肝臟膽胰脾影像系

山西醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)影像學(xué)系武志峰醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué)《肝膽胰脾部分》第二節(jié)肝臟、膽系、胰腺和脾一、正常影像學(xué)表現(xiàn)（一）正常X線表現(xiàn)21、肝臟正常X線平片表現(xiàn)（價(jià)值不大）32、肝動(dòng)脈造影的正常表現(xiàn)43、膽系正常X線表現(xiàn)（percutaneoustranshepaticchalangiography,PTC）和（endoscopicretrogradecholangiopancreaticography,ERCP）注意正常值：膽囊長(zhǎng)：7cm-10cm寬：3cm-5cm肝總管寬：0.4cm-0.6cm膽總管寬：0.6cm-0.8cm5造影檢查---口服法膽囊造影6造影檢查---靜脈法膽囊造影7膽囊位置：右12肋附近，長(zhǎng)7cm~10cm，寬3cm~4cm膽囊三種形態(tài)：圓形、梨形、長(zhǎng)形正常膽囊(圓形）正常膽囊（梨形）正常膽囊（長(zhǎng)形）8正常膽道9造影檢查---“T”管造影顯示膽總管、肝總管及肝內(nèi)膽管情況10造影檢查---“T”管造影顯示膽總管、肝總管及肝內(nèi)膽管及胰管情況11造影檢查---PTC12ERCP134、胰腺正常X線表現(xiàn)（平片不能直接顯示，借助ERCP顯示）

正常主胰管的管徑在胰頭、胰體、胰尾部分別為3mm、2mm、1mm。14（二）正常CT表現(xiàn)

1、肝臟正常CT表現(xiàn)

①平掃及各期增強(qiáng)掃描之特點(diǎn)15平掃16

增強(qiáng)動(dòng)脈期17增強(qiáng)靜脈期18延遲19②一般分葉分段

以膽囊窩與下腔靜脈的連線分為肝左右葉，以肝縱裂或圓韌帶裂再將左肝分為內(nèi)側(cè)段與外側(cè)段；經(jīng)門(mén)脈和下腔靜脈之間向內(nèi)突出的肝組織為尾葉20

1954年法國(guó)的Couinand根據(jù)門(mén)靜脈和肝靜脈分布對(duì)肝臟進(jìn)行分葉、分段。后經(jīng)Bismuth修正得到認(rèn)可，既符合外科解剖實(shí)際，并被手術(shù)切除所證實(shí)。21222324③根據(jù)肝內(nèi)血管解剖分段（couinaud法將肝分為8段）25肝靜脈26肝臟的解剖27肝臟的解剖28肝臟的解剖29肝臟的解剖30肝臟的解剖31肝臟的解剖32肝臟的解剖33肝臟的解剖34肝臟的解剖352、膽系正常CT表現(xiàn)正常左、右肝管和肝內(nèi)膽管不能顯示正常人膽總管可顯示，其直徑一般在6–8mm以下，表現(xiàn)為低密度圓形影，與門(mén)靜脈伴行363、胰腺正常CT表現(xiàn)

①胰腺的位置和毗鄰位于后腹膜腔之前腎旁間隙，脾動(dòng)脈下、脾靜脈前胰頭：前——胃竇外——十二指腸降部后——左腎靜脈匯入下腔靜脈水平下——鉤突37②胰腺的形態(tài)

帶狀、蝌蚪狀、啞鈴狀、羽毛樣各部形態(tài)移行光滑、連續(xù)，強(qiáng)化均勻38NormalPancreas39③胰腺的大小

前后徑：頭3.0cm體2.5cm尾2.0cm同層椎體橫徑比對(duì)厚度為：頭1/2~1

體、尾2/3~1/3胰管不顯示404、脾臟正常CT表現(xiàn)

①脾臟大小測(cè)量前后徑（肋單元法）上下徑（下緣消失早于肝），脾厚②強(qiáng)化特點(diǎn)：動(dòng)脈期強(qiáng)化不均勻4142（四）正常MRI表現(xiàn)

1、肝臟正常MR表現(xiàn)

平掃：SE序列T1W相肝實(shí)質(zhì)呈均勻中等信號(hào)，高于脾；T2W呈低信號(hào)；脂肪呈高信號(hào)；血管出現(xiàn)“流空”現(xiàn)象；液體在T1低，T2高Gd-增掃：肝實(shí)質(zhì)呈均勻強(qiáng)化，肝血管也強(qiáng)化明顯，而膽管無(wú)強(qiáng)化4344454647482、膽系正常MR表現(xiàn)MRCP493、胰腺正常MRI表現(xiàn)504、脾臟正常MRI表現(xiàn)51二、異常影像學(xué)表現(xiàn)（一）異常X線表現(xiàn)1、肝臟X線表現(xiàn)

肝大，膽結(jié)石，肝內(nèi)鈣化，氣影（膽系積氣、門(mén)脈積氣，感染灶內(nèi)氣影）522、膽系異常X線表現(xiàn)

包括管徑粗細(xì)的變化，管腔通暢性改變，管壁情況533、胰腺異常X線表現(xiàn)

①平片所見(jiàn)（局部腸管積氣，鈣化）②低張十二指腸造影（十二指腸曲擴(kuò)大，

反“3”征）③ERCP表現(xiàn)54（二）異常CT表現(xiàn)1、肝臟異常CT表現(xiàn)

包括許多方面，包括大小、形態(tài)、邊緣密度，強(qiáng)化等改變552、膽系異常CT表現(xiàn)

膽囊橫斷面直徑>4cm，膽囊增大膽囊壁厚度>3mm，膽囊壁增厚肝內(nèi)膽管直徑>5mm，擴(kuò)張肝外膽管直徑>10mm，擴(kuò)張膽管阻塞時(shí)可見(jiàn)新月征、靶征等。563、胰腺異常

①胰腺大小和外形的異常②胰管的改變③胰腺密度的改變574、脾臟異常CT表現(xiàn)

①脾臟大小的異常②脾臟密度異常58（三）異常MRI表現(xiàn)1、肝臟異常MRI表現(xiàn)依信號(hào)分五個(gè)等級(jí)①等信號(hào)②極低信號(hào)③稍低信號(hào)④極高信號(hào)⑤稍高信號(hào)59肝臟部分病變的特征①一般腫瘤——T1稍低，T2稍高（細(xì)胞內(nèi)水份增多）②含液體的腫塊——T1極低，T2稍高③海綿狀血管瘤——T1稍低，T2極高（緩慢流動(dòng)的血液）④出血或脂變——T1WI中出現(xiàn)高信號(hào)區(qū)⑤液化壞死——T2WI腫塊中心出現(xiàn)更高信號(hào)602、膽系異常MRI表現(xiàn)

（主要注意結(jié)石及腫瘤）613、胰腺異常MR表現(xiàn)（主要為信號(hào)特征）(1)胰腺癌T1WI與T2WI近似等信號(hào)，發(fā)生明顯出血、液化、壞死時(shí)可發(fā)生相應(yīng)的信號(hào)改變。(2)胰島細(xì)胞T1低，T2高624、脾臟異常的MRI表現(xiàn)

由于脾臟本身T2WI為高信號(hào)，使長(zhǎng)T2病灶顯示欠佳。63三、觀察、分析和診斷細(xì)致觀察綜合分析慎重診斷64656667四、不同成像技術(shù)的臨床應(yīng)用

熟知各種檢查手段的特點(diǎn)，恰當(dāng)選擇最佳手段，注意應(yīng)用新的檢查技術(shù)。68697071727374左前臂血管瘤75肝癌的CT灌注CTBVBFHAFPS新技術(shù)：76CT灌注成像是一種功能成像檢查，能夠獲得血液循環(huán)的血液動(dòng)力學(xué)資料，能夠在一定程度上反映組織血管化程度及血流灌注情況有望在腫瘤的診斷、鑒別診斷、療效評(píng)價(jià)及預(yù)后判斷中發(fā)揮作用77血流量(bloodflow，BF)圖血容量(bloodvolume，BV)圖平均通過(guò)時(shí)間(meantransittime，MTT)圖表面通透性（permeabilitysurface,PS）圖78五、肝臟彌漫性疾病

（diffuselesionsofliver）（一）肝硬化（livercirrhosis）是一種常見(jiàn)的慢性肝病，由多種原因引起，肝細(xì)胞彌漫性變性壞死，繼而出現(xiàn)纖維組織增生和肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生此三種改變反復(fù)交錯(cuò)運(yùn)行，肝小葉結(jié)構(gòu)和血液循環(huán)途徑被改建使肝臟變形、變硬，形成肝硬化。79分類

按病因分類：病毒性肝炎性，酒精性，肝汁性和隱源性等綜合分類：門(mén)脈性，壞死后性，膽汁性，淤血性，寄生蟲(chóng)性和色素性肝硬化80分類按形態(tài)分類：小結(jié)節(jié)型：結(jié)節(jié)大小相仿，3-5mm,小于1cm大結(jié)節(jié)型：結(jié)節(jié)較粗大，且大小不均勻，一般1-3cm,最大可達(dá)3-5cm.大小結(jié)節(jié)混合型：不完全分隔型（再生結(jié)節(jié)不明顯性）：為肝內(nèi)小可結(jié)構(gòu)未完全改建的早期肝硬化，或血吸蟲(chóng)性。

81臨床表現(xiàn)

早期可無(wú)明顯癥狀，后期可出現(xiàn)腹脹，消化不良，消瘦乏力，貧血，黃疸，低熱，腹壁靜脈曲張，肝大，脾大，腹水，轉(zhuǎn)氨酶升高，白蛋白/球蛋白之比倒置。82病理改變

致病因素→肝細(xì)胞脂肪變性、壞死及炎癥→壞死區(qū)腹原纖維增生→形成小的條索→肝纖維化（可復(fù)性病變）→病變繼續(xù)進(jìn)展→小葉中央?yún)^(qū)和匯管區(qū)等處的纖維間隔區(qū)相連接→肝小葉結(jié)構(gòu)和血液循環(huán)被改建→廣泛增生的纖維組織將肝細(xì)胞再生結(jié)節(jié)分隔包繞形成大小不等形狀不同的肝細(xì)胞團(tuán)→假小葉（其內(nèi)肝細(xì)胞不同程度變性、膽色素沉積等）83X線表現(xiàn)：靜脈曲張

影像學(xué)表現(xiàn)84CT表現(xiàn)1、肝臟的改變：肝臟大小和形態(tài)的改變肝臟密度的改變平掃增強(qiáng)2、繼發(fā)改變（脾大腹水、門(mén)脈高壓）8586Livercirrhosiswithascites8788MRI表現(xiàn)1、纖維間隔在T2加權(quán)像呈較高信號(hào)的混亂的網(wǎng)格結(jié)構(gòu)2、硬化結(jié)節(jié)T1WI等信號(hào)，T2WI呈低信號(hào)，信號(hào)均勻無(wú)包膜，增強(qiáng)無(wú)明顯強(qiáng)化。8990再生結(jié)節(jié)與肝癌鑒別1、CT多期增強(qiáng)掃描及磁共振增強(qiáng)再生結(jié)節(jié)沒(méi)有明顯對(duì)比增強(qiáng)2、MRI、T2WI再生結(jié)節(jié)呈低信號(hào)3、超順磁性氧化鐵（superparamagneticironoxide,SPIO）對(duì)比增強(qiáng)，SPIO被硬化結(jié)節(jié)內(nèi)的kupffer細(xì)胞吞噬，T2WI上表現(xiàn)為信號(hào)降低。91討論92（二）脂肪肝（fatlyliver）

眾多因素（肥胖、糖尿病、肝硬化、酗酒、庫(kù)欣綜合征、妊娠、肝炎化療和營(yíng)養(yǎng)不良等）誘發(fā)甘油三酯和脂肪酸等脂類物質(zhì)聚積使肝臟脂肪含量>5%。93病理

以脂肪變性為主（肝細(xì)胞內(nèi)可見(jiàn)大量細(xì)小脂肪空泡），脂變肝細(xì)胞可呈全小葉分布，或區(qū)域性分布（累及中間帶和外周帶），部肝細(xì)胞壞死，肝內(nèi)膽管淤膽，甚或發(fā)生急性膽管炎分類彌漫性局灶性94CT表現(xiàn)1、平掃CT值降低（肝/脾<0.85）2、增強(qiáng)血管及無(wú)病變區(qū)正常959697MRI表現(xiàn)檢出率不及CT可有如下表現(xiàn)1、少數(shù)可出現(xiàn)T1WI和T2WI稍高信號(hào)2、化學(xué)位移反相位上，脂肪變性區(qū)的信號(hào)強(qiáng)度明顯下降。98鑒別診斷

1、局灶性脂肪肝或彌漫性脂肪肝中的肝島需與腫瘤鑒別2、脂肪肝與肝癌、肝血管瘤及肝轉(zhuǎn)移瘤并存時(shí)需引起注意99討論100所謂正常肝島是指在彌漫型脂肪肝中的正常肝組織，呈相對(duì)高密度改變。邊緣清晰，形態(tài)各異，一般小而薄。CT值在正常范圍內(nèi)。常位于膽囊床附近、葉間裂附近及包膜下。根據(jù)其分布部位、病灶較薄、無(wú)占位效應(yīng)，可見(jiàn)血管進(jìn)入其內(nèi)，可作出脂肪肝的診斷，尤其是動(dòng)態(tài)CT顯示與鄰近脂肪肝一致的曲線等特點(diǎn)，更易作出診斷。并可與肝內(nèi)占位性病變相鑒別。

101（三）肝血紅蛋白沉著癥

先天（常染色體隱性遺傳）或后天（慢性貧血、溶血、輸血等）的原因引起鐵代謝紊亂，使大量的鐵蛋白和含鐵血黃素沉積在肝脾腎上腺，甲狀腺皮膚等處到為血紅蛋白沉著癥或稱為血色病。102

臨床肝硬化，皮肝青銅樣色素沉著和糖尿病三大臨床特征

病理肝組織含鐵濃度大大超過(guò)250mg/g以上，晚期發(fā)生肝硬化，5.8%-42.9%繼發(fā)肝癌。103影像學(xué)表現(xiàn)CT表現(xiàn)：受累臟器密度增高，肝臟CT值達(dá)86HU-132HU以上。原發(fā)性肝、胰、腎上腺繼發(fā)性肝、脾（胰腺不高）MRI表現(xiàn)：肝細(xì)胞內(nèi)的三價(jià)貯存鐵失去順磁性使T1WI、T2WI信號(hào)明顯降低，“黑肝”---見(jiàn)教材。104（四）Budd-chiari綜合征

是由于肝段下腔靜脈和/或肝靜脈狹窄或阻塞所致肝靜脈回流障礙的臨床綜合征。105

病理

先天性——多為上段下腔靜脈出生后未退化的蹼膜引起后天性——外傷、炎癥、腫瘤和血栓形成等。具體病理改變表現(xiàn)為肝大、淤血、肝竇擴(kuò)張，肝靜脈淤血，最后導(dǎo)致淤血性肝硬化。106影像學(xué)表現(xiàn)1、病變的直接表現(xiàn)（造影、CT、MR）2、間接表現(xiàn)①脊柱旁靜脈側(cè)支顯影和擴(kuò)張，脾靜脈擴(kuò)張、門(mén)脈高壓②肝臟表現(xiàn)CT表現(xiàn)：肝大、密度低，強(qiáng)化滯后MRI表現(xiàn)：T1低信號(hào)，T2高信號(hào)（含水量增加）107

下腔靜脈先天發(fā)育不良-1108

下腔靜脈先天發(fā)育不良-2109

下腔靜脈先天發(fā)育不良-3110

下腔靜脈肝段膜性狹窄-1111

下腔靜脈肝段膜性狹窄-2112病例討論

平掃113動(dòng)脈期114靜脈期115DSA下腔靜脈狹窄（Budd-chiariSyhdrome）116六、肝膿腫

肝膿腫（abscessofliver）是肝組織的化膿性炎癥，可為細(xì)菌性，阿米巴性，霉菌性，結(jié)核性等。117（一）細(xì)菌性肝膿腫

致病菌：大腸肝菌，金黃色葡萄球菌等

發(fā)病機(jī)理：鄰近感染直接蔓延其它部位病灶膽系

血行感染門(mén)脈系統(tǒng)肝動(dòng)脈系統(tǒng)118請(qǐng)大家思考發(fā)病機(jī)制中的細(xì)節(jié)？119膽道蛔蟲(chóng)癥，膽管結(jié)石膽管炎逆行感染肝臟。肝動(dòng)脈人體其它部位的感染。門(mén)脈闌尾炎，細(xì)菌性痢疾門(mén)脈屬支的血栓性靜脈炎。

提示我們需要注意什么？120臨床表現(xiàn)：局部表現(xiàn)：肝區(qū)憋脹、疼痛全身癥狀：發(fā)熱、白細(xì)胞升高等體征：肝區(qū)壓痛等121病理改變細(xì)菌肝臟肝組織充血，水腫，大量白細(xì)胞浸潤(rùn)白細(xì)胞壞死組織液化，壞死形成膿腔。周圍形成肉芽組織壁，壁外肝臟組織水腫。122

中心：膿液周邊：肉芽組織

周圍：水腫的肝組織123影像表現(xiàn)X線表現(xiàn)：直接征象液氣平面間接表現(xiàn)：膈膨隆，右下肺盤(pán)狀不張，右側(cè)胸膜病變124125CT表現(xiàn)：“環(huán)征”（ringsign）中心：無(wú)血供，液體密度—膿液壁：較厚，血供較豐富—肉芽組織壁外：少血供低密度環(huán)影—水腫126127128129MRI表現(xiàn)：與CT類似130鑒別診斷單發(fā)病灶的鑒別多發(fā)病灶的鑒別131病例討論132

病例一133134135136137

病例二138arterialphase

139

病例三140141142病例四143144145146147治療前半個(gè)月148149150151病例五152153154155活檢提示為炎性病變156

小結(jié)典型肝膿腫不典型肝膿腫157肝膿腫治療158（二）霉菌性肝膿腫

抵抗力下降，沿血液循環(huán)入肝致病，主要是變態(tài)反應(yīng)引起肝組織損傷，壞死，形成膿腫。病灶常多發(fā)，大小不等。159與細(xì)菌性肝膿腫的區(qū)別：膿腫中心可見(jiàn)點(diǎn)狀高密度影—霉菌絲積聚膿腫壁較厚---組織細(xì)胞淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)膿腫壁無(wú)或輕度增強(qiáng)---血供不豐富膿腫以霉菌性肉芽腫的面貌出現(xiàn)160七、肝臟寄生蟲(chóng)?。ㄒ唬└渭蝌什。ǜ伟x(chóng)?。?/p>

棘球絳蟲(chóng)卵→胃、十二指腸液消化→六鉤蚴脫表面蟲(chóng)→腸壁小靜脈→門(mén)靜→肝161外囊——周圍炎癥反應(yīng)形成的纖維包膜內(nèi)囊——棘球幼本身的囊（角質(zhì)層、生長(zhǎng)層）生發(fā)展可向囊腔繁殖產(chǎn)生生發(fā)囊（內(nèi)含頭節(jié)），脫落形成子囊，甚至形成孫囊。162影像表現(xiàn)整體特征為囊性病變，另可有如下特點(diǎn)：①囊內(nèi)囊②鈣化③內(nèi)囊分離“雙邊征”——部分分離“水上百合征”——完全分離卷縮飄帶征——安全分離撒開(kāi)163164165166167HydatidCyst168169

病例170女性，13歲。右季肋部憋脹2周，加重伴腹痛3~4天入院。

171172惡性間葉瘤

173（二）慢性血吸蟲(chóng)肝病

血吸蟲(chóng)尾蚴→皮膚→靜脈→右心→肺循環(huán)→體循環(huán)→腹部臟器→毛細(xì)血管→腸系膜下靜脈→發(fā)育為成蟲(chóng)→產(chǎn)生大量蟲(chóng)卵→逆流至腸壁粘膜下層（結(jié)腸）引起病變，沿門(mén)脈入肝→匯管區(qū)→引起→纖維化、鈣化→肝硬化174

影像學(xué)表現(xiàn)①門(mén)脈系鈣化②肝內(nèi)鈣化③肝硬化④合并肝癌175CT平掃176動(dòng)脈期177

門(mén)脈期178結(jié)果：

CT表現(xiàn)：肝右葉及左葉內(nèi)側(cè)段明顯縮小，并可見(jiàn)網(wǎng)狀鈣化影。左葉外側(cè)段明顯增大，肝裂增寬。脾輕度增大。肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張，近膽總管處突然中斷，局部有軟組織腫。增強(qiáng)輕度不均勻強(qiáng)化。

診斷：血吸蟲(chóng)性肝硬化，膽管細(xì)胞癌。

病理：血吸蟲(chóng)性肝硬化，膽管細(xì)胞癌

179

女性，63歲，浙江人，患血吸蟲(chóng)病史35年。

180CT平掃181CT平掃：肝小葉間及部分肝表面包膜鈣化。肝尾葉明顯增大，右葉明顯萎縮。

CT診斷：血吸蟲(chóng)性肝硬化。

提示：肝血吸蟲(chóng)病現(xiàn)已非常少見(jiàn)，肝內(nèi)鈣化為晚期血吸蟲(chóng)性肝硬化的基本特征和診斷的主要依據(jù)182八、肝臟良性腫瘤和腫瘤樣病變183184185186187188（一）肝海綿狀血管瘤（cavernoushemangiomaofliver）

病因

肝海綿狀血管瘤的確切病因還不明了。先天性血管發(fā)育異常是最易接受的病因?qū)W說(shuō)。肝動(dòng)脈造影、門(mén)靜脈造影和肝海綿狀血管瘤切除標(biāo)本血管鑄型的觀察均證實(shí)肝海綿狀血管瘤是肝動(dòng)脈末梢的先天性畸形，其血供完全來(lái)自肝動(dòng)脈，而與門(mén)靜脈無(wú)關(guān)。

189

病理瘤體表面呈現(xiàn)紅色或紫紅色隆起斑塊，可分葉，表面光滑，內(nèi)有大量的血管，質(zhì)軟或兼有硬斑區(qū)，切面呈海綿狀，組織相對(duì)較少，并有大量暗紅色靜脈血，部分病人有血凝塊血栓形成或瘢痕組織，偶爾可見(jiàn)鈣化灶。海綿狀血管瘤可出現(xiàn)退行性變，嚴(yán)重的病變可形成似纖維瘢痕的“硬化性血管瘤”。有的甚至完全鈣化。

190鏡下，肝海綿狀血管瘤由襯以扁平內(nèi)皮細(xì)胞的有纖維外膜分隔開(kāi)大小不等的血管腔隙構(gòu)成。血管腔內(nèi)可見(jiàn)新鮮的或已被機(jī)化的血栓，少數(shù)血栓有成纖維細(xì)胞長(zhǎng)入，瘤體外常有一層纖維包膜，正常肝組織分界明顯，偶見(jiàn)膽管或局灶性肝實(shí)質(zhì)陷入，腫瘤大多數(shù)是孤立腫塊。

191為肝臟最常見(jiàn)的良性腫瘤好發(fā)于女性（為男性的4.5—5倍）腫瘤90％單發(fā)，10％多發(fā)。直經(jīng)2mm-20cm，大于5cm者稱為巨大海綿狀血管瘤。192

臨床表現(xiàn)多無(wú)表現(xiàn)，偶然發(fā)現(xiàn)（如體檢）。腫瘤較大時(shí)可有壓迫癥狀。破裂時(shí)可引起腹腔大量出血，甚至導(dǎo)致死亡。193影像表現(xiàn)CT表現(xiàn)：1、平掃特點(diǎn)（低密度）2、動(dòng)態(tài)增強(qiáng)特點(diǎn)（早出晚歸）

注意不典型血管瘤194195196197198（1）平掃呈低密度（2）增強(qiáng)掃描早期邊緣呈結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化（3）隨著增強(qiáng)時(shí)間的推移，強(qiáng)化區(qū)域呈進(jìn)行性、向心性擴(kuò)散（push-onenhancement）（4）延遲掃描病灶呈等密度充填（5）等密度充填的時(shí)間大于3分鐘

Freeny與Ashida標(biāo)準(zhǔn)199200201MRI：1、平掃2、增強(qiáng)3、重T2202203

T1W表現(xiàn)為均勻低信號(hào)區(qū)；病灶較大，則其中心結(jié)構(gòu)不均勻信號(hào)更低T2W呈高信號(hào)，明亮似燈泡，即所謂“燈泡征”注射Gd后，其信號(hào)強(qiáng)度比HCC增高更快、更強(qiáng)、停留時(shí)間更長(zhǎng)，且呈向心性發(fā)展MR表現(xiàn)204PopcornAppearance205

讀片206病例一207T1WI208

T2WI209動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描210211212213病例二214hemangiomainacirrhoticliver.

215病例三216

Smallhemangioma,withanatypicalfindingandnoenhancement.(a)TransversehepaticarterialphaseCTimageofthelefthepaticlobeshowsnovisibleenhancementinthelesion(arrow).(b)Portalvenousphaseimageatthesamelevelshowsnovisibleenhancementinthelesion(arrow).

ab217病例四218219220221222223224225請(qǐng)思考，不典型血管瘤可能出現(xiàn)的表現(xiàn)？血管瘤發(fā)生在肝硬化病人之肝臟血管瘤無(wú)強(qiáng)化血管瘤出現(xiàn)一側(cè)壁的強(qiáng)化血管瘤中心強(qiáng)化較大病灶，其中心低密度區(qū)（纖維瘢痕組織）無(wú)明顯強(qiáng)化226

補(bǔ)充內(nèi)容

根據(jù)纖維組織的多少肝血管瘤可分為以下四型：

(1)海綿狀肝血管瘤：其切面呈蜂窩狀、充滿血液、鏡檢顯示大小不等囊狀血竇、其內(nèi)充滿紅細(xì)胞,時(shí)有血栓形成,血竇之間有纖維組織隔,纖維隔內(nèi)見(jiàn)有小血管及小膽管,偶見(jiàn)被壓縮之肝細(xì)胞索。纖維隔及血竇內(nèi)的血栓可見(jiàn)鈣化或靜脈石。

(2)硬化性肝血管瘤,其血管腔閉合,纖維間隔組織較多呈退行性改變。

(3)血管內(nèi)皮細(xì)胞瘤,血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖活躍,易致惡性變。

(4)肝毛細(xì)肝血管瘤,血管腔窄,纖維間隔組織多。227（二）肝細(xì)胞腺瘤（hepatocellularadenoma）或稱肝腺瘤（hepatidadenoma）病理

單發(fā)、類球形、有包膜，部分病變周圍有脂肪變性，由正常肝細(xì)胞組成，但排列紊亂，偶可見(jiàn)不典型肝細(xì)胞和核分裂，內(nèi)含豐富的血管，但無(wú)膽管。病灶內(nèi)可出血潛在惡變可能。228

臨床

多見(jiàn)于生育期婦女，與長(zhǎng)期口服避孕藥關(guān)系密切，停藥后病變可縮小或消失。與糖元沉積病也有聯(lián)系。偶見(jiàn)于男性，也與服用合在激素有關(guān)。多數(shù)無(wú)明顯癥狀，也可有腹痛、腹塊，大出血時(shí)可發(fā)生出血性休克。229影像學(xué)表現(xiàn)CT平掃：低密度或等密度，合并出血要依新舊而異。增強(qiáng)：高血供，快血流，周圍有脂變可見(jiàn)環(huán)形低密度MR：T1稍低，T2稍高，缺乏特異性230病例一231232病例二233234235236237病例三238239病例四240A45-year-oldwomanwithLA,a6-yearhistoryoforalcontraceptiveuse,andpainintheupperabdomen.T1-weightedimage241T2-weightedimageclearlyrevealstwohyperintenselesions(arrows).242OnlyminimalenhancementoftheselesionsisseenoncorrespondingT1-weightedpostcontrastarterialphaseimage,althoughathirdhyperintenselesion(arrow)isseen.243Theselesionsarealreadyfaintlyhypointensetothenormalliverparenchymaduringportalvenousphase.

244Duringhepatobiliaryphaseat3hoursaftergadobenatedimeglumineadministration,theselesionsandotherverysmalllesions(arrows)areveryclearlyhypointensetothesurroundingenhancednormalliverparenchyma.245（三）局灶性結(jié)節(jié)性增生（focalnodularhyperplasia,FNH）病理由正常肝細(xì)胞、Kuptfer細(xì)胞，血管，膽管組成。病理特點(diǎn)為中心為放射狀纖維疤痕，病灶無(wú)包膜。多見(jiàn)于年輕女性，與口服避孕藥無(wú)關(guān)，一般無(wú)出血傾向，常無(wú)臨床癥狀。246

影像學(xué)表現(xiàn)CT:平掃—等或低密度增強(qiáng)---動(dòng)脈期均勻增強(qiáng)，門(mén)脈期下降，延遲期呈較低密度（可見(jiàn)星狀瘢痕）MRI:T1WI與T2WI均接近等信號(hào)，星狀瘢痕清晰。247

CutsectionofatypicalresectedFNH.This4-cm-diameterlesionhasahomogeneoustexturedividedintolobulesbythinfibroussepta(straightarrows).Apalethinscar(curvedarrow)ispresent.Themasshassmoothnonencapsulatedmargins248病例一249250病例二251252病例三253254OnunenhancedtransverseT1-weightedimage,thelesion(arrow)isveryfaintlyhypointensetothesurroundingparenchyma.255TransverseT2-weightedimageshowsafaintlyhyperintenselesion(arrow)ofapproximately8cminliver256OnarterialphaseT1-weightedimage,thelesiondemonstratesstrongenhancement257portalvenous258equilibriumphases259Onhepatobiliaryphasefat-suppressedT1-weightedGREimageacquired3hoursaftergadobenatedimeglumineinjection.Thecentralscarisagainhypointenseduringdelayedhepatobiliaryphase.260

小結(jié)261（四）肝囊腫（hepticcyst）先天性（膽管發(fā)育異常）后天性——?jiǎng)?chuàng)傷性、炎癥性、寄生蟲(chóng)性和腫瘤性單純性肝囊腫（單發(fā)、多發(fā)）多囊肝（常合并多囊腎）病理262多無(wú)癥狀，偶可有：1、壓迫2、破裂3、出血4、感染263影像學(xué)表現(xiàn)264265266267268269270附：囊腫介入治療271272273

九、肝臟惡性腫瘤274肝臟惡性腫瘤原發(fā)性繼發(fā)性是全身較為常見(jiàn)，為害嚴(yán)重的惡性腫瘤275原發(fā)性primaryhepaticcarcinoma；PHC繼發(fā)性secondarytumorsofliver肝細(xì)胞癌（hepatocellularcarcinomaHCC膽管細(xì)胞癌（cholangiocarcinoma）混合型肝癌轉(zhuǎn)移性肝癌hepaticmetastasis

276檢查技術(shù)CT檢查：平掃、多期增強(qiáng)掃描磁共振檢查：平掃、動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描277（一）肝細(xì)胞癌（hepatocellularcarcinoma）病理分型：分三型巨塊型≥5cm結(jié)節(jié)型<5cm彌漫型彌漫分布于全肝小肝癌小于3cm的單發(fā)結(jié)節(jié)，或兩個(gè)結(jié)節(jié)直徑之和不超過(guò)3cm。278其它病理特點(diǎn)：1、肝動(dòng)脈供血，血供豐富2、侵犯門(mén)脈及肝靜脈→瘤栓→肝內(nèi)外血行轉(zhuǎn)移3、膽系受侵→阻黃4、淋巴轉(zhuǎn)移→肝門(mén)、腹主動(dòng)脈及腔靜脈旁279巨塊型280arterialphase

portalvenousphase

281arterialphase

arterialphase

arterialphase

portalvenousphase

282

MRimaging283結(jié)節(jié)型284285

MRimaging286

MRimaging287彌漫型288289小肝癌290

ArterialphaseimageclearlydepictsahypervascularHCCnodule(arrow)intheliver.291292293請(qǐng)?jiān)\斷！294295

TransversenonenhancedCTscanshowsmultiple,hyperattenuatinglesions296

TransverseCTscanobtainedduringthehepaticarterialphaseafterbolusinjectionofcontrastmaterialshowshyperattenuationofthelesions

297

TransverseCTscanobtainedduringtheportalvenousphaseshowsthatthemassisisoattenuatingtotheliverparenchyma.298nonenhancedhepaticarterialphaseportalvenousphase299小結(jié)：CT表現(xiàn)：1、肝病背景2、平掃低密度3、動(dòng)態(tài)增強(qiáng)快進(jìn)快出磁共振表現(xiàn)：1、肝病背景2、長(zhǎng)T1,長(zhǎng)T2信號(hào)3、動(dòng)態(tài)增強(qiáng)快進(jìn)快出300思考題疑診肝癌，檢查時(shí)需注意什么？肝癌的分類？肝癌的典型影像學(xué)表現(xiàn)？301病例分析302病例分析-1303304305306病例分析-2307308病例分析-3309病例分析-4310311312313提示：肝癌診斷時(shí)還需注意細(xì)節(jié)注意不典型肝癌—尤其是其發(fā)生率314（二）膽管細(xì)胞癌（cholangiocellularcarcinoma）

是指發(fā)生在肝內(nèi)末梢膽管（不包括發(fā)生在左右膽管、膽管的起源于肝內(nèi)膽管上皮的惡性腫瘤）315

臨床及病理特點(diǎn)

腫瘤少血供，少壞死多無(wú)肝病背景，AFP陰性可出現(xiàn)黃疸，可出現(xiàn)鈣化316影像學(xué)特點(diǎn)：①延遲強(qiáng)化②膽管擴(kuò)張③肝葉萎縮④門(mén)脈閉塞317318319病例一320321322323324325326327328329思考：與肝細(xì)胞肝癌的鑒別要點(diǎn)？1、肝病背景2、AFP3、血供特點(diǎn)4、膽系擴(kuò)張330（三）肝轉(zhuǎn)移瘤（secondarytumorsofliver）途徑：

1、淋巴途徑2、門(mén)脈3、肝動(dòng)脈331

影像特點(diǎn)

1、多發(fā)2、囊變出血，壞死，鈣化3、原發(fā)瘤的某些特征（血供情況等）332333334335MetsfromBreastCancer336MetsfromGallbladderCarcinomaMetsfromLungCancer337Metsfromcolorectalcarcinoma338339MRI發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移病灶非常敏感

T1W呈不均勻低信號(hào)T2W呈不均勻高信號(hào)增強(qiáng)掃描可表現(xiàn)為灶周環(huán)狀強(qiáng)化（暈環(huán)征）或典型的“牛眼征”MR表現(xiàn)340思考與血源性多發(fā)肝膿腫的鑒別？341十一、膽系先天性疾病

胚胎時(shí)期膽系發(fā)育障礙或變異引起的膽系（膽囊、膽管），數(shù)月異常，形態(tài)異常，管腔閉鎖或擴(kuò)張。342先天性膽管囊樣擴(kuò)張分五型：Ⅰ型膽總管囊腫Ⅱ型膽總管憩室Ⅲ型壁內(nèi)段膽總管囊狀膨出Ⅳ型多發(fā)性肝內(nèi)外囊腫Ⅴ型肝內(nèi)多發(fā)囊腫（carolidisease）343344345346347

Contrast-enhancedCTimagesofthelivershowroundedlow-attenuationstructures(shortarrows)thatareinseparablefromthedilatedintrahepaticbileducts(longarrow)andthatrepresentsacculardilatedintrahepaticbileductsconsistentwithCarolidisease.

348

Anteroposteriorendoscopicretrogradecholangiogramshowssacculardilatationoftheintrahepaticbileducts(straightarrows)indicativeofCarolidisease.Theextrahepaticbileduct(curvedarrow)isnormal.349十二、膽系結(jié)石在膽汁淤滯和膽道感染等因素的影響下，膽汁中的膽色素、膽固醇、粘液物質(zhì)及鈣鹽折出凝集而形成膽結(jié)石。膽管結(jié)石+膽囊結(jié)石=膽結(jié)石癥351病理膽固醇結(jié)石——膽固醇>70%，大、單發(fā)膽色素結(jié)石——膽固醇含量<25%，小多發(fā)混合結(jié)石352臨床：

中青年反復(fù)發(fā)作的右上腹絞痛，持續(xù)數(shù)小時(shí)緩解，伴嘔吐，放射至后背及右肩胛下部，合并明顯膽囊炎可呈持續(xù)性。353普通檢查---平片示膽囊結(jié)石354X線表現(xiàn)355膽囊陽(yáng)性結(jié)石膽囊內(nèi)高密度影，分層狀356膽囊多發(fā)陽(yáng)性結(jié)石357膽囊陰性結(jié)石造影檢查，顯示膽囊內(nèi)充盈缺損358膽囊多發(fā)陰性結(jié)石造影檢查，顯示膽囊內(nèi)多發(fā)充盈缺損359膽囊陰性結(jié)石360膽囊多發(fā)陰性結(jié)石361膽囊多發(fā)陰性結(jié)石362CT表現(xiàn)363364365MR表現(xiàn)366T1WMR

367T2WMR368PTC示膽管結(jié)石膽總管內(nèi)圓形充盈缺損，邊界清楚、光滑369膽管結(jié)石膽總管內(nèi)圓形充盈缺損（2個(gè)），邊界清楚、光滑370肝內(nèi)膽管結(jié)石肝內(nèi)膽管多發(fā)充盈缺損371膽管結(jié)石肝內(nèi)膽管(A)、膽囊管(B)內(nèi)多發(fā)小點(diǎn)狀結(jié)石，并膽囊炎（膽囊壁水腫、增厚）AB372膽總管結(jié)石膽總管下端圓形高密度結(jié)石影(↑)373膽總管結(jié)石膽總管下端圓形高密度結(jié)石影(↑)，密度不均374十三、膽囊炎和膽管炎

人體抵抗力較低時(shí)，在膽結(jié)石、膽道蛔蟲(chóng)癥、膽汁淤滯等誘因下，由細(xì)菌或寄生蟲(chóng)引發(fā)的炎性改變。分急性和慢性375（一）急性膽囊炎

病理單純性急性膽囊炎——充血、水腫化膿性膽囊炎——白細(xì)胞彌漫浸潤(rùn)腫大壁厚，膿性滲出壞疽性膽囊炎——壁缺血，壞死，出血甚至穿孔——膽汁性腹膜炎另：產(chǎn)氣菌感染——?dú)饽[性膽囊炎376X線表現(xiàn)：膽囊增大，囊內(nèi)可有氣影，膽囊周圍腸郁張377CT表現(xiàn)：直徑>5cm，厚>3mm，周圍水腫，炎性滲出378急性膽囊炎壁增厚(＞4mm)。增強(qiáng)掃描內(nèi)側(cè)粘膜層強(qiáng)化明顯，呈致密細(xì)線狀，外側(cè)漿膜層呈低密度帶環(huán)繞379急性膽囊炎膽囊增大，壁增厚380急性膽囊炎膽囊增大，壁增厚。增強(qiáng)掃描內(nèi)側(cè)粘膜層強(qiáng)化明顯，呈致密細(xì)線狀，外側(cè)漿膜層呈低密度帶環(huán)繞381MR表現(xiàn)：水腫的膽囊壁T1低，T2高382（二）慢性膽囊炎膽囊縮小，壁均勻或不均勻增厚，可鈣化膽囊積水時(shí)體積可增大383膽囊炎口服膽囊造影，膽囊未見(jiàn)顯影384慢性膽囊炎靜脈膽囊造影，膽囊排空差385慢性膽囊炎：示膽囊明顯縮小，壁增厚386慢性膽囊炎（鈣化）慢性膽囊炎（壁厚并結(jié)石）387388389390十四、膽系腫瘤（一）膽囊癌臨床

中老年易發(fā)，女性多見(jiàn)，男女之比為1:3持續(xù)性右上腹疼痛，黃疸，消瘦，肝大上腹部包塊等。391

病理

多發(fā)生在膽囊底或頸部70%-90%為腺癌少數(shù)為鱗癌

生長(zhǎng)方式起于粘膜，突入腔內(nèi)，沿壁侵犯，形成腫塊

蔓延途徑直接蔓延：肝、十二指腸、結(jié)腸肝曲等轉(zhuǎn)移：肝動(dòng)脈、門(mén)靜脈、膽管淋巴道392

影像學(xué)表現(xiàn)壁厚型393膽囊癌示膽囊壁不規(guī)則增厚394膽囊癌示膽囊壁不規(guī)則增厚395396腔內(nèi)型397腫瘤呈結(jié)節(jié)狀腫塊突向腔內(nèi)(↑)腫瘤侵及鄰近肝，致肝組織不規(guī)則強(qiáng)化膽囊癌398腫塊型399400401402（二）膽管癌

臨床好發(fā)病年齡50-70歲，男女之比2-2.5:1腹部隱痛、脹痛，進(jìn)行性黃疸，脂肪瀉陶土樣大便，腹部包塊（膽囊腫大）403

病理腺癌80%生長(zhǎng)方式：浸潤(rùn)型，乳頭型，結(jié)節(jié)型合并癥膽管炎、膽汁性肝硬化，肝膿腫門(mén)脈高壓門(mén)脈周圍纖維化404影像學(xué)表現(xiàn)HilarCholangiocarcinoma405406407左肝管區(qū)見(jiàn)不規(guī)則腫塊影，平掃呈略低密度，動(dòng)脈期周邊不規(guī)則強(qiáng)化，至平衡期、延遲期腫瘤明顯強(qiáng)化。并肝內(nèi)膽管擴(kuò)張膽管癌動(dòng)脈期平掃靜脈期平衡期延時(shí)期408肝總管內(nèi)見(jiàn)一略低密度結(jié)節(jié)影，動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化，門(mén)脈期強(qiáng)化明顯減弱。并肝內(nèi)膽管擴(kuò)張膽管癌平掃動(dòng)脈期靜脈期409十五、膽系梗阻（一）膽道梗阻與否的確定

正常肝內(nèi)膽管一般不顯示，如顯示其直徑也在1mm-3mm以下。膽道梗阻的確定：肝內(nèi)膽管直徑達(dá)5mm達(dá)5mm輕度6mm-8mm中度大于9mm重度肝總管和膽總管直徑大于1cm410（二）梗阻部位的診斷（分四段）肝門(mén)段梗阻——一側(cè)或兩側(cè)肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，膽總管正常，膽囊不大。胰上段梗阻——膽總管擴(kuò)張，膽囊增大，擴(kuò)張膽管的未環(huán)無(wú)胰腺包繞胰腺段梗阻——擴(kuò)張膽管的未環(huán)有胰腺組織包繞壺腹段梗阻——雙管征411（三）梗阻病因的診斷良性梗阻惡性梗阻412良性惡性擴(kuò)張膽管形態(tài)枯枝竹節(jié)殘根軟藤擴(kuò)張程度輕度重度梗阻部位低高肝膽占位情況無(wú)有（考慮轉(zhuǎn)移）梗阻部位長(zhǎng)度長(zhǎng)鼠尾狀3cm以上突然截?cái)?cm之內(nèi)直接征象壁不規(guī)則增厚腫塊結(jié)石半月征靶征413十六、急性胰腺炎

是最常見(jiàn)的胰腺疾病，膽系疾病及暴飲暴食為常見(jiàn)誘因成年女性多見(jiàn)，男女之比約1:1.7414

臨床

急性起病，發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹脹，上腹部持續(xù)性劇烈疼痛，常放射到胸背部，嚴(yán)重者可出現(xiàn)休克癥狀。上腹部壓痛，反跳痛和肌緊張白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，血尿糖酶升高415

病理病理分類①急性間質(zhì)性胰腺炎（水腫性胰腺炎）——水腫和細(xì)胞浸潤(rùn)，內(nèi)散在小壞死灶②壞死性胰腺炎——廣泛壞死，出血，液化416

其它病理改變①積液（fluidcallection）②假性囊腫（pseudocyst）③膿腫（abscess）④感染性胰腺壞死（infectedpancreaticnecrosis）⑤出血性胰腺炎（hemorrhagicpancreatitis）⑥假性動(dòng)脈瘤（pseudoaneurysm）417影像學(xué)表現(xiàn)418419APwithglandnecrosis420APcomplicatedwithabscess421422十七、慢性胰腺炎

（chronicpancreatitis）國(guó)外：長(zhǎng)期酗酒——胰液分泌下降——胰液中的蛋白質(zhì)成份增加——沉積于小胰管——慢性炎癥國(guó)內(nèi)：急性炎癥反復(fù)發(fā)作423

臨床

①上中腹部疼痛②體重減輕③胰腺功能不全424

病理分類特點(diǎn)酒精性：小導(dǎo)管及主導(dǎo)管均擴(kuò)張，腦內(nèi)有蛋白類物質(zhì)或栓子，碳酸鹽沉著結(jié)石、鈣化常見(jiàn)。梗阻性：大導(dǎo)管擴(kuò)張小導(dǎo)管正常，導(dǎo)管上皮完整，腔內(nèi)無(wú)阻塞物425共同特點(diǎn)早期：胰腺纖維化，質(zhì)地變硬，體積縮小，正常小葉結(jié)構(gòu)喪失晚期：腺體完全萎縮，纖維和脂肪組織取代426

影像學(xué)表現(xiàn)427428429430十八、胰腺癌

（pancreaticcareinoma）

臨床腹部脹痛不適，胃納減退，體重減輕，黃疸腰背部疼痛，也可以腹塊來(lái)診。431

病理

頭部最多（60-70%），體部次之，尾部更次，多起源于胰管上皮細(xì)胞，富含纖維組織，少血供。432直接侵犯，鄰近結(jié)構(gòu)經(jīng)門(mén)脈肝轉(zhuǎn)移經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移至胰周及后腹膜淋巴結(jié)

蔓延433

影像學(xué)表現(xiàn)434435436437438439440十九、胰腺囊腺瘤和囊腺癌

臨床

中老年女性多見(jiàn)，常無(wú)其它臨床特點(diǎn)4411、漿液性囊腺瘤又稱小囊性腺瘤，約20%患者合并肝、腎及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的囊腫。腫瘤為良性，無(wú)惡變趨向，囊內(nèi)含無(wú)色清亮液體，呈多房型小囊，偶爾腫瘤中心有瘢痕形成，腫瘤邊緣常規(guī)則光滑，囊內(nèi)壁可見(jiàn)壁結(jié)節(jié)。442

CT表現(xiàn)

腫塊呈圓形或橢圓形多房蜂窩樣，囊壁光整，與周圍組織分界清晰；腫塊密度從水樣到肌肉樣不等，偶可見(jiàn)中央片狀不規(guī)則鈣化或特征性日光放射狀鈣化影（強(qiáng)烈提示），增強(qiáng)后可見(jiàn)壁結(jié)節(jié)或囊隔有強(qiáng)化。4432、粘液性囊腺瘤也稱大囊性腺瘤，呈單囊或由幾個(gè)大囊組成，囊內(nèi)充滿粘液，囊壁厚薄不勻，可有壁結(jié)節(jié)，囊壁及分隔也可鈣化。具有高度潛在惡性，瘤體越大，癌性的可能性也越大。50%的患者年齡在40-60歲，腫瘤常在胰體尾處直徑常超過(guò)10厘米。1cm-3cm多為良性，大于5cm要考慮惡性可能，大于8cm多為惡性。444

粘液性囊腺瘤CT表現(xiàn)：圓形/卵圓形水樣密度影，可為大單囊或幾個(gè)大囊，囊壁厚薄不均，良性者厚度常<1cm，惡性者在1~2cm，囊壁可有殼狀或不規(guī)則狀鈣化，可有乳頭狀結(jié)節(jié)突入。增強(qiáng)后可見(jiàn)囊壁及壁結(jié)節(jié)輕度強(qiáng)化。發(fā)現(xiàn)壁結(jié)節(jié)是癌性可能性大，發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移則確定是癌。445

CT表現(xiàn)囊腺瘤囊腺癌1囊壁較完整，厚薄均勻一致，可有小結(jié)節(jié)

2囊腔形態(tài)一致，規(guī)整

3無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移征象

4病灶少鈣化囊壁不規(guī)則，厚薄不均勻，常有結(jié)節(jié)突入不如囊腺瘤規(guī)整可有淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移灶呈囊腺瘤特點(diǎn)及腹水可鈣化446漿液性囊腺瘤447漿液性囊腺瘤448粘液性囊腺癌壁結(jié)節(jié)鈣化449胰頭部囊腺癌450二十、胰島細(xì)胞瘤

是由胰腺內(nèi)分泌腺部胰島細(xì)胞發(fā)生的腫瘤，屬神經(jīng)內(nèi)分泌性腫瘤，罕見(jiàn)，多數(shù)為良性，少數(shù)為惡性，依據(jù)其是否分泌激素，分為功能性和非功能性兩類（無(wú)功能性少）。451多數(shù)功能性內(nèi)分泌腫瘤，主要以臨床及內(nèi)分泌檢查來(lái)確定診斷，CT的任務(wù)為定位。胰島細(xì)胞瘤主要發(fā)生在體、尾部，其中10-20%可惡變。452

1、種類：（1）胰島素瘤：最多見(jiàn)，占全部胰島細(xì)胞瘤的60-75%，為胰島細(xì)胞構(gòu)成的腫瘤，可自主的產(chǎn)生大量胰島素導(dǎo)致患者出現(xiàn)低血糖綜合征，臨床表現(xiàn)為饑餓時(shí)易出現(xiàn)軟弱，暈眩，出汗，震顫，心動(dòng)過(guò)速，甚至昏迷，空腹血糖常在50mmg%。453此腫瘤較小，<2cm，90%為良性，10%為惡性，90%為單發(fā)，10%為多發(fā)。（2）胃泌素瘤：占20%，引起Zollinger-Ellison綜合征，即高胃酸和頑固性消化性潰瘍。454（3）舒血管腸肽瘤：引起水樣瀉、低血鉀、低胃酸綜合征與胰霍亂。（4）胰高血糖素瘤：引起糖尿病癥候群及皮疹。（5）生長(zhǎng)激素釋放抑制激素瘤：以糖尿病、低胃酸或無(wú)胃酸、腹痛、脂肪瀉為特征，又叫D細(xì)胞瘤。4552、CT表現(xiàn)（1）功能性者較小，平掃為等密度，少數(shù)>2-3cm突起于胰表面時(shí)可發(fā)現(xiàn)，因腫瘤含有豐富血管，C+螺旋CT增強(qiáng)早期（動(dòng)脈期）可發(fā)現(xiàn)。（2）無(wú)功能性者較大，多壓迫鄰近結(jié)構(gòu)或引起肝轉(zhuǎn)移，CT表現(xiàn)無(wú)特異性，難與胰癌區(qū)別。456功能性胰島細(xì)胞瘤平掃457功能性胰島細(xì)胞瘤動(dòng)脈期458功能性胰島細(xì)胞瘤實(shí)質(zhì)期459胰島素瘤460非功能性胰島細(xì)胞瘤平掃461非功能性胰島細(xì)胞瘤動(dòng)脈期462非功能性胰島細(xì)胞瘤實(shí)質(zhì)期463無(wú)功能性胰島細(xì)胞瘤平掃464無(wú)功能性胰島細(xì)胞瘤增強(qiáng)

465惡性非功能性胰島細(xì)胞瘤466467468

影像學(xué)表現(xiàn)1、平掃：密度改變不明顯，輪廓改變可不明顯2、動(dòng)態(tài)增強(qiáng)：動(dòng)脈期強(qiáng)化，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，少數(shù)少血供469二十一、脾先天性發(fā)育異常（一）游離脾（wanderingspleen）原因：脾蒂及其它相關(guān)韌帶松弛或生長(zhǎng)表現(xiàn)：多位于腹腔左側(cè)或盆腔內(nèi)并發(fā)癥：脾扭轉(zhuǎn)470（二）副脾（accessoryspleen）乃胚胎發(fā)育異常，是先天異位脾組織，為正常脾組織構(gòu)成，副脾仍為脾動(dòng)脈供血，有包膜，常位于脾門(mén)或沿脾血管分布，結(jié)節(jié)狀或球狀，一或多個(gè)，數(shù)毫米至數(shù)厘米，密度與增強(qiáng)特征與脾臟同。

471472（三）無(wú)脾綜合征（aspleniasyndrome）先天性脾缺如，伴其它畸形，尤其是心血管畸形（可占50%），多在生后一年內(nèi)死亡。473（四）多脾綜合征（polyspleniasyndrome）

女性多見(jiàn)，2-6個(gè)脾塊合并，多系統(tǒng)先天異常。一年內(nèi)死亡率50%-60%，5歲25%，青少年10%。474

常見(jiàn)的畸形1、下腔靜脈肝內(nèi)段中段并奇靜脈連續(xù)2、心臟房室間隔缺損3、腹部?jī)?nèi)臟異位4、胃腸道異常475二十二、脾彌漫性病變

脾大的原因1、炎癥性：腸傷寒、敗血癥、癥疾等2、淤血性：門(mén)脈高壓，心臟病3、增殖性：溶血性貧血，真性紅細(xì)胞增多癥4、腫瘤性：惡性淋巴瘤，白血病，轉(zhuǎn)移瘤5、寄生蟲(chóng)性：血吸蟲(chóng)病等6、膠原病性：紅斑狼瘡，類風(fēng)濕，淀粉樣變476

脾大的影像學(xué)表現(xiàn)X線：直接征象間接征象（鄰近結(jié)構(gòu)改變）CT，大于5個(gè)肋單元肝臟下緣消失的層面上脾下緣仍可見(jiàn)。477二十三、脾膿腫（splenicabcess）病因：血源敗血癥膿栓（亞急性細(xì)菌性膜炎）直接感染：腹腔臟器感染波及478臨床：全身癥狀局部癥狀病理：早期：急性炎癥反應(yīng)后期：膿腫形成479

早期——脾大、充血晚期——膿腫形成中心：膿液周邊：肉芽組織壁

影像學(xué)表現(xiàn)480481二十四、脾腫瘤（一）良性腫瘤1、脾囊腫（spleniccyst）

真性

假性外傷感染栓塞4824834844852、脾血管瘤（與其它部位之血管瘤類似）486脾血管瘤平掃脾內(nèi)見(jiàn)邊界清楚的低密度區(qū)，增強(qiáng)動(dòng)脈期病灶明顯強(qiáng)化，略不均勻，靜脈期病灶呈等密度平掃動(dòng)脈期靜脈期487脾囊腫平掃脾內(nèi)見(jiàn)一類圓形水樣低密度影，密度均勻，邊界清楚，增強(qiáng)掃描無(wú)強(qiáng)化平掃動(dòng)脈期488（二）脾惡性腫瘤1、脾惡性淋巴瘤（malignantlymphomaofspleen）脾本身原發(fā)惡性淋巴瘤惡性淋巴瘤脾浸潤(rùn)489脾淋巴瘤的病理類型：1）彌漫腫大型2）粟粒型3）多發(fā)結(jié)節(jié)型腫塊4）孤立大腫塊型490脾淋巴瘤491脾惡性淋巴瘤492脾非何杰金淋巴瘤4932、脾轉(zhuǎn)移瘤1臨床病理：(1)以往文獻(xiàn)認(rèn)為少見(jiàn)，現(xiàn)認(rèn)為惡性腫瘤晚

期伴全身轉(zhuǎn)移時(shí)，有人報(bào)告50%累及脾

臟；(2)途徑以血行播散為主，少數(shù)淋巴管轉(zhuǎn)移；(3)可來(lái)源于肺癌、乳癌、卵巢癌、胃腸道

惡性腫瘤。494較為復(fù)雜：①多數(shù)脾臟增大；②內(nèi)臟多發(fā)或單發(fā)圓形低密度區(qū)，多境

界清楚，增強(qiáng)后更明顯；③可相互融合，此時(shí)境界不清；④個(gè)別表現(xiàn)為囊狀水樣密度；⑤可見(jiàn)腹膜（腹水或結(jié)節(jié)狀塊影）、肝及其它臟器轉(zhuǎn)移灶。影像學(xué)表現(xiàn)495肝、脾多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤496二十五、脾梗死

（splenicinfarction）定義：脾動(dòng)脈分支阻塞，缺血壞死病因：血栓形成栓塞動(dòng)脈硬化微循環(huán)凝血血栓脫落栓塞術(shù)后497

影像學(xué)表現(xiàn)CT表現(xiàn)病變形狀：三角形，基底位于脾邊緣，尖

端指向脾門(mén)內(nèi)部密度：低密度乏血供，可液化其它情況：包膜下積液MR表現(xiàn)T1低，T2高498Splenicinfarction499脾梗塞500第三節(jié)急腹癥501定義：急腹癥檢查的注意事項(xiàng)普通X線檢查1、透視：動(dòng)態(tài)觀察2、拍片：注意體位CT檢查：行允許的檢查前準(zhǔn)備502

正常影像表現(xiàn)平片表現(xiàn)：1、實(shí)質(zhì)臟器隆廓（肝三角）2、腸管情況（腸內(nèi)氣體）3、脂肪層：肋腹脂線，盆脂線，腰大肌脂線CT表現(xiàn)：具體直觀503504

異常影像學(xué)表現(xiàn)（一）異常X線表現(xiàn)1、腹腔積氣2、腹腔積液

3、類原臟器增大

4、胃腸道積氣、積液及管腔擴(kuò)大

5、腹腔內(nèi)腫塊

6、腹腔內(nèi)高密度影

7、胸廓改變505（二）異常CT表現(xiàn)

1、實(shí)質(zhì)臟器的異常表現(xiàn)

2、空腔臟器的異常表現(xiàn)

3、腹膜系膜筋膜的異常表現(xiàn)506五、胃腸道穿孔X線表現(xiàn)（一）氣腹1、游離氣體

2、小網(wǎng)膜囊積氣

3、腹部后間隙積氣

4、其它部位局限性積氣（二）腹腔積液（三）腹脂線的改變507508Supine509

CT表現(xiàn)510DuodenalPerforation511PerforationofDuodenalUlcerLeakageofCM512六、急性闌尾炎X線表現(xiàn)：1、腰椎向右側(cè)旁

2、腹壁脂肪線模糊

3、右下腹腸淤?gòu)?/p>

4、膿腫壓迫征象513CT表現(xiàn)：闌尾炎的直接征象，壁增厚，內(nèi)有結(jié)石。闌尾周圍蜂窩組織炎闌尾周圍膿腫形成514515516七、腸梗阻腸梗阻機(jī)械性（常見(jiàn)）動(dòng)力性血運(yùn)性單純性（僅腸道通暢障礙）絞窄性（腸道通暢障礙伴血

運(yùn)障礙）麻痹性痙攣性（腸系膜血栓形成或栓塞）5171、單純性小腸梗阻（腸粘連，炎癥狹窄，腫瘤）梗阻有無(wú)的判斷

小腸積氣小腸積液胃和結(jié)腸內(nèi)氣體少或消失

518梗阻部位的判斷梗阻程度的判斷梗阻原因的判斷519520521急性腸套疊-1522急性腸套疊-2523急性腸套疊524急性腸套疊CT525腸套疊526527528529530乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)SigmoidVulvulus531532533534內(nèi)疝535TransmesocolicInternalHerniaafterGastrectomyRoux-en-YProcedureBariumMealCT536TransmesocolicInternalHerniaafterGastrectomyCT537CT–

小腸扭轉(zhuǎn)538小腸扭轉(zhuǎn)5392、絞窄性腸梗阻（小腸扭轉(zhuǎn)，粘連蒂壓迫和內(nèi)疝等）病理：

（1）血液的丟失

（2）毒素的吸收

（3）體液電解壓的丟失540

影像學(xué)表現(xiàn)

基本征象：小腸擴(kuò)張積氣，積液特殊征象：（1）假腫瘤癥

（2）咖啡室征

（3）多個(gè)小跨度卷曲腸袢

（4）長(zhǎng)液平征

（5）空回腸換位征

（6）結(jié)腸內(nèi)出現(xiàn)少量氣體

5415423、麻痹性腸梗阻（腹部手術(shù)后，腹部炎癥，腹膜炎，胸腹部外傷及感染）

影像學(xué)表現(xiàn)

積氣：胃、小腸、大腸等均積氣，擴(kuò)張，結(jié)腸積氣尤著積液：定位可見(jiàn)，但少于機(jī)械性小腸梗阻腸管形態(tài)：復(fù)查腸管形態(tài)無(wú)改變5435445454、血運(yùn)行腸梗阻（腸系膜血管阻塞：血栓，栓塞損傷）

影像學(xué)表現(xiàn)腸曲充氣擴(kuò)張腸曲水腫與腸系膜上動(dòng)脈的分布相一致假腫瘤征門(mén)脈積氣546八、腹部外傷1、脾破裂（ruptuneofspleen）（1）脾周血腫

（2）局限性包膜的積血

（3）脾內(nèi)血腫

（4）單一脾撕裂

（5）多發(fā)性脾撕裂547SplenicContusion&Laceration5485495502、肝臟損傷（lacerationofliver）551肝臟挫裂傷552肝臟破裂＋胰腺損傷553十二指腸外傷性破裂554外傷性腸壁血腫－平掃555外傷性腸壁血腫－增強(qiáng)556SplenicContusion&Laceration557

脾破裂558559胰體斷裂560

胰腺外傷性假囊腫561腎臟包膜下出血＋脾臟出血562腎臟破裂出血563外傷尿漏564

外傷尿漏3天后復(fù)查565

外傷性腎上腺血腫566外傷性膈疝567

外傷性膈疝568

討論569病例一女性，69歲。間斷發(fā)熱、寒戰(zhàn)、腹痛，黃疸10余天曾有20年膽結(jié)石病史，10天前出現(xiàn)上述癥狀。570571572573574575576病例二男性，30歲，發(fā)燒咳嗽、咳痰3