耳鼻喉科疾病的診斷與合理用藥

關(guān)于耳鼻喉科疾病的診斷與合理用藥2第一講中耳炎的診斷與合理用藥第2頁,共98頁，2024年2月25日，星期天3了解中耳炎的分類及病因熟悉其臨床表現(xiàn)了解其診斷掌握其治療原則、治療藥物選擇及用藥過程中的注意事項(xiàng)學(xué)習(xí)目標(biāo)第一講

中耳炎的診斷與合理用藥第3頁,共98頁，2024年2月25日，星期天4一、概述外耳中耳內(nèi)耳耳（一）耳的解剖第4頁,共98頁，2024年2月25日，星期天5外耳：

耳廓、外耳道中耳：

鼓室、鼓竇、乳突、咽鼓管內(nèi)耳：

前庭、半規(guī)管、耳蝸第5頁,共98頁，2024年2月25日，星期天6（二）耳的生理一、概述聽覺外耳：收集聲源、擴(kuò)能；中耳：增效擴(kuò)能；內(nèi)耳：感音換能。平衡覺前庭視覺本體感覺協(xié)調(diào)、平衡第6頁,共98頁，2024年2月25日，星期天7中耳炎（otitismedia）是耳部最常見炎性病變。病變累及中耳全部或部分結(jié)構(gòu)兒童中耳結(jié)構(gòu)破壞、功能受損聽力下降，耳聾（嚴(yán)重）（三）中耳炎的定義一、概述第7頁,共98頁，2024年2月25日，星期天8（四）中耳炎的分類非化膿性中耳炎分泌性中耳炎（secretoryotitismedia）化膿性中耳炎急性化膿性中耳炎（acutesuppurativeotitismedia）慢性化膿性中耳炎（chronicsuppurativeotitismedia）一、概述第8頁,共98頁，2024年2月25日，星期天9二、分泌性中耳炎分泌性中耳炎是以中耳積液伴聽力下降為主要特征的中耳非化膿性炎性疾病。

（一）定義（二）分類及病因1、分類：依據(jù)病程進(jìn)行分為急性和慢性分泌性中耳炎，慢性病程達(dá)到8周。2、病因：咽鼓管功能障礙上呼吸道感染（細(xì)菌或病毒）免疫反應(yīng)其他（被動(dòng)吸煙、哺乳方法不當(dāng)?shù)龋┑?頁,共98頁，2024年2月25日，星期天10（三）臨床表現(xiàn)1、聽力：減退2、耳痛：可有輕微耳痛，慢性者耳痛不明顯3、耳悶脹感：按壓耳屏后可暫時(shí)減輕4、耳鳴：間歇性5、檢查：屬傳導(dǎo)性耳聾。二、分泌性中耳炎（四）診斷目前分泌性中耳炎臨床應(yīng)用的診斷方法有：鼓氣耳鏡、鼓室導(dǎo)抗圖和聲反射、耳顯微內(nèi)鏡，鼓膜穿刺或切開術(shù)，超聲診斷等方法。鼓氣耳鏡和鼓膜切開術(shù)被認(rèn)為是診斷分泌性中耳炎的金標(biāo)準(zhǔn)。第10頁,共98頁，2024年2月25日，星期天11（五）治療1、治療原則清除中耳積液改善中耳通氣引流功能控制感染病因治療二、分泌性中耳炎2、藥物治療（1）抗菌藥物口服或靜脈廣譜：如β-內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類、頭孢菌素類第11頁,共98頁，2024年2月25日，星期天122、藥物治療（2）糖皮質(zhì)激素短期口服地塞米松片、潑尼松龍片（3）鼻用減充血藥1%麻黃素滴鼻液、0.05%羥甲唑啉滴鼻液（六）用藥注意事項(xiàng)非特異的反應(yīng)；抗菌藥物：不推薦長期用，鼓膜充血不是用藥的指征；鼻用減充血藥及抗組胺藥：沒有過敏因素，使用無效。二、分泌性中耳炎第12頁,共98頁，2024年2月25日，星期天三、急性化膿性中耳炎是細(xì)菌通過某些途徑進(jìn)入中耳引起中耳黏膜的急性化膿性炎癥。。（一）定義（二）致病菌感染途徑咽鼓管外耳道血行感染（少見）主要致病菌：溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌、肺炎雙球菌、流感嗜血桿菌、變形桿菌等。第13頁,共98頁，2024年2月25日，星期天14（三）臨床表現(xiàn)1、全身癥狀：畏寒、發(fā)熱、怠倦、食欲不振，小兒癥狀較重；穿孔后癥狀減輕。2、耳痛：為本病的早期癥狀。在嬰幼兒?？摁[不安、拒食。3、聽力減退及耳鳴：鼓膜穿孔后聽力可改善。有時(shí)伴眩暈。4、耳漏：鼓膜穿孔后耳內(nèi)有膿液流出。5、檢查血象白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增高，穿孔后趨于正常。聽力顯示傳導(dǎo)性耳聾，鼓膜穿孔后聽力有所恢復(fù)。觸診有乳突區(qū)壓痛，鼓膜穿孔后漸漸消失。三、急性化膿性中耳炎第14頁,共98頁，2024年2月25日，星期天15（四）診斷根據(jù)病史及臨床表現(xiàn)，診斷即可確立。應(yīng)注意與急性外耳道炎、癤腫及急性鼓膜炎鑒別。1、急性外耳道炎、癤腫主要表現(xiàn)為耳內(nèi)疼痛、耳廓牽拉痛明顯。外耳道口及耳道內(nèi)腫脹，晚期局限成癤腫，鼓膜表面炎癥輕微或正常。一般聽力正常。2．急性鼓膜炎大多并發(fā)于流感及耳帶狀皰疹，耳痛劇烈，無耳漏，聽力下降不明顯。檢查見鼓膜充血形成大皰。一般無鼓膜穿孔。第15頁,共98頁，2024年2月25日，星期天16三、急性化膿性中耳炎（五）治療1、治療原則控制感染通暢引流去除病因預(yù)防轉(zhuǎn)為慢性2、藥物治療（1）抗菌藥物及早全身應(yīng)用足量（劑量、療程）；首選β-內(nèi)酰胺類、頭孢菌素類，或大環(huán)內(nèi)酯類等廣譜抗菌藥物口服或靜滴；療程不少于7~10天第16頁,共98頁，2024年2月25日，星期天17（2）局部耳用抗菌、消毒防腐藥鼓膜穿孔前：1%或2%酚甘油滴耳液，或4%硼酸滴耳液。鼓膜穿孔后：先用3%過氧化氫溶液徹底清洗外耳道膿液，再以無耳毒性的抗菌藥物滴耳劑滴耳。0.3%氧氟沙星滴耳液、0.3%環(huán)丙沙星滴耳液等。急性中耳炎流膿已止而鼓膜穿孔長期不愈合者，可做鼓膜修補(bǔ)術(shù)。三、急性化膿性中耳炎（3）鼻用減充血藥第17頁,共98頁，2024年2月25日，星期天18三、急性化膿性中耳炎（六）用藥注意事項(xiàng)1．應(yīng)積極預(yù)防和治療上呼吸道感染。2．禁止使用耳毒性的藥物以免引起聽力進(jìn)一步受損，如氨基糖苷類藥物。3．局部用藥前，應(yīng)先清洗外耳道及中耳腔內(nèi)膿液，可用3%雙氧水或硼酸水清洗，后用棉花簽拭凈膿液方可滴藥。4．局部用藥時(shí)要掌握正確的滴耳法。病人取坐位或臥位，患耳朝上，將耳廓向后上方輕輕牽拉，向外耳道滴入藥液3~4滴，然后用手指輕按耳屏數(shù)次，促使藥液經(jīng)鼓膜穿孔流入中耳。數(shù)分鐘后可變換體位。滴耳液應(yīng)該與體溫接近以免引起眩暈。第18頁,共98頁，2024年2月25日，星期天19三、急性化膿性中耳炎（六）注意事項(xiàng)5．中耳炎患者，尤其是嬰幼兒應(yīng)遵醫(yī)囑給予足夠療程的用藥，不可因耳痛消失、不流膿，未經(jīng)醫(yī)師同意擅自停藥，容易導(dǎo)致疾病未痊愈即停藥，致病情反復(fù)發(fā)作。6．哺乳期為嬰幼兒喂奶時(shí)應(yīng)采取正確的姿勢，以避免奶液經(jīng)咽鼓管進(jìn)入中耳，引起中耳炎。第19頁,共98頁，2024年2月25日，星期天20四、慢性化膿性中耳炎是中耳黏膜、骨膜或深達(dá)骨質(zhì)的慢性化膿性炎癥。（一）定義（二）分型及病因急性化膿性中耳炎病程超過6~8周，炎癥慢性遷延所致；鼻、咽部的炎性病灶反復(fù)發(fā)作；咽鼓管長期阻塞或功能不良。1、分型：按病理變化和臨床表現(xiàn)可分為三類：單純型，骨瘍型及膽脂瘤型2、病因：3、主要致病菌：變形桿菌、銅綠假單胞菌、大腸桿菌、金黃色葡萄球菌及混合感染等。第20頁,共98頁，2024年2月25日，星期天21四、慢性化膿性中耳炎（三）臨床表現(xiàn)1、耳反復(fù)流膿；2、鼓膜穿孔；3、聽力下降；4、三種類型（單純型、骨瘍型、膽脂瘤型）慢性中耳炎的臨床表現(xiàn)比較，見表1。注意：慢性化膿性中耳炎可引發(fā)多種顱內(nèi)外并發(fā)癥，嚴(yán)重者甚至危及生命。第21頁,共98頁，2024年2月25日，星期天22表1三種類型慢性中耳炎的臨床表現(xiàn)比較比較內(nèi)容慢性單純型中耳炎慢性骨瘍型中耳炎慢性膽脂瘤型中耳炎耳內(nèi)分泌物為粘液性或黏膿性，無臭；間歇性流膿為黏膿性，間帶血絲，味臭；長期持續(xù)性流膿；為膿性，可含“豆渣樣物”，味惡臭；持續(xù)性流膿，若膿量過少或穿孔處為痂皮覆蓋，則為間歇性鼓膜穿孔部位為緊張部穿孔（中央性）為緊張部邊緣性或大穿孔松弛部或緊張部后上方邊緣性穿孔聽力聽力受損，為輕度傳導(dǎo)性耳聾聽力受損，較重的傳導(dǎo)性耳聾或混合型耳聾聽力損失可輕可重，晚期為混合型耳聾顱內(nèi)、外并發(fā)癥一般無可引起常引起第22頁,共98頁，2024年2月25日，星期天23根據(jù)患者的長期耳流膿史、耳部檢查示鼓膜穿孔的結(jié)果，可確定慢性化膿性中耳炎的診斷。綜合患者的臨床表現(xiàn)、顳骨影像學(xué)檢查等輔助檢查結(jié)果，對(duì)其病變程度進(jìn)一步評(píng)估。（四）診斷（五）治療1、治療原則消除病因通暢引流控制感染消除病灶盡可能恢復(fù)聽力四、慢性化膿性中耳炎第23頁,共98頁，2024年2月25日，星期天24（五）治療四、慢性化膿性中耳炎2、對(duì)因治療積極治療上呼吸道的病灶性疾病，如慢性扁桃體炎、慢性鼻竇炎。然后根據(jù)不同類型的病變，采用適宜的治療。單純型：選擇非手術(shù)治療，局部用藥為主，抗菌藥物滴耳劑，如氧氟沙星、環(huán)丙沙星滴耳液。骨瘍型：引流通暢者，可先予局部用藥，定期復(fù)查。若引流不暢及局部用藥無效，應(yīng)手術(shù)治療。膽脂瘤型：及早施行手術(shù)治療第24頁,共98頁，2024年2月25日，星期天253、藥物治療目的：控制感染、達(dá)到干耳等目的，為手術(shù)治療起鋪墊作用局部用藥和全身用藥。四、慢性化膿性中耳炎4、手術(shù)治療是慢性化膿性中耳炎的主要治療手段（六）用藥注意事項(xiàng)參照急性化膿性中耳炎注意事項(xiàng)相關(guān)內(nèi)容。第25頁,共98頁，2024年2月25日，星期天26⑷慢性單純型中耳炎；⑸慢性骨瘍型中耳炎；⑹

慢性膽脂瘤型中耳炎復(fù)習(xí)思考題解釋下列概念⑴分泌性中耳炎；⑵急性化膿性中耳炎；⑶慢性化膿性中耳炎；急性化膿性中耳炎的臨床表現(xiàn)有哪些？慢性化膿性中耳炎分為哪些亞型？中耳炎的治療原則是什么？急性化膿性中耳炎的治療藥物有哪些？中耳炎的用藥注意事項(xiàng)是什么？第26頁,共98頁，2024年2月25日，星期天27第二講鼻-鼻竇炎的診斷與合理用藥第27頁,共98頁，2024年2月25日，星期天28了解鼻-鼻竇炎分類及病因；熟悉其臨床表現(xiàn)；掌握其治療原則、治療藥物選擇及用藥過程中的注意事項(xiàng)。學(xué)習(xí)目標(biāo)第二講

鼻-鼻竇炎的診斷與合理用藥第28頁,共98頁，2024年2月25日，星期天29一、概述外鼻鼻腔鼻竇鼻（一）鼻-鼻竇的解剖第29頁,共98頁，2024年2月25日，星期天30鼻竇左右成對(duì)，共4對(duì)，分別是上頜竇、篩竇、額竇和蝶竇。第30頁,共98頁，2024年2月25日，星期天31（二）鼻的生理一、概述鼻腔、鼻竇及其被覆上皮的結(jié)構(gòu)賦予鼻腔特殊功能，如通氣、過濾、清潔、加溫、加濕、共鳴、反射、嗅覺。鼻肺反射噴嚏反射鼻竇也具有鼻腔的某些生理功能，如細(xì)胞分泌、共鳴作用等。此外，鼻竇的存在有助于減輕頭顱的重量，維持平衡。第31頁,共98頁，2024年2月25日，星期天32（三）鼻-鼻竇炎的定義鼻-鼻竇炎（rhinosinusitis）是多種病因引起的鼻腔和鼻竇黏膜的炎癥反應(yīng)，是耳鼻咽喉科的常見多發(fā)病。若治療不及時(shí)，將會(huì)嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。由于鼻腔黏膜與鼻竇黏膜相連，鼻炎時(shí)鼻竇黏膜常有不同程度的炎癥，而鼻竇炎也通常繼發(fā)于鼻炎，所以，現(xiàn)采用鼻-鼻竇炎這一學(xué)術(shù)用語以替代鼻竇炎（sinusitis）。第32頁,共98頁，2024年2月25日，星期天33（四）鼻-鼻竇炎的分類鼻-鼻竇炎按病程分為急性和慢性，以慢性多見。急性鼻-鼻竇炎急性病毒性鼻-鼻竇炎（acuteviralrhinosinusitis，AVRS）急性細(xì)菌性鼻-鼻竇炎（acutebacterialrhinosinusitis，ABRS）一、概述慢性鼻-鼻竇炎不伴鼻息肉慢性鼻-鼻竇炎(CRSsNP)伴有鼻息肉慢性鼻-鼻竇炎(CRSwNP）第33頁,共98頁，2024年2月25日，星期天34二、急性鼻-鼻竇炎

（acuterhinosinusitis，ARS）（一）定義通常指鼻腔和鼻竇黏膜的急性炎癥，鼻部癥狀持續(xù)10天以上，12周內(nèi)完全緩解。由病毒感染引起的ARS，稱急性病毒性鼻-鼻竇炎（AVRS）。由細(xì)菌感染引起的ARS，稱急性細(xì)菌性鼻-鼻竇炎（ABRS）第34頁,共98頁，2024年2月25日，星期天35二、急性鼻-鼻竇炎（二）病因1、ARS主要由病毒感染引起，僅2%~10%是由細(xì)菌感染引起。2、病因⑴急慢性鼻炎等鼻腔疾病；⑵竇源性感染；⑶扁桃體炎、牙源性感染等鄰近器官的感染病灶；⑷外傷、氣壓損傷引起的創(chuàng)傷源性感染；⑸引起全身抵抗力降低的因素或疾病可誘發(fā)本病如過度疲勞、受寒受濕、營養(yǎng)不良、維生素缺乏，貧血，糖尿病，甲狀腺、腦垂體或性腺功能不足，上呼吸道感染、特應(yīng)性體質(zhì)等。第35頁,共98頁，2024年2月25日，星期天36（二）病因3、ABRS的致病菌：多見球菌屬，如肺炎雙球菌、溶血型鏈球菌、葡萄球菌和卡他球菌。桿菌，如流感桿菌、變形桿菌和大腸桿菌等。厭氧菌感染亦不少見。注意：多數(shù)為混合感染。濫用抗菌藥物引起真菌感染也可見。二、急性鼻-鼻竇炎第36頁,共98頁，2024年2月25日，星期天37（三）臨床表現(xiàn)二、急性鼻-鼻竇炎臨床表現(xiàn)全身癥狀A(yù)RS因常繼發(fā)于上感或急性鼻炎，故原癥狀加重，出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱、食欲減退，便秘、周身不適等全身癥狀。小兒患者可發(fā)生嘔吐、腹瀉、咳嗽等消化道和呼吸道癥狀。局部癥狀

鼻塞、膿涕、頭痛、嗅覺減退或消失及視功能障礙等。鼻腔檢查鼻粘膜充血、腫脹，尤以中鼻甲和中鼻道粘膜為甚。鼻腔內(nèi)有大量粘膿或膿性鼻涕。表2急性鼻-鼻竇炎的臨床表現(xiàn)第37頁,共98頁，2024年2月25日，星期天381．ARS診斷需要的必要癥狀包括：⑴前和/或后鼻膿性分泌物；⑵鼻堵和/或面部疼痛、壓迫感。2．診斷所需的客觀證據(jù)包括：鼻腔檢查見膿性分泌物或急性鼻及鼻竇炎的放射學(xué)證據(jù)，有其一即可。鼻腔膿性分泌物可經(jīng)前鼻鏡或鼻內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)超過鼻前庭或者檢查咽部見后鼻孔流涕。（四）診斷二、急性鼻-鼻竇炎第38頁,共98頁，2024年2月25日，星期天39（五）治療二、急性鼻-鼻竇炎治療原則：根除病因，解除鼻腔鼻竇引流和通氣障礙，控制感染和預(yù)防并發(fā)癥。⑴適當(dāng)注意休息，多飲水、清淡飲食、保持大便通暢。⑵抗菌藥物和糖皮質(zhì)激素是其最主要的治療方法，其他治療包括鼻用減充血?jiǎng)?、鼻腔沖洗、抗組胺藥物治療、黏液促排劑、免疫調(diào)節(jié)劑及中醫(yī)中藥等。⑶其他措施有局部熱敷、短波透熱或紅外線照射等物理治療，以促進(jìn)炎癥消退、改善癥狀。根據(jù)病情，也可用體位引流技術(shù)以促進(jìn)鼻竇內(nèi)膿液的引流。⑷對(duì)鄰近器官感染，如牙源性上頜竇炎或全身慢性疾病等應(yīng)同時(shí)進(jìn)行針對(duì)性治療。第39頁,共98頁，2024年2月25日，星期天40⒌黏液溶解促排劑治療藥物⒉糖皮質(zhì)激素

⒍鼻腔沖洗⒋抗組胺藥物

⒎中藥⒊鼻用減充血?jiǎng)笨咕幬锒?、急性?鼻竇炎藥物治療：（五）治療第40頁,共98頁，2024年2月25日，星期天41⒈抗菌藥物一般認(rèn)為AVRS不需抗菌藥物治療，只需一般對(duì)癥治療，癥狀可在5~7天內(nèi)自行緩解。ABRS是抗菌藥物治療的適應(yīng)癥。ABRS的抗菌藥物治療推薦方案，見表3。擬定抗菌藥物治療方案時(shí)應(yīng)考慮的問題二、急性鼻-鼻竇炎第41頁,共98頁，2024年2月25日，星期天42表3成人及兒童1急ARS抗菌藥物治療推薦方案藥物過敏首選治療方案2增強(qiáng)治療方案3無β內(nèi)酰胺類藥物過敏阿莫西林/克拉維酸：500mg/150mg/次，3次/d阿莫西林：500mg/次，3次/d頭孢泊肟酯：100mg/次，2次/d頭孢呋辛酯：250mg/次，2次/d頭孢地尼：100mg/次，3次/d左氧氟沙星4：100mg/次，2次/d莫西沙星4：400mg/次，1次/d(7d)阿莫西林/克拉維酸：4g/250mg/d頭孢曲松：1g/d，1次/d(5d)β內(nèi)酰胺類藥物過敏復(fù)方新諾明：1~2片/次，2~3次/d多西環(huán)素4：100mg/次，1次/d(3~7d)，首劑加倍阿奇霉素：500mg/次，1次/d(3d)克拉霉素：250mg/次，1次/12h左氧氟沙星4：同上莫西沙星4：同上克林霉素：300mg，2次/d說明：1.兒童用藥劑量：阿莫西林/克拉維酸是90mg/6.4mg/（kg·d），阿莫西林是90mg/（kg·d），其他藥物參照藥品說明書推薦的方法使用。2.癥狀輕（近4~6周未使用抗菌藥物）；3.癥狀輕（近4~6周內(nèi)使用抗菌藥物）或癥狀較重者；4.禁用于兒童。第42頁,共98頁，2024年2月25日，星期天43治療ABRS應(yīng)全身給予足量抗菌藥物，及時(shí)控制感染，防止發(fā)生并發(fā)癥或轉(zhuǎn)為CRS；若存在厭氧菌感染，應(yīng)考慮聯(lián)用克林霉素、硝基咪唑類（奧硝唑、替硝唑或甲硝唑）在初期抗菌藥物治療3~5天后，評(píng)價(jià)用藥后的臨床效果并確定是否換藥；抗菌藥物治療應(yīng)持續(xù)至少2周，如果癥狀未能徹底消除，用藥可以長達(dá)1個(gè)月；14歲以下ABRS患兒，不推薦多種抗菌藥物聯(lián)合使用。建議用藥療程應(yīng)在癥狀控制后再繼續(xù)治療1周。擬定抗菌藥物治療方案時(shí)應(yīng)考慮的問題第43頁,共98頁，2024年2月25日，星期天44⒉糖皮質(zhì)激素鼻用糖皮質(zhì)激素具有收縮腫脹黏膜、抗炎抗水腫的作用，利于鼻竇通氣和引流，是ARS的首選治療藥物，如丙酸氟替卡松鼻噴霧劑。鼻用糖皮質(zhì)激素用于ARS治療，使用時(shí)間2~4周，癥狀控制后繼續(xù)用藥2周。不推薦全身或鼻內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素。不伴變應(yīng)性鼻炎的ABRS患者不推薦使用鼻內(nèi)激素。二、急性鼻-鼻竇炎第44頁,共98頁，2024年2月25日，星期天45為α腎上腺素受體激動(dòng)劑，鼻-鼻竇炎原則上不推薦使用。對(duì)于持續(xù)性嚴(yán)重鼻塞的患者可短期使用，療程<7天，如萘甲唑啉、賽洛唑啉、羥甲唑啉、麻黃堿等藥物的滴鼻液或鼻用噴霧劑。14歲以下ARS伴嚴(yán)重鼻塞患兒，可以短期使用鼻用減充血?jiǎng)?，推薦使用賽洛唑啉或羥甲唑啉，禁用萘甲唑啉。。⒊鼻用減充血?jiǎng)┒?、急性?鼻竇炎第45頁,共98頁，2024年2月25日，星期天46抗組胺藥物對(duì)伴有變應(yīng)性鼻炎和（或）哮喘的鼻-鼻竇炎患者可應(yīng)用抗組胺藥物?？诜缺侥敲?、賽庚啶、氯雷他定、西替利嗪等該類藥物可引起疲倦、口腔干燥等其他副作用，不推薦ABRS患者使用。⒋抗組胺藥物二、急性鼻-鼻竇炎第46頁,共98頁，2024年2月25日，星期天47作為抗菌藥物和鼻用激素的輔助治療，以期降低鼻腔分泌物的黏性。如桃金娘油口服制劑。⒌黏液溶解促排劑

⒍鼻腔沖洗使用生理鹽水或高滲鹽水（2%~3%）進(jìn)行鼻腔霧化、沖洗，刺激鼻黏膜黏液纖毛活性并增加清除速率、改善鼻腔局部微環(huán)境，緩解患者鼻部不適癥狀?？勺鳛閮和?鼻竇炎的常規(guī)治療。二、急性鼻-鼻竇炎第47頁,共98頁，2024年2月25日，星期天481．ARS患者使用抗菌藥物治療應(yīng)慎重。若能夠自愈的AVRS患者使用了抗菌藥物，不但無益于控制病毒性感染，還可導(dǎo)致抗菌藥物的濫用，增加發(fā)生耐藥的風(fēng)險(xiǎn)。若沒有ABRS感染的癥狀和體征，不建議預(yù)防使用抗菌藥物。2．ABRS的治療應(yīng)保證足夠的抗菌治療療程。縮短治療時(shí)間可能會(huì)導(dǎo)致感染惡化或復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，特別是老年患者、合并其他疾病或免疫缺陷的患者。二、急性鼻-鼻竇炎（六）用藥注意事項(xiàng)第48頁,共98頁，2024年2月25日，星期天493．了解抗菌藥物及糖皮質(zhì)激素藥物的禁忌癥，加強(qiáng)藥品不良反應(yīng)監(jiān)測。阿莫西林可致藥物熱、過敏性休克，用前需做青霉素皮膚試驗(yàn)，有哮喘、枯草熱等過敏性疾病史者慎用；莫西沙星應(yīng)避免用于QT間期延長、無法糾正的低鉀血癥及心律失常患者，有誘發(fā)癲癇發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)。二、急性鼻-鼻竇炎（六）用藥注意事項(xiàng)第49頁,共98頁，2024年2月25日，星期天50（六）用藥注意事項(xiàng)二、急性鼻-鼻竇炎4．鼻用減充血?jiǎng)┛山獬侨Y狀，若使用間隔不足3小時(shí)或療程>3周，有可能導(dǎo)致鼻黏膜反跳性充血和炎癥，引起藥物性鼻炎。5．口服抗組胺藥可能導(dǎo)致疲倦、腔體干燥和其他副作用，慎用于2歲以下幼兒。第50頁,共98頁，2024年2月25日，星期天51三、慢性鼻-鼻竇炎

（chronicrhinosinusitis，CRS）（二）分型及病因1、CRS分兩個(gè)亞型CRS分為不合并鼻息肉慢性鼻-鼻竇炎（CRSsNP）合并鼻息肉慢性鼻-鼻竇炎（CRSwNP）（一）定義CRS是指鼻腔和鼻竇黏膜的慢性炎癥，病程超過12周。較為多見。第51頁,共98頁，2024年2月25日，星期天52（二）分型及病因2、病因CRS多是由于ARS反復(fù)發(fā)作未徹底治愈遷延而致，故其病因和致病菌與ARS相似；患者特應(yīng)性體質(zhì)與本病密切相關(guān)，如變態(tài)反應(yīng)；牙源性上頜竇炎可慢性起??；全身抵抗力下降、情緒、環(huán)境等因素也可誘發(fā)CRS。三、慢性鼻-鼻竇炎第52頁,共98頁，2024年2月25日，星期天53三、慢性鼻-鼻竇炎臨床表現(xiàn)全身癥狀輕重不等，有時(shí)則無，較常見為精神不振、易倦、頭昏、記憶力減退、注意力不集中等。局部癥狀

鼻塞、黏性或黏膿性鼻涕、頭面部脹痛、嗅覺減退或喪失（少見）。若單側(cè)鼻腔膿性分泌物惡臭，則多為牙源性鼻-鼻竇炎。鼻腔檢查來源于中鼻道、嗅裂的黏膿性分泌物，中鼻道黏膜充血、水腫或有鼻息肉。表4慢性鼻-鼻竇炎的臨床表現(xiàn)（三）臨床表現(xiàn)CRS的癥狀與ARS類似，但前者的臨床表現(xiàn)可能更不典型。CRS臨床表現(xiàn)，見表4。第53頁,共98頁，2024年2月25日，星期天54CRS診斷必要癥狀是病程持續(xù)時(shí)間≥12周。主要依據(jù)臨床癥狀指標(biāo)，結(jié)合鼻腔檢查所見和鼻竇放射影像學(xué)檢查（CT）所見。臨床癥狀包括：主要癥狀和次要癥狀，診斷時(shí)要具備兩種或兩種以上相關(guān)癥狀，其中主要癥狀必含其一。主要癥狀：鼻塞、黏性、膿性鼻涕次要癥狀：頭面部脹痛、嗅覺減退或喪失（四）診斷第54頁,共98頁，2024年2月25日，星期天55（五）治療三、慢性鼻-鼻竇炎治療原則：CRS治療原則為改善鼻腔的通氣和引流，保持鼻竇和鼻腔的長期通氣引流，恢復(fù)鼻腔和鼻竇的功能。⑴選擇適宜的藥物進(jìn)行對(duì)因和（或）對(duì)癥治療，同ARS。⑵部分中藥對(duì)于改善CRS的癥狀有一定效果，應(yīng)根據(jù)辨證施治的原則選擇。⑶若藥物治療無效，可考慮手術(shù)治療。第55頁,共98頁，2024年2月25日，星期天56⒌黏液溶解促排劑治療藥物⒈糖皮質(zhì)激素

⒍鼻腔沖洗⒊抗過敏藥物⒋鼻用減充血?jiǎng)部咕幬锶?、慢性?鼻竇炎藥物治療（五）治療第56頁,共98頁，2024年2月25日，星期天57⑴鼻用糖皮質(zhì)激素是CRS患者的首選治療藥物。⑵小于14歲的CRS患兒，建議鼻用糖皮質(zhì)激素使用8~12周，癥狀完全控制后進(jìn)行臨床評(píng)估，可繼續(xù)用藥2~4周。⑶全身糖皮質(zhì)激素主要用于CRSwNP，對(duì)于嚴(yán)重、復(fù)發(fā)性鼻息肉患者，可以短期減量口服口服潑尼松或潑尼松龍，推薦劑量為0.5mg/(kg·d)，早晨空腹頓服，一日1次，療程5~10天，最長14天。三、慢性鼻-鼻竇炎⒈糖皮質(zhì)激素第57頁,共98頁，2024年2月25日，星期天58⑷需注意全身使用激素的禁忌證，密切觀察用藥過程中可能發(fā)生的不良反應(yīng)。⑸CRSsNP不推薦使用。三、慢性鼻-鼻竇炎⒈糖皮質(zhì)激素第58頁,共98頁，2024年2月25日，星期天59⑴CRS伴急性感染時(shí)，抗菌藥物選擇同ARS用藥?？梢愿鶕?jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選擇敏感的抗菌藥物進(jìn)行治療，常規(guī)劑量，療程不超過14天。可選用β內(nèi)酰胺類、頭孢菌素類、大環(huán)內(nèi)酯類、磺胺類及氟喹諾酮類等藥物。⑵不推薦鼻腔鼻竇局部使用抗菌藥物。⑶對(duì)于遷延不愈的患者，目前多選擇大環(huán)內(nèi)酯類（14元環(huán)）藥物。因其具有抗菌、抗炎雙重作用。三、慢性鼻-鼻竇炎⒉抗菌藥物第59頁,共98頁，2024年2月25日，星期天60⑷14元環(huán)大環(huán)內(nèi)酯類藥物主要作為抗炎藥物用于治療CRS。可抑制鼻竇黏膜中炎性因子的產(chǎn)生和釋放，有抗炎作用。主要用于CRSsNP、常規(guī)藥物治療效果不佳及非變應(yīng)性CRS患者。治療CRS起效緩慢，療效與療程的長短成正相關(guān)，療程超過12周療效更好，且無明顯副作用。推薦小劑量（常規(guī)劑量的一半）長期口服，療程不少于12周?？蛇x用紅霉素、羅紅霉素及克拉霉素等。三、慢性鼻-鼻竇炎⒉抗菌藥物第60頁,共98頁，2024年2月25日，星期天61對(duì)伴有變應(yīng)性鼻炎和（或）哮喘的鼻-鼻竇炎患者可應(yīng)用抗過敏藥物。療程不少于4周。如口服抗組胺藥氯苯那敏、賽庚啶、氯雷他定、西替利嗪等。對(duì)伴有哮喘的患者，首選口服白三烯受體拮抗劑，。三、慢性鼻-鼻竇炎⒊抗過敏藥物⒋鼻用減充血?jiǎng)┰瓌t上不推薦使用。持續(xù)性嚴(yán)重鼻塞的患者可短期使用，療程少于7天。萘甲唑啉、賽洛唑啉、羥甲唑啉、麻黃堿等藥物的滴鼻液或鼻用噴霧劑。第61頁,共98頁，2024年2月25日，星期天62⒌黏液溶解促排劑

⒍鼻腔沖洗鼻腔沖洗是治療CRS的有效手段。是兒童鼻-鼻竇炎的常規(guī)治療。是鼻內(nèi)鏡手術(shù)后常用的輔助治療方法。推薦使用。有促進(jìn)黏液排出和有助于鼻腔鼻竇生理功能恢復(fù)的作用。用于鼻竇炎的輔助治療，療程不少于2周。三、慢性鼻-鼻竇炎第62頁,共98頁，2024年2月25日，星期天63（六）用藥注意事項(xiàng)三、慢性鼻-鼻竇炎鼻腔沖洗：生理鹽水或高滲鹽水（2%~3%）鼻腔沖洗時(shí)，應(yīng)使用滅菌的溶液。嬰兒或年紀(jì)小的兒童的耐受性較差，鼻腔沖洗法慎用于2歲以下幼兒。其他：參照ARS注意事項(xiàng)相關(guān)內(nèi)容。第63頁,共98頁，2024年2月25日，星期天64復(fù)習(xí)思考題解釋下列概念⑴急性細(xì)菌性鼻-鼻竇炎(ABRS)；⑵慢性鼻-鼻竇炎(CRS)鼻-鼻竇炎的分類？急性細(xì)菌性鼻-鼻竇炎的主要致病菌？慢性鼻-鼻竇炎的臨床表現(xiàn)？大環(huán)內(nèi)酯類（14元環(huán)）藥物的作用？CRS伴急性感染時(shí)，可選擇哪幾類抗菌藥物？鼻-鼻竇炎的治療藥物有哪幾類？鼻-鼻竇炎第64頁,共98頁，2024年2月25日，星期天65第三講變應(yīng)性鼻炎的診斷與合理用藥第65頁,共98頁，2024年2月25日，星期天66第三講

變應(yīng)性鼻炎的診斷與合理用藥學(xué)習(xí)目標(biāo)了解變應(yīng)性鼻炎的分類及病因；熟悉其臨床表現(xiàn)；掌握其治療原則、治療藥物選擇及用藥過程中的注意事項(xiàng)。第66頁,共98頁，2024年2月25日，星期天67一、概述（一）什么是鼻炎(Rhinitis)鼻炎是鼻腔粘膜和粘膜下組織的炎癥表現(xiàn)——充血或水腫，患者經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)鼻塞，流清水涕，鼻癢，喉部不適，咳嗽等癥。第67頁,共98頁，2024年2月25日，星期天68（二）鼻炎的病變部位：鼻腔當(dāng)鼻內(nèi)出現(xiàn)炎癥時(shí)——鼻腔內(nèi)可以分泌大量的鼻涕，并可以因感染而變成黃色，流經(jīng)咽喉時(shí)可以引起咳嗽，鼻涕量十分多時(shí)還可以經(jīng)前鼻孔流出。一、概述第68頁,共98頁，2024年2月25日，星期天69（三）過敏的病理生理一、概述組織胺是引起一系列過敏癥狀最主要物質(zhì)機(jī)體過敏原引起系列過敏癥狀釋放組織胺過敏性鼻炎皮膚過敏支氣管過敏的氣喘第69頁,共98頁，2024年2月25日，星期天70二、變應(yīng)性鼻炎變應(yīng)性鼻炎（allergicrhinitis，AR），即過敏性鼻炎，是機(jī)體接觸變應(yīng)原后，主要由IgE介導(dǎo)的鼻黏膜非感染性炎性疾病。

AR是一種常見的呼吸道變態(tài)反應(yīng)性疾病，是鼻炎中最常見類型在我國成人及兒童有著較高的患病率，呈繼續(xù)增加趨勢與哮喘、鼻竇炎及其他伴發(fā)疾病如眼結(jié)膜炎相關(guān)。AR可誘發(fā)多種疾病。（一）AR的定義第70頁,共98頁，2024年2月25日，星期天過敏性眼結(jié)膜炎哮喘鼻竇炎、鼻息肉滲出性中耳炎變應(yīng)性鼻炎可誘發(fā)的疾病第71頁,共98頁，2024年2月25日，星期天72（二）AR的病因二、變應(yīng)性鼻炎變應(yīng)原是引起AR的主要病因。1、吸入性變應(yīng)原：通過呼吸吸入鼻腔——此類變應(yīng)源多懸浮于空氣中。塵埃、塵螨、真菌、動(dòng)物皮毛、羽毛、棉絮、植物花粉等?；ǚ蹌?dòng)物皮毛塵螨第72頁,共98頁，2024年2月25日，星期天732、食物性變應(yīng)原：由消化道進(jìn)入人體而引起鼻部癥狀的變應(yīng)源物質(zhì)魚蝦、雞蛋、牛奶、面粉、花生、大豆等。（二）變應(yīng)性鼻炎病因第73頁,共98頁，2024年2月25日，星期天74（二）變應(yīng)性鼻炎病因3、藥源性變應(yīng)原：磺胺類、奎寧、抗菌藥物等;4、接觸性變應(yīng)原：化妝品、化纖織物、油漆、汽油、酒精及化學(xué)制劑等;5、其他：濕、冷、熱或干燥的空氣也可誘發(fā)AR。第74頁,共98頁，2024年2月25日，星期天75（三）AR的ARIA分類2001年WHO召開變應(yīng)性鼻炎的處理和預(yù)防工作會(huì)議出版ARIA手冊(cè)AllergicRhinitisanditsImpactonAsthma（ARIA）ARIA手冊(cè)論述AR的發(fā)病機(jī)理、診斷、治療及其與哮喘關(guān)系的進(jìn)展供醫(yī)護(hù)人員使用1、ARIA的制定第75頁,共98頁，2024年2月25日，星期天762、根據(jù)癥狀持續(xù)時(shí)間和嚴(yán)重程度（對(duì)生活質(zhì)量的影響）對(duì)AR進(jìn)行分類間歇性≤4天/周或病程≤4周持續(xù)性＞4天/周且病程＞4周輕度睡眠正常日常活動(dòng)、體育鍛煉和娛樂正常工作學(xué)習(xí)正常無令人煩惱的癥狀輕度間歇性AR輕度持續(xù)性AR中-重度間歇性AR中-中度持續(xù)性AR第76頁,共98頁，2024年2月25日，星期天77（四）AR的臨床表現(xiàn)卡他癥狀：打噴嚏、清水樣涕、鼻塞、鼻癢及嗅覺減退等。眼部癥狀：可伴有眼癢、結(jié)膜充血等眼部癥狀。鼻腔檢查：可見鼻黏膜蒼白、水腫，鼻腔水樣分泌物。1、主要臨床癥狀2、癥狀嚴(yán)重的AR患兒常伴有以下癥狀或體征“變應(yīng)性敬禮”（allergicsalute）動(dòng)作，是由于為減輕鼻癢和使鼻腔通暢而用手掌或手指向上揉鼻。變應(yīng)性黑眼圈（allergicshiner），是由于下眼臉腫脹而出現(xiàn)的下瞼暗影，多為年幼患兒的典型特征。變應(yīng)性皺褶（allergiccrease），是由于經(jīng)常向上揉搓鼻尖而在鼻部皮膚表面出現(xiàn)橫行皺紋。第77頁,共98頁，2024年2月25日，星期天78AR的診斷無非是依靠典型的病史、臨床癥狀和體征，以及必要的輔助檢查。1．癥狀：打噴嚏、清水樣涕、鼻癢和鼻塞等癥狀出現(xiàn)2個(gè)或以上，每天癥狀持續(xù)或累計(jì)在1h以上，可伴有眼癢、流淚和眼紅等眼部癥狀。2．臨床體征常見鼻黏膜蒼白、水腫，鼻腔水樣分泌物。其他體征包括變應(yīng)性黑眼圈；唇上摩擦痕。3．變應(yīng)原檢測顯示至少一種變應(yīng)原皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)（SPT）和/或血清特異性IgE陽性。（五）診斷第78頁,共98頁，2024年2月25日，星期天79（六）AR的治療1、AR的治療原則⑴加強(qiáng)環(huán)境控制，避免患者接觸變應(yīng)原或誘發(fā)AR的刺激物，這是AR治療的一線干預(yù)措施；⑵合理的藥物治療；⑶如有條件可選擇免疫治療；⑷手術(shù)干預(yù)措施應(yīng)有著嚴(yán)格的適應(yīng)癥，如經(jīng)藥物或免疫治療效果不好的、影響生活質(zhì)量的鼻塞患者為其適應(yīng)癥之一。第79頁,共98頁，2024年2月25日，星期天802、AR的階梯治療方案AR的臨床治療以控制患者癥狀、提高生活質(zhì)量為主要目標(biāo)，根據(jù)AR患者的特點(diǎn)制定個(gè)體化的治療方案中-重度間歇性AR輕度持續(xù)性AR中-重度持續(xù)性AR輕度間歇性AR鼻用糖皮質(zhì)激素鼻用色酮類藥物白三烯受體拮抗劑口服、鼻用第二代或新型H1抗組胺藥鼻用減充血?jiǎng)?療程<7天）避免過敏原和刺激免疫療法第80頁,共98頁，2024年2月25日，星期天81

藥物治療是AR最重要的治療手段，主要是針對(duì)介質(zhì)和炎性反應(yīng)以控制癥狀。治療藥物對(duì)AR癥狀的效果，見表5。3、AR的藥物治療第81頁,共98頁，2024年2月25日，星期天82藥物類別噴嚏流涕鼻塞鼻癢眼部癥狀H1受體拮抗劑口服++++++++++鼻內(nèi)+++++++-眼內(nèi)----+++鼻用糖皮質(zhì)激素+++++++++++++鼻用色酮類++++-鼻用減充血藥--++++--鼻內(nèi)用抗膽堿能藥-++---白三烯受體拮抗藥-+++-++表5治療藥物對(duì)AR癥狀的效果第82頁,共98頁，2024年2月25日，星期天83治療藥物⑶白三烯受體拮抗藥⑵鼻用糖皮質(zhì)激素⑴H1受體拮抗藥⑹鼻內(nèi)抗膽堿能藥⑷鼻用減充血?jiǎng)杀怯蒙?/p>

⑺

鼻腔鹽水沖洗3、AR的藥物治療AR的治療藥物第83頁,共98頁，2024年2月25日，星期天84分類代表藥物說明第1代口服抗組胺藥氯苯那敏、賽庚啶等對(duì)AR有效，臨床療效／安全性比值低，已不推薦用于AR的治療。第2代抗組胺藥氯雷他啶、西替利嗪為選擇性的H1受體拮抗劑，非脂溶性藥物，不易透過血腦屏障。新型抗組胺藥物地氯雷他定、左西替利嗪第2代抗組胺藥物的衍生物，ADR小，安全性好鼻用H1抗組胺藥氮卓斯汀鼻噴劑吸收迅速，局部發(fā)揮療效3、AR的藥物治療⑴H1受體拮抗藥，見表6表6H1受體拮抗藥第84頁,共98頁，2024年2月25日，星期天85地氯雷他定是氯雷他定的活性代謝物，為高選擇性H1受體拮抗劑，具有抑制各種炎癥介質(zhì)的釋放等抗變態(tài)反應(yīng)作用。口服，2.5~5mg/次，2次/d。左西替利嗪是西替利嗪的左旋光學(xué)異構(gòu)體，適用人群廣泛?？诜?，5mg/次，1次/d。氮卓斯汀鼻噴劑成人一次每側(cè)鼻孔140μg(2噴)，一日早晚各1次，連續(xù)使用不超過6個(gè)月。H1受體拮抗藥代表藥物：3、AR的藥物治療第85頁,共98頁，2024年2月25日，星期天86第二代H1受體拮抗藥用于AR治療的特點(diǎn)：是輕度間歇性和輕度持續(xù)性AR的首選治療藥物?？捎行Ь徑獯驀娞?、流涕、鼻癢和眼部癥狀，對(duì)鼻塞有一定程度的緩解。與鼻用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合應(yīng)用治療中-重度AR。最好持續(xù)性用藥，而非按需用藥，由此可提高患者的生活質(zhì)量，療程一般不少于2周。應(yīng)注意本類藥物的不良反應(yīng)—心臟毒性，特非那定、阿司咪唑因其有心臟毒性，臨床已停用;代表藥物氯雷他啶、西替利嗪相對(duì)無心臟毒性作用3、AR的藥物治療第86頁,共98頁，2024年2月25日，星期天87⑵

鼻用糖皮質(zhì)激素（INCS）INCS可使鼻黏膜受體部位聚集高濃度藥物，能有效緩解鼻塞、流涕、噴嚏及鼻癢等癥狀，且很少發(fā)生全身不良反應(yīng)。INCS是中-重度持續(xù)性AR患者的首選藥物，也可用于輕度患者，療程不少于4周。對(duì)其他藥物治療無效或不耐受INCS的重癥患者，可采用口服糖皮質(zhì)激素進(jìn)行短期治療。不推薦鼻內(nèi)、肌肉及靜脈注射。3、AR的藥物治療第87頁,共98頁，2024年2月25日，星期天88⑵

鼻用糖皮質(zhì)激素（INCS）INCS很少引起全身不良反應(yīng)，局部不良反應(yīng)可見鼻黏膜刺激感、咽痛、鼻出血等，一般較輕微，且多為暫時(shí)性；長期使用導(dǎo)致鼻中隔穿孔的情況罕見。INCS經(jīng)鼻腔噴霧吸入給藥，臨床常用品種：丙酸倍氯米松布地奈德鼻曲安奈德糠酸莫米松鼻噴霧劑3、AR的藥物治療第88頁,共98頁，2024年2月25日，星期天893、AR的藥物治療⑶白三烯受體拮抗藥為高選擇性半胱氨酰白三烯受體拮抗藥，阻斷白三烯引起的鼻部炎癥，主要用于季節(jié)性AR引起的癥狀。推薦用于6歲以上季節(jié)性AR患者的治療。一日一次，睡前服用。成人及≥15歲青少年，10mg/次；6~14歲兒童，5mg/次；2~5歲兒童，4mg/次。對(duì)AR伴哮喘的患者有效。在改善季節(jié)性AR