《外科護(hù)理》課件-11.2顱腦損傷病人的護(hù)理

外科護(hù)理目錄Postoperativenursingplan顱腦損傷病人的護(hù)理第十一章顱腦疾病病人顱腦損傷病人的護(hù)理三.了解顱腦損傷的分類(lèi)。四.運(yùn)用所學(xué)知識(shí)能評(píng)估顱腦疾病病人病情的異常變化；能及時(shí)采取護(hù)理措施。一.掌握顱腦損傷病人護(hù)理評(píng)估、護(hù)理措施。二.顱腦損傷的病因及處理原則。學(xué)習(xí)目標(biāo)顱腦損傷

顱腦損傷約占全身?yè)p傷的15-20%，僅次于四肢損傷，傷殘率和死亡率均居首位。分類(lèi)：頭皮損傷；

顱骨骨折；

腦損傷。顱腦損傷病人的護(hù)理顱腦損傷病人的護(hù)理Nursingcareofpatientswithcraniocerebralinjury第一節(jié)頭皮損傷病人的護(hù)理頭皮損傷病人的護(hù)理顱腦損傷病人的護(hù)理骨膜下血腫帽狀腱膜下血腫皮下血腫頭皮裂傷頭皮血腫頭皮損傷頭皮撕脫傷頭皮層次頭皮損傷病人的護(hù)理頭皮血腫皮下血腫：多由鈍器傷所致。位于皮膚層和帽狀腱膜之間。此層內(nèi)的血腫不易擴(kuò)散、范圍較局限。局部腫脹、張力高、壓痛、質(zhì)軟，觸之有凹陷感。身心狀況頭皮血腫帽狀腱膜下血腫：傾斜暴力致頭皮發(fā)生劇烈滑動(dòng)。位于帽狀腱膜和骨膜之間。帽狀腱膜下層疏松，出血易擴(kuò)展散，可蔓延至全頭部，廣泛且波動(dòng)感明顯。出血量多可達(dá)數(shù)百毫升，小兒和體弱者可導(dǎo)致休克。身心狀況頭皮血腫骨膜下血腫：由顱骨骨折引起。位于骨膜和顱骨外板之間。因骨膜在顱縫處緊密連接，故血腫范圍常不超過(guò)顱縫。嬰幼兒陳舊性血腫的外圍與骨膜可鈣化或骨化，乃至形成含有陳舊血的骨

囊腫。身心狀況頭皮裂傷多由銳器或鈍器傷所致。頭皮血管豐富，裂傷處常伴有出血，不易自行停止，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致失血性

休克。注意判斷有無(wú)顱骨損傷和腦損傷。身心狀況頭皮撕脫傷頭皮受到強(qiáng)烈牽扯、自帽狀腱膜下層或骨膜下撕脫。損傷重，出血多，大范圍顱骨外露。易發(fā)生休克，常導(dǎo)致失血性休克或疼痛性休克。身心狀況輔助檢查護(hù)理單純頭皮損傷診斷一般不難。注意有無(wú)顱骨骨折、顱腦損傷

及休克發(fā)生。必要時(shí)做X線、CT/MRI。頭皮損傷病人的護(hù)理頭皮血腫：小血腫勿需特殊處理，1－2W可自行吸收；大血腫采用穿刺

抽血局部加壓包扎。頭皮裂傷：首先加壓包扎止血，必要時(shí)清創(chuàng)縫合。頭皮供血豐富，清創(chuàng)縫

合時(shí)限可放寬至傷后24小時(shí)。頭皮撕脫傷：用無(wú)菌敷料覆蓋創(chuàng)面，再加壓包扎止血，同時(shí)注射破抗、抗

生素、止痛藥。完全撕脫的頭皮無(wú)菌干燥敷料包好，干燥冷藏法隨病人一

起送醫(yī)。不完全撕脫的傷后6-8h內(nèi)嚴(yán)格清創(chuàng)后行頭皮再植。防治休克和感染。頭皮損傷病人的護(hù)理處理原則護(hù)理診斷護(hù)理焦慮/恐懼。有感染的危險(xiǎn)。頭皮損傷病人的護(hù)理護(hù)理措施護(hù)理病情觀察：生命體征、意識(shí)、尿量等。傷口護(hù)理：滲血、感染、敷料；植皮。預(yù)防感染。疼痛護(hù)理：合并腦損傷者禁用嗎啡。心理護(hù)理。頭皮損傷病人的護(hù)理顱腦損傷病人的護(hù)理Nursingcareofpatientswithcraniocerebralinjury第二節(jié)顱骨骨折病人的護(hù)理顱骨骨折病人的護(hù)理護(hù)理顱骨骨折：是指顱骨受暴力作用致顱骨

結(jié)構(gòu)改變，常合并腦損傷。顱腦損傷病人的護(hù)理按骨折部位分：顱蓋骨折和顱底骨折。按骨折是否與外界相通：開(kāi)放性骨折和

閉合性骨折。按骨折形態(tài)分：線形骨折和凹陷性骨折。顱骨骨折病人的護(hù)理病因分類(lèi)顱蓋骨折線形骨折：頭皮腫脹和壓痛，可有頭皮血腫、骨膜下血腫和頭皮裂傷等。凹陷性骨折：骨折部位凹陷，可造成局限性腦損傷和顱內(nèi)出血。凹陷骨折

圍大/深的可造成腦受壓。大面積凹陷骨折可引起顱內(nèi)壓增高。粉碎性骨折：有多條骨折線，多塊碎骨片，可有腦挫裂傷和顱內(nèi)出血。身心狀況顱底骨折約占顱骨骨折的1/3，多為間接暴力；絕大部分為線形骨折。顱底與硬腦膜緊密粘連，并與鼻竇相鄰，骨折時(shí)易使硬腦膜撕裂或造成

蛛網(wǎng)膜下腔與外界相通。身心狀況顱底骨折顱前窩骨折：多發(fā)生在額部，“熊貓眼征”、“兔眼征”，鼻出血、腦脊液

鼻漏，嗅神經(jīng)或視神經(jīng)損傷顱中窩骨折：多發(fā)生在顳部，鼻出血或腦脊液鼻漏，腦脊液耳漏，第Ⅶ～Ⅷ

腦神經(jīng)損傷顱后窩骨折：多發(fā)生于枕骨鱗部和基底部，腫脹和瘀血斑，第Ⅸ～Ⅻ腦神經(jīng)

損傷。身心狀況顱底骨折顱前窩骨折：多發(fā)生在額部，“熊貓眼征”、“兔眼征”，鼻出血、腦脊液

鼻漏，嗅神經(jīng)或視神經(jīng)損傷顱中窩骨折：多發(fā)生在顳部，鼻出血或腦脊液鼻漏，腦脊液耳漏，第Ⅶ～Ⅷ

腦神經(jīng)損傷顱后窩骨折：多發(fā)生于枕骨鱗部和基底部，腫脹和瘀血斑，第Ⅸ～Ⅻ腦神經(jīng)

損傷。身心狀況顱底骨折身心狀況輔助檢查護(hù)理X線檢查：診斷顱底骨折主要是靠臨床癥

狀和體征，顱骨X線平片能顯示顱底骨折

者不到50%。CT檢查：CT掃描可同時(shí)了解有無(wú)腦損傷。顱骨骨折病人的護(hù)理處理原則1.顱蓋骨折：顱骨骨折病人的護(hù)理單純線性骨折，無(wú)須特殊處理，必要時(shí)鎮(zhèn)靜、止痛。凹陷性骨折直徑>5cm，或深度>1cm，或有腦受壓癥狀時(shí)，應(yīng)手術(shù)治療。2.顱底骨折：無(wú)須特殊治療，注意觀察腦脊液漏的情況。給予抗感染治療。護(hù)理診斷護(hù)理知識(shí)缺乏。焦慮／恐懼。潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增高、顱內(nèi)出血、

感染等。顱骨骨折病人的護(hù)理護(hù)理措施護(hù)理病情觀察。協(xié)助病人做好輔助檢查。腦脊液外漏的護(hù)理。心理護(hù)理。健康指導(dǎo)。顱骨骨折病人的護(hù)理護(hù)理措施顱骨骨折病人的護(hù)理腦脊液漏的護(hù)理：患側(cè)臥位，抬高頭部15-30度，并維持到腦脊漏停止后3-5天。保持外耳道、鼻腔、口腔清潔，每日清洗、消毒鼻前庭或外耳道2－3次。禁忌從鼻腔吸痰和置胃管；禁忌挖耳、摳鼻、堵塞、沖洗鼻腔及從耳鼻滴藥；

禁忌做腰穿。避免用力咳嗽、打噴嚏、擤鼻涕及用力排便。觀察和記錄腦脊液流出量；監(jiān)測(cè)體溫。早期應(yīng)用抗生素及TAT。顱腦損傷病人的護(hù)理Nursingcareofpatientswithcraniocerebralinjury第三節(jié)腦損傷病人的護(hù)理腦損傷病人的護(hù)理護(hù)理腦損傷：是指腦膜、腦組織、腦血管及

腦神經(jīng)的損傷。顱腦損傷病人的護(hù)理1.是否與外界相通開(kāi)放性損傷閉合性損傷病因分類(lèi)腦損傷病人的護(hù)理2.按暴力作用方式直接損傷間接損傷旋轉(zhuǎn)損傷傳遞性損傷創(chuàng)傷性窒息揮鞭樣損傷減速性損傷（頭撞物）加速性損傷（物撞頭）擠壓傷（反向力）病因分類(lèi)腦損傷病人的護(hù)理加速性損傷減速性損傷擠壓傷病因分類(lèi)腦損傷病人的護(hù)理?yè)]鞭性損傷創(chuàng)傷性窒息胸腹部受到猛烈擠壓，胸腹腔內(nèi)壓力突然增高，上腔靜脈血逆流，引起腦、頭面部毛細(xì)血管破裂出血。病因分類(lèi)腦損傷病人的護(hù)理腦對(duì)沖傷病因分類(lèi)腦損傷病人的護(hù)理3.按病理改變繼發(fā)性原發(fā)性腦水腫腦挫裂傷腦震蕩顱內(nèi)血腫身心狀況原發(fā)性腦損傷：傷后立即發(fā)生的損傷，如腦震蕩、腦挫裂傷。繼發(fā)性腦損傷：受傷一段時(shí)間后出現(xiàn)的腦病變，如腦水腫、顱內(nèi)血腫。臨床上區(qū)別原發(fā)性和繼發(fā)性腦損傷非常重要：前者一般無(wú)須開(kāi)顱手術(shù)，其預(yù)

后主要取決于傷勢(shì)輕重；后者，尤其是顱內(nèi)血腫往往需要及時(shí)開(kāi)顱手術(shù)，其

預(yù)后與臨床判斷和處理是否及時(shí)有密切關(guān)系。腦損傷病人的護(hù)理腦震蕩是最常見(jiàn)的輕度原發(fā)性腦損傷。即傷后立即出現(xiàn)的短暫意識(shí)障礙，<30分鐘。有逆行性遺忘，無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征?？沙霈F(xiàn)面色蒼白、冷汗、BP↓、P↓、R↓、肌張力↓，清醒后常訴頭昏頭痛。無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征，CT檢查無(wú)陽(yáng)性表現(xiàn)。身心狀況腦挫裂傷腦實(shí)質(zhì)損傷。腦挫傷和腦裂傷兩者常同時(shí)存在，所以稱(chēng)為腦挫裂傷。腦挫

傷病人臨床表現(xiàn)和預(yù)后差異很大。腦挫傷腦組織遭受破壞較輕，軟腦膜完整。腦裂傷軟腦膜、血管、腦組織同時(shí)破裂，伴外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血。身心狀況腦挫裂傷病情的嚴(yán)重程度與損傷部位及是否出現(xiàn)繼發(fā)性損傷有關(guān)。意識(shí)障礙：傷后立即發(fā)生，>30分鐘。程度與持續(xù)時(shí)間、損傷程度、范圍

有關(guān)。昏迷持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，傷情越重。局灶癥狀和體征：偏癱、失語(yǔ)、偏身感覺(jué)障礙、偏盲、局灶性癲癇。頭痛、嘔吐。顱內(nèi)壓增高與腦疝：三主征、意識(shí)障礙、瞳孔改變。生命體征變化：呼吸節(jié)律紊亂、心率及血壓明顯波動(dòng)、中樞性高熱等。原發(fā)性腦干損傷是腦挫裂傷中最嚴(yán)重的特殊類(lèi)型。身心狀況顱內(nèi)血腫按解剖部位分為：硬腦膜外血腫；硬腦膜下血腫；腦內(nèi)血腫。身心狀況按血腫形成時(shí)間分為：特急性血腫<3h；急性血腫<3d；亞急性血腫<3w；慢性血腫>3w。顱內(nèi)血腫是顱腦損傷中最多見(jiàn)、最危險(xiǎn)，卻又是可逆的繼發(fā)性病變，如不及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理，可引起腦疝危及生命。顱內(nèi)血腫身心狀況硬腦膜外血腫：血腫位于顱骨與硬腦膜之間。出血來(lái)源：腦膜中動(dòng)脈、靜脈竇、板障靜脈。部位：最常見(jiàn)于顳部。顱內(nèi)血腫身心狀況硬腦膜外血腫：血腫位于顱骨與硬腦膜之間。常伴顱骨骨折、局部頭皮可見(jiàn)外傷痕跡。典型“中間清醒期”表現(xiàn)：即傷后即刻出現(xiàn)昏迷－清醒－再昏迷。患側(cè)瞳孔進(jìn)行性散大。對(duì)側(cè)肢體癱瘓及生命體征變化。CT為梭形高密度陰影。顱內(nèi)血腫身心狀況硬腦膜下血腫：位于硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間，最常見(jiàn)。腦挫裂傷引起皮質(zhì)血管破裂。分急性和慢性硬腦膜下血腫。顱內(nèi)血腫身心狀況急性硬腦膜下血腫：主要是腦實(shí)質(zhì)血管破裂出血所致，多見(jiàn)于額顳部。多與腦挫裂傷和腦水腫同時(shí)存在，故表現(xiàn)為傷后持續(xù)昏迷或進(jìn)行性加重的

昏迷，無(wú)中間清醒期。較早出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高和腦疝癥狀。慢性硬腦膜下血腫：較少見(jiàn)，好發(fā)于老人，病程長(zhǎng)。有輕微頭部外傷史，主要表現(xiàn)為慢性顱內(nèi)壓增高癥狀。顱內(nèi)血腫身心狀況腦內(nèi)血腫：血腫位于腦實(shí)質(zhì)內(nèi)。臨床癥狀和體征與硬腦膜下血腫相似。神經(jīng)系統(tǒng)定位癥狀體征表現(xiàn)更為突出。輔助檢查護(hù)理腦脊液檢查。X線。CT檢查（首選）。顱腦超聲。腦血管造影：對(duì)顱內(nèi)血腫有定位意義，

典型征象為無(wú)血管區(qū)。腦損傷病人的護(hù)理處理原則腦損傷病人的護(hù)理1.腦震蕩：無(wú)需特殊處理，臥床休息1－2周。對(duì)癥處理：鎮(zhèn)痛、止痛、抗癲癇，禁用嗎啡和哌替啶。2.重度腦挫裂傷：保持呼吸道通暢。防治腦水腫：治療腦挫裂傷的關(guān)鍵。防止高熱，防治癲癇，清創(chuàng)、減壓。營(yíng)養(yǎng)支持和維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。預(yù)防并發(fā)癥。促進(jìn)腦功能恢復(fù)。嚴(yán)密觀察病情。手術(shù)治療。護(hù)理診斷護(hù)理意識(shí)障礙。清理呼吸道無(wú)效。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)。焦慮／恐懼。潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增高、腦疝、癲癇、

感染、壓瘡、失用綜合征等。腦損傷病人的護(hù)理（一）現(xiàn)場(chǎng)急救護(hù)理措施保持呼吸道通暢：清理口鼻分泌物，昏迷者頭側(cè)位。必要時(shí)建立人

工氣道輔助呼吸。妥善處理傷口：傷口局部不沖洗、不用藥。外露的腦組織周?chē)?/p>

紗布卷架空外蓋無(wú)菌干紗布適當(dāng)包扎。盡早使用抗生素、破抗。防治休克：平臥，保暖，有效止血、快速輸血或血漿。做好護(hù)理記錄。積極控制顱內(nèi)壓：出現(xiàn)昏迷及瞳孔不等大是顱腦損傷嚴(yán)重的表現(xiàn)。腦損傷病人的護(hù)理（二）病情觀察護(hù)理措施意識(shí)：意識(shí)障礙的程度可反映腦損傷的輕重，出現(xiàn)的遲早和有無(wú)加重，

可作為區(qū)別原發(fā)性和繼發(fā)性腦損傷的重要依據(jù)。生命體征：先測(cè)呼吸、再測(cè)脈搏，最后測(cè)血壓。腦損傷病人的護(hù)理（二）病情觀察護(hù)理措施瞳孔變化：觀察瞳孔大小、形態(tài)及對(duì)光反射。腦損傷病人的護(hù)理小腦幕切跡疝：一側(cè)瞳孔先縮小后散大，光反射消失。原發(fā)性腦干損傷／臨終狀態(tài)：雙側(cè)瞳孔散大、光反應(yīng)消失、眼球固定。橋腦損傷或蛛網(wǎng)膜下腔出血：雙側(cè)瞳孔縮小、對(duì)光反射遲鈍。中腦損傷：雙側(cè)瞳孔大小多變，光反射消失伴眼球分離。護(hù)理措施護(hù)理神經(jīng)系統(tǒng)體征。預(yù)防腦疝。CT和顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)。腦損傷病人的護(hù)理（二）病情觀察護(hù)理措施護(hù)理腦損傷病人的護(hù)理（三）一般護(hù)理（四）避免顱內(nèi)壓突然升高（五）對(duì)癥護(hù)理（六）并發(fā)癥護(hù)理（七）心理護(hù)理（八）健康指導(dǎo)課堂小結(jié)顱腦損傷的分類(lèi)。頭皮損傷的分類(lèi)。顱骨骨折的定義。顱底骨折的臨床表現(xiàn)。腦脊液漏的護(hù)理。原發(fā)性腦損傷和繼發(fā)性腦損傷的定義。腦震蕩、腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫的臨床表現(xiàn)。達(dá)標(biāo)測(cè)試1.處理頭部創(chuàng)傷時(shí)，必須遵循的外科原則是：

A.頭皮下出血點(diǎn)必須一一結(jié)扎

B.盡量切除可能污染的頭皮創(chuàng)緣組織

C.傷口一律全層縫合

D.大塊的頭皮缺損只能留作二期處理

E.清創(chuàng)術(shù)應(yīng)爭(zhēng)取8小時(shí)內(nèi)進(jìn)行，一般不得不超過(guò)24小時(shí)2.治療大型帽狀腱膜下血腫的最好方法是：

A.待其自行吸收

B.用止血藥，加壓包扎

C.穿刺抽血，防止感染D.切開(kāi)引流，防止

E.穿刺抽血后加壓包扎，防止感染達(dá)標(biāo)測(cè)試3.頭部外傷后昏迷半小時(shí)，患者醒后即發(fā)現(xiàn)右側(cè)肢體輕癱，腰穿呈血性腦脊液，以后逐漸好轉(zhuǎn)。最可能的診斷是：A.腦震蕩

B.腦挫傷C.急性硬腦膜外血腫

D.急性硬腦膜下血腫

E.腦內(nèi)血腫4.一學(xué)生上學(xué)途中被自行車(chē)撞倒，右顳部著地，當(dāng)時(shí)不省人事達(dá)20分鐘，醒后輕微頭痙，四肢活動(dòng)自如，次日感頭痛加重，嘔吐數(shù)次，嗜睡而來(lái)就診。下列哪種處理最好：A.給予鎮(zhèn)痛處理，休息1周B.給予止嘔處理，休息1周

C.口服鎮(zhèn)痛、激素藥物，休息1周

D.給予口服脫水、利尿藥

E.給予脫水利尿治療，同時(shí)進(jìn)一步檢查達(dá)標(biāo)測(cè)試5.小腦幕下急性外傷性顱內(nèi)血腫的典型臨床表現(xiàn)是：

A.進(jìn)行性意識(shí)障礙→呼吸節(jié)律失常

B.進(jìn)行性意識(shí)障礙→一側(cè)瞳孔散大

C.進(jìn)行性意識(shí)障礙→去大腦強(qiáng)直抽搐

D.進(jìn)行性意識(shí)障礙→一側(cè)肢體癱瘓

E.進(jìn)行性意識(shí)障礙→呼吸脈搏增快6.急性硬腦膜外血腫患者中間清醒期的長(zhǎng)短主要取決于：

A.原發(fā)性腦損傷的輕重

B.出血的來(lái)源

C.血腫的部位

D.血腫形成的速度

E.血腫量的大小達(dá)標(biāo)測(cè)試7.對(duì)頭皮撕脫傷的患者急救時(shí)不包括：A.加壓包扎止血

B、保留撕脫的頭皮，避免污染 C.防止休克

D.迅速送傷員入院 E.撕脫的頭皮棄掉8.下列敘述中錯(cuò)誤的是：A.顱前窩骨折時(shí)骨折位于眶頂可出現(xiàn)“熊貓征”B.球結(jié)膜下出血，出現(xiàn)“兔眼征”C.腦膜、骨膜均破裂引起腦脊液鼻漏D.若篩板