利尿藥及脫水藥-課件

利尿藥及脫水藥

利尿藥及脫水藥第一節(jié)利尿藥

diuretics定義:作用于腎臟,增加電解質(zhì)及水排泄,使尿量增多、臨床主要用于治療水腫的藥物。也可用于高血壓、腎結(jié)石、尿崩癥、高鈣血癥的治療。第一節(jié)利尿藥

diuretics定義:作用于腎臟,增加電解精品資料精品資料你怎么稱呼老師？如果老師最后沒有總結(jié)一節(jié)課的重點(diǎn)的難點(diǎn)，你是否會(huì)認(rèn)為老師的教學(xué)方法需要改進(jìn)？你所經(jīng)歷的課堂，是講座式還是討論式？教師的教鞭“不怕太陽(yáng)曬，也不怕那風(fēng)雨狂，只怕先生罵我笨，沒有學(xué)問(wèn)無(wú)顏見爹娘……”“太陽(yáng)當(dāng)空照，花兒對(duì)我笑，小鳥說(shuō)早早早……”利尿藥及脫水藥--ppt課件利尿效能與藥物作用部位有關(guān)Na+再吸收效能近曲小管60-65%低,why?髓袢升枝髓、皮質(zhì)部30-35%高髓袢升枝皮質(zhì)部10-15%中遠(yuǎn)曲小管和集合管5-10%低利尿效能與藥物作用部位有關(guān)Na+再吸收按效能分三類按作用部位分四類按K＋的排泄分兩類利尿藥分類方法按效能分三類利尿藥分類方法二、常用利尿藥(一)高效利尿藥特點(diǎn)：1利尿作用迅速而強(qiáng)大；2利尿作用較少受腎小球?yàn)V過(guò)率及體內(nèi)酸堿平衡改變的影響；3口服注射均有效。二、常用利尿藥(一)高效利尿藥

呋塞米(呋喃苯胺酸,速尿,furosemide)【藥代學(xué)】吸收:

口服迅速,生物利用度為50-70%,20～30min起效,1～1.5h達(dá)高峰,維持6-8h。靜脈注射2-5min起效。30min達(dá)高峰,維持4-6h,半衰期為1h。分布:

血漿蛋白結(jié)合率95%～99%

。消除:

原型腎排(主),(濾過(guò),分泌)

膽道排1/3不易蓄積。呋塞米【藥代學(xué)】【藥理作用】1利尿作用（1）強(qiáng)大,迅速。對(duì)腎小球?yàn)V過(guò)低下和其它藥無(wú)效的病人有效。（2）尿中排出大量的Cl-、Na+、K+、Ca2+、Mg2+,其中Cl-排泄量多于Na+。

Cl-,Na+排出→低氯堿中毒。K+排出→低血鉀。Ca2+,Mg2+排出→低血鈣、低血鎂。furosemide【藥理作用】furosemide（3）原理:

特異性地與Cl-競(jìng)爭(zhēng)可與髓袢升支粗段K+-Na+-2Cl-共同轉(zhuǎn)運(yùn)載體蛋白的Cl-結(jié)合部位,使尿中K+、Na+、Cl-濃度增高,因而降低了腎臟的稀釋功能,同時(shí)使髓質(zhì)間隙滲透壓降低,也降低了腎臟的濃縮功能,從而產(chǎn)生迅速而強(qiáng)大的利尿作用,排出大量等滲尿。furosemide（3）原理:furosemide

2擴(kuò)張血管,增加腎血流量

擴(kuò)張

容量血管

腎血管

腎血流量↑→濾過(guò)率↑

→原尿↑,對(duì)急性腎功衰有利。

擴(kuò)張肺血管→↓肺動(dòng)脈壓→通過(guò)利尿→↓血容量→↓降低左室充盈壓與前負(fù)荷→↓左心衰引起的肺水腫,也能減輕心功能障礙引起的充血性心衰。furosemide2擴(kuò)張血管,增加腎血流量擴(kuò)張容量血管腎血管腎

【臨床應(yīng)用】

1嚴(yán)重水腫:其他利尿藥無(wú)效的嚴(yán)重水腫病人心性水腫：充血性心力衰竭：泵功能↓—靜脈系統(tǒng)淤血—回心血量↓—水腫；（首先出現(xiàn)于下垂部位）肝性水腫：肝硬化水腫及腹水：醛固酮滅活↓—水鈉潴留；營(yíng)養(yǎng)不良—血漿蛋白合成↓—血漿膠體滲透壓↓—水腫（多以腹水為顯著）；腎性水腫：腎病綜合征，慢性腎功能衰竭：蛋白尿—血漿膠體滲透壓↓—水腫；(首先出現(xiàn)于眼瞼部及面部）對(duì)一般水腫病人，不宜常規(guī)使用。【臨床應(yīng)用】2急性肺水腫(首選):

急性左心衰引起利尿→血容量↓→回心血量↓→前負(fù)荷↓

擴(kuò)張A→阻力↓→后負(fù)荷↓

心功改善,緩解肺水腫。

3腦水腫:利尿作用→血液濃縮→血漿滲透壓↑→消除腦水腫，對(duì)合并左心衰者尤為適用。2急性肺水腫(首選):急性左心衰引起利尿→血容量↓→回心4防治急性腎衰

沖洗小管,防止腎小管壞死;增加血流量,改善缺氧,對(duì)甘露醇無(wú)效者有效。無(wú)尿者不用。5高鈣血癥抑制Ca2+的重吸收,↓血鈣。６排毒(結(jié)合輸液)

巴必妥,水楊酸中毒,強(qiáng)迫利尿排毒。4防治急性腎衰沖洗小管,防止腎小管壞死;增加血流量,【不良反應(yīng)】

1水電解質(zhì)紊亂,過(guò)劇利尿引起:

低血容量,低血Na+,低血K+,低血Ca2+,低血鎂,低血氯性堿中毒。

2高尿酸血癥:

與尿酸競(jìng)爭(zhēng)排泄;利尿→血容量↓→胞外液濃縮→尿酸經(jīng)近曲小管的再吸收↑。furosemide【不良反應(yīng)】furosemide3耳毒性:

大量靜脈注射時(shí)易發(fā)生,與內(nèi)耳淋巴電解質(zhì)成分改變有關(guān)。亦與耳蝸毛細(xì)胞損害有關(guān),忌與氨基甙類抗生素合用。

4其它:惡心、嘔吐、大劑量可引起胃腸出血。粒細(xì)胞減少,血小板減少,溶血性貧血致畸。furosemide3耳毒性:大量靜脈注射時(shí)易發(fā)生,與內(nèi)耳淋巴電解質(zhì)成分改依他尼酸（ethacrynicacid,利尿酸）

1結(jié)構(gòu)與呋塞米不同。作用、適用、不良反應(yīng)同呋塞米。

2更易發(fā)生耳毒性,少用。

3消化道不良反應(yīng)多。依他尼酸（ethacrynicacid,利尿酸）布美他尼(bumetanide,丁苯氧酸)1利尿作用最強(qiáng)。2作用方式、部位同呋塞米。3用于頑固性水腫及呋塞米無(wú)效者。4耳毒性極小。布美他尼(bumetanide,丁苯氧酸)(二)中效利尿藥噻嗪類應(yīng)用廣泛,含苯噻嗪核和磺?；?效能相似,效價(jià)不同,從弱到強(qiáng)：

氫噻嗪<氫氯噻嗪<氫氟噻嗪<芐氟噻嗪<環(huán)戊甲噻嗪(最強(qiáng))。(二)中效利尿藥【藥理作用】

1利尿作用:溫和持久,有Na+,Cl-,K+,HCO3-排出。

作用部位：髓袢升粗段皮質(zhì)部（遠(yuǎn)曲小管開始部位）。

機(jī)制：抑制Na+、Cl–共轉(zhuǎn)運(yùn)子，抑制NaCl的重吸收

—腎稀釋功能↓

?！舅幚碜饔谩?降壓作用:

基礎(chǔ)降壓藥,廣泛用于高血壓。1）單用治療輕度高血壓。

2）與其它降壓藥聯(lián)合應(yīng)用

血管舒張藥引起的水鈉潴留↓。機(jī)制：初期：排Na+利尿→細(xì)胞外液↓,血容量↓;

長(zhǎng)期（3-4周后）:（1）排Na+→動(dòng)脈壁細(xì)胞內(nèi)Na+含量↓→Na+-Ca2+雙向交換→細(xì)胞內(nèi)Ca2+↓;（2）降低血管平滑肌對(duì)NA的敏感性。2降壓作用:基礎(chǔ)降壓藥,廣泛用于高血壓。3抗利尿作用:尿崩癥尿量減少50%。機(jī)制：①抑制磷酸二酯酶→遠(yuǎn)曲小管和集合管內(nèi)cAMP↑→↑水通透性→水吸收↑

②排Na+→降低血鈉濃度→血漿滲透壓↓→尿崩癥患者口渴感↓→飲水、尿量↓。3抗利尿作用:尿崩癥尿量減少50%。機(jī)制：①【臨床應(yīng)用】

1各種水腫用于各種原因引起的水腫.

1）輕，中度心臟性水腫療效較好:注意補(bǔ)K+和調(diào)整強(qiáng)心苷劑量，以防血K+過(guò)低而引起強(qiáng)心苷中毒。2）腎性水腫：腎功能損害程度輕者療效好，重者效差。3）肝硬化腹水：與螺內(nèi)酯合用，以防血K+過(guò)低誘發(fā)肝昏迷。【臨床應(yīng)用】2高血壓

治療高血壓病的基礎(chǔ)藥物之一，多與其它降壓藥合用，可減少后者劑量，增強(qiáng)療效，減少不良反應(yīng)。

3尿崩癥

對(duì)腎性尿崩癥和加壓素?zé)o效的中樞性尿崩癥有效。2高血壓治療高血壓病的基礎(chǔ)藥物之一，多與其它降【不良反應(yīng)】噻嗪類毒性較低,但長(zhǎng)期應(yīng)用時(shí)可引起下列反應(yīng)：1電解質(zhì)紊亂：低血K+，血Mg2+，低血Na+;注意:(1)心衰時(shí);(2)肝硬化,腎病綜合征,惡性高血壓。2高尿酸血癥：利尿→細(xì)胞外液血容量

→近曲小管對(duì)尿酸再吸收

→誘發(fā)或加重痛風(fēng)發(fā)作,停藥可恢復(fù),痛風(fēng)病人慎用?！静涣挤磻?yīng)】噻嗪類毒性較低,但長(zhǎng)期應(yīng)用時(shí)可引起下列反應(yīng)：3代謝性障礙與劑量有關(guān)高血糖癥:

抑制胰島素釋放及對(duì)葡萄糖的利用→糖尿病人慎用。

高脂血癥:

血清甘油三脂及低密度脂蛋白,膽固醇,高密度脂蛋白

→高血脂癥者慎用。4其它：胃腸道癥狀,過(guò)敏反應(yīng),溶血性貧血,血小板減少,光敏性皮炎,急性腮腺炎。3代謝性障礙與劑量有關(guān)(三)低效利尿藥

包括保鉀利尿藥和碳酸酐酶抑制藥。

螺內(nèi)酯（amtisterone,安體舒通,antisterone）

1人工合成醛固酮對(duì)抗劑,弱,慢,久。

螺內(nèi)酯(排鈉留鉀)醛固酮(三)低效利尿藥包括保鉀利尿藥和碳酸酐酶抑制藥。螺內(nèi)

2尿中Cl-、Na+排出增加,K+排出減少,故又稱留鉀利尿藥。

3作用于醛固酮受體,干擾醛固酮調(diào)節(jié)的Na+-K+交換。

4用于醛固酮增多的水腫和醛固酮增多癥。

5高血鉀,性激素樣副作用,胃腸道反應(yīng),中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)等。2尿中Cl-、Na+排出增加,K+排出減少,故又

氨苯喋啶（triamterene）

和阿米洛利（amiloride）

1性質(zhì)似螺內(nèi)酯而持久,留鉀利尿。阿米洛利氨苯蝶啶氨苯喋啶（triamterene）阿米洛利氨苯蝶啶

2直接作用遠(yuǎn)曲集合管,抑制K+-Na+交換。

3用于頑固性水腫。

4與中效、強(qiáng)效合用減少排K+。

5禁用于高血鉀。6氨苯喋啶抑制二氫葉酸還原酶，致葉酸缺乏。利尿藥及脫水藥--ppt課件三利尿藥的臨床應(yīng)用1．消除水腫這是利尿藥的主要適應(yīng)證

①對(duì)基本疾病作病因治療.

②動(dòng)員組織間水腫液或體腔中積液進(jìn)入血液循環(huán).③用低鹽飲食以減少體內(nèi)Na+量.

④

注意治療失敗的可能.三利尿藥的臨床應(yīng)用（1）心性水腫

消除水腫而降低心負(fù)荷、改善心功能。（2）腎性水腫

急性腎炎時(shí),一般不用利尿藥，

腎病綜合征時(shí),限水限NaCl,并給予白蛋白以提高膠體滲透壓。高度水腫者可用噻嗪類或高效利尿藥加留鉀利尿藥（3）肝性水腫

一般宜先用留鉀利尿藥，或留鉀利尿藥加噻嗪類利尿藥。（1）心性水腫消除水腫而降低心負(fù)荷、改善心功能。（4）急、慢性腎功能衰竭

能增加尿量及尿流速度,防止腎小管萎縮、壞死及急性腎衰時(shí)的無(wú)尿。（5）急性肺水腫及腦水腫

降低回心血量,減少左室充盈壓及降低肺楔壓；降低左室舒張末壓而消除肺水腫。（4）急、慢性腎功能衰竭能增加尿量及尿流速度,防止腎小2.慢性心功能不全的治療3.高血壓的治療

通過(guò)排Na+利尿,產(chǎn)生輕度降壓4.尿崩癥

腎性尿崩癥,最常用噻嗪類利尿藥。垂體性尿崩癥,可作為輔助治療。5.特發(fā)性高尿鈣血癥和鈣結(jié)石

噻嗪類利尿藥2.慢性心功能不全的治療6．高血鈣癥強(qiáng)效利尿藥抑制髓袢升枝粗段對(duì)鈣的再吸收。7．加速某些毒物的排泄8．青光眼乙酰唑胺,可使眼房水生成減少而降低眼內(nèi)壓。9．選用藥物可參考下表。

6．高血鈣癥強(qiáng)效利尿藥抑制髓袢升枝粗段對(duì)鈣的再吸收。第二節(jié)脫水藥滲透性利尿藥osmoticdiuretics特點(diǎn):1.不易從毛細(xì)血管透入組織液。

2.不易被腎小管再吸收。

3.易經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò),不易被代謝。作用：脫水、利尿。第二節(jié)脫水藥滲透性利尿藥osmoticdiureti

甘露醇（mannitol）一藥理作用：

1脫水作用,口服不吸收。靜脈注射不易通過(guò)毛細(xì)血管壁,血漿滲透壓↑,組織水向血漿轉(zhuǎn)移,顱內(nèi)壓,眼內(nèi)壓↓。2利尿作用↑→

循環(huán)血量

腎血流量↑→濾過(guò)↑→不吸收→尿量↑。

抗利尿素↓,醛固酮↓→尿量↑。

甘露醇（mannitol）↑→循環(huán)血量腎血流量↑二臨床應(yīng)用

1腦水腫,青光眼。2預(yù)防急性腎功衰竭。通過(guò)脫水可減輕腎間質(zhì)水腫。三不良反應(yīng)

1靜脈注射過(guò)快,出現(xiàn)眩暈,頭痛,視力模糊。2心功不全,活動(dòng)性顱內(nèi)出血,尿閉禁用。二臨床應(yīng)用

山梨醇(sorbitol)