鞘內(nèi)藥物輸注治療慢性疼痛課件

鞘內(nèi)藥物輸注治療慢性疼痛研究慢性疼痛的重要性慢性疼痛多發(fā)、遷延美國(guó)：有35%患有慢性疼痛

56%的患者病程超過(guò)5年

22%的患者被建議接受疼痛專(zhuān)家的治療加拿大：有29%患有慢性疼痛患者的平均病程為10.7年

80%的病人報(bào)告曾經(jīng)有中重度疼痛的經(jīng)歷研究慢性疼痛的重要性慢性疼痛危害嚴(yán)重：〔1〕49%的病人無(wú)法參加社交活動(dòng)；61%的病人無(wú)法參加娛樂(lè)活動(dòng)；58%的病人無(wú)法進(jìn)行家庭的正常生活；27%的病人沒(méi)有正常睡眠；34%的病人無(wú)法提拎購(gòu)置的日用商品。

〔2〕美國(guó)已經(jīng)有超過(guò)5千萬(wàn)慢性疼痛患者變?yōu)榫植炕蛲耆珰垙U；美國(guó)每年有5千萬(wàn)人無(wú)法正常工作；美國(guó)由于慢性疼痛導(dǎo)致的生產(chǎn)總值損失為650億美元美國(guó)由于慢性疼痛導(dǎo)致的醫(yī)療花費(fèi)為750億美元

慢性疼痛的診斷詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史全面系統(tǒng)的體格檢查實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)檢查

X線、CT、MRI、DSA、脊髓造影等

慢性疼痛的測(cè)量視覺(jué)模擬量表(visualanaloguescale,VAS)

慢性疼痛的測(cè)量疼痛分布圖(painmap)

慢性疼痛的測(cè)量McGill疼痛調(diào)查問(wèn)卷(McGillpainquestionnaire,MPQ)其他:疼痛行為量表(painbehaviorscale),

等

慢性疼痛的治療

慢性疼痛的治療藥物治療:非甾體類(lèi)消炎止痛藥(NSAID)阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥〔嗎啡〕抗抑郁藥物抗癲癇藥物局部麻醉藥物其他，如改變神經(jīng)傳導(dǎo)物質(zhì)(gabapentin)

慢性疼痛的治療

疼痛的神經(jīng)阻滯療法原理－阻止痛覺(jué)信號(hào)傳入中樞神經(jīng)周?chē)窠?jīng)阻滯交感神經(jīng)阻滯硬膜外阻滯椎體小關(guān)節(jié)阻滯藥物：麻醉藥、糖皮質(zhì)激素、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥等

慢性疼痛的治療

疼痛治療流程神經(jīng)切除頑固性疼痛治療神經(jīng)刺激治療鞘內(nèi)藥物輸注治療慢性頑固性疼痛治療適應(yīng)癥癌性疼痛的特點(diǎn)發(fā)生在一個(gè)特殊人群：經(jīng)受死亡前漫長(zhǎng)的精神、肉體折磨，高度緊張、疲憊、沮喪、抑郁……慢性持續(xù)性，如影隨形，伴隨整個(gè)病程；有嚴(yán)重的難以忍受的爆發(fā)痛；難治性疼痛〔神經(jīng)源性，神經(jīng)病理性〕發(fā)生率高疼痛對(duì)癌癥患者的影響影響生命質(zhì)量坐臥不安的感覺(jué)使生活全無(wú)樂(lè)趣生命失去意義影響生活質(zhì)量持續(xù)疼痛使患者本人和親友難以正常生活影響醫(yī)療質(zhì)量疼痛使人免疫能力降低，癌癥擴(kuò)散加速影響人的尊嚴(yán)痛不欲生的感覺(jué)使患者失去生活信心，情緒低落，自殺率提高向親友、環(huán)境“輻射〞痛苦癌痛現(xiàn)狀全球有癌癥患者1000多萬(wàn),每年新發(fā)700多萬(wàn)中國(guó)現(xiàn)有200多萬(wàn)癌癥患者,每年新發(fā)180多萬(wàn)我國(guó)癌痛發(fā)生率51~61.6%。每天忍受癌痛患者>100萬(wàn)在中國(guó)每天有100萬(wàn)的人,遭受劇烈的癌痛折磨!適當(dāng)?shù)臅r(shí)間、適當(dāng)?shù)膶?duì)象、適當(dāng)?shù)姆绞桨颜嫦喔嬖V患者中晚期癌癥的治愈是困難的，消除疼痛是可能的;戰(zhàn)勝癌癥的目標(biāo)是長(zhǎng)期的，控制癌痛是現(xiàn)實(shí)的。什么是鞘內(nèi)藥物輸注治療藥物通過(guò)埋藏在體內(nèi)的電腦輸注泵輸注至椎管內(nèi),作用于脊髓的作用位點(diǎn),從而治療慢性疼痛

世界衛(wèi)生組織癌痛的三階梯治療非阿片類(lèi)藥物

弱阿片類(lèi)藥物強(qiáng)阿片類(lèi)藥物第四階梯何時(shí)采用鞘內(nèi)藥物輸注治療?鞘內(nèi)藥物輸注治療的優(yōu)勢(shì)用量小，副作用少且輕微。其用量相當(dāng)于：ORAL:Parenteral:Epidural:Intrathecal

口服:胃腸外:硬膜外:鞘內(nèi)

300

:100:10:

1可根據(jù)病人疼痛模式選擇不同的輸注模式鞘內(nèi)藥物輸注治療適應(yīng)癥禁忌癥?具有感染、菌血癥或敗血癥?對(duì)埋入式輸注系統(tǒng)或?qū)Ч芩哪撤N材料產(chǎn)生過(guò)敏反響。?治療中使用的藥物與埋入式輸注系統(tǒng)或?qū)Ч芩哪撤N材料不相容。?如果病人導(dǎo)管導(dǎo)入所選部位體組織不宜此類(lèi)操作或者病人所選部位曾經(jīng)做過(guò)放療處理。?有靜脈血栓病史者。?肝素誘發(fā)血小板缺乏癥鞘內(nèi)藥物輸注系統(tǒng)的組成鞘內(nèi)導(dǎo)管藥物輸注泵SynchroMed輸注系統(tǒng)

20ml或40ml的貯藥庫(kù)

可體外調(diào)節(jié)根據(jù)病人情況給予不同輸注模式電池供能必要的輔助檢查:血常規(guī),凝血功能,X線,CT,MRI等疼痛,心理,功能評(píng)估病人教育:合理的期望值對(duì)治療的了解和配合目的：觀察藥物的療效及副作用測(cè)試方法:連續(xù)蛛網(wǎng)膜下腔給藥Continuousintrathecal

連續(xù)硬膜外給藥Continuousepidural

單劑蛛網(wǎng)膜下腔給藥SingleShotIntrathecal

間歇性蛛網(wǎng)膜下腔給藥IntermittentBolusTrialing(Intrathecal)穿刺針的放置旁正中位，斜穿穿刺針的放置脊突椎弓根穿刺針通過(guò)穿刺針導(dǎo)入導(dǎo)管ImageCourtesyofDr.JosephDunnandDr.PeterKosek,PainConsultantsofOregon,Eugene,OR.通過(guò)穿刺針導(dǎo)入導(dǎo)管IntroducerNeedleCatheter沿進(jìn)針點(diǎn)切開(kāi)腰背皮膚及皮下組織ImageCourtesyofDr.JosephDunnandDr.PeterKosek,PainConsultantsofOregon,Eugene,OR.擴(kuò)開(kāi)切口暴露肌筋膜ImageCourtesyofDr.JosephDunnandDr.PeterKosek,PainConsultantsofOregon,Eugene,OR.撤除穿刺針和導(dǎo)絲縫荷包、放置固定器ImageCourtesyofDr.JosephDunnandDr.PeterKosek,PainConsultantsofOregon,Eugene,OR.Fascia

entrypointV-winganchor準(zhǔn)備放置藥泵的皮下袋ImageCourtesyofDr.JosephDunnandDr.PeterKosek,PainConsultantsofOregon,Eugene,OR.皮下隧道ImageCourtesyofDr.JosephDunnandDr.PeterKosek,PainConsultantsofOregon,Eugene,OR.剪去不需要的遠(yuǎn)端導(dǎo)管ImageCourtesyofDr.JosephDunnandDr.PeterKosek,PainConsultantsofOregon,Eugene,OR.固定藥泵將多余導(dǎo)管盤(pán)于藥泵后ImageCourtesyofDr.JosephDunnandDr.PeterKosek,PainConsultantsofOregon,Eugene,OR.蛛網(wǎng)膜下腔嗎啡泵置入治療癌痛定期進(jìn)行藥物再注最大的再注間期取決于藥物的穩(wěn)定性藥物劑量和濃度流速藥泵的再注消毒穿刺部位抽出泵內(nèi)殘留藥液重新注入藥物Pr?sentationstitelPr?sentationstitel鎮(zhèn)痛泵植入步驟Pr?sentationstitel2、采用旁正中入路在L3-L4腰穿，腦脊液自由流出；鎮(zhèn)痛泵植入步驟Pr?sentationstitelPr?sentationstitel3、放射影象引導(dǎo)下置入鞘內(nèi)導(dǎo)管；鎮(zhèn)痛泵植入步驟Pr?sentationstitel4、做頭尾向皮膚、皮下切口，荷包縫合脊旁筋膜，防止腦脊液流出；鎮(zhèn)痛泵植入步驟Pr?sentationstitel5、腹壁切口，鈍性別離，制作泵體囊袋；鎮(zhèn)痛泵植入步驟植入方法詳細(xì)步驟a選擇導(dǎo)管進(jìn)入的水平，L2-L3或更低，在選取定區(qū)域注射局麻藥。b選定埋入式輸注系統(tǒng)輸液壺的位置，應(yīng)該在骨結(jié)構(gòu)的上面，常選擇肋骨為根底，注射局麻藥。c在選定的入口處切一小口，用Tuohy穿刺針進(jìn)入硬脊膜或蛛網(wǎng)膜下腔。d用導(dǎo)管上的助插器將導(dǎo)管插入Tuohy穿刺針，前進(jìn)到選定位置，導(dǎo)管上每隔5厘米有一個(gè)標(biāo)記以幫助放置。建議在硬脊膜外腔內(nèi)至少應(yīng)該放置5厘米。聚氨酯導(dǎo)管應(yīng)該前伸直至細(xì)探針到達(dá)針頭末端在將導(dǎo)管伸到蛛網(wǎng)膜下腔或是硬脊膜外腔的過(guò)程中應(yīng)將細(xì)探針抽回。e將Tuohy穿刺針從穿刺點(diǎn)拔出，同時(shí)導(dǎo)管保持不動(dòng)。f將導(dǎo)管連接于其連接裝置上來(lái)確定導(dǎo)管的通暢性。放置于蛛網(wǎng)膜下腔時(shí)，可通過(guò)吸出CSF〔腦脊液〕來(lái)確定導(dǎo)管的位置g在選定位點(diǎn)準(zhǔn)備植入輸液壺，輸液壺位于皮下大約0.5-1厘米處。h將固定輔助裝置旋到導(dǎo)管上，用縫合線將此固定輔助裝置縫合在筋膜上。i將導(dǎo)管連接在隧道針上，在皮下前進(jìn)時(shí)，隧道針穿透的區(qū)域先用局麻藥麻醉。將導(dǎo)管連接到輸液壺上。有必要用兩步或更多的步驟來(lái)完成這一工作。j〔直角〕切割導(dǎo)管至所需的長(zhǎng)度，便于患者活動(dòng)。k將連接環(huán)套到導(dǎo)管上，將導(dǎo)管連到輸液壺出口套管上，套緊連接套，最后用扳手上緊這一連接裝置。l再次檢查裝配好的輸液壺和導(dǎo)管的通暢性。m然后將輸液壺縫合到輸液壺囊袋中。注意皮膚切口不能在注射穿刺位點(diǎn)。注意：為了導(dǎo)管的正常工作，在關(guān)閉連接系統(tǒng)之前確認(rèn)導(dǎo)管已經(jīng)插入連接裝置底部。Pr?sentationstitel貝朗藥盒的優(yōu)勢(shì)三角外形易于插入，患者舒適〔外形扁平有縫針孔〕易于觸摸定位平安而輕質(zhì)價(jià)格更適中