腦梗死二級(jí)預(yù)防

關(guān)于腦梗死二級(jí)預(yù)防藥物治療：

以A-S-A（抗血小板-他汀-降壓）

為核心的治療策略第2頁,共23頁，2024年2月25日，星期天Antiplatelet

——抗血小板治療第3頁,共23頁，2024年2月25日，星期天非心源性卒中的抗栓推薦：

對(duì)于非心源性栓塞性缺血性卒中或TIA患者，建議給予口服抗血小板藥物而非抗凝藥物預(yù)防卒中復(fù)發(fā)及其他心血管事件的發(fā)生（I，A）。阿司匹林（50～325mg/d）或氯吡格雷（75mg/d）單藥治療均可以作為首選抗血小板藥物（I，A）。

阿司匹林單藥抗血小板治療的最佳劑量為75～150mg/d。抗血小板藥物應(yīng)在患者危險(xiǎn)因素、費(fèi)用、耐受性和其他臨床特性的基礎(chǔ)上個(gè)體化選擇（I，C）。

第4頁,共23頁，2024年2月25日，星期天抗血小板藥物在二級(jí)預(yù)防中的作用（以下均為I類推薦，A級(jí)證據(jù)）：

發(fā)病24h內(nèi)，具有卒中高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)（ABCD2評(píng)分≥4分）的急性非心源性TIA或輕型缺血性卒中患者（NIHSS評(píng)分≤3分），應(yīng)盡早給予阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療21d；但應(yīng)嚴(yán)密觀察出血風(fēng)險(xiǎn)，此后可單用阿司匹林或氯吡格雷作為缺血性卒中長(zhǎng)期二級(jí)預(yù)防一線用藥；非心源性栓塞性缺血性卒中或TIA患者，不推薦常規(guī)長(zhǎng)期應(yīng)用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷抗血小板治療。第5頁,共23頁，2024年2月25日，星期天雙重抗血小板治療

阿司匹林(100mg/d)+氯吡格雷(75mg/d)

目前有證據(jù)的適合雙抗的患者包括：TIA/輕型卒中；癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄；發(fā)病機(jī)制是動(dòng)脈源性的栓塞；主動(dòng)脈弓病變。

第6頁,共23頁，2024年2月25日，星期天雙重抗血小板治療發(fā)病在24h內(nèi)，具有高卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)（ABCD評(píng)分≥4分）的急性非心源性TIA或輕型缺血性卒中（NIHSS評(píng)分≤3分），應(yīng)盡早給予氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療21d（I，A）。發(fā)病在30d內(nèi)伴有癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄（狹窄率79%～99%）的缺血性卒中或TIA患者，盡早給予氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療90d（II，B）。此后阿司匹林或氯吡格雷單藥均可作為長(zhǎng)期二級(jí)預(yù)防一線用藥（I，A）。

伴有主動(dòng)脈弓動(dòng)脈粥樣硬化斑塊證據(jù)的缺血性腦卒中或TIA患者，推薦抗血小板及他汀類藥物治療（II，B）?？诜鼓幬锱c阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療效果的比較尚無肯定結(jié)論。第7頁,共23頁，2024年2月25日，星期天雙重抗血小板治療出血風(fēng)險(xiǎn)致抗血小板治療出血風(fēng)險(xiǎn)的增高因素包括：高齡；既往消化道潰瘍/出血史；既往心衰或糖尿?。宦?lián)合應(yīng)用NSAIDs或類固醇激素；聯(lián)合抗栓藥治療；以及吸煙、基線貧血、Hp感染、低體重、衰弱等其他因素。第8頁,共23頁，2024年2月25日，星期天Statins

——他汀治療第9頁,共23頁，2024年2月25日，星期天降脂治療兩道“防線”第一防線是LDL-C至少要降至<2.6mmol/L以下第二防線則是降至<1.8mmol/L更為理想第10頁,共23頁，2024年2月25日，星期天

脂代謝異常推薦：對(duì)于非心源性缺血性卒中或TIA患者，無論是否伴有其他動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)，推薦高強(qiáng)度他汀長(zhǎng)期治療以減少卒中和心血管事件（I，B）；當(dāng)LDL-C下降≥50%或LDL-C≤1.8mmol/L時(shí)，二級(jí)預(yù)防更為有效（II，B）。對(duì)于LDL-C≥2.6mmol/L的非心源性缺血性卒中/TIA患者推薦強(qiáng)化他汀治療以降低卒中和心血管事件風(fēng)險(xiǎn)（I，B）；對(duì)于LDL-C<2.6mmol/L的缺血性卒中/TIA患者，目前尚缺乏證據(jù)，推薦強(qiáng)化他汀治療（I，C）。

由顱內(nèi)大動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄（狹窄率70%～99%）導(dǎo)致的缺血性卒中或TIA患者，推薦高強(qiáng)度他汀長(zhǎng)期治療以減少卒中和心血管事件，推薦目標(biāo)值為L(zhǎng)DL-C≤1.8mmol/L（I，B）。

顱外大動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致的卒中或TIA患者，推薦高強(qiáng)度他汀長(zhǎng)期治療以減少卒中和心血管事件（I，B）。第11頁,共23頁，2024年2月25日，星期天降脂藥推薦及注意事項(xiàng)：

脂溶性他汀類藥物（如辛伐他汀、阿托伐他汀、洛伐他汀、西立伐他汀）和氯吡格雷、華法林、地高辛、胺碘酮、瑞格列奈等，均通過CYP3A4酶代謝，合用時(shí)會(huì)增加彼此的血藥濃度，有可能增加肌病及其他不良反應(yīng)的發(fā)生。氟伐他汀、普伐他汀、瑞舒伐他汀等則不經(jīng)CYP3A4途徑代謝或經(jīng)多途徑代謝，故與其他藥物在代謝水平發(fā)生相互作用的危險(xiǎn)性較小。他汀類藥物治療前及治療中，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)肌痛等臨床癥狀及肝酶和肌酶的變化。對(duì)于有腦出血病史或腦出血高風(fēng)險(xiǎn)人群應(yīng)權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)和獲益，建議謹(jǐn)慎使用他汀類藥物。第12頁,共23頁，2024年2月25日，星期天他汀類降脂藥物2015年血脂異常老年人使用他汀類藥物中國(guó)專家共識(shí)第13頁,共23頁，2024年2月25日，星期天Antihypertensive

——抗高血壓治療第14頁,共23頁，2024年2月25日，星期天高血壓部分推薦：

既往未接受降壓治療的缺血性卒中或TIA患者，發(fā)病數(shù)天后如果收縮壓≥140mmHg或舒張壓≥90mmHg，應(yīng)啟動(dòng)降壓治療（I，A）；對(duì)于血壓<140/90mmHg的患者，其降壓獲益并不明確。既往有高血壓病史且長(zhǎng)期降壓藥物治療的缺血性卒中或TIA患者，如果沒有絕對(duì)禁忌，發(fā)病后數(shù)天應(yīng)重新啟動(dòng)降壓治療（I，A）。第15頁,共23頁，2024年2月25日，星期天高血壓部分推薦：

由于顱內(nèi)大動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄（狹窄率70%～99%）導(dǎo)致的卒中或TIA患者，推薦收縮壓降至140mmHg以下，舒張壓降至90mmHg以下（II，B）。由于低血流動(dòng)力學(xué)原因?qū)е碌淖渲谢騎IA患者，應(yīng)權(quán)衡降壓速度與幅度對(duì)患者耐受性及血液動(dòng)力學(xué)影響（IV，D）。降壓藥物種類和劑量的選擇以及降壓目標(biāo)值應(yīng)個(gè)體化，應(yīng)全面考慮藥物、卒中特點(diǎn)和患者三方面因素（II，B）。第16頁,共23頁，2024年2月25日，星期天常用降壓藥物：常用靜脈降壓藥物：尼卡地平、烏拉地爾、硝酸甘油等常用口服降壓藥物：長(zhǎng)效鈣通道阻滯劑：拜新同、氨氯地平、非洛地平

ACEI：福辛普利、培哚普利、貝那普利

ARB：纈沙坦、氯沙坦

β受體阻滯劑：美托洛爾利尿劑：氫氯噻嗪第17頁,共23頁，2024年2月25日，星期天卒中合并房顫篩查STAF評(píng)分當(dāng)評(píng)分超過5分時(shí)，則約90%的可能來自心臟栓子，小于5分則動(dòng)脈源性可能大。第18頁,共23頁，2024年2月25日，星期天卒中合并房顫篩查HAS-BLED評(píng)分該量表總分為6分，大于4分為房顫高風(fēng)險(xiǎn)患者，識(shí)別房顫敏感性為85.5%，特異性為53.1%，預(yù)測(cè)價(jià)值低于STAF評(píng)分。第19頁,共23頁，2024年2月25日，星期天歐洲相關(guān)指南考慮心源性卒中：

高齡嚴(yán)重卒中（NIHSS≥10，年齡≥70歲）；既往不同動(dòng)脈分布區(qū)栓塞空間多發(fā)（前后循環(huán)同時(shí)梗死，雙側(cè)梗死）時(shí)間多發(fā)（不同時(shí)間的梗死灶）；其他系統(tǒng)性血栓栓塞的征象（腎臟和脾臟的楔形梗死、四肢、腸系膜動(dòng)脈）；梗死血管分布主要是皮層，或者皮層下大范圍豆紋動(dòng)脈區(qū)梗死；MCA高密度影（無同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄）；閉塞大血管快速再通（反復(fù)神經(jīng)超聲評(píng)價(jià)）；可疑心源性卒中未發(fā)現(xiàn)房顫及其他心臟栓塞證據(jù)，應(yīng)考慮陣發(fā)性房顫可能。第20頁,共23頁，2024年2月25日，星期天房顫后的抗凝時(shí)機(jī)心源性栓塞早期抗凝存在“1、3、6、12”原則闡明了心源性栓塞急性期后何時(shí)抗凝取決于梗塞面積，面積大易出血，應(yīng)謹(jǐn)慎：TIA后1天即可抗凝；非致殘性的小面積梗塞，應(yīng)在3天后抗凝；中度梗塞應(yīng)在6天后使用；大面積梗塞應(yīng)等待至少2～3周。第21頁,共23頁，2024年2月25日，星期天心源性栓塞二級(jí)預(yù)防的推薦：

對(duì)伴有房顫（包括陣發(fā)性）的缺血性卒中或TIA患者，推薦使用適當(dāng)劑量的華法林口服抗凝治療。華法林的目標(biāo)劑量是維持INR在2.0～3.0（I，A）。新型口服抗凝劑可作為華法林的替代藥物（