肝性腦病的診斷及治療

演講人:日期：肝性腦病的診斷及治療目錄CONTENCT肝性腦病概述臨床表現(xiàn)與分型診斷標(biāo)準(zhǔn)與流程治療方案制定并發(fā)癥預(yù)防與處理康復(fù)期管理與隨訪01肝性腦病概述定義發(fā)病機(jī)制定義與發(fā)病機(jī)制肝性腦?。℉E）是一種由嚴(yán)重肝病引起的，以代謝紊亂為基礎(chǔ)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合征。氨中毒是肝性腦病的重要發(fā)病機(jī)制。肝功能障礙導(dǎo)致氨的代謝能力下降，使得血液中氨濃度升高，進(jìn)而對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生毒性作用。肝性腦病在肝硬化患者中的發(fā)病率較高，是肝硬化最常見(jiàn)的死亡原因之一。發(fā)病率包括高蛋白飲食、消化道出血、感染、電解質(zhì)紊亂等，這些因素可誘發(fā)或加重肝性腦病。危險(xiǎn)因素流行病學(xué)特點(diǎn)起病急驟，病程較短，常表現(xiàn)為明顯的意識(shí)障礙、行為失常和昏迷。多見(jiàn)于急性肝功能衰竭患者。起病隱匿，病程較長(zhǎng)，癥狀相對(duì)較輕。多見(jiàn)于肝硬化等慢性肝病患者，可表現(xiàn)為輕度認(rèn)知障礙、人格改變等。急性與慢性腦病區(qū)分慢性腦病急性腦病02臨床表現(xiàn)與分型01020304輕微的性格改變智力障礙睡眠習(xí)慣改變撲翼樣震顫早期癥狀及體征白天嗜睡，夜間失眠多夢(mèng)，顛倒睡眠規(guī)律。計(jì)算能力下降，對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向力發(fā)生障礙。如焦慮、淡漠、健忘等，常被忽視或誤解。是肝性腦病最具特征性的神經(jīng)系統(tǒng)體征，具有早期診斷意義。意識(shí)障礙肌張力增高錐體束征陽(yáng)性腦電圖明顯異常晚期癥狀及體征01020304從嗜睡到深昏迷，各種反射消失。表現(xiàn)為肌肉強(qiáng)直、肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)有阻力。常表現(xiàn)為肌張力增高、腱反射亢進(jìn)和病理反射陽(yáng)性等。出現(xiàn)普遍性節(jié)律變慢，α波節(jié)律紊亂、消失，出現(xiàn)β波、θ波。起病急驟，前驅(qū)期極為短暫，可迅速進(jìn)入昏迷，多在黃疸出現(xiàn)后發(fā)生昏迷，也有在黃疸出現(xiàn)前出現(xiàn)意識(shí)障礙而被誤診為精神病者。急性肝性腦病起病隱匿或漸起，起初常不易發(fā)現(xiàn)，易漏診或誤診，前驅(qū)期較長(zhǎng)，常有誘因，如上消化道出血、大量排鉀利尿、放腹水、高蛋白飲食、安眠鎮(zhèn)靜藥、麻醉藥、便秘、尿毒癥、外科手術(shù)、感染等。慢性肝性腦病不同類(lèi)型肝性腦病特點(diǎn)03診斷標(biāo)準(zhǔn)與流程嚴(yán)重肝病基礎(chǔ)神經(jīng)精神癥狀肝功能及血氨異常肝性腦病的發(fā)生需建立在嚴(yán)重肝病的基礎(chǔ)上，如肝硬化、重癥肝炎等。患者出現(xiàn)智力減退、意識(shí)障礙、行為失常和昏迷等神經(jīng)精神癥狀。實(shí)驗(yàn)室檢查可見(jiàn)肝功能異常，血氨升高等表現(xiàn)。診斷標(biāo)準(zhǔn)介紹神經(jīng)心理學(xué)測(cè)試腦電圖檢查影像學(xué)檢查實(shí)驗(yàn)室檢查輔助檢查方法包括智力測(cè)驗(yàn)、數(shù)字連接試驗(yàn)等，用于評(píng)估患者的認(rèn)知功能?？娠@示異常的腦電波，有助于診斷肝性腦病并判斷其嚴(yán)重程度。如CT、MRI等，可排除其他腦部病變，并觀察腦部水腫等情況。包括肝功能、血氨、血糖、電解質(zhì)等指標(biāo)的檢測(cè)，有助于明確診斷和判斷病情。了解患者有無(wú)嚴(yán)重肝病病史，以及神經(jīng)精神癥狀的出現(xiàn)時(shí)間和進(jìn)展情況。詢(xún)問(wèn)病史體格檢查輔助檢查綜合分析觀察患者的精神狀態(tài)、神經(jīng)系統(tǒng)體征等，并進(jìn)行全面的體格檢查。根據(jù)患者病情選擇合適的輔助檢查方法，如神經(jīng)心理學(xué)測(cè)試、腦電圖、影像學(xué)檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查等。結(jié)合患者的病史、體格檢查和輔助檢查結(jié)果，綜合分析判斷，作出肝性腦病的診斷。診斷流程梳理04治療方案制定03促進(jìn)體內(nèi)氨的代謝口服鳥(niǎo)氨酸-α-酮戊二酸等藥物，促進(jìn)尿素循環(huán)，降低血氨。01去除誘因積極防治感染和上消化道出血，避免快速、大量放腹水，及時(shí)糾正電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。02減少腸內(nèi)氮源性毒物的生成與吸收通過(guò)導(dǎo)瀉或灌腸清除腸內(nèi)積食、積血或其他含氮物質(zhì)，以減少氨的生成和吸收。一般治療措施80%80%100%藥物治療選擇如谷氨酸鈉、谷氨酸鉀等，可降低血氨，減輕腦水腫。可競(jìng)爭(zhēng)性抑制芳香族氨基酸進(jìn)入大腦，減少假性神經(jīng)遞質(zhì)的形成，改善肝性腦病的癥狀。如乳果糖、拉克替醇等，可減少腸道內(nèi)氨的產(chǎn)生和吸收，也可用于治療肝性腦病。降氨藥物支鏈氨基酸其他藥物營(yíng)養(yǎng)支持保證足夠的熱量和維生素供應(yīng)，以維持正氮平衡，促進(jìn)肝細(xì)胞再生和修復(fù)。飲食調(diào)整限制蛋白質(zhì)攝入量，以植物蛋白為主，同時(shí)保證足夠的熱量和維生素供應(yīng)。對(duì)于昏迷者應(yīng)禁食蛋白質(zhì)，可給予鼻飼或靜脈補(bǔ)充葡萄糖以維持營(yíng)養(yǎng)。營(yíng)養(yǎng)支持與飲食調(diào)整05并發(fā)癥預(yù)防與處理肝腎綜合征肝性腦病患者常伴有腎臟功能損害，表現(xiàn)為少尿、無(wú)尿及氮質(zhì)血癥等。腦水腫嚴(yán)重肝性腦病可導(dǎo)致腦水腫，使顱內(nèi)壓升高，進(jìn)一步加重意識(shí)障礙。感染肝性腦病患者由于免疫力下降，易并發(fā)各種感染，如肺部感染、泌尿道感染等。電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂肝性腦病患者常出現(xiàn)低鉀血癥、低鈉血癥以及酸堿平衡失調(diào)等。常見(jiàn)并發(fā)癥類(lèi)型積極控制肝病避免誘發(fā)因素合理飲食保持大便通暢預(yù)防措施建議對(duì)原發(fā)病進(jìn)行積極治療，控制肝病進(jìn)展，是預(yù)防肝性腦病的關(guān)鍵。低蛋白飲食可減少腸內(nèi)氮源性毒物的生成和吸收，是預(yù)防肝性腦病的重要措施。如消化道出血、感染、電解質(zhì)紊亂等可誘發(fā)肝性腦病，應(yīng)盡量避免。便秘可增加腸內(nèi)毒物的吸收，保持大便通暢有利于減少肝性腦病的發(fā)生。使用降氨藥物、支鏈氨基酸等，以減輕腦水腫和降低顱內(nèi)壓，改善意識(shí)狀態(tài)。藥物治療根據(jù)患者營(yíng)養(yǎng)狀況，給予適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。營(yíng)養(yǎng)支持加強(qiáng)護(hù)理，預(yù)防各種感染的發(fā)生，對(duì)已發(fā)生的感染進(jìn)行積極治療。預(yù)防感染對(duì)于嚴(yán)重肝性腦病患者，可考慮采用人工肝支持治療，以清除體內(nèi)毒素，改善肝功能。人工肝支持治療處理方法探討06康復(fù)期管理與隨訪飲食調(diào)整康復(fù)期飲食應(yīng)以低蛋白、高維生素、易消化為主，避免攝入過(guò)多蛋白質(zhì)加重肝臟負(fù)擔(dān)。避免感染感染可能加重肝性腦病病情，患者應(yīng)注意保暖，避免感冒等感染性疾病。保持大便通暢便秘可能誘發(fā)肝性腦病，因此患者應(yīng)保持大便通暢，必要時(shí)可使用緩瀉劑。遵醫(yī)囑規(guī)范治療患者需嚴(yán)格遵循醫(yī)生的治療方案，按時(shí)服藥，不得擅自更改藥物劑量或停藥?？祻?fù)期注意事項(xiàng)隨訪時(shí)間隨訪內(nèi)容調(diào)整治療方案定期隨訪安排隨訪內(nèi)容包括肝功能檢查、血氨檢測(cè)、神經(jīng)系統(tǒng)檢查等，以評(píng)估患者病情恢復(fù)情況。根據(jù)隨訪結(jié)果，醫(yī)生會(huì)對(duì)患者的治療方案進(jìn)行調(diào)整，以更好地控制病情?；颊叱鲈汉髴?yīng)定期到醫(yī)院進(jìn)行隨訪，一般建議每1-3個(gè)月隨訪一次。通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查、量表評(píng)估等方式，了解患者在康復(fù)期的生活質(zhì)量狀況。生活質(zhì)