HIS系統(tǒng)病歷模板制作

HIS系統(tǒng)病歷模板制作HIS系統(tǒng)病歷模板制作HIS系統(tǒng)病歷模板制作研發(fā)中心HIS系統(tǒng)病歷模板制作HIS系統(tǒng)病歷模板制作HIS系統(tǒng)病歷模1研發(fā)中心

2病歷相關(guān)業(yè)務(wù)知識(shí)1書寫病歷2制作模板3病歷相關(guān)業(yè)務(wù)知識(shí)1書寫病歷2制作模板33

（EMR,ElectronicMedicalRecord）也叫計(jì)算機(jī)化的病案系統(tǒng)或稱基于計(jì)算機(jī)的病人記錄（CPR,Computer-BasedPatientRecord）。它是用電子設(shè)備（計(jì)算機(jī)、健康卡等）保存、管理、傳輸和重現(xiàn)的數(shù)字化的病人的醫(yī)療記錄，取代手寫紙張病歷。它的內(nèi)容包括紙張病歷的所有信息。美國(guó)國(guó)立醫(yī)學(xué)研究所將定義為：EMR是基于一個(gè)特定系統(tǒng)的電子化病人記錄，該系統(tǒng)提供用戶訪問完整準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)、警示、提示和臨床決策支持系統(tǒng)的能力。

（EMR,ElectronicMedi4

住院病歷是醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸，進(jìn)行檢查、診斷、治療等醫(yī)療活動(dòng)過程的記錄。也是對(duì)采集到的資料加以歸納、整理、綜合分析，按規(guī)定的格式和要求書寫的患者醫(yī)療健康檔案。

住院病歷包括首次病程錄、住院大病歷、日常病程錄及會(huì)診、轉(zhuǎn)科、手術(shù)記錄、醫(yī)囑單、檢查申請(qǐng)和報(bào)告單，檢驗(yàn)申請(qǐng)和報(bào)告單、護(hù)理記錄、體溫單等。住院病歷是醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸，5住院志（大病歷）：記錄病人入院時(shí)的詳細(xì)信息，包括病人的基本信息、主訴、個(gè)人史、現(xiàn)病史、家族史、體格檢查等，是一份完整的病歷。病程：是病人自入院至出院期間病情演變過程和醫(yī)療護(hù)理工作的全部記錄。包括首次病程、日常病程、階段小結(jié)、查房記錄等，是由多份記錄組成的一份病歷。HIS系統(tǒng)病歷模板制作6住院志相關(guān)規(guī)范病程相關(guān)規(guī)范HIS系統(tǒng)病歷模板制作7病歷相關(guān)業(yè)務(wù)知識(shí)1書寫病歷2制作模板3病歷相關(guān)業(yè)務(wù)知識(shí)1書寫病歷2制作模板38續(xù)打復(fù)制、粘貼引病歷調(diào)模板導(dǎo)模板、常用語(yǔ)插圖片痕跡排序

續(xù)打9查看一份完整的入院記錄，演示錄入一份入院記錄。查看病程記錄模板，演示錄入幾份病程記錄。HIS系統(tǒng)病歷模板制作10病歷相關(guān)業(yè)務(wù)知識(shí)1書寫病歷2制作模板3病歷相關(guān)業(yè)務(wù)知識(shí)1書寫病歷2制作模板311

12基本元素1復(fù)合元素2段落模版3病歷模版4基本元素1復(fù)合元素2段落模版3病歷模版413格式化類型文本型數(shù)值型查詢字典型選擇型元素類型格式化類型文本型數(shù)值型查詢字典型選擇型元素類型14基本元素類型說(shuō)明舉例數(shù)值型在它的位置上能輸入0～9的數(shù)字、小數(shù)點(diǎn)和‘+’、‘—’、‘/’、‘%’號(hào)，另外還有‘c’、‘Backspace’、‘F—E’三個(gè)功能藥品的數(shù)量、病人的血壓值、時(shí)間等文本型相當(dāng)于我們平常在用word和記事本是所編輯的任意文字。它的隨意性最強(qiáng)對(duì)某一個(gè)病人的忠告、文本中不需要參與統(tǒng)計(jì)的文本選擇型由用戶從病歷中總結(jié)和歸納而成自定義選擇項(xiàng)。最多50個(gè)選項(xiàng)，每個(gè)選項(xiàng)30個(gè)漢字時(shí)間單位‘秒、分鐘、小時(shí)、天、月、年’查詢字典型從用戶組織的字典中讀取數(shù)據(jù)，與選擇型不同的是可以輸入拼音碼來(lái)查詢心血管系統(tǒng)疾病字典，中國(guó)地名格式化型格式化型指的是日期型如病歷中的用到的日期型“年月日”基本元素類型說(shuō)明舉例數(shù)值型在它的位置上能輸入0～9的數(shù)字、小15在模板編輯器中添加各種類型的基本元素HIS系統(tǒng)病歷模板制作16HIS系統(tǒng)病歷模板制作17在模板編輯器中將之前各種類型的基本元素組合成復(fù)合元素。HIS系統(tǒng)病歷模板制作18關(guān)聯(lián)是段落模版和復(fù)合元素都擁有的功能，主要應(yīng)用在比較復(fù)雜的病例中使用。例如：病例中包含病人的婚姻狀況，如果病人為“未婚”則接下來(lái)關(guān)于婚姻的詳細(xì)內(nèi)容就不需要填寫了。如果病人為“已婚”或“離異”則就需要填寫詳細(xì)的內(nèi)容。在這種情況下我們就需要應(yīng)用到關(guān)聯(lián)。關(guān)聯(lián)是段落模版和復(fù)合元素都擁有的功能，主要應(yīng)19如果是在同一復(fù)合元素中的基本元素做關(guān)聯(lián)時(shí)，建議在復(fù)合元素中制作。如果需要跨段落的關(guān)聯(lián)（自動(dòng)識(shí)別性別等）即需要通過引用元素關(guān)聯(lián)的，建議在段落模板中制作關(guān)聯(lián)，先添加好引用元素后再添加關(guān)聯(lián)。因?yàn)殛P(guān)聯(lián)只能對(duì)基本元素進(jìn)行關(guān)聯(lián)，實(shí)際應(yīng)用中有些字詞或符號(hào)并非元素。在該情況下有兩種處理方式。其一，將這些字詞另外做成文本型的基本元素；其二，復(fù)合元素中先只添加基本元素，在這些基本元素上添加關(guān)聯(lián)。關(guān)聯(lián)完成后再將這些元素中插入字詞符號(hào)等將元素拼成用戶需要表達(dá)的意思。關(guān)聯(lián)注意事項(xiàng)如果是在同一復(fù)合元素中的基本元素做關(guān)聯(lián)時(shí)，建議在復(fù)合元20關(guān)聯(lián)的應(yīng)用在復(fù)合元素中制作關(guān)聯(lián)；在段落模板中制作關(guān)聯(lián)；HIS系統(tǒng)病歷模板制作21病程記錄AddYourText查房記錄首病程TextTextTextText病程記錄AddYourText查房記錄首病程TextTe22添加引用；在復(fù)合元素中制作關(guān)聯(lián)；在段落模板中制作關(guān)聯(lián)；HIS系統(tǒng)病歷模板制作23基本元素復(fù)合元素段落模版電子病歷基本元素復(fù)合元素段落模版電子病歷24HIS系統(tǒng)病歷模板制作25HIS系統(tǒng)病歷模板制作261頁(yè)眉頁(yè)腳2病人基本信息（添加引用）3病人病情信息1頁(yè)眉頁(yè)腳2病人基本信息3病人病情信息27主訴：間斷胸痛5年，加重伴氣促1月個(gè)人史：‘1980年2月29日，生于xxx（出生地），否認(rèn)疫區(qū)久居史，否認(rèn)煙、酒、濃茶及不良嗜好，否認(rèn)放射線及毒物接除史?！橛霸陆?jīng)史：已婚30歲結(jié)婚，配偶父母健在，育0子1女，子女體健。HIS系統(tǒng)病歷模板制作28分類元素名稱元素類型例子中的文本數(shù)值時(shí)間數(shù)值數(shù)值型5，1，1980，2，29描述描述文本文本型生于單位時(shí)間單位選擇型年，月，日頻率發(fā)病頻率間斷身體部位身體部位胸

癥狀常規(guī)癥狀痛伴隨癥狀伴氣促確認(rèn)否認(rèn)否認(rèn)接觸致病因素疫區(qū)久居史，煙、酒、濃茶及不良嗜好，放射線及毒物接除史趨勢(shì)加重地址中國(guó)省市查詢字典型xxx（出生地）通過分析把他們分解成基本元素，如表2.2所示：分類元素名稱元素類型例子中的文本數(shù)值時(shí)間數(shù)值數(shù)值型5，1，129通過分析把他們分解成基本元素，如表2.2所示：元素名選項(xiàng)發(fā)病頻率間斷；經(jīng)常；持續(xù)性；…身體部位胸部；頭部；腹部；左手臂；右手臂；…常規(guī)癥狀疼痛；騷癢；發(fā)炎；紅腫；…伴隨癥狀伴氣促；伴心慌；伴胸悶；…確認(rèn)否認(rèn)否認(rèn)；確認(rèn)接觸致病因素疫區(qū)久居史；煙、酒、濃茶及不良嗜好；放射線及毒物接除史；夜游史；…趨勢(shì)加重；減輕通過分析把他們分解成基本元素，如表2.2所示：元素名選項(xiàng)發(fā)病30通過分析把他們分解成基本元素，如表2.2所示：通過分析把他們分解成基本元素，如表2.2所示：31頁(yè)眉頁(yè)腳的維護(hù)及應(yīng)用1