兒科學(xué)-液體療法課件

復(fù)習(xí)上一次課內(nèi)容1、重癥腹瀉的臨床特點；2、不同病原體所致腸炎的臨床特點：秋冬季高發(fā)，多見于6-24個月小兒，蛋花湯樣水便，全身中毒癥狀不重，常伴脫水酸中毒。夏季高發(fā)，較大兒童，嘔吐、腹瀉；水樣便；常伴脫水酸中毒。夏季高發(fā)，較大兒童，起病急全身中毒癥狀重；膿血或粘凍樣便；常伴惡心嘔吐。

1.復(fù)習(xí)上一次課內(nèi)容1、重癥腹瀉的臨床特點；1.液體療法

FluidTherapy2.液體療法

FluidTherapy2.一、小兒體液平衡特點小兒體液的總量：年齡越小，水分占體重的比例越大．新生兒為80%年長兒為65%成人為60%．3.一、小兒體液平衡特點小兒體液的總量：3.體液的分布：體液：細胞內(nèi)液間質(zhì)液血漿間質(zhì)液細胞內(nèi)液血漿細胞外液4.血漿間質(zhì)液細胞內(nèi)液血漿細胞外液4.各年齡期體液的分布

（年齡越小，細胞外液的量相對越多）間質(zhì)25%細胞內(nèi)40%血漿5%間質(zhì)20%血漿5%細胞內(nèi)40%間質(zhì)10~15%血漿5%細胞內(nèi)40~45%新生兒80%-1歲70%2-14歲65%血漿5%間質(zhì)40%細胞內(nèi)35%成人55-60%5.各年齡期體液的分布

（年齡越小，細胞外液的量相對越多）間質(zhì)細各年齡期體液的分布（占體重的%）55-60510-1540-45成人65520402-14歲7052540-1歲8054035新生兒血漿間質(zhì)液體液總量細胞外液細胞內(nèi)液年齡6.各年齡期體液的分布（占體重的%）55-60510-1540-體液中電解質(zhì)成分小兒體液中電解質(zhì)的組成與成人相似。新生兒生后數(shù)天內(nèi)血鉀、氯、磷及乳酸偏高；血鈉、鈣、重碳酸鹽較低。早產(chǎn)兒更低。新生兒生后數(shù)天排H+能力差，易出現(xiàn)酸中毒。細胞外液：Na+、Cl-、Hco3-細胞內(nèi)液：K+、Mg

、Hpo4-蛋白質(zhì)7.體液中電解質(zhì)成分小兒體液中電解質(zhì)的組成與成人相似。細胞外液：水代謝的特點處于較快生長發(fā)育期，每天保留攝入水分的0.5%-3%用于體格生長。不顯性失水相對多：約為成人的2倍消化道液體交換快水代謝旺盛：嬰兒占總液量的1/2；而成人則為1/7。水代謝調(diào)節(jié)功能較差：腎、肺。8.水代謝的特點處于較快生長發(fā)育期，每天保留攝入水分的0.5%-年齡需水量（ml/kg）＜1歲120-1601-3歲100-1404-9歲70-11010-14歲50-909.年齡需水量（ml/kg）＜1歲120-1601-3歲100-二、水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂（一）脫水指水分攝入不足或丟失過多而引起的體液總量(尤其是細胞外液量)減少,除水分喪失外,尚有鈉、鉀和其他電解質(zhì)的丟失。10.二、水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂（一）脫水10.1、脫水程度輕度脫水--失水量為體重的3%-5%(30-50ml/kg)中度脫水--失水量為體重的5%-10%(50-100ml/kg)重度脫水--失水量為體重的10%-12%(100-120ml/kg)11.1、脫水程度輕度脫水--失水量為體重的3%-5%11.脫水程度臨床判定指標嬰幼兒脫水判定標準：精神狀態(tài)皮膚粘膜干燥程度；皮膚彈性；前囟眼窩凹陷程度；眼淚；末梢循環(huán)：心率、血壓、脈搏、肢溫、體溫、尿量。12.脫水程度臨床判定指標嬰幼兒脫水判定標準：12.眼窩凹陷、眼裂不能閉合：13.眼窩凹陷、眼裂不能閉合：13.口唇干燥、皸裂14.口唇干燥、皸裂14.皮膚彈性下降：15.皮膚彈性下降：15.脫水程度輕度中度重度失水量/體重30-50ml/kg50-100ml/kg100-120ml/kg癥狀（尿量）稍少少極少或無尿精神稍差差極差皮膚粘膜稍干干極干皮膚彈性稍差發(fā)灰,花紋,極差前囟、眼窩稍凹明顯凹深（極明顯）凹眼淚有少無口唇稍干干極干四肢尚暖稍涼厥冷循環(huán)異常無可有BP下降,P細速神經(jīng)異常略煩躁不安萎靡或煩躁不安嗜睡昏迷(等滲性)脫水程度的臨床鑒別判斷16.脫水程度輕度中度重度(等滲性)脫水程2、脫水性質(zhì)：(根據(jù)血清鈉離子濃度分為)等滲性脫水－血清鈉130－150mmol/L低滲性脫水－血清鈉<130mmol/L高滲性脫水－血清鈉>150mmol/L17.2、脫水性質(zhì)：(根據(jù)血清鈉離子濃度分為)等滲性脫水－血清鈉1常見于急性腹瀉患兒，大量嘔吐后。水和Na呈比例丟失，血Na在130～150mmol/L。特點：循環(huán)血容量和間質(zhì)液減少，細胞內(nèi)液無變化。等滲性脫水18.常見于急性腹瀉患兒，大量嘔吐后。水和Na呈比例丟失，血N常見于營養(yǎng)不良患兒伴腹瀉，失Na＋>失水，血Na＋<130mmol/L；特點：脫水癥狀嚴重，容易發(fā)生休克；低滲性脫水19.常見于營養(yǎng)不良患兒伴腹瀉，失Na＋>失水，血Na＋<130細胞外液減少﹢滲透壓下降

水向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移—腦細胞內(nèi)水腫（頭痛、嗜睡、抽搐、昏迷）

細胞外液明顯減少血容量明顯減少

休克—四肢涼、脈弱、尿少或無尿20.細胞外液減少﹢滲透壓下降

水向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移—腦細胞內(nèi)水腫20常由醫(yī)源性引起，大量輸入高滲性液體。失Na+<失水，血Na+>150mmol/L特點：在失水量相同情況下，脫水癥較輕；高滲性脫水21.高滲性脫水21.細胞外液量下降﹢滲透壓升高

水從細胞內(nèi)向細胞外轉(zhuǎn)移

細胞內(nèi)液量明顯減少細胞外液量部分補償

細胞內(nèi)脫水循環(huán)障礙癥狀不明顯

細胞內(nèi)脫水：皮膚黏膜干燥、煩渴、高熱、煩躁不安、肌張力增高、驚厥；腦細胞脫水：腦脊液壓力降低，腦血管破裂出血，腦血栓；

22.細胞外液量下降﹢滲透壓升高

細胞內(nèi)脫水：皮膚黏膜干燥、煩渴、組織間隙血漿細胞內(nèi)液

低滲性脫水電解質(zhì)損失>水組織間隙血漿細胞內(nèi)液高滲性脫水電解質(zhì)損失<水組織間隙血漿細胞內(nèi)液

等滲性脫水

電解質(zhì)損失與水成比例不同性質(zhì)脫水的臨床特點

23.低滲性脫水高滲性脫水組血細等滲性脫水不同性質(zhì)脫水的臨

低滲性脫水等滲性脫水高滲性脫水原因和誘因皮膚：顏色蒼白蒼白潮紅溫度冷冷高彈性極差稍差尚可粘膜濕濕干口渴不明顯明顯顯著神經(jīng)癥狀嗜睡精神萎靡煩躁易激惹末梢循環(huán)障礙明顯不明顯不明顯小兒不同性質(zhì)脫水的鑒別診斷要點

24.低滲性脫水等滲性脫水高滲性脫水小兒不同性（二）酸堿平衡紊亂吐瀉時丟失大量堿性腸液；進食少及腸吸收不良

脂肪分解過多，產(chǎn)生大量酮體；血容量減少，血液濃縮，血流緩慢，組織缺氧無氧酵解增多大量乳酸堆積；脫水

腎血流量減少

腎排酸能力下降

酸性代謝產(chǎn)物堆積。原因代謝性酸中毒25.（二）酸堿平衡紊亂吐瀉時丟失大量堿性腸液；原因代謝性酸中毒2代謝性酸中毒分度:（正常PH:7.35-7.45）

HCO3-mmol/L

CO2CPvol％

正常：22～2740～60

輕度：13～1830～40

中度：9～1320～30

重度：﹤9﹤2026.代謝性酸中毒分度:（正常PH:7.35-7.45）26臨床特點：輕度：癥狀不明顯，僅呼吸稍快重度：精神不振，煩躁不安，嗜睡，昏迷呼吸深大，(Kussmaulsbreathing)，呼氣涼、有酮味口唇櫻紅惡心，嘔吐27.臨床特點：輕度：癥狀不明顯，僅呼吸稍快27.嘔吐、腹瀉丟失大量含鉀的胃腸液;進食少，入量不足;腎臟保鉀功能不如保鈉功能，缺鉀時仍排鉀。原因低鉀血癥血清K+<3.5mmol/L

28.嘔吐、腹瀉丟失大量含鉀的胃腸液;原因低鉀血癥血清K+補液后易出現(xiàn)低鉀：補液—血液稀釋酸中毒被糾正--鉀從細胞外移向細胞內(nèi)隨尿量增加—鉀被排出體外輸入大量葡萄糖—合成糖原需鉀參與脫水糾正前不出現(xiàn)低鉀：脫水—血液濃縮酸中毒—鉀從細胞內(nèi)移向細胞外尿少—鉀排出相對少低鉀血癥29.補液后易出現(xiàn)低鉀：脫水糾正前不出現(xiàn)低鉀：低鉀血癥29.低鉀血癥臨床特點：神經(jīng)肌肉興奮性降低

精神萎靡不振骨骼肌肌張力下降，腱反射減弱或消失，嚴重者呼吸肌受累，呼吸變淺或呼吸麻痹；平滑肌肌張力下降，腹脹，腸鳴音減弱或消失；心肌收縮無力，心律失常，心肌受損，表現(xiàn)為心音低鈍，心臟擴大，心衰；心電圖表現(xiàn)為T波低平，雙向或倒置，出現(xiàn)U波、Q-T間期延長、ST段下降；堿中毒。30.低鉀血癥臨床特點：神經(jīng)肌肉興奮性降低

精神萎靡不振30.正常血清Ca2+2.2-2.7mmol/L(9-11mg/dl)

Mg2+0.8-1.2mmol/L(2.0-3.0mg/dl)血清Ca2+﹤1.75mmol/L(7mg/dl)

低鈣血癥

Mg2+﹤0.6mmol/L(1.5mg/dl)

低鎂血癥原因：進食少，小腸吸收不良腹瀉丟失較多活動型佝僂病伴長期腹瀉，營養(yǎng)不良患者低鈣和低鎂血癥31.正常血清Ca2+2.2-2.7mmol/L(9-11m低鈣和低鎂血癥脫水酸中毒糾正后,易出現(xiàn)癥狀血液稀釋,酸中毒糾正后，離子鈣減少脫水糾正前，可不出現(xiàn)癥狀血液濃縮,酸中毒時離子鈣增多32.低鈣和低鎂血癥脫水酸中毒糾正后,易出現(xiàn)癥狀脫水糾正前，可不出低鈣和低鎂血癥臨床表現(xiàn)：震顫、手足搐搦、驚厥。多在補液后出現(xiàn)。若補鈣后抽搐仍不見緩解，應(yīng)考慮低鎂。33.低鈣和低鎂血癥臨床表現(xiàn)：33.三、液體療法常用溶液5%NaHCO310%或5%GS0.9%Nacl10%氯化鉀葡萄糖酸鈣34.三、液體療法常用溶液5%NaHCO310%或5%GS0.非電解質(zhì)溶液：5%或10%葡萄糖（補充水分和熱量）電解質(zhì)溶液：（補充電解質(zhì)、糾正酸堿平衡紊亂）混合溶液（見表）口服補液鹽（ORS液）1）0.9%NaCl(生理鹽水）；2）堿性溶液：5%NaHCO3(3.5張）1.4%(1張）,11.2%乳酸鈉(6張）1.87%（1張）；3）10%氯化鉀(8.9張），濃度<0.3%；4）0.9%氯化銨等滲液。35.非電解質(zhì)溶液：5%或10%葡萄糖（補充水分和熱量）1）0.9血漿滲透壓血漿滲透壓=晶體滲透壓+膠體滲透壓

陽離子:Na+142(mmol)K+5Ca++2.5Mg++1.5陰離子:HCO3-27(mmol)Cl-103HPO4=1SO4=0.5有機陰離子19.5151mmol/L151mmol/L血漿滲透壓范圍：280－320mOsm/L陽離子:Na+142(mmol)K+5Ca++2.5Mg++1.5陰離子:HCO3-27(mmol)Cl-103HPO4=1SO4=0.5有機陰離子19.536.血漿滲透壓陽離子:Na+142陰離子:HCO3張力：溶液在體內(nèi)維持滲透壓的能力

一般將溶液中電解質(zhì)所具有的滲透壓稱作溶液的張力.等張液：溶液中電解質(zhì)的滲透壓接近血漿.如：0.9%的NaCl，就是等張含鈉液,100ml內(nèi)含鈉150mmol。

37.張力：溶液在體內(nèi)維持滲透壓的能力一般將溶液中電解質(zhì)所具有的等滲與等張等滲溶液其滲透壓與血漿滲透壓相等。等張溶液：能使懸浮于其中的紅細胞保持正常體積和形態(tài)的鹽溶液，為等張溶液。0.9%NaCl即是等滲液，又是等張液。在液體療法中液體的張力可看成是等張含鈉液占液體總量的比。如：液體總量為500ml,其中0.9%生理鹽水為250ml,則該液體的張力為1/2張。38.等滲與等張等滲溶液其滲透壓與血漿滲透壓相等。38.常用混合溶液的張力

NS

:10%GS:1.4%SB

液體張力

2:1等張液214:3:2液4322:3:1液2312:6:1液26112/31/21/339.常用混合溶液的張力NS:10%GS

口服補液鹽（ORS溶液）ORS成分:NaCl3.5gNaHCO32.5g或枸櫞酸鈉2.9gKCl1.5g葡萄糖20.0g加水至1000ml其電解質(zhì)的滲透壓為200mmol/L（2/3張）。應(yīng)用時一般需要稀釋。40.口服補液鹽（ORS溶液）ORS成分:NaCl3.口服補液鹽（ORS溶液）優(yōu)點：滲透壓接近血漿.含有Na+、K+、Cl-，可糾正丟失量；口味易被小兒接受；枸櫞酸鈉可糾正代酸；2%葡萄糖促進Na+及水最大限度的吸收。41.口服補液鹽（ORS溶液）優(yōu)點：41.ORS液的缺點液體張力較高（2/3張）.不能作為維持液補充.對新生兒和嬰幼兒而言，Na+的濃度較高(宜適當稀釋).42.ORS液的缺點液體張力較高（2/3張）.42.液體療法（FluidTherapy）液體療法是通過補充不同種類的液體來糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂的治療方法，可通過口服和靜脈注射的方法補充。43.液體療法（FluidTherapy）液體療法是通過補充不同糾正體內(nèi)已經(jīng)存在的水、電解質(zhì)紊亂恢復(fù)和維持血容量、滲透壓、酸堿度和電解質(zhì)成分恢復(fù)正常的生理功能液體療法目的44.糾正體內(nèi)已經(jīng)存在恢復(fù)和維持血容量、滲透壓、恢復(fù)正常的液體療法口服補液適應(yīng)癥：相對禁忌癥:中度以下脫水、嘔吐不嚴重的患兒。用于補充累積損失、繼續(xù)損失可用于預(yù)防腹瀉引起的脫水。中重度脫水或嘔吐劇烈者休克、心腎功能不全或其他嚴重并發(fā)癥者新生兒。45.口服補液適應(yīng)癥：中度以下脫水、嘔吐不嚴重的患兒。中重度脫水或靜脈補液適用于嚴重嘔吐、腹瀉，伴中、重度脫水的患兒。三定(定量、定性、定速);三先(先鹽后糖、先濃后淡、先快后慢);兩補(見尿補鉀、驚跳補鈣)。三觀察:尿量(3～4小時增多)酸中毒(6～12小時糾正)皮膚彈性(12小時恢復(fù))46.靜脈補液適用于嚴重嘔吐、腹瀉，伴中、重度脫水的患兒。46.第一天的補液方法用總量1/2

1/2

47.第一天的補液方法用總量1/2第一天的靜脈補液掌握三定原則：定量：解決補多少的問題；定性：解決補什么的問題；定速：解決怎么補的問題。48.第一天的靜脈補液掌握三定原則：48.定量：根據(jù)脫水的程度確定應(yīng)補多少輕度脫水：90-120ml/kg中度脫水：120-150ml/kg重度脫水:150-180ml/kg

49.定量：根據(jù)脫水的程度確定應(yīng)補多少49.

輕度50ml/kg

累積損失量中度50-100ml/kg

重度100-120ml/kg

補液總量包括生理需要量60-80ml/kg繼續(xù)丟失量10-40ml/kg輕度90—120ml/kg計算補液總量中度120—150ml/kg重度150—180ml/kg根據(jù)脫水程度來決定50.

定性：根據(jù)脫水的性質(zhì)低滲性脫水：2/3張含鈉液（4:3:2)等滲性脫水：1/2張含鈉液（2:3:1)高滲性脫水：1/3張含鈉液（2:6:1)生理需要量1/4--1/5張繼續(xù)丟失量1/2--1/3張累計損失量51.定性：根據(jù)脫水的性質(zhì)累計損51.定速：原則(先快后慢、先濃后淡)。中度脫水：累積丟失量在8-12小時內(nèi)輸完，每小時8-10ml/kg；剩余部分12-16小時補完，每小時約5ml/kg。重度脫水伴休克：先擴容：2:1等張含鈉液20ml/kg30-60分鐘內(nèi)。

52.定速：原則(先快后慢、先濃后淡)。52.定速

擴容階段20ml/kg(<300ml)(0.5–1小時)補液速度補充累積損失8–10ml/kg/h(8–12小時)維持補液階段5ml/kg/h(12–16小時)53.定速擴容階段輕度酸中毒一般不必再另用堿性溶液。中重度酸中毒可補5%NaHCO3或1.4%NaHCO35%NaHCO31ml/kg，可提高血漿HCO3-（CO2CP）1mmol/L(=２VoL%)?；颍?.4%NaHCO33-4ml/kg，可提高血漿HCO3-（CO2CP）1mmol/L(２VoL%)。如無條件測CO2CP的，可先按提高血漿HCO3-5mmol/L計算。糾正酸中毒5%NaHCO3=(-BE)×0.5×體重先用計算量的一半，再根據(jù)臨床癥狀及血氣等進行調(diào)整。54