No胸部檢查學(xué)時年制

No胸部檢查學(xué)時年制No胸部檢查學(xué)時年制No胸部檢查學(xué)時年制胸部—頸部以下和腹部以上的區(qū)域胸部檢查的內(nèi)容胸廓外形、胸壁、乳房、氣管、食管、肺、胸膜、心包、心臟、大血管、胸腺、淋巴管、淋巴結(jié)等No胸部檢查學(xué)時年制No胸部檢查學(xué)時年制No胸部檢查學(xué)時年制1胸部—頸部以下和腹部以上的區(qū)域胸部檢查的內(nèi)容胸廓外形、胸壁、乳房、氣管、食管、肺、胸膜、心包、心臟、大血管、胸腺、淋巴管、淋巴結(jié)等胸部—頸部以下和腹部以上的區(qū)域2胸部檢查的內(nèi)容胸部檢查的內(nèi)容3胸廓胸骨12對肋骨12個胸椎2個浮肋鎖骨肩胛骨胸廓胸骨4傳統(tǒng)的胸部物理檢查視觸叩聽

先查前胸部及兩側(cè)胸部然后背部傳統(tǒng)的胸部物理檢查視5胸部檢查原則及注意事項檢查法合適的環(huán)境暴露與體位檢查次序胸部檢查原則及注意事項檢查法6第一節(jié)胸部的體表標(biāo)志骨骼標(biāo)志人工劃線自然陷窩和解剖區(qū)域肺和胸膜的體表投影第一節(jié)胸部的體表標(biāo)志骨骼標(biāo)志7No胸部檢查學(xué)時年制8一.骨骼標(biāo)志胸骨上切跡(suprasternalnotch)胸骨柄(manubriumsterni)劍突(xiphoidprocess)胸骨角(sternalangle):又稱Louis角:

為胸骨柄與胸骨體的連接處。其兩側(cè)分別與左右第2肋軟骨連接，為計數(shù)前胸部肋骨的主要標(biāo)志。胸骨角還標(biāo)志支氣管分叉、心房上緣和上下縱隔交界及相當(dāng)于第4胸椎下緣水平。一.骨骼標(biāo)志胸骨上切跡(suprasternalnotc9No胸部檢查學(xué)時年制10一.骨骼標(biāo)志肩胛骨(scapula)位于后胸壁第2～8肋骨之間。肩胛下角肩胛胛骨的最下端.可作為第7或第8肋骨水平的標(biāo)志，或相當(dāng)于第8胸椎的水平。此可作為后胸部計數(shù)肋骨的標(biāo)志。脊柱棘突(spinousprocess)后正中線的標(biāo)志。位于頸根部第7頸椎突出，其下即為胸椎的起點，常以此處作為計數(shù)胸椎的標(biāo)志。肋脊角(costalspinalangle)

為第12肋骨與脊柱構(gòu)成的夾角。其前為腎臟所在區(qū)域。一.骨骼標(biāo)志肩胛骨(scapula)位于后胸壁第2～811二.人工劃線,自然陷窩,解剖區(qū)域前正中線(anteriormidline)即胸骨中線。鎖骨中線(midclavicularline)胸骨線(sternalline)胸骨上窩(suprasternalfossa)鎖骨上窩(supraclavicularfossa)鎖骨下窩(infraclavicularfossa)腋窩(axillaryfossa)二.人工劃線,自然陷窩,解剖區(qū)域前正中線(anteriorm12二.人工劃線,自然陷窩,解剖區(qū)域肩胛線(scapularline)后正中線(posteriormidline)即脊柱中線。肩胛上區(qū)(suprascapularregion)肩胛下區(qū)(infrascapularregion)肩胛間區(qū)(interscapularregion)二.人工劃線,自然陷窩,解剖區(qū)域肩胛線(scapularli13二.人工劃線,自然陷窩,解剖區(qū)域腋前線(anterioraxillaryline)腋后線(posterioraxillaryline)腋中線(midaxillaryline)腋窩(axillaryfossa)二.人工劃線,自然陷窩,解剖區(qū)域腋前線(anteriorax14四.肺和胸膜的界限氣管：自頸前部正中沿食管前方下行進入胸部，在平胸骨角即胸椎4、5水平處左、右分叉。右主支氣管粗短而陡直，左主支氣管細長斜。右主支氣管又分為3支，分別進入右肺的上、中、下3個肺葉；左主支氣管又2支，分別進入左肺的上、下2個肺葉。以后各自再分支形成支氣管、細支氣管分別進入相應(yīng)的肺段。每一呼吸性細支氣管終末為一肺泡管，由此再分出許多肺泡囊。四.肺和胸膜的界限氣管：自頸前部正中沿食管前方下行進入胸部，15四.肺和胸膜的界限肺尖突出于鎖骨之上，其最高點近鎖骨的胸骨端,達第1胸椎的水平，距鎖骨上緣約3cm。肺上界前胸壁的投影呈一向上凸起的弧線。始于胸鎖關(guān)節(jié)向上至第1胸椎水平。然后轉(zhuǎn)折向下至鎖骨中1/3與內(nèi)1/3交界處。肺外側(cè)界由肺上界向下延伸而成，幾乎與側(cè)胸壁的內(nèi)部表面相接觸。肺內(nèi)側(cè)界自胸鎖關(guān)節(jié)處下行，于胸骨角水平處左右兩肺的前內(nèi)界幾乎相遇。分別沿前正中線兩旁下行，至第4肋軟骨水平處分開，右側(cè)幾乎呈直線繼續(xù)下降，至第6肋軟骨水平處轉(zhuǎn)折向右，下行與右肺下界連接。左側(cè)于第4肋軟骨水平處向左達肋骨前端，沿第4~6肋骨的前面向下，至第6肋軟骨水平處再向左、下行于左肺下界連接。四.肺和胸膜的界限肺尖突出于鎖骨之上，其最高點近鎖骨的16四.肺和胸膜的界限肺下界

左右兩側(cè)肺下界的位置基本相似。前胸部的肺下界始于第6肋骨，向兩側(cè)斜行向下，于鎖骨中線處達第6肋間隙，至腋中線處達第8肋間隙。后胸壁的肺下界幾乎呈一水平線，于肩胛線處位于第10肋骨水平。

四.肺和胸膜的界限肺下界

左右兩側(cè)肺下界的17肺下界的體表位置肺下界的體表位置18四.肺和胸膜的界限

葉間肺界

葉間隙兩肺的葉與葉之間的胸膜臟層分隔.斜裂右肺上

葉和中葉與下葉之間的葉間隙和左肺上、下葉之間的葉間隙.均始于后正中線第3胸椎，向外下方斜行，在腋后線上與第4肋骨相交，然后向前下方延伸，止于第6肋軟骨的連接處.水平裂右肺下葉的前上面則與中葉的下面相接觸.右肺上葉與中葉的分界呈水平位。始于腋后線第4肋骨，終于第3肋間隙的胸骨右緣.四.肺和胸膜的界限

葉間肺界葉間隙兩肺的葉與葉之間的19

臟層胸膜(viscerralpleura)壁層胸膜(parietalpleura)

20肺葉及葉間裂在胸壁上投影位置的臨床意義肺葉及葉間裂在胸壁上投影位置的臨床意義21第二節(jié)胸壁、胸廓與乳房

一、胸壁檢查胸壁應(yīng)注意營養(yǎng)狀態(tài)、皮膚、淋巴結(jié)和骨骼肌發(fā)育的情況，以及：1.靜脈2.皮下氣腫(subcutaneousemphysema)3.胸壁壓痛

4.肋間隙第二節(jié)胸壁、胸廓與乳房

一、胸壁檢查胸壁應(yīng)注意營養(yǎng)狀態(tài)、22胸壁壓痛正常情況下胸壁無壓痛。胸壁壓痛見于肋間神經(jīng)炎、肋軟骨炎、胸壁軟組織炎及骨折的患者,胸壁受累的局部可有壓痛。骨髓異常增生者，常有胸骨壓痛和叩擊痛見于白血病患者。胸壁壓痛正常情況下胸壁無壓痛。23第二節(jié)胸壁、胸廓與乳房

一、胸壁檢查胸壁應(yīng)注意營養(yǎng)狀態(tài)、皮膚、淋巴結(jié)和骨骼肌發(fā)育的情況，以及：1.靜脈2.皮下氣腫(subcutaneousemphysema)3.胸壁壓痛4.肋間隙

第二節(jié)胸壁、胸廓與乳房

一、胸壁檢查胸壁應(yīng)注意營養(yǎng)狀態(tài)、24肋間隙狹窄:胸膜增厚與鈣化.結(jié)核性胸膜炎,胸部外傷.吸氣時肋間隙回縮,見于”三凹征”.膨?。捍罅啃厍环e液、張力性氣胸、嚴重肺氣腫患者用力呼氣時。胸壁腫瘤、主動脈瘤或嬰兒和兒童心臟明顯腫大者，其相應(yīng)局部的肋間隙亦常膨出.肋間隙狹窄:胸膜增厚與鈣化.結(jié)核性胸膜炎,胸部外傷.吸氣時25二、胸廓正常成年人胸廓的前后徑較左右徑為短,兩者的比例約為1:1.5異常扁平胸:前后徑不及左右徑的一半,<1/2.見于瘦長體型者,亦可見于慢性消耗性疾病，如肺結(jié)核等。桶狀胸（barrelchest）前后徑/左右徑≥1佝僂病胸

(rachiticchest)各肋軟骨與肋骨交界處常隆起，形成串珠狀[佝僂病串珠(rachiticrosary)]，前肋骨常外翻。

漏斗胸(funnelchest)胸骨劍突處顯著內(nèi)陷，形似漏斗。

雞胸(pigeonchest)若胸廓的前后徑略長于左右徑，其上下距離較短，胸骨下端常前突，胸廓前側(cè)壁肋骨每凹陷。二、胸廓正常成年人胸廓的前后徑較左右徑為短,兩者的比例約26No胸部檢查學(xué)時年制274.胸廓一側(cè)變形

一側(cè)膨隆:大量胸腔積液、氣胸,或一側(cè)嚴重代償肺氣腫.

一側(cè)平坦或下陷：肺不張、肺纖維化、廣泛性胸膜增厚和粘連等.5.胸廓局部隆起：

心臟明顯腫大、心包大量積液、主動脈瘤及胸內(nèi)或胸壁腫瘤.6.脊柱畸形引起的胸廓改變常見于脊柱結(jié)核等.4.胸廓一側(cè)變形28第二節(jié)乳房常兒童及男子乳房一般不明顯，乳頭位置大約位于鎖骨中線第4肋間隙.檢查方法

視診觸診第二節(jié)乳房常兒童及男子乳房一般不明顯，乳29第二節(jié)乳房

視診

1．對稱性(symmetry)正?；緦ΨQ。

一側(cè)增大：先天畸形、曩腫、炎癥、腫瘤2．表觀情況(superficialappearance)

皮膚發(fā)紅：局部炎癥或癌性淋巴管炎。

前者常伴局部腫、熱、痛，后者局部皮膚呈深紅色、不伴熱痛。、乳房腫瘤時常因血供增加，皮膚淺表血管可見。毛囊及毛暈局部皮膚外觀呈“桔皮”或“豬皮”樣。此外，有無潰瘍、色素沉著和瘢痕等。第二節(jié)乳房

視診

1．對30

3．乳頭(nipple)

位置、大小，對稱否，有無倒置或內(nèi)翻(inversion)。

乳頭回縮：如系自幼發(fā)生，為發(fā)育異常；

如為近期發(fā)生則可能為癌變。

分泌物：提示乳腺導(dǎo)管有病變，

乳暈（明顯色素沉著）：可見于腎上腺皮質(zhì)功能減退4．皮膚回縮(skinretraction)：外傷、炎癥、惡性腫瘤

為了能發(fā)現(xiàn)早期乳房皮膚回縮的現(xiàn)象，可雙手上舉超過頭部，或相互推壓雙手掌面或雙手推壓兩側(cè)臀部等，均有助于查見乳房皮膚或乳頭回縮的征象。

5．腋窩和鎖骨上窩乳房淋巴引流的重要區(qū)域有無紅腫、包塊、潰瘍、瘺管和瘢痕等。3．乳頭(nipple)

位置、大小，對稱否，有無倒置31第二節(jié)乳房

觸診觸診方法:淺部滑行觸診由淺入深.順序:由外上,外下,內(nèi)下,內(nèi)上.乳房上界：第2或第3肋骨下界：第6或第7肋骨內(nèi)界：自胸骨緣外界：止于腋前線第二節(jié)乳房

觸診觸診方法32第二節(jié)乳房

觸診1.硬度和彈性(consistencyandelasticity)2．壓痛(tenderness)乳房的某一區(qū)域壓痛提示其下有炎癥存在。惡性病變則甚少出現(xiàn)壓痛。3．包塊(masses)

第二節(jié)乳房

觸診1.硬33乳房包塊的描述部位(location)大小(size)：長度、寬度和厚度。外形(contour)：規(guī)則否，邊緣是否遲鈍或與周圍組織粘連否.

多數(shù)良性腫瘤表面多光滑規(guī)整，而惡性腫瘤則凹凸不平，邊緣多固定。數(shù)目硬度壓痛(tenderness)：一般炎性：中至重度壓痛;惡性病變：壓痛多不明顯活動度(mobility)乳房包塊的描述部位(location)34乳房檢查注意事項乳房觸診后，還應(yīng)仔細觸診腋窩、鎖骨上窩及頸部的淋巴結(jié)有否腫大或其它異常。輔助檢查檢查人員要求乳房檢查注意事項乳房觸診后，還應(yīng)仔細觸診腋窩、鎖骨上窩及頸部35乳房的常見病變1.急性乳腺炎2.乳腺腫瘤應(yīng)區(qū)別良性或惡性3.男性乳房增生常見于內(nèi)分泌紊亂，如使用雌激素、腎上腺皮質(zhì)功能亢進及肝硬化。乳房的常見病變1.急性乳腺炎36胸部檢查（二）主要內(nèi)容視觸叩聽胸部檢查（二）主要內(nèi)容視37第三節(jié)肺和胸膜

一、視診呼吸頻率

呼吸深度呼吸運動呼吸節(jié)律和幅度第三節(jié)肺和胸膜

一、視診呼吸頻率38呼吸頻率正常成人靜息狀態(tài)下，16～18次／分，呼吸/脈搏為1:4,新生兒44次／分，

隨著年齡的增長而逐漸減慢。呼吸過速(tachypnea)>24次／分,見于甲亢、心衰等。體溫升高1℃，呼吸約增加4次／分.呼吸過緩(bradypnea)<12次／分.呼吸淺慢多見于麻醉劑或鎮(zhèn)靜過量和顱內(nèi)壓增高等。

呼吸頻率正常成人靜息狀態(tài)下，16～18次／分，呼吸/39第三節(jié)肺和胸膜

一、視診呼吸頻率呼吸深度

呼吸運動呼吸節(jié)律和幅度第三節(jié)肺和胸膜

一、視診呼吸頻率40呼吸深度呼吸淺快：

呼吸肌麻痹、嚴重鼓腸、腹水和肥胖等

肺部疾病，如肺炎、胸膜炎、胸腔積液和氣胸呼吸深快：劇烈運動、過度緊張、情緒激動。

深而慢的呼吸（Kussmaul呼吸）：代謝性酸中毒P136呼吸深度呼吸淺快：

呼吸肌麻痹、嚴重鼓腸、腹水和肥41No胸部檢查學(xué)時年制42第三節(jié)肺和胸膜

一、視診呼吸頻率呼吸深度呼吸運動

呼吸節(jié)律和幅度第三節(jié)肺和胸膜

一、視診呼吸頻率43呼吸運動正常男性和兒童的呼吸：以膈肌運動為主,胸廓下部及上腹部的動度較大女性的呼吸：以肋間肌的運動為主，故形成胸式呼吸。胸式呼吸減弱：肺或胸膜疾病如肺炎、胸膜炎等，或胸壁疾病如肋間神經(jīng)痛，肋骨骨折等.腹式呼吸減弱：腹膜炎、大量腹水，肝脾極度腫大，腹腔內(nèi)巨大腫瘤及妊娠晚期時.胸腹矛盾呼吸:見于膈肌麻痹或疲勞時.呼吸困難呼吸運動正常男性和兒童的呼吸：以膈肌運動為主,胸廓下部及上腹44第三節(jié)肺和胸膜

一、視診呼吸頻率呼吸深度呼吸運動呼吸節(jié)律和幅度

第三節(jié)肺和胸膜

一、視診呼吸頻率45呼吸節(jié)律和幅度1．潮式呼吸（Cheyne-Stokes呼吸）

淺慢→深快→淺慢→呼吸暫停（5—30秒）2．間停呼吸（Biots呼吸）

有規(guī)律呼吸幾次→突然停止（周而復(fù)始的間停呼吸）3.嘆息樣呼吸在一段正常呼吸節(jié)律中插入一次深大呼吸，多為功能性改變.見于：神經(jīng)衰弱、精神緊張或抑郁癥。呼吸節(jié)律和幅度1．潮式呼吸（Cheyne-Stokes呼46No胸部檢查學(xué)時年制47機制：呼吸中樞的興奮性降低，反饋系統(tǒng)失常。

見于：中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如腦炎、腦膜炎、顱內(nèi)壓增高及某些中毒，如糖尿病酮中毒、巴比妥中毒等。意義：間停呼吸較潮式呼吸更嚴重，預(yù)后多不良，常在臨終前發(fā)生。

有些老年人深睡時亦可出現(xiàn)潮式呼吸，為腦動脈硬化，中樞神經(jīng)供血不足的表現(xiàn)。睡眠呼吸暫停綜合癥.機制：呼吸中樞的興奮性降低，反饋系統(tǒng)失常。

見于：中樞神經(jīng)系48二、觸診(一)胸廓擴張度(thoracicexpansion)(二)語音震顫（vocalfremitus,tactilefremitus)(三)胸膜摩擦感(pleuralfrictionfremitus)二、觸診(一)胸廓擴張度(thoracicexpans49

(一)胸廓擴張度(thoracicexpansion)

即呼吸時的胸廓動度

一側(cè)胸廓擴張受限：

大量胸腔積液、氣胸、胸膜增厚、肺不張

檢查胸廓呼吸動度的方法（p138）

(二)語音震顫（vocalfremitus,tactilefremitus)

語音震顫的強弱主要取決于氣管、支氣管是否通暢，胸壁傳導(dǎo)是否良好而定。

最強區(qū)：肩胛間區(qū)及左右胸骨旁第1、2肋間隙；最弱區(qū)：肺底

(一)胸廓擴張度(thoracicexpansion50

語顫減弱或消失：

①肺泡內(nèi)含氣量過多，如肺氣腫；

②支氣管阻塞如阻塞性肺不張；

③大量胸腔積液或氣胸；

④胸膜高度增厚粘連；

⑤胸壁皮下氣腫

語顫增強:

①肺泡內(nèi)有炎癥浸潤，因肺組織實變使語顫

傳導(dǎo)良好。如大葉性肺炎實變期、肺梗塞；

②接近胸膜的肺內(nèi)巨大空腔。如空洞型肺結(jié)核、

肺膿腫等。

語顫減弱或消失：

①肺泡內(nèi)含氣量過多，如肺氣腫；

②支51(三)胸膜摩擦感(pleuralfrictionfremitus)胸膜表面粗糙，呼吸時臟層和壁層胸膜相互摩擦。手可感覺到胸膜摩擦感。通常于呼、吸兩相均可觸及，但有時只能在吸氣相末觸到，如皮革相互摩擦的感覺。該征象常于胸廓的下前側(cè)部觸及。臨床意義胸膜炎癥:結(jié)核性胸膜炎,化膿性胸膜炎等.胸膜原發(fā)或繼發(fā)腫瘤胸膜高度干燥,如嚴重脫水肺部病變累及胸膜尿毒癥,糖尿病等(三)胸膜摩擦感(pleuralfrictionfr52三、叩診(percussion)叩診的方法：叩診時板指應(yīng)平貼于肋間隙并與肋骨平行，叩擊力量要均勻，輕重應(yīng)適宜。以右手中指的指尖短而稍快的速度，重復(fù)叩擊作為診板手指第2節(jié)指骨前端上。正確的叩診前臂應(yīng)盡量固定不動，主要由腕關(guān)節(jié)的運動予以實現(xiàn)。應(yīng)作左右、上下、內(nèi)外對比，并注意叩診音的變化。三、叩診(percussion)叩診的方法：叩診時板指應(yīng)53三、叩診1.間接叩診法2.直接叩診法兩種方法的操作及意義

三、叩診1.間接叩診法54(三)叩診音的分類實音濁音清音過清音鼓音(三)叩診音的分類實音55(四)正常胸部叩診音實音濁音清音鼓音(四)正常胸部叩診音實音56(四)正常胸部叩診音實音濁音清音(四)正常胸部叩診音實音57(五)肺界的叩診肺上界：肺尖的上界清音帶的寬度即為肺尖的寬度,正常為5cm，又稱Kronig峽。右側(cè)較左側(cè)稍窄。

肺上界變窄或叩診濁音：肺結(jié)核所致的肺尖浸潤，

纖維性變及萎縮。

肺上界變寬：肺氣腫。肺前界：正常的肺前界相當(dāng)于心臟的絕對濁音界。

濁音區(qū)擴大：心臟擴大、心包積液、主動脈瘤,肺門淋巴結(jié)明顯腫大

濁音區(qū)縮小：肺氣腫

(五)肺界的叩診肺上界：肺尖的上界清音帶的寬度即為肺尖的寬度58(五)肺界的叩診肺下界：兩側(cè)肺下界大致相同，平靜呼吸時坐位,位于鎖骨中線第6肋間隙,腋中線第8肋間隙,肩胛線第10肋水平.降低：肺氣腫、腹腔內(nèi)臟下垂上升：肺不張、腹內(nèi)壓升高使膈上升如鼓腸、

腹水、氣腹、肝脾腫大、腹腔內(nèi)巨大

腫瘤、膈肌麻痹(五)肺界的叩診肺下界：兩側(cè)肺下界大致相同，平靜呼吸時坐位,59肺下界及其移動度叩診肺下界及其移動度叩診60肺下界的移動范圍正常人肺下界的移動范圍：6~8cm,于肩胛線上叩出。移動度減弱:

①肺組織彈性消失，如肺氣腫等；

②肺組織萎縮，如肺不張和肺纖維化等；

③肺組織炎癥和水腫

④膈神經(jīng)麻痹肺下界及移動度不能叩得：

胸腔大量積液、氣胸及廣泛胸膜增厚粘連。肺下界的移動范圍正常人肺下界的移動范圍：6~8cm,于61(六)胸部異常叩診音

正常肺臟的清音區(qū)范圍內(nèi)出現(xiàn)濁音、實音、過清音或鼓音

提示:肺、胸膜、膈或胸壁具有病理改變存在?？赡苓挡怀觯褐睆?lt;3cm，距胸壁>5cm

(六)胸部異常叩診音正常肺臟的清音區(qū)范圍內(nèi)出現(xiàn)濁音、實音、62(六)胸部異常叩診音(六)胸部異常叩診音63異常濁音或?qū)嵰舴魏瑲饬繙p少的病變：肺炎、肺結(jié)核、肺梗塞、肺水腫、肺部廣泛纖維化；胸膜病變:胸腔積液、胸膜腫瘤和胸膜肥厚等胸壁病變:胸壁水腫、胸壁結(jié)核和胸壁腫瘤等異常濁音或?qū)嵰舴魏瑲饬繙p少的病變：肺炎、肺結(jié)核、肺梗塞、肺水64過清音和鼓音過清音:

肺張力減弱而含氣量增多，如肺氣腫鼓音:肺部疾病:空洞型肺結(jié)核、液化了的肺膿腫和肺囊腫胸膜疾病:氣胸、膈疝濁鼓音

過清音和鼓音過清音:肺張力減弱而含氣量增多，如肺氣腫65四、聽診肺部聽診時，被檢查者取坐位或臥位。聽診的順序一般由肺尖開始，自上而下分別檢查前胸部、側(cè)胸部和背部，而且要在上下、左右對稱的部位進行對比。被檢查者:微張口作均勻的呼吸，必要時可作較深的呼吸或咳嗽數(shù)聲后立即聽診，這樣更有利于察覺呼吸音及附加音的改變。四、聽診肺部聽診時，被檢查者取坐位或臥位。66No胸部檢查學(xué)時年制67正常呼吸音(normalbreathsound)1．氣管呼吸音(trachealbreathsound)2．支氣管呼吸音(bronchialbreathsound)部位3．支氣管肺泡呼吸音4．肺泡呼吸音(vesicularbreathsound)正常呼吸音(normalbreathsound)68支氣管呼吸音聽診部位

正常人于喉部、胸骨上窩、背部第6、7頸椎及第1、2胸椎附近支氣管呼吸音聽診部位

正常人于喉部、胸骨上窩、背部第6、7頸69(一)正常呼吸音(normalbreathsound)1．氣管呼吸音(trachealbreathsound)2．支氣管呼吸音(bronchialbreathsound)3．支氣管肺泡呼吸音部位4．肺泡呼吸音(vesicularbreathsound)(一)正常呼吸音(normalbreathsoun70支氣管肺泡呼吸音部位

正常人于胸骨兩側(cè)第1、2肋間隙，肩胛間區(qū)第3、4胸椎水平以及肺尖前后部可聽。支氣管肺泡呼吸音部位

正常人于胸骨兩側(cè)第1、2肋間隙，肩胛間71肺泡呼吸音的部位---?肺泡呼吸音的部位---?72正常呼吸音特征的比較

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特征氣管呼吸音支氣管呼吸音支氣管肺泡呼吸音肺泡呼吸音

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強度極響亮響亮中等柔和

音調(diào)極高高中等低

吸：呼１：１１：３１：１３：１

性質(zhì)粗糙管樣沙沙聲、但管樣較柔的沙沙聲

正常聽診區(qū)域胸外氣管胸骨柄主支氣管大部分肺野

————————————————————————————————————正常呼吸音特征的比較

——————————73肺泡呼吸音強度的影響因素單位時間內(nèi)肺泡的氣流量胸壁的厚度肺泡呼吸音強度的影響因素單位時間內(nèi)肺泡的氣流量74(二)異常呼吸音

(abnormalbreathsound)

1．異常肺泡呼吸音

2．異常支氣管呼吸音（管樣呼吸音）3．異常支氣管肺泡呼吸音(二)異常呼吸音

(abnormalbreathsou751．異常肺泡呼吸音

(1)肺泡呼吸音減弱或消失：與肺泡內(nèi)的空氣流量減少

或進入肺內(nèi)的空氣流速減慢；原因有：

①胸廓活動受限，胸痛、肋軟骨骨化和肋骨切除等

②呼吸肌疾病，如重癥肌無力、膈肌癱瘓、膈肌升

高和膈肌痙攣等；

③支氣管阻塞，如慢性支氣管炎、支氣管狹窄等；

④壓迫性肺膨脹不全，如胸腔積液或氣胸等；

⑤腹部疾病，如大量腹水、腹部巨大腫瘤等。

1．異常肺泡呼吸音

(1)肺泡呼吸音減弱或消失：與肺泡內(nèi)的76

（2）肺泡呼吸音增強：

進入肺泡的空氣流量增多或進入肺內(nèi)的空氣流速加快有關(guān)。原因有：

①機體需氧量增加，引起呼吸深長和增快，

如運動、發(fā)熱或代謝亢進等；

②缺氧興奮呼吸中樞，導(dǎo)致呼吸運動增強，

如貧血等；

③血液酸度增高，刺激呼吸中樞，使呼吸深長，

如酸中毒等。

一側(cè)肺泡呼吸音增強：

一側(cè)肺胸病變引起肺泡呼吸音減弱，

健側(cè)肺代償性肺泡呼吸音增強。

（2）肺泡呼吸音增強：

進入肺泡的空氣流量增多或進入肺內(nèi)的77（3）呼氣音延長：

①下呼吸道部分阻塞、痙攣或狹窄，如支氣管炎、

支氣管哮喘等，

②肺組織彈性減退如慢性阻塞性肺氣腫等，

（4）斷續(xù)性呼吸音：

肺內(nèi)局部性炎癥或支氣管狹窄，使空氣不能均勻地

進入肺泡（齒輪呼吸音）。

見于肺結(jié)核和肺炎等。

寒冷、疼痛和精神緊張時，亦可聽及斷續(xù)性肌肉

收縮的附加音，但與呼吸運動無關(guān)。

（3）呼氣音延長：

①下呼吸道部分阻塞、痙攣或狹窄，78（5）粗糙性呼吸音：

支氣管粘膜輕度水腫或炎癥浸潤造成不光滑或狹窄，使氣流進出不暢。

見于：支氣管或肺部炎癥的早期。

（5）粗糙性呼吸音：

支氣管粘膜輕度水腫或炎79(二)異常呼吸音

(abnormalbreathsound)

1．異常肺泡呼吸音2．異常支氣管呼吸音（管樣呼吸音）

3．異常支氣管肺泡呼吸音(二)異常呼吸音

(abnormalbreathsou80異常支氣管呼吸音（管樣呼吸音）定義:如在正常肺泡呼吸音部位聽到支氣管呼吸音，稱管樣呼吸音見于:肺組織實變：大葉性肺炎的實變期肺內(nèi)大空腔：常見于肺膿腫或空洞型肺結(jié)核的患者壓迫性肺不張：胸腔積液時發(fā)生壓迫性肺不張時，于積液區(qū)上方有時可聽到異常支氣管呼吸音（管樣呼吸音）定義:如在正常肺泡呼吸音部位聽81異常支氣管肺泡呼吸音定義:在正常肺泡呼吸音的區(qū)域內(nèi)聽到支氣管肺泡呼吸音產(chǎn)生機理：

肺實變區(qū)域較小且與正常含氣肺組織混合存在，或肺實變部位較深并被正常肺組織所覆蓋見于:支氣管肺炎、肺結(jié)核、大葉性肺炎初期或胸腔積液上方肺膨脹不全異常支氣管肺泡呼吸音定義:在正常肺泡呼吸音的區(qū)域內(nèi)聽到支氣管82(三)啰音(rale)是呼吸音以外的附加音(adventitioussound)濕啰音(moistrale)系由于吸氣時氣體通過呼吸道內(nèi)的分泌物如滲出液、血液、粘液和膿液等，形成的水泡

破裂所產(chǎn)生的聲音，故又稱水泡音(bubblesound)

小支氣管壁因分泌物粘著而陷閉，當(dāng)吸氣時突然張開重新充氣所產(chǎn)生的爆裂音(crackles)機制濕啰音的特點：斷續(xù)而短暫，常于連續(xù)多個吸氣時或吸氣終末較明顯，有時也于呼氣早期，部位較恒定，性質(zhì)不易變，水泡音可同時存在，咳嗽后可減輕或消失。(三)啰音(rale)是呼吸音以外的附加音(adven83No胸部檢查學(xué)時年制84(2)濕啰音的分類1)按音響強度可分為響亮性和非響亮性兩種。①響亮性濕啰音：周圍具有良好的傳導(dǎo)介質(zhì)，如實變，或因空洞共鳴作用的結(jié)果見于肺炎、肺膿腫、空洞型肺結(jié)核。如空洞內(nèi)壁光滑，響亮性濕啰音還可帶有金屬調(diào)。②非響亮性濕啰音聲音較低，是由于病變周圍有較多的正常肺泡組織，傳導(dǎo)過程中聲波逐漸減弱，聽診遙遠。(2)濕啰音的分類1)按音響強度可分為響亮性和非響亮性兩85(2)濕啰音的分類①粗濕啰音(coarserales)：又稱大水泡音.

發(fā)生于氣管、主支氣管或空洞部位，多于吸氣早期

見于：支氣管擴張、肺水腫及肺結(jié)核或肺膿腫空洞。昏迷或頻死患者因無力排出呼吸道分泌物，于氣管處可聽及痰鳴。②中濕啰音(mediumrales)：又稱中水泡音。發(fā)生于中等大小的支氣管，多出現(xiàn)于吸氣的中期。

見于：支氣管炎，支氣管肺炎等。③細濕啰音(finerales)小水泡音。

發(fā)生于小支氣管，多在吸氣后期出現(xiàn)。

見于：細支氣管炎、支氣管肺炎、肺瘀血和肺梗塞等。彌漫性肺間質(zhì)纖維化患者吸氣后期出現(xiàn)的細濕啰音，似撕開尼龍扣帶時發(fā)出的聲音。④捻發(fā)音(crepitus)：是—種極細而均勻—致的濕啰音。多在吸氣的終末聽及，頗似在耳邊用于指捻搓—束頭發(fā)時所發(fā)出的聲音。常見于：細支氣炎和肺泡炎癥或充血，如肺瘀血、肺炎早期和肺泡炎等。

正常老年人或長期臥床患者，于肺底可聽及捻發(fā)音，在數(shù)次深呼吸或咳嗽后可消失，—般無臨床意義。(2)濕啰音的分類①粗濕啰音(coarserales)86No胸部檢查學(xué)時年制87不同部位的濕啰音肺部局限性濕啰音：

僅提示該處的局部病變，如肺炎、肺結(jié)核或支氣管擴張等。兩側(cè)肺底濕啰音：

多見于心力衰竭所致的肺瘀血、支氣管炎和支氣管肺炎等。兩肺野滿布濕啰音：

多見于急性肺水腫、慢性支氣管炎和嚴重支氣管肺炎。肺尖部濕啰音:

肺結(jié)核不同部位的濕啰音肺部局限性濕啰音：

僅提示該處的局部病88干啰音(rhonchi)亦稱哮鳴特點：持續(xù)時間較長、音調(diào)較高、帶樂性的附加音，吸氣及呼氣時均可聽及，呼氣時明顯。見于:炎癥引起的粘膜充血水腫和分泌物增加；支氣管平滑肌痙攣；管腔內(nèi)腫瘤或異物阻塞；管壁被管外腫大的淋巴結(jié)或縱隔腫瘤壓迫引起的管腔狹窄。干啰音(rhonchi)亦稱哮鳴特點：持續(xù)時間較長、音調(diào)89

分類：按音調(diào)分

①高調(diào)干啰音(sibilantrhonchi)：又稱哨笛音。

音調(diào)高呈短促的“zhi-zhi”聲。

用力呼氣時其音質(zhì)常呈上升性，多起源于較

小的支氣管或細支氣管

②低調(diào)干啰音(sonorousrhonchi)：又稱鼾音。

音調(diào)低，鼾聲性質(zhì)，多發(fā)生于氣管或

主支氣管。

分類：按音調(diào)分

①高調(diào)干啰音(sibilantrho90不同部位的干啰音雙側(cè)肺部的干啰音：支氣管哮喘，慢性支氣管炎,急性肺血栓栓塞和心源性哮喘等。局限性性干啰音：支氣管內(nèi)膜結(jié)核,支氣管肺癌和支氣管異物等。不同部位的干啰音雙側(cè)肺部的干啰音：支氣管哮喘，慢性支氣管炎91

(四)語音共振語音共振(vocalresonance)

產(chǎn)生方式與語音震顫基本相同。

檢查者用一般的聲音強度重復(fù)發(fā)“yi”長音，喉部發(fā)音產(chǎn)生的振動經(jīng)氣管、支氣管、肺泡至胸壁，由聽診器聽及。一般在氣管和大支氣管附近聽到的聲音最強，在肺底則較弱。

語音減弱：支氣管阻塞，胸腔積液，胸膜增厚，胸壁水腫，肥胖及肺氣腫等疾病。

(四)語音共振語音共振(vocalresonan92

語音共振的聽診音的差異

1．支氣管語音(bronchophony)

語音共振的強度和清晰度均增加，常同時語顫增強

，叩診濁音和聽及病理性支氣管呼吸音，見于肺實變的患者。

2．胸語音(pectoriloquy)

是一種更強、更響亮和較近耳的支氣管語音，言詞清晰可辨，容易聽及。

見于:大范圍的肺實變區(qū)域

語音共振的聽診音的差異

1．支氣管語音(bronchoph93

3．羊鳴音(egophony)

語音強度增加，性質(zhì)改變，帶鼻音的性質(zhì)，頗似“羊叫聲”。說"yi-yi-yi'’，聽到"a-a-a”，

常在中量胸腔積液的上方肺受壓的區(qū)域聽到，

亦可在肺實變伴有少量胸腔積液的部位聽及。

4．耳語音(whispered)

正常人耳語聲調(diào)發(fā)"yi、yi、yi"音，僅能聽及極微弱的音響，但肺實變時，則可聽到增強的音調(diào)和較高的耳語音。故對診斷肺實變有重要的價值。

3．羊鳴音(egophony)

語音強度增94(五)胸膜摩擦音

(pleuralfrictionrub)胸膜摩擦音最常聽到的部位是前下側(cè)胸壁.通常于呼吸兩相均可聽到，一般于吸氣末或呼氣初較為明顯，屏氣時即消失。見于：纖維素性胸膜炎、肺梗塞、胸膜腫瘤及尿毒癥等(五)胸膜摩擦音

(pleuralfrictionru95

肺與胸膜常見病的體征

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視診觸診叩診聽診

疾病——————————————————————————————————

胸廓呼吸動度氣管位置語音震顫動音響呼吸音啰音語音共振

———————————————————————————————————————

大葉肺炎對稱患側(cè)↓正中患側(cè)↑濁音支氣管呼吸音濕啰音患側(cè)↑

肺氣腫桶狀兩側(cè)↓正中兩側(cè)↓過清音↓多無↓

哮喘對稱兩側(cè)↓正中兩側(cè)↓過清音↓干啰音↓

肺水腫對稱兩側(cè)↓正中正常或↓正?；驖嵋簟凉駟粽；颉?/p>

肺不張患側(cè)平坦患側(cè)↓移向患側(cè)↓或消失濁音↓或消失無↓或消失

胸腔積液患側(cè)飽滿患側(cè)↓移向健側(cè)↓或消失實音↓或消失無↓

胸膜增厚患側(cè)凹陷患側(cè)↓移向患側(cè)↓濁音↓無↓

氣胸患側(cè)飽滿患側(cè)↓移向健側(cè)↓或消失鼓音↓或消失無↓或消失

———————————————————————————————————————

肺與胸膜常見病96病例1患者,男,34歲咳嗽5天,胸痛、發(fā)熱3天.T39.3℃,P100次/分,H24次/分,BP100/65mmHg急性熱病容,顏面潮紅,鼻翼煽動,口唇皰疹呼吸節(jié)律語音震顫及語音共振明顯增強右下肺叩診實音右下肺聞及支氣管呼吸音

病例1患者,男,34歲97診斷大葉性肺炎（loberpneumonia）1充血期（congestivestage）2實變期（stageofconsolidation）

紅色肝樣變期（stageofredhepatization）

灰色肝樣變期（stageofgreyhepatization）3消散期

（stageofresolution）診斷大葉性肺炎（loberpneumonia）98病歷2患者,男,22歲右側(cè)胸悶痛6小時.6小時前打籃球后出現(xiàn).活動后癥狀加重。右側(cè)胸廓飽滿，肋間隙變寬，呼吸運動減弱語音震顫及語音共振。氣管左移。叩診患側(cè)呈鼓音。肺下界不能叩及。聽診患側(cè)呼吸音消失病歷2患者,男,22歲99No胸部檢查學(xué)時年制100診斷右側(cè)氣胸診斷右側(cè)氣胸101病歷3患者女,35歲呼吸困難3小時端坐位,聳肩樣呼吸,R28次/分,桶狀胸語音振顫減弱叩診呈過清音兩肺滿布干啰音或哮鳴音病歷3患者女,35歲102診斷支氣管哮喘急性發(fā)作診斷支氣管哮喘急性發(fā)作103

肺與胸膜常見病的體征

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視診觸診叩診聽診

疾病——————————————————————————————————

胸廓呼吸動度氣管位置語音震顫動音響呼吸音啰音語音共振

———————————————————————————————————————

哮喘對稱兩側(cè)↓正中兩側(cè)↓過清音↓干啰音↓

肺水腫對稱兩側(cè)↓正中正?；颉；驖嵋簟凉駟粽；颉?/p>

胸腔積液患側(cè)飽滿患側(cè)↓移向健側(cè)↓或消失實音↓或消失無↓

胸膜增厚患側(cè)凹陷患側(cè)↓移向患側(cè)↓濁音↓無↓

———————————————————————————————————————

肺與胸膜常見病104

選擇題

氣胸時患側(cè)胸部觸診語顫應(yīng)

①加強②減弱

叩診音應(yīng)為

①濁音②實音③鼓音④清音

大量胸腔積液時患側(cè)胸部叩診音應(yīng)為

①過清音②濁音或?qū)嵰簪酃囊?/p>

④清音

患側(cè)呼吸音①加強②減弱

選擇題

氣胸時患側(cè)胸部觸診語顫應(yīng)

①加強②105兩肺廣泛干性啰音常見于

①肺結(jié)核②大葉性肺炎③支氣管哮喘

④肺不張

患側(cè)肺部語顫及語音共振加強見于

①肺氣腫②大葉性肺炎③支氣管哮喘

④胸腔積液

捻發(fā)音屬于①干性啰音②濕性啰音

哮鳴音屬于①干性啰音②濕性啰音

兩肺廣泛干性啰音常見于

①肺結(jié)核②大葉性肺炎106

名詞解釋

1Barrelchest

2三凹癥

3Sternalangle(angleofLouis)

4常見肺氣腫體征

名詞解釋

1Barrelchest

2三凹癥

107

填空題

1胸部叩診音包括

音、

音、

音、

音、

音。

2三凹癥：系指吸氣時

、

及

向內(nèi)凹陷

病因為

。

3兩肺的葉與葉之間由胸膜臟層分開，稱為

，包括

裂與

裂。

4濕啰音按呼吸道腔徑大小和腔內(nèi)滲出物的多寡分

濕

啰音、

濕啰音、

濕啰音和

音。

填空題

1胸部叩診音包括音、音、108

填空題

1呼吸音包括

呼吸音、

呼吸音、

呼吸音、

呼吸音。

2胸腔一側(cè)平坦或下陷可見于

、

、

。

3胸廓局部隆起可見于

、

、

。

4呼氣音延長可見于

、

。

5粗糙性呼吸音可見于

、

。

6肺泡呼吸音部位聽到支氣管呼吸音（管樣呼吸音

可見于

、

、

。

填空題

1呼吸音包括呼吸音109

問答題

1.乳房良性與惡性包塊有和不同