第四章 外科病人營(yíng)養(yǎng)代謝支持的護(hù)理課件

第四章外科病人營(yíng)養(yǎng)代謝支持的護(hù)理第四章_外科病人營(yíng)養(yǎng)代謝支持的護(hù)理營(yíng)養(yǎng)支持——指在飲食攝入不足或不能進(jìn)食時(shí)，通過腸內(nèi)或腸外途徑補(bǔ)充或完全提供人體所需營(yíng)養(yǎng)的一種技術(shù)。病人營(yíng)養(yǎng)狀況的判斷，目前主要依據(jù)靠臨床表現(xiàn)。臨床意義：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)——防止腸黏膜萎縮、減少腸源性感染、避免肝臟負(fù)荷增大等。腸外營(yíng)養(yǎng)——有效改善代謝狀況、阻止疾病發(fā)展、促進(jìn)創(chuàng)傷愈合等。第四章_外科病人營(yíng)養(yǎng)代謝支持的護(hù)理一、外科病人代謝狀況（一）饑餓狀態(tài)下的代謝變化特點(diǎn)內(nèi)分泌活動(dòng)改變，糖原、蛋白質(zhì)、脂肪分解和動(dòng)員。（1）機(jī)體內(nèi)無食物營(yíng)養(yǎng)利用，胰島素分泌減少，胰高血糖素、兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素分泌增多——促進(jìn)體內(nèi)糖原分解供能。（2）受內(nèi)分泌變化的影響，蛋白質(zhì)分解加速，進(jìn)入糖異生過程供能。初期嚴(yán)重，后期因脂肪分解而減少。第一節(jié)概述第四章_外科病人營(yíng)養(yǎng)代謝支持的護(hù)理（3）脂肪水解供能成為饑餓時(shí)重要的適應(yīng)性改變。（4）長(zhǎng)期的饑餓可造成機(jī)體水、電解質(zhì)缺乏；蛋白質(zhì)、脂肪的消耗使體內(nèi)酶、激素和其他重要蛋白質(zhì)合成不足，從而導(dǎo)致各系統(tǒng)組織、器官重量減輕、功能下降，甚至死亡。第四章_外科病人營(yíng)養(yǎng)代謝支持的護(hù)理（二）嚴(yán)重創(chuàng)傷或感染時(shí)的代謝變化特點(diǎn)創(chuàng)傷和感染等應(yīng)激時(shí)，交感神經(jīng)興奮性增加和胰島素拮抗，機(jī)體處于高代謝高分解狀態(tài)。（1）糖原分解和糖異生，形成高血糖（與饑餓時(shí)不同，糖大量生成，但不被利用）。（2）蛋白質(zhì)分解加速，出現(xiàn)負(fù)氮平衡（與饑餓時(shí)不同，呈進(jìn)行性分解，不易糾正，稱為自身相食現(xiàn)象）。（3）脂肪動(dòng)員及分解加強(qiáng)，為能量主要來源，但未能被機(jī)體有效利用，導(dǎo)致蛋白質(zhì)分解持續(xù)進(jìn)行。（4）體液平衡紊亂（ADH及ADS分泌增加）。第四章_外科病人營(yíng)養(yǎng)代謝支持的護(hù)理（三）外科病人營(yíng)養(yǎng)的需求機(jī)體必需營(yíng)養(yǎng)素：糖、蛋白質(zhì)、脂肪、維生素、水和無機(jī)鹽。糖——占總供能量的大部分，供給充足可降低體內(nèi)蛋白質(zhì)和脂肪的分解，穩(wěn)定體內(nèi)代謝平衡。（100~150g/d）注意：機(jī)體利用葡萄糖能力有限（5mg/kg*min），應(yīng)激狀態(tài)下還會(huì)下降，過快過多輸入可能導(dǎo)致高血糖、肝損害、高滲性非酮癥昏迷等。第四章_外科病人營(yíng)養(yǎng)代謝支持的護(hù)理蛋白質(zhì)——提供氮源，保證體內(nèi)蛋白質(zhì)和其他生物活性物質(zhì)的合成。（1.0~1.5g/kg·d）注意：必須充分提供熱量才能保證體內(nèi)蛋白質(zhì)的合成；嚴(yán)重感染、損傷等應(yīng)激狀態(tài)下，須適當(dāng)減少熱量供給，增加蛋白質(zhì)補(bǔ)給，進(jìn)行代謝支持。腎衰竭、氮質(zhì)血癥者必須控制蛋白質(zhì)供給量。脂肪——在疾病等應(yīng)激狀態(tài)下為主要能量供應(yīng)物質(zhì)。脂肪乳用量：1~2g/kg·d；高代謝狀態(tài)下還可以適當(dāng)增加。其他——電解質(zhì)、維生素、微量元素。第四章_外科病人營(yíng)養(yǎng)代謝支持的護(hù)理能量需要量計(jì)算公式男性BEE（kJ）=4.184*（66.47+13.75W+5.0033H-6.755A）女性BEE（kJ）=4.184*（655.1+9.563W+1.85H-4.676A）W-體重（kg）；H-身高（cm）；A-年齡（歲）校正系數(shù)：外科病人能量消耗發(fā)熱（>37度，每升高1度）——1.12大手術(shù)、嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染——1.1~1.3大面積燒傷——1.5~2.5呼吸窘迫綜合征——1.2第四章_外科病人營(yíng)養(yǎng)代謝支持的護(hù)理腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：經(jīng)鼻胃管或胃造口經(jīng)鼻腸管或空腸造口腸外營(yíng)養(yǎng)：經(jīng)周圍靜脈腸外營(yíng)養(yǎng)支持，經(jīng)中心靜脈腸外營(yíng)養(yǎng)支持，經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管第四章_外科病人營(yíng)養(yǎng)代謝支持的護(hù)理二、營(yíng)養(yǎng)支持途徑腸外營(yíng)養(yǎng)——經(jīng)靜脈點(diǎn)滴等胃腸外途徑供給病人營(yíng)養(yǎng)的方法。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)——用口服或經(jīng)胃腸道途徑管飼供給病人營(yíng)養(yǎng)素的方法。第四章_外科病人營(yíng)養(yǎng)代謝支持的護(hù)理第二節(jié)營(yíng)養(yǎng)代謝支持病人的護(hù)理護(hù)理評(píng)估（一）健康史了解病人有無相關(guān)病史：進(jìn)食不足或不能；高代謝性疾??；慢性消耗性疾病等。（二）身體狀況1、身高與體重理想體重（kg）=身高（cm）-105低15%即提示有營(yíng)養(yǎng)不良。第四章_外科病人營(yíng)養(yǎng)代謝支持的護(hù)理2、肱三頭肌皮褶厚度：反映機(jī)體脂肪的貯備情況。正常：男性11.3~13.7mm；女性14.9~18.1mm3、上臂肌肉周徑：反映全身肌肉貯備情況。上臂肌肉周徑(cm)=上臂中點(diǎn)周徑(cm)－肱三頭肌皮褶厚度(cm)×0.314正常：男性22.8~27.8cm；女性20.9~25.5cm第四章_外科病人營(yíng)養(yǎng)代謝支持的護(hù)理（三）心理-社會(huì)狀況治療時(shí)間長(zhǎng)，費(fèi)用較高，需要評(píng)估病人及家屬的認(rèn)知程度及接受能力。第四章_外科病人營(yíng)養(yǎng)代謝支持的護(hù)理（四）輔助檢查1、血漿蛋白測(cè)定營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)項(xiàng)目半衰期正常值營(yíng)養(yǎng)不良輕中重清蛋白（g/L）20日>3528~3421~27<21轉(zhuǎn)鐵蛋白（g/L）8日2.0~2.51.8~2.01.6~1.8<1.6前清蛋白（g/L）2日0.18~0.450.14~0.180.10~0.14<0.10第四章_外科病人營(yíng)養(yǎng)代謝支持的護(hù)理2、免疫功能測(cè)定周圍血總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)——反映機(jī)體免疫狀態(tài)<1.5*109/L提示營(yíng)養(yǎng)不良。延遲型皮膚過敏實(shí)驗(yàn)——反映人體細(xì)胞免疫功能附：鏈激酶鏈道酶白色念株菌0.1ml前臂皮內(nèi)結(jié)核菌素植物血凝素

24～28小時(shí)測(cè)皮膚硬結(jié)直徑>5mm為陽(yáng)性,兩種以上抗原陽(yáng)性者為細(xì)胞免疫有反應(yīng)。營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)反應(yīng)低下。第四章_外科病人營(yíng)養(yǎng)代謝支持的護(hù)理3、氮平衡測(cè)定氮平衡(g/d)=24小時(shí)氮攝入量（g/d）－（24小時(shí)尿素氮+3g）說明:

3g代表經(jīng)皮和肺丟失的未測(cè)定的蛋白分解物。營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)呈負(fù)氮平衡。第四章_外科病人營(yíng)養(yǎng)代謝支持的護(hù)理（五）營(yíng)養(yǎng)治療與反映1、營(yíng)養(yǎng)支持的適應(yīng)癥無法正常進(jìn)食者：消化道瘺、嚴(yán)重胃腸道反應(yīng)等；病情不允許進(jìn)食者：胃腸道需要休息、消化吸收不良、長(zhǎng)期腹瀉、潰瘍性結(jié)腸炎等；處于高代謝狀態(tài)，胃腸道供給量不能滿足需要者：大面積燒傷、嚴(yán)重感染等；明確的營(yíng)養(yǎng)不良者；具有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)或可能發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥的高危病人。第四章_外科病人營(yíng)養(yǎng)代謝支持的護(hù)理2、支持途徑的選擇消化道功能基本正常者，如無禁忌，應(yīng)以經(jīng)口進(jìn)食為主，必要時(shí)經(jīng)腸外途徑補(bǔ)充部分營(yíng)養(yǎng)素。不能進(jìn)食或拒絕進(jìn)食，且胃腸功能尚好的病人，可經(jīng)管飼代替口服。凡不能或不宜口服、管飼以及消化吸收功能障礙者，可采用腸外營(yíng)養(yǎng)。一般腸外營(yíng)養(yǎng)支持不能超過2周第四章_外科病人營(yíng)養(yǎng)代謝支持的護(hù)理支持途徑選擇的原則：

優(yōu)選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

腸內(nèi)外混合

全胃腸道外營(yíng)養(yǎng)（TPN）是指從靜脈供給病人所需要的全部營(yíng)養(yǎng)可以防止腸黏膜萎縮、減少腸源性感染、避免肝臟負(fù)荷增大等。第四章_外科病人營(yíng)養(yǎng)代謝支持的護(hù)理3、營(yíng)養(yǎng)支持的主要并發(fā)癥（1）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：誤吸、腹脹、腹瀉。（2）腸外營(yíng)養(yǎng)：體液失衡，低鉀、低磷血癥；高血糖、高滲性非酮癥昏迷；導(dǎo)管性膿毒癥。護(hù)理診斷及合作性問題1、營(yíng)養(yǎng)不良：與營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入不足或過度消耗的因素有關(guān)。2、潛在并發(fā)癥：腹瀉、誤吸、體液失衡、糖代謝紊亂、膿毒癥等。第四章_外科病人營(yíng)養(yǎng)代謝支持的護(hù)理護(hù)理措施（一）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持病人的護(hù)理1、營(yíng)養(yǎng)液：

無菌環(huán)境配制、低溫保存、24小時(shí)內(nèi)用完。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的制劑（附）大分子聚合物（自制勻漿膳、大分子聚合物制劑）要素膳特殊配方制劑第四章_外科病人營(yíng)養(yǎng)代謝支持的護(hù)理附：營(yíng)養(yǎng)配方種類勻漿飲食:

天然食品混合勻漿化成分全面但殘?jiān)^多用于消化功能好者配方膳:

大分子聚合物標(biāo)準(zhǔn)化生產(chǎn)，流動(dòng)性好酪蛋白和大豆為氮源要素飲食:無需消化酶第四章_外科病人營(yíng)養(yǎng)代謝支持的護(hù)理2、取合適體位并妥善固定喂養(yǎng)管：

半臥位或自由體位、防返流和誤吸。3、營(yíng)養(yǎng)液輸入時(shí)保持溫度恒定（38~40攝氏度）4、輸入方式：

小劑量、低濃度、低速度開始。5、管道護(hù)理：

清潔、通暢；加強(qiáng)口腔、鼻腔或胃腸造口護(hù)理。6、營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)和并發(fā)癥觀察：第四章_外科病人營(yíng)養(yǎng)代謝支持的護(hù)理腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持潛在并發(fā)癥機(jī)械性并發(fā)癥:粘膜損傷、消化管道梗阻感染性并發(fā)癥:吸入性肺炎、腹膜炎胃腸道并發(fā)癥:腹瀉、便秘、吐、痛代謝性并發(fā)癥:高血糖、體液失衡第四章_外科病人營(yíng)養(yǎng)代謝支持的護(hù)理（二）腸外營(yíng)養(yǎng)支持病人的護(hù)理護(hù)理前期工作：了解適應(yīng)證：營(yíng)養(yǎng)不良、胃腸功能障礙、疾病或治療限制、高代謝、抗腫瘤期了解腸外營(yíng)養(yǎng)液了解營(yíng)養(yǎng)液配制與輸液了解病人耐受程度與并發(fā)癥插管有關(guān)并發(fā)癥、感染并發(fā)癥、代謝并發(fā)癥第四章_外科病人營(yíng)養(yǎng)代謝支持的護(hù)理護(hù)理措施嚴(yán)格無菌操作做好靜脈導(dǎo)管護(hù)理加強(qiáng)巡視，按醫(yī)囑調(diào)整滴注速度保持導(dǎo)管銜接牢固和輸液暢通做好腸外營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)和并發(fā)癥觀察第四章_外科病人營(yíng)養(yǎng)代謝支持的護(hù)理（六）護(hù)理措施1.預(yù)防誤吸管道護(hù)理固定，確定導(dǎo)管位置合適的體位30°～45°半臥位及時(shí)評(píng)估胃內(nèi)殘留量100～150ml觀察病情第四章_外科病人營(yíng)養(yǎng)代謝支持的護(hù)理2.提高胃腸道耐受性觀察：傾聽病人主訴，胃腸道不耐受癥狀輸注環(huán)節(jié)的調(diào)控：營(yíng)養(yǎng)液的濃度、速度及溫度；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)專用輸注泵防止?fàn)I養(yǎng)液污染：現(xiàn)配現(xiàn)用支持治療：糾正低蛋白血癥第四章_外科病人營(yíng)養(yǎng)代謝支持的護(hù)理3．避免黏膜和皮膚損傷4．感染性并發(fā)癥的護(hù)理

吸入性肺炎急性腹膜炎：加強(qiáng)觀察、合理應(yīng)用抗生素第四章_外科病人營(yíng)養(yǎng)代謝支持的護(hù)理5．其他護(hù)理措施保持喂養(yǎng)管通暢代謝及效果監(jiān)測(cè)：血糖、液體量、電解質(zhì)、肝腎功能、內(nèi)臟蛋白第四章_外科病人營(yíng)養(yǎng)代謝支持的護(hù)理6.健康教育必要性和重要性，降低自行拔管的風(fēng)險(xiǎn)循序漸進(jìn)，恢復(fù)經(jīng)口飲食出院指導(dǎo)，掌握自我護(hù)理方法第四章_外科病人營(yíng)養(yǎng)代謝支持的護(hù)理

謝謝第四章_外科病人營(yíng)養(yǎng)代謝支持的護(hù)理例題1.外科營(yíng)養(yǎng)支持病人的營(yíng)養(yǎng)液配制后冷藏的有效期為

A.2hB.4h

C.8hD.12hE.24h

2.不需要用管飼飲食的病人是

A.手術(shù)后不能張口進(jìn)食者

B.拒絕進(jìn)食者

C.昏迷病人

D.高熱病人需補(bǔ)充高熱量流質(zhì)時(shí)

E.晚期食管癌病人

第四章_外科病人營(yíng)養(yǎng)代謝支持的護(hù)理3.下列哪一項(xiàng)不是腸外營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥

A.腹瀉

B.導(dǎo)管敗血癥

C.低血糖

D.高滲性非酮癥性昏迷

E.肝功能損害

第四章_外科病人營(yíng)養(yǎng)代謝支持的護(hù)理4.全胃腸道外營(yíng)養(yǎng)概念的正確說法是A.是指從靜脈供給病人所需要的全部營(yíng)養(yǎng)

B.必要從中心靜脈滴入C.操作容易，無菌要求較低

D.管理方便，病人不需要住院

E.并發(fā)癥少而輕第四章_外科病人營(yíng)養(yǎng)代謝支持的護(hù)理5．有關(guān)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)給的途徑，錯(cuò)誤的是

A．主要取決于病人的胃腸功能B．分胃腸營(yíng)養(yǎng)和胃腸外營(yíng)養(yǎng)C．胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)分進(jìn)食和管飼D．胃腸外營(yíng)養(yǎng)分淺靜脈營(yíng)養(yǎng)和中心靜脈營(yíng)養(yǎng).E胃腸外營(yíng)養(yǎng)比胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)簡(jiǎn)便第四章_外科病人營(yíng)養(yǎng)代謝支持的護(hù)理6．