甲狀腺功能亢進癥基層診療指南2019年

2019年版DrQ甲狀腺功能亢進癥基層診療指南2019版2007年版甲亢指南自2007年后首次更新2019年版中華醫(yī)學會中華醫(yī)學會全科醫(yī)學分會內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病基層診療指南編寫專家組中日好友醫(yī)院內(nèi)分泌科2019甲亢基層指南

基層醫(yī)療機構(gòu)是距離百姓最近的健康守護站，基層醫(yī)生作為健康管理服務的主要提供者，應該在甲亢分級診療中發(fā)揮重要作用。但是，應該注意到他們在甲亢診治、管理方面還缺乏許多具體的指導，因此，非常有必要制定適合基層的指南來指導臨床實踐?！都谞钕俟δ芸哼M癥基層診療指南(2019年)》(簡稱2019年基層指南)正是基于上述目的應運而生。

制定本指南的背景

一、早期識別、正確診斷、及時轉(zhuǎn)診二、規(guī)范化治療甲亢三、分級診療、上下聯(lián)動。做好管理和預防2019年基層指南針對以上問題均給出了相應的建議和推薦，值得推廣和應用，希望基層醫(yī)生學習指南，做到學以致用、知行合一，更好地服務于廣大人民群眾制定本指南的目的

2019年基層指南充分參考了現(xiàn)有甲亢相關(guān)的權(quán)威書籍、指南、臨床研究，廣泛征求了內(nèi)分泌?？漆t(yī)生和全科醫(yī)生的意見和建議，歷時1年半，經(jīng)多次修改后成文，內(nèi)容以Graves病為主線，涵蓋了甲亢的識別、診斷、治療、雙向轉(zhuǎn)診、管理等方面，頗具亮點，可供臨床工作借鑒。本指南是繼2007年《中國甲狀腺疾病診治指南——甲狀腺功能亢進癥》指南發(fā)表后12年后再次更新，隨著學科發(fā)展，有關(guān)甲亢的新理論、新觀點拓展了我們的視野。指南的制定過程概述病因和發(fā)病機制識別、診斷與轉(zhuǎn)診治療疾病管理內(nèi)容中國成人糖尿病患病率概述—定義甲狀腺功能亢進癥(hyperthyroidism)甲狀腺毒癥（Thyrotoxicosis）

中國成人糖尿病患病率甲狀腺功能亢進癥(hyperthyroidism)指甲狀腺腺體不適當?shù)爻掷m(xù)合成和分泌過多甲狀腺激素而引起的內(nèi)分泌疾病，簡稱甲亢。概述—定義中國成人糖尿病患病率甲狀腺毒癥（Thyrotoxicosis）是指任何原因?qū)е卵貉h(huán)中甲狀腺激素過多的一組臨床綜合征，甲亢是其病因之一。臨床上，需要與非甲亢性甲狀腺毒癥鑒別。后者甲狀腺腺體并無功能亢進，是由于攝人過量外性甲狀腺激素或甲狀腺炎癥破壞甲狀腺濾泡，導致甲狀腺激素釋放至血液增多等病因所致，產(chǎn)生一過性甲亢。概述—定義中國2型糖尿病流行病學在甲亢分類中，以Graves病為多見，約占所有甲亢的80%，為本指南主要討論內(nèi)容概述—分類根據(jù)發(fā)病部位和病因分為原發(fā)性甲亢

Graves病多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫甲狀腺自主高功能腺瘤碘甲亢中樞性甲亢

TSH腺瘤根據(jù)甲亢程度分類臨床甲亢亞臨床甲亢概述—流行病學甲狀腺患病率性別、種族、年齡影響美國甲亢患病率：0.5%亞臨床甲亢患病率：0.7%女性多于男性，高發(fā)年齡為30-60歲美國第三次健康及營養(yǎng)狀況調(diào)查2010年我國10個城市甲狀腺疾病患病率調(diào)查我國患病率：甲亢：0.89%亞臨床甲亢：0.72%Graves病：0.61%Graves'Disease.NEnglJMed2016Oct20.病因和發(fā)病機制1.Graves病自身免疫病-TSH受體抗體環(huán)境因素（吸煙、高碘、應激、妊娠）2.多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫和甲狀腺自主高功能腺瘤

結(jié)節(jié)或者腺瘤自主分泌甲狀腺激素3.碘甲亢

長期大量攝碘，或使用含碘藥物4.垂體TSH腺瘤

高功能自主性分泌過多的TSH，導致甲狀腺增生腫大和甲狀腺激素分泌增多，發(fā)生甲亢。識別、診斷與轉(zhuǎn)診一、識別1.癥狀和體征高代謝癥候群：乏力、怕熱、多汗、皮膚溫暖潮濕，體重下降神經(jīng)系統(tǒng)：易激惹、失眠、緊張、焦慮、煩躁、注意力不集中眼部表現(xiàn)：非浸潤性凸眼、浸潤性凸眼心血管系統(tǒng)：感心悸、氣促、心率增快、心律失常、心衰消化系統(tǒng)：食欲亢進、大便次數(shù)增多或腹瀉、腸鳴音活躍。血液系統(tǒng)：輕度貧血，外周血白細胞和血小板計數(shù)可有輕度降低。脛前黏液水腫：常見于脛骨前下1／3皮膚。內(nèi)分泌系統(tǒng)：女性月經(jīng)減少甚至閉經(jīng)。男性乳房發(fā)育、陽痿。甲狀腺：：Gmves病患者甲狀腺多呈彌漫性腫大，無壓痛。識別、診斷與轉(zhuǎn)診一、識別：1.癥狀和體征

甲狀腺腫大凸眼脛前粘液性水腫識別、診斷與轉(zhuǎn)診一、識別：2.甲亢特殊表現(xiàn)：（1）甲狀腺危象，是甲狀腺毒癥急性加重致多系統(tǒng)損傷的一組綜合征通常發(fā)生于未經(jīng)治療或治療不當?shù)腉raves病患者中，多數(shù)有一定的誘因，例如感染、創(chuàng)傷、精神應激、手術(shù)、妊娠等。典型癥狀為高熱、大汗、煩躁、面部潮紅、心動過速、嘔吐、腹瀉，部分患者可發(fā)生心律失常、肺水腫、充血j生心力衰竭、黃疸等，病情進一步加重可出現(xiàn)休克、譫妄、昏迷，甚至危及生命。（2）甲亢性心臟病甲亢患者有至少l項下述心臟異常癥狀者，可診斷為甲亢性心臟?。孩傩呐K增大；②心律失常；③充血性心力衰竭；④心絞痛或心肌梗死。診斷時需排除同時存在其他原因引起的心臟改變。識別、診斷與轉(zhuǎn)診一、識別：2.甲亢特殊表現(xiàn)：（3）甲亢性肌病可分為急性和慢性。慢性肌病發(fā)生于80％的Graves病患者，起病緩慢，以近端肌肉群受累為主，表現(xiàn)為進行性肌無力，登樓、抬肩、蹲位起立困難，常有肌肉萎縮。大約1％的Graves病患者可合并重癥肌無力，表現(xiàn)為雙側(cè)上瞼下垂、眼球運動障礙和復視等。低鉀性麻痹：多發(fā)生于20～40歲青年男性。常見誘因為過度運動、寒冷、攝人大量糖類食物、酗酒、使用胰島素等，典型臨床表現(xiàn)為反復發(fā)作的四肢對稱性弛緩性癱瘓，以下肢癱瘓更為常見。（4）淡漠型甲亢發(fā)病隱匿，多見于老年人，高代謝癥狀、眼征和甲狀腺腫大均不明顯。3.其他相關(guān)病史包括既往史、藥物應用史（尤其是含碘藥物），家族史、妊娠等。識別、診斷與轉(zhuǎn)診一、識別：4.實驗室檢查實驗室檢查甲狀腺功能評估：TSH：低于正常值甲狀腺激素：T3、FT3、T4、FT4升高甲狀腺抗體測定：TRAb:Graves病患者TRAb陽性率達80％。100％，多呈高滴度陽性。TPOAb和TGAbGraves病患者可見TPOAb、TgAb陽性識別、診斷與轉(zhuǎn)診一、識別：4.實驗室檢查癥狀TSH(mIU/L)

FT4顯性甲減yes>10.0減低亞臨床甲減no4.5-10.0正常甲狀腺功能正常no0.45-4.5正常亞臨床甲亢no0.1-0.45正常甲狀腺毒癥yes<0.10升高識別、診斷與轉(zhuǎn)診一、識別：5.影像學檢查超聲檢查Graves病患者甲狀腺彌漫性或局灶性回聲減低，在回聲減低處，血流信號明顯增加，呈“火海征”Graves病患者131I攝取率升高、多有高峰前移。甲狀腺自主高功能腺瘤提示為熱結(jié)節(jié)，周圍萎縮的甲狀腺組織僅部分顯影或不顯影。多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫為多發(fā)熱結(jié)節(jié)或冷、熱結(jié)節(jié)。懷疑浸潤性突眼的患者可行CT或MRI評價眼外肌的大小和密度、眼球位置等，并有助于排除其他病因所致的突眼。131I攝取率核素顯像眼眶/CT/MR2017年版識別、診斷與轉(zhuǎn)診一、識別：5.影像學檢查超聲檢查同位素識別、診斷與轉(zhuǎn)診二、診斷標準和診斷流程識別、診斷與轉(zhuǎn)診診斷流程識別、診斷與轉(zhuǎn)診鑒別診斷識別、診斷與轉(zhuǎn)診不同甲狀腺炎之間的鑒別診斷識別、診斷與轉(zhuǎn)診同其他疾病的鑒別結(jié)核病和風濕病常有低熱、多汗、心動過速、消瘦等類似甲亢的高代謝癥狀；結(jié)核和風濕以腹瀉為主要表現(xiàn)的甲亢常被誤診為消化道疾病消化道疾病老年甲亢患者表現(xiàn)多不典型，常無多食、亢奮等癥狀，而是表現(xiàn)為淡漠、厭食、消瘦、心律失常、心力衰竭等，容易被誤診為惡性腫瘤、心臟疾病甚至精神心理疾病惡性腫瘤心臟疾病精神疾病甲狀腺腫大、甲亢眼征、甲狀腺功能及TRAb測定有助于鑒別診斷。識別、診斷與轉(zhuǎn)診（四）基層醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診建議緊急轉(zhuǎn)診甲亢患者出現(xiàn)下列情況，應緊急轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院。1.甲狀腺危象

2.抗甲藥物致粒細胞缺乏3.低鉀周期性麻痹普通轉(zhuǎn)診1.無法完成甲亢的相應檢查，不能明確病因診斷。2.甲亢癥狀重，出現(xiàn)明顯消瘦、虛弱、浸潤性突眼、多系統(tǒng)損害等。3.ATD治療效果不佳或出現(xiàn)ATD不良反應。4.需要131I或手術(shù)治療。5.甲亢性心臟病。6.妊娠期甲亢。7.甲狀腺結(jié)節(jié)，需要明確結(jié)節(jié)性質(zhì)。8.甲亢合并其他疾病，基層醫(yī)療機構(gòu)處理困難者。治療（一）Graves病的治療治療方法有三種

抗甲狀腺藥物(ATD)治療

手術(shù)治療

131I治療采取何種治療措施，需綜合考慮，依據(jù)患者的具體情況、治療方式利弊和治療意愿而定。治療（一）Graves病的治療1.一般治療

低碘飲食、戒煙，注意補充足夠的熱量和營養(yǎng)，包括蛋白質(zhì)、B族維生素等。平時不宜喝濃茶、咖啡等刺激性飲料，如出汗多，應保證水分攝人。適當休息，避免情緒激動、感染、過度勞累等，如煩躁不安或失眠較重者可給予地西泮類鎮(zhèn)靜劑。治療（一）Graves病的治療2.抗甲藥物（ATD）治療適應癥：①輕、中度病隋。②甲狀腺輕、中度腫大。③孕婦、高齡或由于其他嚴重疾病不適宜手術(shù)者。④手術(shù)前和B1I治療前的準備。⑤手術(shù)后復發(fā)且不適宜131I治療者。⑥中至重度活動的甲亢突眼患者。禁忌癥：外周血白細胞計數(shù)<3×109／L或?qū)υ擃愃幬镉羞^敏反應，以及其他不良反應的甲亢患者。治療（一）Graves病的治療2.抗甲藥物（ATD）治療藥物選擇：常用硫脲類藥物，主要為咪唑類和硫氧嘧啶類，前者的代表藥物是甲巰咪唑(MMI)，后者的代表藥物是丙硫氧嘧啶(PTU)。PTU通過抑制5脫碘酶活性而減少外周組織T4轉(zhuǎn)化為T3，但肝毒性大于MMI,故除嚴重病例，甲狀腺危象、妊娠早期或過敏者首選PTU治療外，其他情況MMI應列為首選藥物。治療（一）Graves病的治療

抗甲狀腺藥物（ATD）作用機制抑制甲狀腺過氧化物酶（TPO）活性碘的氧化酪氨酸的碘化碘化酪氨酸的偶聯(lián)抑制甲狀腺激素的合成治療（一）Graves病的治療2.抗甲藥物（ATD）治療療程（初始階段、減量階段、維持階段）①初始階段：MMI起始劑量為20-40mg/d，每天1次或2次口服。起始劑量也可參照患者的FT4水平：如超過正常值上限的1.0-1.5倍，5～10mg/d；1.5-2.0倍：10-20mg／d；2.0-3.0倍：30～40mg／d。PTU起始劑量為300mg/d，視病情輕重150-400mg/d，最大量600mg/d，分次口服。用藥后需要等待甲狀腺存儲的甲狀腺激素消耗，一般在服藥2～3周后臨床癥狀減輕，4-6周后代謝狀態(tài)可以恢復正常，故應在用藥4周后復查甲狀腺功能以評估治療效果。治療（一）Graves病的治療2.抗甲藥物（ATD）治療療程（初始階段、減量階段、維持階段）②減量階段：當癥狀好轉(zhuǎn)、甲狀腺功能接近正常時可逐步減少藥物用量。在減量過程中，每2-4周隨訪1次，每次減少MMI5mg或者PTU50mg，不宜減量過快，此階段約需2-3個月。每次隨訪要監(jiān)測患者的代謝狀況以及檢測甲狀腺功能，盡量維持甲狀腺功能的正常和穩(wěn)定。如果減量后病情有反復，則需要重新增加劑量并維持一段時間。治療（一）Graves病的治療2.抗甲藥物（ATD）治療療程（初始階段、減量階段、維持階段）③維持階段：MMI5-10mg／d，PTU50～100mg／d，視病情調(diào)整劑量，一些患者只需要更少的ATD劑量即可維持正常的甲狀腺功能，每2個月復查甲功，為期1-2年。個別患者需要延長維持治療療程。治療（一）Graves病的治療2.抗甲藥物（ATD）治療不良反應及處理肝功能受損：甲亢本身可引起輕度肝功能異常，轉(zhuǎn)氨酶升高通常<2倍ULN，且隨著甲亢好轉(zhuǎn)而恢復，故用藥前檢查基礎肝功能，以區(qū)別是否為藥物不良反應。如基線轉(zhuǎn)氨酶>3-5倍ULN，避免使用ATD治療，建議轉(zhuǎn)上級醫(yī)院，進一步查因?；€合并肝功能異常者建議慎用PTU。起始ATD治療后每2～4周檢測肝功能，如果患者在服用ATD后發(fā)生肝功能異?；蚋喂δ墚惓＜又?，應考慮為ATD的不良反應。如轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)上升或轉(zhuǎn)氨酶>3倍uLN，需考慮停藥。PTU主要為肝細胞損傷。MMI肝細胞損傷極為罕見，主要為膽汁淤積。治療（一）Graves病的治療2.抗甲藥物（ATD）治療不良反應及處理外周血白細胞減少：由于Graves病本身也可引起白細胞減少，因此在治療前應進行血常規(guī)檢測，如白細胞計數(shù)持續(xù)<3.0×109／L，不宜起始ATD治療。約0.3％的患者會出現(xiàn)白細胞減少，多發(fā)生于初治1-3個月內(nèi)，故治療初期應每1～2周檢查1次血常規(guī)。如在用藥后白細胞出現(xiàn)逐步下降趨勢，一般<3.0×109／L，立刻停藥。用藥期間囑患者如出現(xiàn)咽痛、發(fā)熱應及時就診，謹防粒細胞缺乏癥發(fā)生，重者可危及生命。如在使用MMI或PTU過程中出現(xiàn)粒細胞缺乏癥或其他嚴重不良反應，不建議更換另一種ATD，因為兩種藥物的不良反應風險可能存在交叉。治療（一）Graves病的治療2.抗甲藥物（ATD）治療不良反應及處理過敏性皮疹：發(fā)生率為1％-5％。如為輕微、散在的皮疹可考慮聯(lián)用抗組胺藥物治療。如治療效果不佳或進一步加重應考慮停ATD，改為131I或手術(shù)治療。如有剝脫性皮炎等嚴重的皮膚過敏反應，應立即停藥，亦不能更換另一種ATD。少見不良反應：PTU會引起抗中性粒細胞胞漿抗體陽性的小血管炎，發(fā)病率很低，僅0.1％-0.5％，其風險隨著用藥時間延長而增加.PTU及MMI均可引起關(guān)節(jié)痛和狼瘡樣綜合征，發(fā)病率l％一2％。治療（一）Graves病的治療2.抗甲藥物（ATD）治療停藥指征及復發(fā)甲狀腺功能正常、療程足夠、TRAb陰性可以考慮停藥。推薦在停ATD前檢測TRAb水平。甲亢緩解的定義是停藥1年，仍能維持甲狀腺功能正常。ATD停藥后甲亢復發(fā)率約為50％。研究發(fā)現(xiàn)，輕中度病情、甲狀腺體積較小、TRAb轉(zhuǎn)陰性、小劑量ATD即能長期維持正常甲狀腺功能的患者治療緩解率高，復發(fā)率低；其他有益因素還包括：適應證選擇恰當、治療合理、療程足夠、管理良好等。治療（一）Graves病的治療3.β受體阻滯劑該類藥物通過阻斷靶器官的交感神經(jīng)腎上腺能受體的活性，達到抑制兒茶酚胺升高的作用，改善煩躁、怕熱、多汗、心動過速、肌肉震顫等癥狀。該藥還能抑制外周組織T4轉(zhuǎn)換為T3，阻斷甲狀腺激素對心肌的直接作用。老年患者、靜息心率>90次／min或合并心血管疾病的患者均可應用該類藥物。首選β1、β2受體阻滯劑鹽酸普萘洛爾，10～40mg，每6～8小時口服1次，支氣管哮喘或喘息型支氣管炎患者禁用。此時可用選擇性β1受體阻滯劑，如酒石酸美托洛爾，每日2～3次，每次25～50mg。治療（一）Graves病的治療4.131I治療治療4.131I治療原理（一）Graves病的治療131I在衰變過程中釋放β射線，β射線有較強的電離輻射能力，使部分甲狀腺濾泡細胞變性和壞死，甲狀腺激素合成和分泌減少，甲狀腺體積也隨之縮小，由此達到治療甲亢的目的。一般在治療1個月左右顯效，治療3～4個月約60％以上患者的甲狀腺功能恢復至正常。對于131II治療3-6個月后甲亢未緩解的患者，可建議再次行131I治療。治療（一）Graves病的治療4.131I治療適應證：?甲狀腺腫大Ⅱ度以上；?對ATD過敏；?ATD治療或者手術(shù)后復發(fā)；?甲亢合并心臟?。?甲亢伴白細胞減少、血小板減少或全血細胞減少。?甲亢合并肝、腎等臟器功能損害。?拒絕手術(shù)治療或者有手術(shù)禁忌證。?浸潤性突眼。禁忌證：妊娠，哺乳。

胰島素起始劑量治療（一）Graves病的治療5.手術(shù)治療適應癥：①甲狀腺腫大顯著(>80g)，有壓迫癥狀。②中度、重度甲亢，長期服藥無效，或停藥復發(fā)，或不能堅持服藥者。③胸骨后甲狀腺腫。④細針穿刺細胞學證實甲狀腺癌或者懷疑惡變。⑤ATD治療無效或者過敏的妊娠期甲亢患者，手術(shù)需要在孕中期(4～6個月)實施。禁忌證：①合并較重心臟、肝、腎疾病不能耐受手術(shù)者。②孕早期(1。3個月)和孕晚期(7—9個月)。

胰島素起始劑量治療（一）Graves病的治療6.妊娠期甲亢治療：（1)甲亢合并妊娠治療：已患甲亢的婦女最好在甲狀腺功能恢復正常后考慮妊娠，以減少妊娠不良結(jié)局。（2）妊娠期新發(fā)甲亢治療：建議轉(zhuǎn)診上級醫(yī)院。胰島素起始劑量治療（二）特殊類型甲亢的治療的治療1、Graves眼病一般治療：控制甲亢，盡量維持患者的甲狀腺功能正常，使TRAb水平下降。吸煙的甲亢患者，囑其戒煙。131I治療后應密切監(jiān)測甲狀腺功能，發(fā)現(xiàn)異常及時治療。

2007版指南：高枕臥位限制鈉鹽及使用利尿劑保護眼睛-戴有色眼鏡眼藥睡眠時可用眼罩或鹽水紗布1、Graves眼病素起始劑量治療（二）特殊類型甲亢的治療的治療輕度浸潤性突眼治療措施包括：⑴戴有色眼鏡，白天使用不含防腐劑的人工淚眼、夜間使用潤滑型眼膏、遮蓋角膜。⑵減少食鹽攝人量。⑶使用利尿劑減輕眶周水腫等。對于浸潤性突眼加重風險高的患者，在放射性碘治療前可使用口服糖皮質(zhì)激素預防性治療中、重度浸潤性突眼：一線治療為大劑量靜脈使用糖皮質(zhì)激素治療，效果不佳可選擇二線治療，包括重復沖擊或其他免疫抑制劑、局部眼眶照射或局部激素注射治療等。非活動期穩(wěn)定6個月以上，影響視功能或生命質(zhì)量的患者可選用眼科康復手術(shù)。具體治療建議轉(zhuǎn)診具有內(nèi)分泌和眼科專業(yè)經(jīng)驗的上級醫(yī)進行。2、甲狀腺危象始治療（二）特殊類型甲亢的治療的治療首選藥物為PTU，500-1000mg首次口服或者經(jīng)胃管注入，后每次250mg，q4h。若無PTU，MMI首劑60mg，繼之20mg，q8h。PTU和MMI使用lh內(nèi)就能阻礙碘機化，抑制甲狀腺激素合成。PTU優(yōu)選于MMI是因為其能抑制外周及甲狀腺內(nèi)的T4轉(zhuǎn)化為有活性的T3?？辜姿幬飶头降馊芤好?小時口服1次，每次5滴(O.25ml或者250mg)。服用PTU后lh開始服用，一般使用3-7d。其作用機制是抑制甲狀腺激素釋放。2、甲狀腺危象始治療