護理病歷書寫規(guī)范 (2)課件

血液科病歷書寫規(guī)范新入科3月培訓資料護理病歷書寫規(guī)范(2)基本概念護理文書是護理活動過程中形成的文字、符號、圖表等資料的總稱。是護理人員科學的思維方式和業(yè)務水平的具體體現(xiàn)。是病歷的重要組成部分。護理病歷書寫規(guī)范(2)護理文書有哪些體溫單醫(yī)囑單手術(shù)清點記錄單病重（病危）患者護理記錄單

病情護理記錄單(基礎(chǔ)護理單、出入量記錄單)護理病歷書寫規(guī)范(2)護理文書書寫什么觀察到的情況，測量到的情況，病人反映的情況，其他重要檢測數(shù)據(jù)（客觀病情）。為病人做了些什么（護理措施）做了以后病人又怎么樣了（效果評價）。護理病歷書寫規(guī)范(2)書寫的基本要求護理文書應做到客觀、真實、準確、及時、完整。護理文書除特殊說明外，應當使用藍黑墨水或碳素墨水書寫。護理病歷書寫規(guī)范(2)書寫的基本要求護理文書應使用中文和醫(yī)學術(shù)語，通用的外文縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等，可以使用外文。護理病歷書寫規(guī)范(2)書寫的基本要求

書寫過程中出現(xiàn)錯字，應用原色筆在錯字字體上劃雙線或作出修改并簽名，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。電子病歷打印后發(fā)現(xiàn)問題，可在錯字上劃雙線，作出修改后簽名。護理病歷書寫規(guī)范(2)書寫的基本要求實習期或試用期護理人員書寫的護理文書，必須經(jīng)過本科室有執(zhí)業(yè)資格并經(jīng)注冊的護理人員審閱，雙簽名。護理病歷書寫規(guī)范(2)書寫的基本要求上級護理人員有審查、修改下級護理人員書寫的護理文書的責任。修改和補充時用紅色水筆，修改人員簽名并注明修改日期。修改須保持原記錄清晰、可辨。護理病歷書寫規(guī)范(2)書寫的基本要求因搶救急、危重病患者未能即時書寫護理文書的，須在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以說明。護理病歷書寫規(guī)范(2)書寫的基本要求護理文書書寫采用中華人民共和國法定計量單位及通用外文縮寫。表格內(nèi)已注明單位的，記錄時只需填數(shù)量，不必重復寫單位名稱。護理病歷書寫規(guī)范(2)體溫單體溫單一頁設(shè)計為7天，頁碼即為住院周數(shù)。住院天數(shù)記錄格式為：入院第一天為“年-月-日”，每頁第一天為“月-日”，其余6天只寫日期；換年或月時寫明年或月。護理病歷書寫規(guī)范(2)體溫單手術(shù)后天數(shù)：手術(shù)次日開始，記錄為術(shù)后第一天，用阿拉伯數(shù)字連續(xù)寫至術(shù)后10日止。手術(shù)后10日內(nèi)行第二次手術(shù)或第三次手術(shù)，則以分數(shù)形式表示：1、2、3、4、1/5、2/6、3/7、4/8、5/9、1/6/10、2/7/11、3/8/12、4/9/13、5/10/14、6/11/15、7/12/16、8/13/17、9/14/18、10/15/19護理病歷書寫規(guī)范(2)體溫單若在第一次手術(shù)后10日后行第二次手術(shù)，則記作1/2、2/2、3/24/2、5/2依次類推。護理病歷書寫規(guī)范(2)體溫單體溫單的40℃-42℃橫線之間的相應時間欄，可用于記錄病人入院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、出院、手術(shù)、分娩、死亡、擅自外出等。記錄時應頂格用紅筆書寫，其中入院、分娩、死亡應記錄具體時間到分鐘，時間以24小時制中文豎寫。護理病歷書寫規(guī)范(2)醫(yī)囑單概念：醫(yī)囑是醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令。護理病歷書寫規(guī)范(2)醫(yī)囑單醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應由醫(yī)師直接書寫在醫(yī)囑單上，經(jīng)醫(yī)師簽名后執(zhí)行。護理病歷書寫規(guī)范(2)醫(yī)囑單一般情況下，護士不執(zhí)行醫(yī)生下達的口頭醫(yī)囑。因搶救急、危重患者需要下達口頭醫(yī)囑時，護士應當復誦一遍再執(zhí)行。搶救結(jié)束，執(zhí)行護士應在醫(yī)師據(jù)實補記醫(yī)囑后，注明執(zhí)行時間并簽名。護理病歷書寫規(guī)范(2)醫(yī)囑單長期醫(yī)囑單上的執(zhí)行時間和護士簽名，為首次接到該醫(yī)囑指令、著手處理該醫(yī)囑內(nèi)容的開始時間和護士簽名。護理病歷書寫規(guī)范(2)醫(yī)囑單臨時醫(yī)囑單上的執(zhí)行時間、護士簽名，為實際執(zhí)行該醫(yī)囑的開始時間、護士簽名；對非以護士為主要操作者的各種臨時醫(yī)囑（心電圖檢查、各項化驗檢查、腰椎穿刺術(shù)等），護士不必填寫臨時醫(yī)囑單中的執(zhí)行時間及護士簽名欄。護理病歷書寫規(guī)范(2)醫(yī)囑單護士執(zhí)行長期備用醫(yī)囑（P.R.N)后，由執(zhí)行護士記錄在臨時醫(yī)囑單上，注明執(zhí)行時間并簽名。護理病歷書寫規(guī)范(2)醫(yī)囑單需雙簽名的醫(yī)囑：

1、藥物皮試結(jié)果

2、輸血醫(yī)囑、配血醫(yī)囑護理病歷書寫規(guī)范(2)醫(yī)囑單執(zhí)行醫(yī)囑注意事項：

1、非立即執(zhí)行的臨時醫(yī)囑應簽日期、時間：如手術(shù)醫(yī)囑第二天晨間執(zhí)行的醫(yī)囑；

2、臨時備用醫(yī)囑未用的，要寫上“未用”，不能寫“取消”。護理病歷書寫規(guī)范(2)護理記錄

概念：

護理記錄是指在患者入院至出院期間，護士按照護理程序及遵照醫(yī)囑，對病人實施整體護理過程的客觀、真實、動態(tài)的記錄。

護理病歷書寫規(guī)范(2)護理記錄護理記錄的主要內(nèi)容應反映患者的客觀病情變化、實施的護理措施和護理效果。護理病歷書寫規(guī)范(2)護理記錄患者的客觀病情包括：

1、患者主訴

2、護士觀察和測量到的患者身心整體情況

3、患者及家屬的要求

4、其他重要檢測數(shù)據(jù)等。護理病歷書寫規(guī)范(2)護理記錄護理措施：是指護士根據(jù)病情變化及醫(yī)囑對患者實施的護理、宣教的有關(guān)注意事項及健康教育主要內(nèi)容等。護理病歷書寫規(guī)范(2)首次護理記錄簡要病史（包括主訴、診斷、陽性癥狀和體征）過敏史跌倒評估分值皮膚情況（壓瘡評估分值）入院后病情

護理病歷書寫規(guī)范(2)日常護理記錄病重（病危）患者每班記錄，至少每2小時記錄一次。Ⅰ級護理患者、新入院患者、有病情變化的患者、有特殊治療或處理的患者、出院患者等需要護理記錄。Ⅰ級護理：至少每天記錄一次，記錄生命體征、陽性癥狀、體征。病情穩(wěn)定的一般患者不需記錄。護理病歷書寫規(guī)范(2)手術(shù)前護理記錄擬行手術(shù)名稱病情和心理狀態(tài)對其進行的主要健康教育內(nèi)容特殊準備、特殊用藥和特殊病情變化等護理病歷書寫規(guī)范(2)手術(shù)后護理記錄麻醉方法、手術(shù)方法術(shù)后診斷（與術(shù)前有較大區(qū)別的）患者返回病室時間麻醉清醒狀態(tài)病情：生命體征、傷口敷料情況、術(shù)后體位、引流情況護理病歷書寫規(guī)范(2)出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院護理記錄出院記錄內(nèi)容：患者當前的身心健康狀況及主要健康指導。轉(zhuǎn)出科室記錄因什么原因轉(zhuǎn)入哪一科。轉(zhuǎn)入科室按新病人記錄。護理病歷書寫規(guī)范(2)死亡護理記錄是指對死亡患者進行護理、配合搶救過程的記錄。護士應及時書寫危重患者護理記錄，動態(tài)反映患者病情演變的過程，如實記錄配合搶救情況及死亡時間等。護理病歷書寫規(guī)范(2)病重(病危)患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重(病危)患者住院期間護理過程的客觀記錄。病重(病危)患者護理記錄應當根據(jù)相應?？频淖o理特點書寫。內(nèi)容包括生命體征、出入液量等病情觀察、護理措施和效果等。病重（病危）護理記錄應當具有動態(tài)和連續(xù)反映的特點。護理病歷書寫規(guī)范(2)手術(shù)清點記錄單是指巡回護士對手術(shù)患者術(shù)中所用器械、敷料等的記錄，應當在手術(shù)結(jié)束后即時完成。內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(或病案號)、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、巡回護士和手術(shù)器械護士簽名等。手術(shù)清點記錄單可參照原手術(shù)護理記錄單執(zhí)行。護理病歷書寫規(guī)范(2)護理記錄要求護理記錄應盡可能使用描述性語言，不要推測、想象，做到精練、概括、防止重復。責任護士在書寫護理記錄過程中，應及時與主管醫(yī)師溝通患者的病情。護理病歷書寫規(guī)范(2)護理記錄要求跌倒（墜床）評分＞4分，需記錄相應措施，每周評估記錄一次。

壓瘡評分陽性者，按規(guī)定時間進行評分。護理病歷書寫規(guī)范(2)護理記錄要求出入量：病重的必須記錄，特級護理有醫(yī)囑者記錄。尿量：根據(jù)病情，每班記錄一次（可以記