jié)蛋白激酶，產(chǎn)生一定的肺保護(hù)作用臨床麻醉學(xué)雜志２０１８年８月第３４卷第８期ＪＣｌｉｎＡｎｅｓｔｈｅｓｉｏｌ，Ａｕｇｕｓｔ２０１８，Ｖｏｌ.３４，Ｎｏ.８:

820~823給藥方法3給藥方法1、無(wú)論是否給予負(fù)荷劑量，給藥前本品2ml