腎動脈狹窄的超聲診斷

關(guān)于腎動脈狹窄的超聲診斷你見過幾個陽性病人？腎動脈狹窄的病人真的少見嗎？為什么？第2頁,共31頁，2024年2月25日，星期天腎臟的解剖腎血管的分布第3頁,共31頁，2024年2月25日，星期天依次檢查腹主動脈、腎動脈、腎內(nèi)動脈、測量腎大小。腹主動脈測量在良好顯示長軸切面時于腸系膜上動脈水平段起始處遠端取頻譜，腎動脈分別于起始近段、中段及遠段取頻譜記錄最高流速，腎內(nèi)動脈選取葉間動脈并于腎上、下極及中部三處取值，阻力指數(shù)取三處平均值。測量參數(shù)：PSV、EDV、RI、AT、AC、RAR。第4頁,共31頁，2024年2月25日，星期天檢查方法1.腹正中橫切：先縱切顯示腸系膜上動脈起始部，然后轉(zhuǎn)為橫切，探頭向下滑行，約在腸系膜上動脈開口下1-2CM處腹主動脈的側(cè)壁找到雙腎動脈開口，再進一步觀察腎動脈主干。第5頁,共31頁，2024年2月25日，星期天檢查方法2.側(cè)腰部冠狀切：常用于探查腎動脈及腎內(nèi)動脈各級分支。第6頁,共31頁，2024年2月25日，星期天檢查方法3.前腹肋間或肋緣下橫切：該切面對右腎動脈探查幫助較大。第7頁,共31頁，2024年2月25日，星期天正常腎動脈的聲像圖表現(xiàn)血流頻譜呈低阻型，收縮早期頻譜上升陡直，而后緩慢下降，在收縮早期常有一切跡稱為收縮早期切跡。從主腎動脈到腎內(nèi)各級動脈分支，流速是遞減的，多數(shù)腎動脈的峰值流速<100cm/s,收縮期加速時間<0.07s。RI:0.55-0.7。第8頁,共31頁，2024年2月25日，星期天腎血管性高血壓病因：

動脈粥樣硬化多發(fā)性大動脈炎纖維肌肉增生主動脈狹窄性疾病腎動靜脈瘺腎動脈夾層腹主動脈夾層腎動脈先天發(fā)育不良

第9頁,共31頁，2024年2月25日，星期天動脈粥樣硬化：一般發(fā)生于老年人，男性多于女性，狹窄部位多位于起始段。纖維肌肉增生：常見于青年人，女多于男。腎動脈損害主要發(fā)生于中段1/3或遠段1/3，常延及分支，單側(cè)者右側(cè)多見。多發(fā)性大動脈炎：多見于青年女性，腎動脈起始段受累較常見。第10頁,共31頁，2024年2月25日，星期天發(fā)病機理腎動脈缺血→血管緊張素I→血管緊張素Ⅱ→細小動脈收縮→周圍阻力增高→高血壓

→醛固酮分泌增加→鈉與水儲留→血容量增加→高血壓

第11頁,共31頁，2024年2月25日，星期天多譜勒超聲診斷指標狹窄處雜色血流信號狹窄處最大流速狹窄處峰值流速與鄰近腹主動脈流速之比（RAR），正常為1：1狹窄下游血流指標：腎內(nèi)葉間動脈第12頁,共31頁，2024年2月25日，星期天聲像圖表現(xiàn)：患腎體積縮小，長徑<9cm，或較健側(cè)<1.5-2cm。彩色多譜勒表現(xiàn)：狹窄處雜色血流；輕中度狹窄無明顯異常；重度狹窄血流信號明顯減少。頻譜多譜勒：峰值流速≧180cm/s、RAR≧3.5作為診斷內(nèi)徑減少≧60%的腎動脈狹窄指標。腎內(nèi)動脈（葉間動脈）：加速時間≧0.07s，加速度<3m/s2和阻力指數(shù)<0.5來診斷。第13頁,共31頁，2024年2月25日，星期天腎動脈狹窄診斷標準

(腎動脈狹窄>60%)1986Kohler

腎動脈、主動脈最大血流速度比≧3.5Hoffmann

腎動脈收縮期最大血流速度≧180cm/s1996李建初

PSV>180cm/s,RAR>2.0秦衛(wèi)等：PSV≧150CM/S、RAR>2.2是提示狹窄度≧50%的指標，而葉間動脈AT>0.07S時提示存在75%以上的腎動脈狹窄。2002年美國腎血管重建術(shù)臨床試驗指南可以使用彩色多譜勒作為診斷腎動脈狹窄的手段第14頁,共31頁，2024年2月25日，星期天診斷評價至目前為止，國內(nèi)外多數(shù)學者認為多譜勒超聲能判斷腎動脈狹窄的部位，對內(nèi)徑減少≧60%的腎動脈狹窄診斷價值是肯定的，可以作為本病血管造影前的篩選工具。第15頁,共31頁，2024年2月25日，星期天血流阻力公式：

R=8ηL/πr425%血流速度升高不明顯，但有異常頻譜-------不能單純靠腎動脈血流速度腎動脈狹窄處的血流速度容易檢查嗎？肥胖、腸道氣體干擾、副腎動脈、腹水、腹主動脈疾病第16頁,共31頁，2024年2月25日，星期天Tardus-Parvus波形在腎動脈狹窄診斷中的應(yīng)用

（狹窄下游腎內(nèi)動脈小慢波）

第17頁,共31頁，2024年2月25日，星期天腎動脈狹窄的分類大動脈炎纖維肌肉發(fā)育不良性動脈粥樣硬化性第18頁,共31頁，2024年2月25日，星期天檢查方法（二）分別取上、中、下部腎錐體之間獲取葉間動脈頻譜選擇收縮期頻譜上升最傾斜者測量加速時間（AT）和阻力指數(shù)（RI）計算雙側(cè)RI差值ΔRI，即RI高-RI低第19頁,共31頁，2024年2月25日，星期天腎動脈狹窄的分度輕度：0%—49%中度：50%—69%重度：70%—99%和閉塞第20頁,共31頁，2024年2月25日，星期天診斷標準AT≧0.07sRI<0.5以ΔRI>0.05和>0.08來預測低阻側(cè)腎動脈存在狹窄第21頁,共31頁，2024年2月25日，星期天三種病因不同狹窄程度間加速時間測值分析（s,x±s）

狹窄程度病因例數(shù)<50%50-69%70-99%閉塞大動脈炎290.04±0.010.05±0.010.17±0.050.11±0.06纖維肌肉發(fā)育不良220.04±0.010.03±0.010.15±0.04動脈粥樣硬化300.04±0.010.04±0.010.15±0.090.13±0.08注:與狹窄<50%和50%-69%狹窄程度比較，p<0.05;與50%-69%和70%-99%狹窄程度比較，△P<0.05第22頁,共31頁，2024年2月25日，星期天上表顯示AT在各病因組內(nèi)重度狹窄與輕度或中度狹窄之間差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），而在相同狹窄程度三種病因之間差異均無統(tǒng)計學意義。第23頁,共31頁，2024年2月25日，星期天狹窄程度病因例數(shù)<50%50-69%70-99%閉塞大動脈炎290.60±0.060.59±0.120.45±0.10*0.64±0.14纖維肌肉發(fā)育不良220.58±0.050.59±0.030.41±0.07*動脈粥樣硬化300.73±0.09△0.73±0.11△0.66±0.13△0.54±0.10*表2三種病因間不同狹窄程度間阻力指數(shù)測值分析（X±s）注:與同病因其他狹窄程度比較，P<0.05;與相同狹窄程度時其他病因比較，△P<0.05第24頁,共31頁，2024年2月25日，星期天表2顯示RI在各病因組組內(nèi)各狹窄程度之間比較時，大動脈炎及纖維肌肉發(fā)育不良組重度與輕、中度狹窄之間差異有統(tǒng)計學意義，動脈粥樣硬化組閉塞與輕、中、重度狹窄之間差異有統(tǒng)計學意義，而纖維肌肉發(fā)育不良組與大動脈炎組之間差異無統(tǒng)計學意義。第25頁,共31頁，2024年2月25日，星期天用RI<0.5預測≧70%的RAS<50歲

診斷準確性80%（41/51）大動脈炎72%（21/29）纖維肌肉發(fā)育不良90%（18/20）動脈粥樣硬化100%（2/2）>50歲

診斷準確性15%（6/39）大動脈炎50%（1/2）纖維肌肉發(fā)育不良50%（1/2）動脈粥樣硬化11%（4/35）第26頁,共31頁，2024年2月25日，星期天討論小慢波最早由Handa提出Tardus和Parvus源于拉丁文，意為遲緩低小波形，Tardus

是指收縮期血流緩慢充盈，表現(xiàn)為加速時間延遲，加速度減小，多以AT≧0.07S診斷≧70%的RAS。Parvus是指收縮期波峰呈低振幅狀態(tài)，研究熱點在RI的變化。第27頁,共31頁，2024年2月25日，星期天RAS遠端動脈小慢波產(chǎn)生機制：存在爭議，Patriquin等認為是狹窄遠端灌注壓下降所致，而Bude等認為是狹窄遠端動脈順應(yīng)性所致。動脈硬化性RAS：其腎血管順應(yīng)性下降，阻力升高。大動脈炎及纖維肌肉發(fā)育不良RAS：腎內(nèi)細小動脈結(jié)構(gòu)正常，動脈壁順應(yīng)性改變并不明顯。第28頁,共31頁，2024年2月25日，星期天AT≧0.07S預測≧70%的RAS診斷效果最佳。RI<0.5對大動脈炎性和纖維肌肉重度RAS具有良好的診斷價值，而對動脈硬化性RAS的診斷價值不大。RI<0.5對≧50歲與<50歲的重度RAS的診斷效率存在差異。腎功能的影響：28%合并腎功損害的重度RAS患者RI>0.8。Schwerk等及Krumme等提出ΔRI以免個體差異對RI的影響。以ΔRI>0.05來預測≧70%的RAS。對單側(cè)重度RAS的診斷效率，ΔRI>0.05的診斷準確性明顯高于ΔRI>0.08第29頁,共31頁