護(hù)理不良事件-1課件

2016年2月24日護(hù)理不良事件-1

是指患者在護(hù)理過(guò)程中發(fā)生的、不在計(jì)劃中、未預(yù)計(jì)到或通常不希望發(fā)生的事件，凡在住院期間發(fā)生的跌倒、給藥錯(cuò)誤、壓瘡、管道滑脫、走失、誤吸或窒息、燙傷及其他與患者安全相關(guān)的、非正常的護(hù)理意外事件。一、事件定義護(hù)理不良事件-1YOURSITEHEREText2Ⅲ級(jí)事件Ⅱ級(jí)事件Ⅳ級(jí)事件未造成后果的事件不良后果事件二、不良事件等級(jí)Ⅰ級(jí)事件隱患事件警告事件護(hù)理不良事件-1不良事件等級(jí)劃分Ⅰ級(jí)事件——非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然過(guò)程中造成永久性功能喪失。Ⅱ級(jí)事件——在疾病醫(yī)療過(guò)程中是因診療活動(dòng)而非疾病本身造成的患者機(jī)體與功能損害。Ⅲ級(jí)事件——雖然有發(fā)生錯(cuò)誤的事實(shí)，但未給患者機(jī)體與功能造成損害，或輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。Ⅳ級(jí)事件——由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，未形成事實(shí)。護(hù)理不良事件-1護(hù)理過(guò)程中未能防范的差錯(cuò)或設(shè)備故障造成的傷害。不可預(yù)防的不良事件可預(yù)防的不良事件正確的護(hù)理行為造成的不可預(yù)防的傷害。三、護(hù)理不良事件的分類(lèi)護(hù)理不良事件-1護(hù)理不良事件的分類(lèi)（50項(xiàng)）用藥錯(cuò)誤：錯(cuò)用藥、多用藥、漏用藥。輸液?jiǎn)栴}：化療藥外滲、輸液反應(yīng)、輸血反應(yīng)。預(yù)防不足：跌倒、燙傷、墜床、自殺、走失。醫(yī)囑錯(cuò)誤：執(zhí)行錯(cuò)誤或遺漏。其他：醫(yī)療器械或設(shè)備、院內(nèi)感染、門(mén)診、保衛(wèi)、工務(wù)人員等相關(guān)事件。不良事件報(bào)告跌倒滑倒墜床壓瘡危急值報(bào)告護(hù)理不良事件-1四、不良事件發(fā)生的原因護(hù)理不良事件-1原因分析1查對(duì)制度不嚴(yán)不嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑3藥品管理混亂4不嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理規(guī)章制度和護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程、護(hù)理分級(jí)制度5不嚴(yán)于職守，責(zé)任心不強(qiáng)，缺乏經(jīng)驗(yàn)護(hù)士消極倦怠，與醫(yī)生、患者缺乏交流62護(hù)理不良事件-1護(hù)理不良事件上報(bào)程序1、嚴(yán)重不良事件（Ⅰ.Ⅱ級(jí)），當(dāng)事人立即報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)、科主任，同時(shí)上報(bào)護(hù)理部，由護(hù)理部核實(shí)結(jié)果后上報(bào)分管院領(lǐng)導(dǎo)，護(hù)士長(zhǎng)于12小時(shí)內(nèi)填報(bào)《護(hù)理不良事件報(bào)告單》。2、一般不良事件（Ⅲ.Ⅳ級(jí)），當(dāng)事人及時(shí)報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)，24-48小時(shí)內(nèi)填報(bào)《護(hù)理不良事件報(bào)告單》上報(bào)護(hù)理部。3、護(hù)理部收到《護(hù)理不良事件報(bào)告單》后，填寫(xiě)護(hù)理部意見(jiàn)并反饋回科室；每季度將護(hù)理不良事件匯總分析后報(bào)送醫(yī)院指定部門(mén)護(hù)理不良事件-1報(bào)告形式口頭報(bào)告：發(fā)生嚴(yán)重不良事件時(shí)，知情人員立即向護(hù)士長(zhǎng)、科主任、護(hù)理部口頭報(bào)告事件情況。

123書(shū)面報(bào)告：知情人員書(shū)面填寫(xiě)《護(hù)理不良事件報(bào)告表》上報(bào)護(hù)理部。網(wǎng)絡(luò)報(bào)告：知情人員登陸醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)，填寫(xiě)完成《護(hù)理不良事件報(bào)告表》電子表格，以電子郵件形式報(bào)告。護(hù)理不良事件-1護(hù)理不良事件的防范及處理1、有護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范管理制度，對(duì)護(hù)理質(zhì)量定期進(jìn)行分析及改進(jìn)。2、發(fā)生護(hù)理不良事件后應(yīng)及時(shí)評(píng)估事件影響，所在科室及護(hù)理部積極采取有效措施，盡量減少或消除不良后果。3、發(fā)生護(hù)理不良事件后，科室應(yīng)妥善保管有關(guān)記錄、標(biāo)本、化驗(yàn)結(jié)果及相關(guān)藥品、器械等不得擅自涂改、銷(xiāo)毀。

護(hù)理不良事件-1護(hù)理不良事件的防范及處理4、發(fā)生護(hù)理不良事件后，所在科室認(rèn)真填寫(xiě)《護(hù)理不良事件報(bào)告單》，護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)對(duì)事件發(fā)生過(guò)程及時(shí)調(diào)查，在一周內(nèi)組織科內(nèi)討論、分析原因、影響因素及管理等各個(gè)環(huán)節(jié)，提出改進(jìn)意見(jiàn)及方案并呈交科護(hù)士長(zhǎng)，跟蹤改進(jìn)措施落實(shí)情況并評(píng)價(jià)效果?？谱o(hù)士長(zhǎng)應(yīng)對(duì)科室意見(jiàn)或方案提出建設(shè)性意見(jiàn)，并報(bào)送護(hù)理部。5、護(hù)理部應(yīng)及時(shí)組織護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)對(duì)發(fā)生的護(hù)理不良事件進(jìn)行分析，并提出整改建議及處理意見(jiàn)，返回給科室并督促改進(jìn)。護(hù)理不良事件-1護(hù)理不良事件報(bào)告的意義從錯(cuò)誤中學(xué)習(xí)是患者安全的第一步

通過(guò)報(bào)告不良事件，及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在的不安全因素，可有效避免護(hù)理差錯(cuò)與糾紛，保障患者安全。不良事件是挖掘錯(cuò)誤的重要資源

不良事件的報(bào)告，有利于發(fā)現(xiàn)護(hù)理安全系統(tǒng)存在的不足，提高護(hù)理安全系統(tǒng)安全水平，促進(jìn)主管部門(mén)及時(shí)發(fā)現(xiàn)事故隱患，不斷提高對(duì)錯(cuò)誤的識(shí)別能力。主動(dòng)報(bào)告是錯(cuò)誤浮出水面的重要途徑