胸腰椎骨折的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)

關(guān)于胸腰椎骨折的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)

解剖

脊柱胸腰部是由12個(gè)胸椎、5個(gè)腰椎組成，；自胸椎到腰椎椎體逐漸增大，椎體大小與其負(fù)重量成正比。胸椎的關(guān)節(jié)突與腰椎不同，胸椎椎間關(guān)節(jié)面呈冠狀位，而腰椎椎間關(guān)節(jié)面呈矢狀位，故腰椎極易引起外傷性脫位，腰椎橫突常因肌肉突然收縮而骨折。第2頁,共60頁,2024年2月25日，星期天椎骨由下列相同部分構(gòu)成椎骨體：椎骨最大的部分。從上看下去，椎骨體大體呈橢圓形。從側(cè)面看，椎骨體的形狀很象一個(gè)沙漏，兩端厚，中間薄。椎骨體上包覆著堅(jiān)硬的皮質(zhì)骨，下面是松質(zhì)骨。椎弓根：這是兩個(gè)短突，由堅(jiān)硬的皮質(zhì)骨構(gòu)成，從椎骨體背部凸起。椎板：兩塊相對較平的板骨，從椎弓根兩側(cè)延伸，在中線處匯合。突：有三種類型的突：關(guān)節(jié)內(nèi)（上下關(guān)節(jié)突），橫向（橫突）和棘突。突是韌帶和肌腱的連接點(diǎn)。4個(gè)關(guān)節(jié)突與相鄰椎骨的關(guān)節(jié)突相連，組成小面關(guān)節(jié)。小面關(guān)節(jié)與椎間盤一起使脊椎可以活動。第3頁,共60頁,2024年2月25日，星期天脊椎結(jié)構(gòu)椎體椎弓根椎板上關(guān)節(jié)突棘突橫突椎孔第4頁,共60頁,2024年2月25日，星期天脊柱解剖第5頁,共60頁,2024年2月25日，星期天脊柱功能1保護(hù)脊髓、神經(jīng)根和身體內(nèi)臟器官。2提供結(jié)構(gòu)性支撐和平衡，使人能保持直立的姿態(tài)。3使人的行動靈活自如。第6頁,共60頁,2024年2月25日，星期天六個(gè)自由度的靈活運(yùn)動脊柱功能左右側(cè)彎屈伸運(yùn)動左右旋轉(zhuǎn)第7頁,共60頁,2024年2月25日，星期天胸椎椎體

-T1到T12體積遞增椎弓根

–

直徑小椎板

–

垂直

“疊瓦”排列棘突

–

長，重疊，突出向下椎間孔

–

小，降低神經(jīng)受壓風(fēng)險(xiǎn)第8頁,共60頁,2024年2月25日，星期天

胸椎第9頁,共60頁,2024年2月25日，星期天

胸椎第10頁,共60頁,2024年2月25日，星期天肋骨關(guān)節(jié)面肋骨橫突關(guān)節(jié)面胸椎肋骨橫突關(guān)節(jié)面第11頁,共60頁,2024年2月25日，星期天腰椎椎體-

L1-L5體積遞增椎弓根–

比胸椎長和寬，橢圓形棘突–

水平，方形橫突–

比胸椎小椎間孔–

大，大得能夠容納馬尾和神經(jīng)根，但神經(jīng)根受壓風(fēng)險(xiǎn)增加第12頁,共60頁,2024年2月25日，星期天

腰椎第13頁,共60頁,2024年2月25日，星期天

腰椎第14頁,共60頁,2024年2月25日，星期天

連接第15頁,共60頁,2024年2月25日，星期天

連接第16頁,共60頁,2024年2月25日，星期天易骨折區(qū)域-胸腰段

胸腰段一般指胸12~腰1或胸11~腰1，也有指胸11~腰2，胸10以上與肋骨組成胸廓，相對穩(wěn)定，胸腰段是脊柱的轉(zhuǎn)換點(diǎn)，胸椎前凸，腰椎后凸，胸腰段是受力的轉(zhuǎn)折點(diǎn)，是兩個(gè)生理彎曲交匯處，活動度大，應(yīng)力集中，易骨折。此處是胸腰椎損傷中發(fā)病率最高的部位。第17頁,共60頁,2024年2月25日，星期天肋骨，胸骨和胸椎構(gòu)成胸廓的骨性結(jié)構(gòu)，限制胸椎運(yùn)動胸椎C6連接部（更易骨折）C6-T2T11-L2鄰近節(jié)段更易損傷浮肋在T11-T12第18頁,共60頁,2024年2月25日，星期天

胸腰椎骨折的分類

根據(jù)骨折形態(tài)分類1、單純性楔形壓縮性骨折2、穩(wěn)定性爆裂型骨折3、不穩(wěn)定性爆裂型骨折4、Chance骨折5、屈曲－牽拉型骨折6、脊柱骨折－脫位第19頁,共60頁,2024年2月25日，星期天

胸腰椎骨折的分類1、單純性楔形壓縮性骨折：前柱損傷；穩(wěn)定性好；暴力來自X軸的旋轉(zhuǎn)，多為高空墜落第20頁,共60頁,2024年2月25日，星期天

胸腰椎骨折的分類2、穩(wěn)定性爆裂型骨折:前柱和中柱的損傷；穩(wěn)定性可；暴力來自Y軸的軸向壓縮；可以有脊髓的損傷第21頁,共60頁,2024年2月25日，星期天

胸腰椎骨折的分類3、不穩(wěn)定性爆破型骨折：前、中、后柱同時(shí)損傷，暴力來Y自軸的軸向壓縮，可合并旋轉(zhuǎn)。脊柱不穩(wěn)定，有神經(jīng)癥狀。第22頁,共60頁,2024年2月25日，星期天胸腰椎骨折的分類4、Chance骨折：為椎體水平撕裂性損傷。也屬不穩(wěn)定骨折，臨床較少見。第23頁,共60頁,2024年2月25日，星期天胸腰椎骨折的分類5、屈曲－牽拉型損傷：前柱因壓縮而損傷，中后柱因牽拉而損傷。所有韌帶都有撕裂，不穩(wěn)定及脊髓損傷。第24頁,共60頁,2024年2月25日，星期天胸腰椎骨折的分類6、脊柱骨折－脫位：暴力來自Y軸，三個(gè)柱均毀于剪力。脊髓損傷嚴(yán)重。多伴有關(guān)節(jié)交鎖。第25頁,共60頁,2024年2月25日，星期天

胸腰椎骨折的分類根據(jù)骨折的穩(wěn)定程度

1、穩(wěn)定型骨折：單純壓縮性骨折，椎體壓縮不超過原高度的1/3。2、不穩(wěn)定型骨折：椎體壓縮超過原高度的1/3以上的壓縮性骨折，椎體粉碎性骨折，椎體骨折合并脫位。第26頁,共60頁,2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)、檢查和診斷有嚴(yán)重外傷病史主要癥狀可有局部疼痛，站立及翻身困難。腹膜后血腫刺激腹腔神經(jīng)節(jié)，使腸蠕動減弱。檢查時(shí)詳細(xì)詢問病史，受傷方式，姿勢，感覺和運(yùn)動情況。注意有無顱腦、胸、腹等的合并傷，首先處理緊急情況第27頁,共60頁,2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)、檢查和診斷檢查脊柱時(shí)應(yīng)充分暴露、兩側(cè)對比，有無局部腫脹、疼痛、畸形等。并應(yīng)詳細(xì)檢查有無脊髓及馬尾神經(jīng)損傷影響學(xué)檢查有助于明確診斷，確定部位、類型和移位情況。X線片首選；CT了解椎體的骨折情況；MRI檢查脊髓損傷及血腫第28頁,共60頁,2024年2月25日，星期天

脊髓損傷評估脊髓損傷受傷平面以下感覺、運(yùn)動、反射喪失。脊髓圓椎損傷第一腰椎骨折造成。會陰部皮膚鞍狀感覺缺失，括約肌功能喪失，大小便失禁，性功能障礙馬尾神經(jīng)損傷第二腰椎以下骨折脫位引起馬尾神經(jīng)損傷，受傷平面以下發(fā)生弛緩性癱瘓。第29頁,共60頁,2024年2月25日，星期天神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)1、感覺障礙頸髓胸髓腰髓骶髓C5肩部前外側(cè)T4乳頭線L2大腿內(nèi)側(cè)S1足外側(cè)C6拇指T6劍突L3膝內(nèi)側(cè)S2大腿后側(cè)C7中指T10臍L4踝內(nèi)側(cè)

C8小指T12恥骨上緣L5足背S3、4、5肛周第30頁,共60頁,2024年2月25日，星期天神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)2.運(yùn)動障礙頸髓肌力減退腰髓肌力減退C3-4膈肌L2髂腰肌C5肱二頭肌L3股四頭肌C6伸腕肌

C7肱三頭肌L4脛骨前肌C8手固有肌L5背伸肌T1小指外展肌S1腓腸肌第31頁,共60頁,2024年2月25日，星期天皮膚的節(jié)段神經(jīng)分布區(qū)第32頁,共60頁,2024年2月25日，星期天脊髓在大腦與脊髓神經(jīng)之間傳遞神經(jīng)脈沖。頸神經(jīng)（8對）這些神經(jīng)通向頭部、頸部、肩部、手臂與手掌。胸神經(jīng)（12對）將部分上腹部與背部和胸部的肌肉相連。腰神經(jīng)（5對）通向腰背與腿部骶神經(jīng)（5對）通向人體的臀部、腿部、足、肛門與陰部。第33頁,共60頁,2024年2月25日，星期天肌力分級0無肌肉收縮。1有肌肉收縮，但無關(guān)節(jié)運(yùn)動。2有關(guān)節(jié)運(yùn)動，只能平移，不能克服重力抬離床面。3肢體能克服重力抬離床面，但不能對抗阻力。4肢體能克服重力抬離床面，能對抗較弱的阻力。5正常肌力。第34頁,共60頁,2024年2月25日，星期天入院時(shí)護(hù)理急救搬運(yùn)原則應(yīng)防止脊髓再損傷，防止?fàn)坷靶D(zhuǎn)可用平托法及滾動法第35頁,共60頁,2024年2月25日，星期天入院時(shí)護(hù)理平臥硬板床，指導(dǎo)患者嚴(yán)禁坐起，嚴(yán)禁下床行走，避免加重?fù)p傷。一般評估生命體征，合并傷評估。?？圃u估感覺、肌力評估遵醫(yī)囑給予相應(yīng)的治療與護(hù)理告知患者軸線翻身的重要性及正確的翻身方法并發(fā)癥觀察與護(hù)理第36頁,共60頁,2024年2月25日，星期天手術(shù)治療

胸腰椎骨折手術(shù)指征

力學(xué)性脊柱不穩(wěn)定神經(jīng)性脊柱不穩(wěn)定混合性脊柱不穩(wěn)定第37頁,共60頁,2024年2月25日，星期天手術(shù)目標(biāo)近期目標(biāo)骨折復(fù)位、神經(jīng)減壓有效固定

遠(yuǎn)期目標(biāo)良好功能、無痛脊柱第38頁,共60頁,2024年2月25日，星期天胸腰椎骨折手術(shù)目的

改善神經(jīng)功能維持脊柱穩(wěn)定縮短住院天數(shù)便于患者護(hù)理第39頁,共60頁,2024年2月25日，星期天手術(shù)方法

A后路骨折復(fù)位、椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)（經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)）/后路椎管減壓、骨折復(fù)位、椎弓根螺釘內(nèi)固定植骨融合術(shù)（含椎間CAGE融合術(shù)、髂骨移植/鈦網(wǎng)植骨融合、PLIF/TLIF）B前路病椎次全切除、減壓，鈦網(wǎng)植骨或自體骨植骨C前后聯(lián)合入路第40頁,共60頁,2024年2月25日，星期天手術(shù)前護(hù)理術(shù)前檢查化驗(yàn)、心電圖、拍片心理護(hù)理術(shù)前常規(guī)護(hù)理個(gè)人衛(wèi)生、手術(shù)區(qū)域皮膚準(zhǔn)備、呼吸道、消化道、體位訓(xùn)練身份識別標(biāo)志第41頁,共60頁,2024年2月25日，星期天術(shù)前護(hù)理

1、.心理護(hù)理腰椎骨折導(dǎo)致人體軀干負(fù)重功能部分或全部喪失，且病程較長。合并神經(jīng)損傷者，可致下肢不全甚至完全癱瘓，給患者帶來巨大的心理壓力。護(hù)士應(yīng)及時(shí)全面了解病人傷情，加強(qiáng)與患者的溝通，針對性地進(jìn)行心理疏導(dǎo)?？捎猛ㄋ滓锥恼Z言將骨折愈合過程與功能鍛煉的意義、手術(shù)治療的目的向患者講解清楚，消除緊張，增強(qiáng)康復(fù)信心，調(diào)動患者的主觀能動性，爭取積極配合。第42頁,共60頁,2024年2月25日，星期天

２、常規(guī)訓(xùn)練

1·術(shù)前鼓勵(lì)患者練習(xí)床上大小便

2·

呼吸系統(tǒng)的訓(xùn)練，以增加肺活量，鼓勵(lì)患者排痰，防止由于長時(shí)間的臥床造成墜積性肺炎的發(fā)生。故術(shù)前要鼓勵(lì)病人多做深呼吸運(yùn)動，尤其年齡較大者，要預(yù)防術(shù)后肺部的并發(fā)癥。第43頁,共60頁,2024年2月25日，星期天手術(shù)后護(hù)理（回室時(shí)的觀察）了解麻醉方式、手術(shù)方式及術(shù)中情況，采取適當(dāng)?shù)呐P位觀察有無舌后墜、痰液堵塞氣道情況觀察患者意識狀態(tài)、生命體征及病情變化觀察傷口滲出、引流情況觀察有無疼痛、發(fā)熱、惡心嘔吐、腹脹、呃逆、尿潴留等常見的術(shù)后反應(yīng)，給予相應(yīng)處理。記錄第44頁,共60頁,2024年2月25日，星期天手術(shù)后護(hù)理1.生命體征監(jiān)測。術(shù)后當(dāng)天嚴(yán)密觀察生命體征的變化，常規(guī)應(yīng)用心電監(jiān)測，低流量吸氧，術(shù)后６ｈ內(nèi)禁飲食，去枕平臥位。術(shù)后第２天根據(jù)患者情況按醫(yī)生要求停止監(jiān)測及吸氧。第45頁,共60頁,2024年2月25日，星期天手術(shù)后護(hù)理２神經(jīng)系統(tǒng)的觀察仔細(xì)觀察四肢的感覺、運(yùn)動、麻醉平面的變化以及反射功能的恢復(fù)情況，同術(shù)前作比較并詳細(xì)記錄。第46頁,共60頁,2024年2月25日，星期天手術(shù)后護(hù)理3.切口引流管護(hù)理患者切口均放置1—2根負(fù)壓引流管，應(yīng)嚴(yán)密觀察切口有無紅腫、滲液、滲血等情況，檢查切口周圍皮膚張力有無增高，當(dāng)發(fā)現(xiàn)張力增高時(shí)應(yīng)通知醫(yī)生，給予脫水消腫治療。保持負(fù)壓引流有效，防止堵管及逆行感染。記錄引流量、顏色和性狀，如血性引流液每小時(shí)>100ml、連續(xù)3小時(shí)提示有出血可能，需立即報(bào)告醫(yī)生;如引流物顏色為淡血性或洗肉水樣，24小時(shí)引流超過500ml，應(yīng)考慮有腦脊液漏。第47頁,共60頁,2024年2月25日，星期天手術(shù)后護(hù)理4.飲食護(hù)理后路手術(shù)后6小時(shí)從飲水開始進(jìn)流質(zhì)，如無不適12小時(shí)后半流質(zhì)，2天后普食。前路手術(shù)需要禁食，提供靜脈營養(yǎng)支持，待肛門排氣后可逐步進(jìn)流質(zhì)—半流質(zhì)—普食。鼓勵(lì)患者多食清淡易消化、含纖維豐富的食物和水果，少量多餐。避免引起腸脹氣食物，如牛奶、豆?jié){等。第48頁,共60頁,2024年2月25日，星期天手術(shù)后護(hù)理5、體位護(hù)理術(shù)后6小時(shí)內(nèi)去枕平臥，6小時(shí)后協(xié)助翻身側(cè)臥時(shí)，要掌握保持軀體上下一致的原則，用手扶著患者的肩部和髖部同時(shí)翻動，要保持腰部固定，不彎曲，不扭轉(zhuǎn)，防止腰部扭傷。術(shù)后2周切口拆線后可穿戴胸腰骶區(qū)干前后托支具，按照先90—坐位→床旁站立→床周行走→病室內(nèi)行走的順序進(jìn)行活動。第49頁,共60頁,2024年2月25日，星期天健康教育

1.功能鍛煉對保守治療患者要詳細(xì)講解臥硬板床和早期腰背肌鍛煉的必要性和重要性，以取得合作?？稍诠钦鄄繅|厚枕，使脊柱過伸，并通過腰背肌鍛煉達(dá)到治療目的。手術(shù)治療患者在拔除切口引流管后可進(jìn)行下肢雙側(cè)股四頭肌的舒縮鍛煉，逐漸開始腰背肌力量鍛煉。應(yīng)按患者年齡、傷勢、體質(zhì)及精神狀態(tài)而行。爭取在傷后3—6周內(nèi)，完全達(dá)到功能鍛煉要求。第50頁,共60頁,2024年2月25日，星期天健康教育2.自我心理調(diào)節(jié)病程2—3個(gè)月后，截癱患者某些功能改善的速度緩慢，此時(shí)容易產(chǎn)生不能康復(fù)，就此致殘的絕望心理。此時(shí)患者的自我心理調(diào)節(jié)能力及家屬的關(guān)心與鼓勵(lì)尤為重要。護(hù)士應(yīng)告知患者此類疾病的功能恢復(fù)需要一個(gè)漫長的過程，在取得患者與家屬配合的情況下，給患者制定一個(gè)行之有效的康復(fù)計(jì)劃、訓(xùn)練方法、講解預(yù)期目標(biāo)，增強(qiáng)患者的信心，建議有條件者轉(zhuǎn)入社區(qū)康復(fù)治療。第51頁,共60頁,2024年2月25日，星期天健康教育3.預(yù)防肺部感染截癱患者因長期臥床體位改變少、呼吸不深，可發(fā)生墜積性肺炎。要經(jīng)常變換體位，使肺得以自體運(yùn)動;鼓勵(lì)患者做全身的鍛煉，如擴(kuò)胸運(yùn)動、深呼吸、做有效的咳嗽動作，定期翻身拍背，促進(jìn)肺內(nèi)分泌物和積痰排除。第52頁,共60頁,2024年2月25日，星期天健康教育4.預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬和肌肉痙攣適時(shí)正確的功能鍛煉對保持關(guān)節(jié)靈活性、促進(jìn)全身神經(jīng)肌肉系統(tǒng)的功能恢復(fù)有重要作用。故術(shù)后第2天就要進(jìn)行雙上肢的伸屈、內(nèi)收、外展鍛煉，5—6次/天，即使對完全癱瘓的肢體也要樹立信心，3—4次/天給病人做雙下肢按摩、做被動運(yùn)動，防止術(shù)后畸形，減輕肌肉痙攣。第53頁,共60頁,2024年2月25日，星期天健康教育5.預(yù)防褥瘡胸腰椎壓縮性骨折后，由于骨折疼痛，患者不敢翻身，腰骶部、足跟、雙側(cè)肩胛部長期受壓，局部缺血而產(chǎn)生壓瘡。為防止壓瘡的形成，護(hù)理上要做好宣傳工作，教會患者及家屬掌握翻身技巧，定時(shí)按摩肩部、背部、骶尾部等骨突部位，促進(jìn)血液循環(huán)，增強(qiáng)皮膚的抵抗力。使用便盆時(shí)，不要硬塞，應(yīng)將患者臀部抬起，指導(dǎo)患者腰騰空，再將便盆放入。第54頁,共60頁