休克病人護(hù)理

休克病人的護(hù)理

休克SHOCK教學(xué)目標(biāo)休克的定義身體狀況護(hù)理措施嚴(yán)重創(chuàng)傷發(fā)生休克危及生命情況嚴(yán)重?

休

克

概述

機(jī)體在各種有害因素侵襲下引起的以有效循環(huán)血容量銳減，致組織血液灌注不足，細(xì)胞代謝紊亂、受損，微循環(huán)障礙為特點(diǎn)的病理過程。[機(jī)體維持有效血液灌流的三大因素]有效的心排出量

適宜的周圍血管張力充足的血容量休克病因分類充足的血容量低血容量性休克心搏出量心源性休克適宜的周圍血管張力感染性休克創(chuàng)傷性休克神經(jīng)源性休克充足的血容量維持組織灌流量的因素心泵毛細(xì)血管的舒縮功能失血、失液休克的病因心泵↓疼痛、麻醉、感染、過敏微循環(huán)灌流障礙細(xì)胞缺氧

病理生理各種休克共同的病理生理基礎(chǔ)

★有效循環(huán)血容量銳減

微循環(huán)、代謝改變，內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害

組織血液灌注不足

正常血流圖微循環(huán)變化

微循環(huán)收縮期微循環(huán)擴(kuò)張期微循環(huán)衰竭期微循環(huán)收縮期1.收縮期-缺血缺氧期機(jī)制應(yīng)激反應(yīng)，非生命器官微循環(huán)灌注↓特點(diǎn)：少灌少流交感腎上腺興奮→毛細(xì)血管前阻力血管收縮結(jié)果--血流重新分配皮膚、腎臟、骨骼肌及內(nèi)臟血流減少；心、腦等重要器官的血流在早期維持不變甚至增加

灌流特點(diǎn)：少灌少流、灌少于流休克早期--臨床表現(xiàn)去甲腎上腺素→網(wǎng)狀上行系統(tǒng)活動(dòng)增強(qiáng)→煩躁不安；交感興奮→泌汗增加；皮膚血管收縮→皮膚蒼白；腎血管收縮→少尿；血管收縮→

血壓不下降，脈壓縮小。微循環(huán)擴(kuò)張期2.擴(kuò)張期--淤血缺氧期機(jī)制微循環(huán)缺血缺氧、產(chǎn)物積聚，血管前松后緊特點(diǎn)：只灌少流（只進(jìn)不出）結(jié)果血液淤滯、靜水壓高、通透性增加、血管內(nèi)液的外滲丟失、血液濃縮；血管容量擴(kuò)大，回心血減少。

灌流特點(diǎn):灌而少流，灌大于流休克期---臨床表現(xiàn)

腦缺血→表情淡漠，甚至昏迷；心肌缺血→心力衰竭表現(xiàn)；皮膚粘膜瘀血→紫紺、濕冷；腎缺血加重→尿量進(jìn)一步減少。微循環(huán)衰竭期3.衰竭期--DIC期機(jī)制：血管內(nèi)皮受損血液酸化血液濃縮、血細(xì)胞聚集血流緩慢淤滯特點(diǎn)：不灌不流結(jié)果：DIC形成、繼發(fā)纖溶

灌流特點(diǎn):不灌不流，灌流停止

休克晚期臨床表現(xiàn)

昏迷不醒，血壓測(cè)不到，脈搏不清，尿不出，體溫不升，DIC出血表現(xiàn)。休克身體狀況神志皮膚黏膜生命體征尿量分期休克代償期休克抑制期神志口渴皮膚粘膜脈搏血壓周圍循環(huán)尿量失血量（二）身心狀況分期休克早期休克期神志清楚煩躁不安口渴明顯皮膚粘膜蒼白發(fā)涼脈搏<100次/分有力血壓血壓正常脈壓縮小周圍循環(huán)正常尿量正常失血量<800ml(<20%)（二）身心狀況

分期休克早期休克期神志清楚煩躁不安表情淡漠遲鈍口渴明顯很明顯皮膚粘膜蒼白發(fā)涼發(fā)紺，發(fā)冷脈搏<100次/分有力100-120次/分血壓血壓正常脈壓縮小血壓下降脈壓小周圍循環(huán)正常表淺V塌陷，CAP充盈遲緩尿量正常尿少失血量<800ml(<20%)800-1600ml（二）身心狀況分期休克早期休克期休克晚期神志清楚煩躁不安表情淡漠遲鈍模糊甚至昏迷口渴明顯很明顯非常明顯皮膚粘膜蒼白發(fā)涼發(fā)紺，發(fā)冷紫斑、厥冷脈搏<100次/分有力100-120次/分速而細(xì)弱、摸不清血壓血壓正常脈壓縮小血壓下降脈壓小收縮壓<70mmHg或測(cè)不到周圍循環(huán)正常表淺V塌陷，CAP充盈遲緩表淺V塌陷，CAP充盈非常遲緩尿量正?；驕p少尿少尿少或無尿失血量<800ml(<20%)800-1600ml>1600ml(>40%)（二）身心狀況shock22看：煩躁不安、唇蒼白摸：皮膚潮濕、肢體涼測(cè)：血壓正常、脈壓小休克休克的身體狀況2024/4/128心理--社會(huì)狀況2024/4/129輔助檢查血、尿、糞常規(guī)2024/4/130輔助檢查動(dòng)脈血?dú)夥治?024/4/131輔助檢查中心靜脈壓（5-10cmH2O）2024/4/132肺毛細(xì)血管契壓（PCWP）肺靜脈、左心房、左心室6-15mmHg護(hù)理診斷

體液不足氣體交換受損體溫調(diào)節(jié)無效恐懼潛在并發(fā)癥:感染、壓瘡、MODS

處理原則盡快恢復(fù)血容量擴(kuò)容原發(fā)病治療側(cè)重性（出血、感染）糾正代謝紊亂糾酸保護(hù)臟器功能肺、腎≠M(fèi)ODS【護(hù)理措施】--急救護(hù)理1、保持呼吸道通暢2、體位3、處理原發(fā)傷4、鎮(zhèn)靜止痛、保暖2024/4/136保持呼吸道通暢2024/4/139體位平臥位2024/4/140頭和軀干抬高20°~30°，下肢抬高15°~20°體位2024/4/141處理原發(fā)傷止血制動(dòng)包扎固定2024/4/142鎮(zhèn)靜止痛、保暖2024/4/143【護(hù)理措施】--一般護(hù)理

休息與體位保證呼吸道通暢和吸氧維持正常體溫（禁用熱水袋、電熱毯）預(yù)防損傷2024/4/144【護(hù)理措施】--病情觀察意識(shí)與精神生命體征皮膚色澤和溫度尿量輔助動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)2024/4/145【護(hù)理措施】--治療配合擴(kuò)容2條靜脈路、合理補(bǔ)液血管活性藥物處理原發(fā)病糾正代謝紊亂保護(hù)重要臟器防治感染【護(hù)理措施】--合理補(bǔ)液CVP血壓原因處理原則低低血容量嚴(yán)重不足充分補(bǔ)液低正常血容量相對(duì)不足適當(dāng)補(bǔ)液高低心功能不全或血容量過多強(qiáng)心，利尿，糾酸，擴(kuò)張血管高正常容量血管收縮擴(kuò)張血管正常低心功能不全或血容量不足補(bǔ)液試驗(yàn)2024/4/1471、擴(kuò)血管藥1）β-受體激動(dòng)藥異丙腎上腺素、多巴胺2）α-受體阻滯藥酚芐明、酚妥拉明3）抗膽堿藥阿托品、山莨菪堿2、縮血管藥

去甲腎上腺素、腎上腺素、間羥胺【護(hù)理措施】--血管活性藥物【護(hù)理措施】--血管活性藥物

低濃度慢速開始掌握輸液滴數(shù)嚴(yán)格防止液體外溢，以免造成局部組織壞死。血管擴(kuò)張藥物必須在血容量補(bǔ)足的基礎(chǔ)上使用1.男性，23歲，雙下肢擠壓傷，神志尚清楚，表情淡漠。脈搏112次/分，血壓11.5/9.33Kpa,尿量25ml/小時(shí)。該病人的情況屬于A未發(fā)生休克B休克早期C休克期D休克晚期E虛脫2024/4/1501、以下哪一項(xiàng)不是休克早期的臨床表現(xiàn)A、精神興奮B、面色蒼白C、尿量減少D、血壓下降E、脈壓減小2024/4/1512、關(guān)于休克護(hù)理，下列哪項(xiàng)不妥A、平臥位B、常規(guī)吸氧C、給熱水袋進(jìn)行保溫D、觀察每小時(shí)尿量E、定時(shí)測(cè)血壓、脈搏2024/4/1523、觀察休克患者時(shí)，下列哪項(xiàng)是反映組織灌流量最簡(jiǎn)單有效的指標(biāo)A、尿量B、血壓C、脈搏D、神志E、肢端溫度2024/4/1534、休克病人使用血管擴(kuò)張藥，必須具備的條件是A、糾正酸中毒B、心功能正常C、補(bǔ)足血容量D、先用血管收縮劑E、與皮質(zhì)激素同用2024/4/1545、抗休克首要而基本的措施是A、補(bǔ)充血容量B、改善心功能C、糾正酸中毒D、改善周圍血管張力E、防治急性腎衰2024/4/1556．各種類型休克基本病理變化是A．血壓下降B．中心靜脈壓下降C．脈壓減小D．尿量減少E．有效循環(huán)血量銳減2024/4/1567．休克病人快速輸液時(shí)，應(yīng)警惕A．局部脹痛B液體滲出血管外C．血液過度稀釋D肺水腫及心力衰竭E．血壓升高2024/4/1578．男性，30歲，雙下肢及胸腹部燒傷6小時(shí)，血壓70／50mmHg，中心靜脈壓3cmH2O，尿量15ml/L，表明該病人存在A.血容量嚴(yán)重不足B.心功能不全C.血容量過多D.毛細(xì)血管