腦器質(zhì)性精神障礙

關(guān)于腦器質(zhì)性精神障礙腦器質(zhì)性精神障礙一、基本概念腦器質(zhì)性精神障礙是指由腦部病理或病理生理學(xué)改變所致的一類(lèi)精神障礙,并以此與所謂功能性精神障礙相區(qū)別。物質(zhì)濫用和精神發(fā)育遲滯雖然符合上述定義,但常規(guī)上并不包括在此類(lèi)障礙中。第2頁(yè),共91頁(yè)，2024年2月25日，星期天腦器質(zhì)性精神障礙主要包括兩類(lèi)綜合征:第一類(lèi)綜合征以認(rèn)知功能或意識(shí)障礙為主,如癡呆、譫妄等;第二類(lèi)綜合征的臨床表現(xiàn)與功能性精神障礙相似,如精神病性癥狀群、抑郁癥狀群、焦慮癥狀群等。第3頁(yè),共91頁(yè)，2024年2月25日，星期天診斷腦器質(zhì)性精神障礙可根據(jù)下列情況:1.有引起精神障礙的腦部疾病、腦損傷或腦功能不全的證據(jù);2.腦病變和精神癥狀發(fā)作有時(shí)間上的關(guān)系;3.精神障礙可因原發(fā)性腦部疾病的變化而發(fā)生相應(yīng)的變化;4.精神癥狀不是由其他病因引起(如明顯的家族遺傳史或應(yīng)激等誘發(fā)因素)。第4頁(yè),共91頁(yè)，2024年2月25日，星期天二、常見(jiàn)綜合征(一)譫妄譫妄(delirium)是一組表現(xiàn)為急性、一過(guò)性、廣泛性的認(rèn)知障礙,尤以意識(shí)障礙為主要特征。因急性起病、病程短暫、病變發(fā)展迅速,故又稱(chēng)為急性腦綜合征(acutebrain

syndrome)。第5頁(yè),共91頁(yè)，2024年2月25日，星期天1.病因及發(fā)病機(jī)制導(dǎo)致譫妄的原因很多,包括:①感染,②代謝及內(nèi)分泌紊亂,③電解質(zhì)紊亂,④顱內(nèi)損傷,⑤手術(shù)后的狀態(tài),⑥藥物等。心理社會(huì)應(yīng)激如親人喪亡或遷移到陌生的環(huán)境等對(duì)譫妄發(fā)生具有誘發(fā)作用。有關(guān)譫妄的發(fā)病機(jī)制研究較少。有人曾提出膽堿能假說(shuō),發(fā)現(xiàn)血漿抗膽堿藥物濃度與譫妄密切相關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)譫妄病人腦脊液中有內(nèi)啡肽、乙酷膽堿等神經(jīng)遞質(zhì)異常。第6頁(yè),共91頁(yè)，2024年2月25日，星期天譫妄病人的認(rèn)知障礙和腦電波慢活動(dòng)是由于普遍的腦氧化代謝降低所致。腦氧化代謝的降低,可導(dǎo)致乙酷膽堿合成的減少。除了顱內(nèi)病變外,其他原因引起的譫妄一般只造成腦組織的非特異性改變?nèi)绯溲⑺[,因而是可逆的,多數(shù)預(yù)后較好。第7頁(yè),共91頁(yè)，2024年2月25日，星期天2.臨床表現(xiàn)在社區(qū)病人中,譫妄較少見(jiàn);但在住院病人中,特別是在老年病房、急診室和重癥監(jiān)護(hù)病房中,譫妄卻很常見(jiàn)。住院病人的譫妄發(fā)生率一般在10%~30%之間,而在全麻外科手術(shù)后,譫妄發(fā)生率可高達(dá)50%。引起譫妄的易感因素有:老年人、兒童、有腦損傷史者和酒精依賴(lài)者。第8頁(yè),共91頁(yè)，2024年2月25日，星期天譫妄通常急性起病,癥狀變化大,通常持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)天,典型的誨妄通常10至12天可完全恢復(fù),但有時(shí)可達(dá)到天以上。有些患者在發(fā)病前可表現(xiàn)有前驅(qū)癥狀,如坐立不安、焦慮、激越行為、注意渙散和睡眠障礙等,前驅(qū)期持續(xù)約1~3天。第9頁(yè),共91頁(yè)，2024年2月25日，星期天譫妄的特征包括:意識(shí)障礙,神志恍惚,注意力不能集中,以及對(duì)周?chē)h(huán)境與事物的清晰度降低等。意識(shí)障礙有明顯的晝夜節(jié)律變化,表現(xiàn)為晝輕夜重,患者白天交談時(shí)可對(duì)答如流,晚上卻出現(xiàn)意識(shí)混濁。定向障礙包括時(shí)間和地點(diǎn)定向障礙,嚴(yán)重者可出現(xiàn)人物定向障礙。記憶障礙以即刻記憶和近記憶障礙最明顯,患者尤對(duì)新近事件難以識(shí)記。睡眠·覺(jué)醒周期不規(guī)律,可表現(xiàn)為白天嗜睡而晚上活躍。好轉(zhuǎn)后患者對(duì)誨妄時(shí)的表現(xiàn)或發(fā)生的事大都遺忘。第10頁(yè),共91頁(yè)，2024年2月25日，星期天感知障礙尤其常見(jiàn),包括感覺(jué)過(guò)敏、錯(cuò)覺(jué)和幻覺(jué)?；颊邔?duì)聲光特別敏感。錯(cuò)覺(jué)和幻覺(jué)則以視錯(cuò)覺(jué)和視幻覺(jué)較常見(jiàn),患者可因錯(cuò)覺(jué)和幻覺(jué)產(chǎn)生繼發(fā)性的片段妄想、沖動(dòng)行為。情緒波動(dòng)常見(jiàn),包括焦慮、抑郁和憤怒等。第11頁(yè),共91頁(yè)，2024年2月25日，星期天3.診斷可根據(jù)典型的臨床癥狀做出診斷:即急性起病,意識(shí)障礙,定向障礙,伴波動(dòng)性認(rèn)知功能損害等。智能檢查可顯示認(rèn)知功能損害。還可根據(jù)病史、體格檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查來(lái)明確誨妄的病因,如軀體疾病、電解質(zhì)紊亂、感染、酒精或其他物質(zhì)依賴(lài)等。第12頁(yè),共91頁(yè)，2024年2月25日，星期天按照患者病情的需要,可進(jìn)行相應(yīng)的輔助檢查,如血液檢查、X線檢查等。譫妄患者腦電圖顯示全面的腦電波活動(dòng)緩慢,可與抑郁癥或其他精神疾病相鑒別。第13頁(yè),共91頁(yè)，2024年2月25日，星期天4.治療對(duì)于譫妄的治療主要包括病因治療、支持治療和對(duì)癥治療。病因治療是指針對(duì)原發(fā)腦部器質(zhì)性疾病的治療。支持治療一般包括維持水電解質(zhì)平衡,適當(dāng)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。而安靜的環(huán)境與柔和燈光可減少因光線不足產(chǎn)生的錯(cuò)覺(jué),并可避免因光線過(guò)強(qiáng)而影響睡眠。第14頁(yè),共91頁(yè)，2024年2月25日，星期天對(duì)癥治療是指針對(duì)患者的精神癥狀給予精神藥物治療。為避免藥物加深意識(shí)障礙,應(yīng)盡量小劑量、短期治療。抗精神病藥如氟哌啶醇,因其嗜睡、低血壓等副作用較輕,可首先考慮。有肝臟疾病者和酒精依賴(lài)者應(yīng)避免使用氯丙嗪以免引起癲癇發(fā)作。睡眠障礙者可給予適量苯二氮草類(lèi)藥以改善睡眠。第15頁(yè),共91頁(yè)，2024年2月25日，星期天(二)癡呆癡呆(dementia)是指較嚴(yán)重的、持續(xù)的認(rèn)知障礙。臨床上以緩慢出現(xiàn)的智能減退為主要特征,伴有不同程度的人格改變,但沒(méi)有意識(shí)障礙。因起病緩慢,病程較長(zhǎng),故又稱(chēng)為慢性腦綜合征(chronicbrainsyndrome)。第16頁(yè),共91頁(yè)，2024年2月25日，星期天1.病因引起癡呆(dementia)的病因很多,如能及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)治療預(yù)后相對(duì)較好,由內(nèi)分泌障礙、缺乏維生素及神經(jīng)梅毒等所致的癡呆患者中,10%~15%可以好轉(zhuǎn)或痊愈。第17頁(yè),共91頁(yè)，2024年2月25日，星期天2.臨床表現(xiàn)癡呆發(fā)生多緩慢隱匿。記憶減退是常見(jiàn)癥狀。早期出現(xiàn)近記憶障礙,學(xué)習(xí)新事物的能力明顯減退,嚴(yán)重者甚至找不到回家的路。隨著病情的進(jìn)一步發(fā)展,遠(yuǎn)記憶也受損,嚴(yán)重的患者常以虛構(gòu)(confabulation)的形式來(lái)彌補(bǔ)記憶方面的缺損。思維緩慢、貧乏,對(duì)一般事物的理解力和判斷力越來(lái)越差,注意力日漸受損,可出現(xiàn)時(shí)間、地點(diǎn)和人物定向障礙。第18頁(yè),共91頁(yè)，2024年2月25日，星期天除上述認(rèn)知功能障礙外,患者還常伴有語(yǔ)言障礙?；颊咴诩膊〉某跗?語(yǔ)言表達(dá)仍屬正常,隨病情的發(fā)展,可逐漸表現(xiàn)為用詞困難,出現(xiàn)命名不能;甚至語(yǔ)言重復(fù)、刻板、不連貫或發(fā)出無(wú)意義的聲音。重度癡呆患者表現(xiàn)緘默。第19頁(yè),共91頁(yè)，2024年2月25日，星期天患者可出現(xiàn)人格改變。通常表現(xiàn)興趣減少、主動(dòng)性差、情感淡漠、社會(huì)性退縮,但亦可表現(xiàn)為脫抑制行為,如沖動(dòng)、幼稚行為等。情緒癥狀包括焦慮、易激惹、抑郁和情緒不穩(wěn)等,并可有“災(zāi)難反應(yīng)”(catastrophicreactions),即當(dāng)患者對(duì)問(wèn)題不能做出響應(yīng)和對(duì)工作不能完成時(shí),可能出現(xiàn)突然放聲大哭或憤怒的反應(yīng)。有些患者會(huì)出現(xiàn)坐立不安、漫游、尖叫和不恰當(dāng)?shù)摹⑸踔潦枪粜孕袨?。也可出現(xiàn)妄想和幻覺(jué)。第20頁(yè),共91頁(yè)，2024年2月25日，星期天患者的社會(huì)功能受損,對(duì)自己熟悉的工作不能完成;晚期生活不能自理,運(yùn)動(dòng)功能逐漸喪失,甚至穿衣、洗澡、進(jìn)食以及大小便均需他人協(xié)助。第21頁(yè),共91頁(yè)，2024年2月25日，星期天3.診斷首先要熟悉病史,包括何時(shí)開(kāi)始發(fā)病,是否伴有頭痛、步態(tài)不穩(wěn)或大小便失禁,是否有家族史,是否有腦外傷、卒中或酒精及藥物濫用等病史。了解患者是否有智能減退和社會(huì)功能下降表現(xiàn)。智能檢查有助于確定有否意識(shí)障礙及全面或局部的認(rèn)知功能不全。簡(jiǎn)易智能狀態(tài)檢查對(duì)認(rèn)知功能損害的評(píng)定非常有效。第22頁(yè),共91頁(yè)，2024年2月25日，星期天體格檢查非常重要?；颊咄猩窠?jīng)系統(tǒng)定位體征,可借以明確診斷。實(shí)驗(yàn)室檢查有助于明確診斷。對(duì)懷疑癡呆的患者,需檢查血常規(guī),血清鈣、磷,血糖,腎、肝和甲狀腺功能,血維生素B12和葉酸,以及梅毒血清的篩查,也可按臨床需要做神經(jīng)系統(tǒng)影像檢查,以明確病因。注意與抑郁導(dǎo)致的假性癡呆鑒別。第23頁(yè),共91頁(yè)，2024年2月25日，星期天4.治療首先應(yīng)及早治療可治療的病因;其次,需評(píng)估患者認(rèn)知功能和社會(huì)功能損害的程度,以及精神癥狀、行為問(wèn)題和患者的家庭與社區(qū)資源等。第24頁(yè),共91頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療的原則是提高患者的生活質(zhì)量,減輕患者給家庭帶來(lái)的負(fù)擔(dān)。重要環(huán)節(jié)是維持患者軀體健康,提供安全、舒適的生活環(huán)境,以及藥物對(duì)癥治療。包括提供充足的營(yíng)養(yǎng)、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、改善昕力和視力問(wèn)題及軀體疾病的治療等。盡量使患者處于熟悉的環(huán)鑒別境,最好是在家里。房間地板不宜太光滑,室內(nèi)光線要適當(dāng),廁所要安裝扶手。最好有讓患者安全活動(dòng)的空間。第25頁(yè),共91頁(yè)，2024年2月25日，星期天另一方面需教育家庭成員,向他們提供切實(shí)可行的幫助。癡呆患者實(shí)際上仍具有一定的學(xué)習(xí)能力,因此,可通過(guò)非藥物治療使患者生活功能、情緒和行為問(wèn)題得以改善。第26頁(yè),共91頁(yè)，2024年2月25日，星期天抗精神病藥物可用于對(duì)抗精神病性癥狀、激越行為或攻擊行為。由于抗精神病藥物可導(dǎo)致錐體外系副作用和遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙,故應(yīng)從低劑量開(kāi)始,緩慢加量;癥狀改善后需逐漸減量或停止用藥。第27頁(yè),共91頁(yè)，2024年2月25日，星期天抗抑郁藥可用于癡呆伴發(fā)抑郁的患者,可明顯改善癡呆綜合征。但必須注意,三環(huán)類(lèi)藥物的抗膽堿副作用可加重認(rèn)知功能的損害?？煽紤]選擇性5－羥色胺再攝取抑制劑,如氟西汀,以及其他藥物如曲略酣、卡馬西平。苯二氮革類(lèi)雖可控制癡呆者的行為問(wèn)題,但因可引起意識(shí)混濁、跌倒和藥物依賴(lài)等,使用應(yīng)特別謹(jǐn)慎。第28頁(yè),共91頁(yè)，2024年2月25日，星期天(三)遺忘綜合征遺忘綜合征(amnesticsyndrome)又稱(chēng)柯薩可夫綜合征(KorSaltov‘ssyndrome),是由腦器質(zhì)性病理改變所導(dǎo)致的一種選擇性或局灶性認(rèn)知功能障礙,以近事記憶障礙為主要特征,無(wú)意識(shí)障礙,智能相對(duì)完好。第29頁(yè),共91頁(yè)，2024年2月25日，星期天引起遺忘障礙的常見(jiàn)原因是下丘腦后部和近中線結(jié)構(gòu)的大腦損傷,但雙側(cè)海馬結(jié)構(gòu)受損偶爾也可導(dǎo)致遺忘障礙。酒精濫用導(dǎo)致硫膠(維生素B1)缺乏是遺忘障礙最常見(jiàn)的病因。其他如心臟停搏所致的缺氧、一氧化碳中毒、血管性疾病、腦炎、第三腦室腫瘤等也可導(dǎo)致遺忘障礙。第30頁(yè),共91頁(yè)，2024年2月25日，星期天遺忘障礙的主要臨床表現(xiàn)是嚴(yán)重的記憶障礙,特別是近記憶障礙,注意力和即刻回憶正常。患者學(xué)習(xí)新事物很困難,記不住新近發(fā)生的事情。在智能檢查時(shí),當(dāng)要求患者立即回憶地址或三件物品時(shí)問(wèn)題不大,但10分鐘后卻難以回憶。另外,常有虛構(gòu),患者因?yàn)榻洃浫睋p,常捏造生動(dòng)詳細(xì)的情節(jié)來(lái)彌補(bǔ)。其他認(rèn)知功能和技能則相對(duì)保持完好。因此,患者可進(jìn)行正常對(duì)話,顯得較理智。第31頁(yè),共91頁(yè)，2024年2月25日，星期天(四)其他腦器質(zhì)性精神障礙還有與功能性精神障礙相類(lèi)似的表現(xiàn),如幻覺(jué)妄想、抑郁焦慮情緒、行為問(wèn)題、睡眠障礙、人格改變等。（五）腦局灶性損害的表現(xiàn)第32頁(yè),共91頁(yè)，2024年2月25日，星期天第二節(jié)常見(jiàn)腦器質(zhì)性精神障礙一、阿爾茨海默病阿爾茨海默病(Alzheimer‘sdisease,AD)是一組病因未明的原發(fā)性退行性腦變性疾病。多起病于老年期,潛隱起病,病程緩慢且不可逆,臨床上以智能損害為主。病理改變主要為皮質(zhì)彌漫性萎縮、溝回增寬,腦室擴(kuò)大,神經(jīng)元大量減少,并可見(jiàn)老年斑(senile

plaques,SP)、神經(jīng)原纖維纏結(jié)(murofibrillarytangles,NFT)等病變,膽堿乙?；讣耙阴Ｄ憠A含量顯著減少。第33頁(yè),共91頁(yè)，2024年2月25日，星期天起病在65歲以前者舊稱(chēng)老年前期癡呆,或早老性癡呆(presenile

dementia),多有同病家族史,病變發(fā)展較快,顳葉及頂葉病變較顯著,常有失語(yǔ)和失用。第34頁(yè),共91頁(yè)，2024年2月25日，星期天【流行病學(xué)】AD的發(fā)病率與年齡呈正相關(guān),女性多于男性。20世紀(jì)80年代以來(lái)世界各國(guó)有關(guān)癡呆患病率的流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)比較接近,65歲以上的老年人中癡呆的患病率為496~7%。患病率隨著年齡增加而增加,80歲以上的患病率可達(dá)20%以上。癡呆尸解研究表明,50%~70%為AD。65歲以上的老年人中,AD的年發(fā)病率約為1%。AD的發(fā)病危險(xiǎn)因素包括:年老、癡呆家族史、21·三體綜合征家族史、腦外傷史、抑郁癥史、低教育水平等。第35頁(yè),共91頁(yè)，2024年2月25日，星期天【病因和發(fā)病機(jī)制】1.AD的神經(jīng)病理腦重量常減輕,可有腦萎縮、腦溝回增寬和腦室擴(kuò)大。SP和NFT大量出現(xiàn)于大腦皮層中,是診斷AD的兩個(gè)主要依據(jù)。(1)大腦皮質(zhì)、海馬、某些皮層下核團(tuán)如杏仁核、前腦基底神經(jīng)核和丘腦中有大量的SP形成。SP的中心是β淀粉樣蛋白,它是β淀粉樣蛋白前體(APP)的一個(gè)片段。正常老人腦內(nèi)也可出現(xiàn)SP,但數(shù)量比AD患者明顯為少。第36頁(yè),共91頁(yè)，2024年2月25日，星期天(2)大腦皮質(zhì)、海馬及皮質(zhì)下神經(jīng)元存在大量NFT。NFT是由雙股螺旋絲(paired

heliedfilaments,PHF)構(gòu)成的,主要成分是高度磷酸化的tau蛋白。第37頁(yè),共91頁(yè)，2024年2月25日，星期天2.神經(jīng)化學(xué)AD患者腦部乙酸膽堿(Ach)明顯缺乏,乙酸膽堿酶酶和膽堿乙酸轉(zhuǎn)移酶活性降低,特別是海馬和顏葉皮質(zhì)部位。此外,AD患者腦中亦有其他神經(jīng)遞質(zhì)的減少,包括去甲腎上腺素(NE)5·羥色胺(5－HT)、谷氨酸(Glutamate)等。第38頁(yè),共91頁(yè)，2024年2月25日，星期天3.AD的分子遺傳學(xué)已發(fā)現(xiàn)AD發(fā)病與遺傳因素有關(guān)。有癡呆家族史者,其患病率為普通人群的3倍。近年發(fā)現(xiàn),三種早發(fā)型家族性常染色體顯性遺傳(familialau-tosomaldominant,FAD)的AD致病基因,分別位于21號(hào)染色體、14號(hào)染色體和1號(hào)染色體,包括21號(hào)染色體上的APP基因,14號(hào)染色體上的早老素1基因(PS1)及1號(hào)染色體上的早老素2基因(PS2)。但需注意,此類(lèi)FAD的癡呆病人,只占所有AD患者的2%左右。此外,載脂蛋白E(APOE)基因是老年型AD的重要危險(xiǎn)基因。國(guó)內(nèi)亦有多個(gè)報(bào)道證實(shí)APOE4是晚發(fā)型AD的危險(xiǎn)因素之一。第39頁(yè),共91頁(yè)，2024年2月25日，星期天【臨床表現(xiàn)】AD通常起病隱匿,為持續(xù)性、進(jìn)行性病程,無(wú)緩解,由發(fā)病至死亡平均約8~10年,但也有些患者病程可持續(xù)15年或以上。AD的臨床癥狀分為兩方面,即認(rèn)知功能減退癥狀和非認(rèn)知性精神癥狀。認(rèn)知功能障礙可參考癡呆部分。常伴有高級(jí)皮層功能受損,如失語(yǔ)、失認(rèn)或失用和非認(rèn)知性精神癥狀,根據(jù)疾病的發(fā)展和認(rèn)知功能缺損的的嚴(yán)重程度,可分為輕度、中度和重度。第40頁(yè),共91頁(yè)，2024年2月25日，星期天(一)輕度近記憶障礙常為首發(fā)癥狀,患者對(duì)新近發(fā)生的事容易遺忘,如經(jīng)常失落物品,忘記重要的約會(huì)及已許諾的事,記不住新來(lái)同事的姓名;學(xué)習(xí)新知識(shí)困難,看書(shū)讀報(bào)后不能回憶其中的內(nèi)容。常有時(shí)間定向障礙,患者記不清具體的年月日。計(jì)算能力減退,很難完成簡(jiǎn)單的計(jì)算,如1減7、再減7的連續(xù)運(yùn)算。思維遲緩,思考問(wèn)題困難,特別是對(duì)新的事物表現(xiàn)出茫然難解。第41頁(yè),共91頁(yè)，2024年2月25日，星期天早期患者對(duì)自己認(rèn)知功能缺損有一定的自知力,并力求彌補(bǔ)和掩飾,例如經(jīng)常作記錄,避免因記憶缺陷對(duì)工作和生活帶來(lái)不良影響,可伴有輕度的焦慮和抑郁。患者對(duì)工作和家務(wù)漫不經(jīng)心,不能合理地管理錢(qián)財(cái),亦不能安排和準(zhǔn)備膳食。尚能完成已熟悉的日常事務(wù),但?；乇芨?jìng)爭(zhēng)。患者的個(gè)人生活基本能自理。人格改變往往出現(xiàn)在疾病的早期,病人變得缺乏主動(dòng)性,活動(dòng)減少,孤獨(dú),自私,對(duì)周?chē)h(huán)境興趣減少,對(duì)周?chē)溯^為冷淡,甚至對(duì)親人漠不關(guān)心,情緒不穩(wěn),易激惹。對(duì)新的環(huán)境難以適應(yīng)。第42頁(yè),共91頁(yè)，2024年2月25日，星期天(二)中度記憶障礙日益嚴(yán)重,表現(xiàn)為用過(guò)的物品隨手即忘,日常用品丟三落四,甚至遺失貴重物品,忘記自己的家庭住址,忘記親人的姓名,但尚能記住自己的名字。有時(shí)因記憶減退而出現(xiàn)錯(cuò)構(gòu)和虛構(gòu)。遠(yuǎn)記憶力也受損,不能回憶自己的工作經(jīng)歷,甚至不知道自己的出生年月。第43頁(yè),共91頁(yè)，2024年2月25日，星期天除有時(shí)間定向障礙外,地點(diǎn)定向也出現(xiàn)障礙,在熟悉的地方也會(huì)迷路走失,甚至在家中也找不到自己的房間。言語(yǔ)功能障礙明顯,講話無(wú)序,內(nèi)容空洞或贅述,不能列出同類(lèi)物品的名稱(chēng):繼之,出現(xiàn)命名不能,在命名測(cè)驗(yàn)中對(duì)少見(jiàn)物品的命名能力喪失,隨后對(duì)常見(jiàn)物品的命名亦困難。失認(rèn)以面容認(rèn)識(shí)不能最常見(jiàn),不認(rèn)識(shí)自己的親人和朋友,甚至不認(rèn)識(shí)鏡子中自己的影像。失用表現(xiàn)為不能正確地以手勢(shì)表達(dá),無(wú)法做出連續(xù)的動(dòng)作,如刷牙動(dòng)作。患者已不能工作,難以完成家務(wù)勞動(dòng),甚至洗漱、穿衣等基本的生活的料理也越來(lái)越困難,需家人幫助。第44頁(yè),共91頁(yè)，2024年2月25日，星期天患者的精神和行為障礙也比較突出,情緒波動(dòng)不穩(wěn);或因找不到自己放置的物品,而懷疑被他人偷竊,或因強(qiáng)烈的嫉妒心而懷疑配偶不貞;可伴有片段的幻覺(jué);睡眠障礙,部分患者白天思睡,夜間不寧。行為紊亂,常拾撿破爛、藏污納垢;亂拿他人之物;亦可表現(xiàn)本能活動(dòng)亢進(jìn),當(dāng)眾裸體;有時(shí)出現(xiàn)攻擊行為。第45頁(yè),共91頁(yè)，2024年2月25日，星期天（三）重度不知道自己的姓名和年齡,不認(rèn)識(shí)親人?；颊咧挥凶园l(fā)言語(yǔ),內(nèi)容單調(diào)、重復(fù)或刻板,或反復(fù)發(fā)出不可理解的聲音,最終喪失語(yǔ)言功能?；颊呋顒?dòng)逐漸減少,并逐漸喪失行走能力,甚至不能站立,最終只能終日臥床,大、小便失禁。晚期患者可出現(xiàn)原始性反射如強(qiáng)握、吸吮反射等。最明顯的神經(jīng)系統(tǒng)體征是肌張力增高,肢體屈曲。第46頁(yè),共91頁(yè)，2024年2月25日，星期天病程呈進(jìn)行性,一般經(jīng)歷5~10年左右,罕見(jiàn)自發(fā)緩解或自愈,最后發(fā)展為嚴(yán)重癡呆,常因褥瘡、骨折、肺炎、營(yíng)養(yǎng)不良等繼發(fā)軀體疾病或衰竭而死亡。第47頁(yè),共91頁(yè)，2024年2月25日，星期天【診斷與鑒別診斷】AD患者的腦電圖變化特異性。CＴ、MRI檢查顯示皮質(zhì)性腦萎縮和腦室擴(kuò)大,伴腦溝裂增寬。由于很多正常老人及其他疾病同樣可出現(xiàn)腦萎縮現(xiàn)象,且部分AD患者并沒(méi)有明顯的腦萎縮,所以不可只憑腦萎縮診斷AD。SPECT和正電子發(fā)射斷層成像(PET)可顯示AD的頂-顳葉聯(lián)絡(luò)皮質(zhì)有明顯的代謝紊亂,額葉亦可能有此現(xiàn)象。第48頁(yè),共91頁(yè)，2024年2月25日，星期天

AD病因未明,目前診斷首先主要根據(jù)臨床表現(xiàn)做出癡呆的診斷,然后對(duì)病史、病程的特點(diǎn)、體格檢查及神經(jīng)系統(tǒng)檢查、輔助檢查的資料進(jìn)行綜合分析,排除其他原因引起的癡呆,才能診斷為AD。在鑒別診斷方面,應(yīng)注意與血管性、維生素B1缺乏、惡性貧血、神經(jīng)梅毒、正常壓力腦積水、腦腫瘤以及其他腦原發(fā)性退行性病變匹克(Pick)病和帕金森病所引起的癡呆相鑒別。.第49頁(yè),共91頁(yè)，2024年2月25日，星期天【治療】AD治療包括藥物治療與非藥物治療。認(rèn)知功能障礙的藥物治療較多,但臨床療效均不確切。AD患者大腦的膽堿乙?；D(zhuǎn)移酶(ChAT)和乙酰膽堿酯酶(AchE)活性比常人降低。有證據(jù)顯示這類(lèi)神經(jīng)生化改變與AD患者的記憶損害有關(guān)系,所以AchE抑制劑可改善患者的記憶障礙。第50頁(yè),共91頁(yè)，2024年2月25日，星期天此類(lèi)藥物如多那培佐(donepezil)(商品名為安理申Aricept),副作用較少,并無(wú)明顯肝功能異常。約1/3的AD患者治療有效,可使認(rèn)知功能改善,但不能痊愈。膽堿酶酶抑制劑石杉?jí)A·甲(huperzineA)也能改善患者的記憶,副作用較少。此外,維生素E有抗氧化作用,對(duì)AD患者病情亦有幫助。第51頁(yè),共91頁(yè)，2024年2月25日，星期天二、血管性癡呆血管性癡呆(vasculardementia,VD)是指由腦血管病變導(dǎo)致的癡呆。過(guò)去曾稱(chēng)為.多發(fā)性梗塞型癡呆(multi-infarctdementia),近年來(lái)病理形態(tài)學(xué)研究發(fā)現(xiàn),除了多發(fā)性腦梗塞性病變外還有其他腦血管病變,故現(xiàn)已改稱(chēng)為血管性癡呆。第52頁(yè),共91頁(yè)，2024年2月25日，星期天VD發(fā)病率與年齡有關(guān),男性多于女性。導(dǎo)致VD的危險(xiǎn)因素尚不清楚,但通常認(rèn).為與卒中的危險(xiǎn)因素類(lèi)似,如高血壓、冠狀動(dòng)脈疾病、房顫、糖尿病、高血脂、吸煙、高齡、既往卒中史等。第53頁(yè),共91頁(yè)，2024年2月25日，星期天【臨床表現(xiàn)】與AD比較,VD的起病相對(duì)較急,病程可呈階梯式惡化，且波動(dòng)較大。VD較多出現(xiàn)夜間精神紊亂,人格改變較少見(jiàn),早期自知力存在,可伴發(fā)抑郁、情緒不穩(wěn)和情感失控等癥狀?；颊哂凶渲谢蚨虝盒阅X缺血發(fā)作(TIA)的病史或有腦血管障礙危險(xiǎn)因素病史,體格檢查可有局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。VD認(rèn)知功.能缺損通常較局限,記憶缺損可能不太嚴(yán)重。第54頁(yè),共91頁(yè)，2024年2月25日，星期天【治療與預(yù)防】對(duì)VD危險(xiǎn)因素的預(yù)防和治療可減少VD的發(fā)病率。治療能防止VD患者病情繼續(xù)惡化,有時(shí)可改善部分患者的病情。第55頁(yè),共91頁(yè)，2024年2月25日，星期天首先要控制血壓和其他危險(xiǎn)因素如高血脂、糖尿病、吸煙、酬酒和肥胖等,注意其他危險(xiǎn)因素如房顫和頸動(dòng)脈狹窄等,華法林(Warfarin)可減少卒中伴房顫的危險(xiǎn)性。既往有TＩA或非出血性疾病致卒中史的患者,使用抗血小板聚集療法可減少發(fā)病的危險(xiǎn)動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)是有效的治療方法。藥物治療第56頁(yè),共91頁(yè)，2024年2月25日，星期天三、路易體癡呆路易體癡呆(dementiawithIdewybodies)近年來(lái)被認(rèn)為是引起癡呆的一種常見(jiàn)疾病,患病率至今未知,但西方國(guó)家尸解研究發(fā)現(xiàn)約10%~20%的癡呆為路易體癡呆。路易體(Idewybodies)是位于細(xì)胞內(nèi)的異常包涵體。在路易體癡呆患者中,皮質(zhì)和腦干可發(fā)現(xiàn)路易體。亦有許多患者同時(shí)有阿爾茨海默病的組織學(xué)變化(如老年斑和神經(jīng)原纖維纏結(jié))第57頁(yè),共91頁(yè)，2024年2月25日，星期天主要臨床癥狀如下:1.

有癡呆癥狀,認(rèn)知功能有明顯的波動(dòng),可持續(xù)數(shù)天至數(shù)周。2.

明顯的視幻覺(jué)。3.

類(lèi)帕金森氏病的臨床癥狀。路易體癡呆患者對(duì)抗精神病藥副作用非常敏感,臨床上應(yīng)避免使用。第58頁(yè),共91頁(yè)，2024年2月25日，星期天四、顱腦外傷所致的精神障礙顱腦外傷甚為常見(jiàn),雖然醫(yī)療服務(wù)的迅速發(fā)展已大大降低了顱腦外傷的死亡率,但外傷后精神障礙依然十分普遍。第59頁(yè),共91頁(yè)，2024年2月25日，星期天【臨床表現(xiàn)】（一）急性精神障礙1.意識(shí)障礙頭部外傷輕微者意識(shí)障礙較短暫,可持續(xù)數(shù)秒至數(shù)十分鐘不等。嚴(yán)重受創(chuàng)者若喪失意識(shí)時(shí)間超過(guò)數(shù)小時(shí),完全康復(fù)的機(jī)會(huì)可能降低。第60頁(yè),共91頁(yè)，2024年2月25日，星期天2.腦外傷后急性障礙昏迷病人會(huì)經(jīng)過(guò)一段意識(shí)模糊和智能下降的階段,才能完全回復(fù)正常,這類(lèi)情況亦稱(chēng)外傷后精神混亂狀態(tài)(post-traumaticconfusionalstate)。除智能障礙外,還可表現(xiàn)易疲勞與精神萎靡,或行為沖動(dòng),亦可出現(xiàn)譫妄狀態(tài)。第61頁(yè),共91頁(yè)，2024年2月25日，星期天3.記憶障礙腦外傷后遺忘(post-traumaticamnesia,簡(jiǎn)稱(chēng)PTA)是一種順行性遺忘,病人對(duì)腦外傷當(dāng)時(shí)及其后一段時(shí)間的經(jīng)歷發(fā)生遺忘,通常由數(shù)分鐘至數(shù)星期不等。PTA的長(zhǎng)度可作為臨床評(píng)估腦外傷嚴(yán)重程度的一個(gè)指標(biāo),即PTA愈長(zhǎng),腦損傷便愈嚴(yán)重。逆行性遺忘是指病人忘掉受傷前一段時(shí)間的經(jīng)歷。它的長(zhǎng)度是指由受傷一刻開(kāi)始,直至受傷前最后一件能清晰回憶的事情為止。遺忘的時(shí)間常只有數(shù)秒至數(shù)分鐘,但在傷勢(shì)嚴(yán)重的病人,逆行性遺忘可達(dá)數(shù)天甚至數(shù)周或更長(zhǎng)。第62頁(yè),共91頁(yè)，2024年2月25日，星期天（二）慢性精神障礙1.

智能障礙嚴(yán)重的腦外傷可引起智力受損,出現(xiàn)遺忘綜合征甚至癡呆,嚴(yán)重程度與PTA的長(zhǎng)短有關(guān)。2.

人格改變3.

精神病性癥狀4.

腦外傷后綜合征第63頁(yè),共91頁(yè)，2024年2月25日，星期天六、顱內(nèi)腫瘤所致精神障礙顱內(nèi)腫瘤可損害正常腦組織、壓迫鄰近腦實(shí)質(zhì)或腦血管,造成顱內(nèi)壓增高,出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)的病理癥狀、癲病發(fā)作或精神癥狀。但有部分顱內(nèi)腫瘤患者早期缺乏神經(jīng)系統(tǒng)的定位體征而只有精神癥狀,易導(dǎo)致誤診而延誤病人治療第64頁(yè),共91頁(yè)，2024年2月25日，星期天【臨床表現(xiàn)】(一)精神癥狀顱內(nèi)腫瘤患者精神癥狀常見(jiàn)。腫瘤的性質(zhì)、部位、生長(zhǎng)速度、有元顱內(nèi)高壓及患者的個(gè)性特征等因素均可影響精神癥狀的產(chǎn)生與表現(xiàn)。第65頁(yè),共91頁(yè)，2024年2月25日，星期天1.智能障礙顱內(nèi)腫瘤所致的精神癥狀中智能障礙最常見(jiàn)。病人可表現(xiàn)為注意力不集中、記憶減退或思維遲緩,嚴(yán)重者可出現(xiàn)類(lèi)似癡呆的表現(xiàn)。2.幻覺(jué)不同部位的腫瘤可產(chǎn)生不同種類(lèi)的幻覺(jué),如枕葉腫瘤可產(chǎn)生簡(jiǎn)單的原始性視幻覺(jué);顳葉腫瘤可出現(xiàn)較復(fù)雜的幻視和幻聽(tīng),亦可產(chǎn)生幻嗅、幻味;而頂葉腫瘤則可產(chǎn)生幻觸和運(yùn)動(dòng)性幻覺(jué)。但不同部位的腫瘤也可產(chǎn)生相同的幻覺(jué),如額葉腫瘤常因影響鄰近的顏葉而出現(xiàn)幻視和幻聽(tīng)。3.其他精神癥狀包括焦慮、抑郁、躁狂、分裂樣或神經(jīng)癥性癥狀。第66頁(yè),共91頁(yè)，2024年2月25日，星期天(二)局限性癥狀精神癥狀的表現(xiàn)與顱內(nèi)腫瘤的位置有關(guān),但并非絕對(duì)。顱內(nèi)某個(gè)區(qū)域的腫瘤不一定都會(huì)產(chǎn)生特定的精神癥狀。但若表現(xiàn)特定的精神癥狀,卻有助于定位診斷。1.額葉腫瘤2.顳葉腫瘤3.頂葉腫瘤4.枕葉腫瘤5.間腦腫瘤6.胼胝體腫瘤7.垂體腫瘤8.天幕下腫瘤第67頁(yè),共91頁(yè)，2024年2月25日，星期天【診斷和治療】詳細(xì)準(zhǔn)確的病史采集,仔細(xì)的軀體及神經(jīng)系統(tǒng)檢查,腦脊液檢查、腦電圖、超聲、CT、MRI、SPECT以及腦血管造影等輔助檢查,可有助于明確診斷。第68頁(yè),共91頁(yè)，2024年2月25日，星期天確診顱內(nèi)腫瘤的患者,應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)入神經(jīng)外科進(jìn)行手術(shù)治療。對(duì)于不適宜手術(shù)治療的患者,可以通過(guò)放射治療或化學(xué)治療抑制腫瘤的生長(zhǎng)和擴(kuò)散。此外,若出現(xiàn)精神癥狀可給予精神藥物治療。另外,對(duì)于顱內(nèi)壓升高的患者應(yīng)及時(shí)控制顱內(nèi)壓。第69頁(yè),共91頁(yè)，2024年2月25日，星期天七、梅毒所致精神障礙麻痹性癡呆(generalparalysisoftheinsane),通常在感染后15~20年內(nèi)出現(xiàn)。典型病程常表現(xiàn)為隱匿起病,初時(shí)出現(xiàn)構(gòu)音障礙、反射亢進(jìn)和癲癇樣發(fā)作,可伴有記憶障礙、易激惹、情緒波動(dòng)等。發(fā)生癡呆時(shí)可有多種癥狀,如欣快、幼稚的自夸和夸大妄想等。第70頁(yè),共91頁(yè)，2024年2月25日，星期天八、癲癇性精神障礙癲癇是一種常見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病,雖然大部分癲癇患者沒(méi)有或只有輕微精神癥狀,但處理癲癇伴發(fā)的精神障礙卻較困難,很多情況下,需要精神科、神經(jīng)內(nèi)科共同合作,才能達(dá)到理想效果。第71頁(yè),共91頁(yè)，2024年2月25日，星期天【臨床表現(xiàn)】(一)發(fā)作前精神障礙表現(xiàn)為先兆(aura)或前驅(qū)癥狀(prodrome)。先兆是一種部分發(fā)作,在癲癇發(fā)作前出現(xiàn),通常只有數(shù)秒,很少超過(guò)一分鐘。不同部位的發(fā)作會(huì)有不同的表現(xiàn),但同一患者每次發(fā)作前的先兆往往相同。前驅(qū)癥狀發(fā)生在癲癇發(fā)作前數(shù)小時(shí)至數(shù)天,尤以?xún)和^多見(jiàn)。表現(xiàn)為易激惹、緊張、失眠、坐立不安,甚至極度抑郁,癥狀通常隨著癲癇發(fā)作而終止。第72頁(yè),共91頁(yè)，2024年2月25日，星期天（二）發(fā)作時(shí)精神障礙1.自動(dòng)癥(epilepticautomatisms)自動(dòng)癥是指發(fā)作時(shí)或發(fā)作剛結(jié)束時(shí)出現(xiàn)的意識(shí)混濁狀態(tài),此時(shí)患者仍可維持一定的姿勢(shì)和肌張力,在無(wú)意識(shí)中完成簡(jiǎn)單或復(fù)雜的動(dòng)作和行為。自動(dòng)癥主要與顳葉自發(fā)性電活動(dòng)有關(guān),有時(shí)額葉、扣帶回皮質(zhì)等處放電也可產(chǎn)生自動(dòng)癥。80％患者的自動(dòng)癥為時(shí)少于5分鐘,少數(shù)可長(zhǎng)達(dá)1小時(shí)。第73頁(yè),共91頁(yè)，2024年2月25日，星期天自動(dòng)癥發(fā)作前常有先兆,如頭暈、流涎、咀嚼動(dòng)作、軀體感覺(jué)異常和陌生感等。發(fā)作時(shí)突然變得目瞪口呆、意識(shí)模糊、無(wú)意識(shí)地重復(fù)