腦梗死二級預防

關于腦梗死二級預防藥物治療：

以A-S-A（抗血小板-他汀-降壓）

為核心的治療策略第2頁,共23頁，2024年2月25日，星期天Antiplatelet

——抗血小板治療第3頁,共23頁，2024年2月25日，星期天非心源性卒中的抗栓推薦：

對于非心源性栓塞性缺血性卒中或TIA患者，建議給予口服抗血小板藥物而非抗凝藥物預防卒中復發(fā)及其他心血管事件的發(fā)生（I，A）。阿司匹林（50～325mg/d）或氯吡格雷（75mg/d）單藥治療均可以作為首選抗血小板藥物（I，A）。

阿司匹林單藥抗血小板治療的最佳劑量為75～150mg/d?？寡“逅幬飸诨颊呶ｋU因素、費用、耐受性和其他臨床特性的基礎上個體化選擇（I，C）。

第4頁,共23頁，2024年2月25日，星期天抗血小板藥物在二級預防中的作用（以下均為I類推薦，A級證據）：

發(fā)病24h內，具有卒中高復發(fā)風險（ABCD2評分≥4分）的急性非心源性TIA或輕型缺血性卒中患者（NIHSS評分≤3分），應盡早給予阿司匹林聯合氯吡格雷治療21d；但應嚴密觀察出血風險，此后可單用阿司匹林或氯吡格雷作為缺血性卒中長期二級預防一線用藥；非心源性栓塞性缺血性卒中或TIA患者，不推薦常規(guī)長期應用阿司匹林聯合氯吡格雷抗血小板治療。第5頁,共23頁，2024年2月25日，星期天雙重抗血小板治療

阿司匹林(100mg/d)+氯吡格雷(75mg/d)

目前有證據的適合雙抗的患者包括：TIA/輕型卒中；癥狀性顱內動脈狹窄；發(fā)病機制是動脈源性的栓塞；主動脈弓病變。

第6頁,共23頁，2024年2月25日，星期天雙重抗血小板治療發(fā)病在24h內，具有高卒中復發(fā)風險（ABCD評分≥4分）的急性非心源性TIA或輕型缺血性卒中（NIHSS評分≤3分），應盡早給予氯吡格雷聯合阿司匹林治療21d（I，A）。發(fā)病在30d內伴有癥狀性顱內動脈嚴重狹窄（狹窄率79%～99%）的缺血性卒中或TIA患者，盡早給予氯吡格雷聯合阿司匹林治療90d（II，B）。此后阿司匹林或氯吡格雷單藥均可作為長期二級預防一線用藥（I，A）。

伴有主動脈弓動脈粥樣硬化斑塊證據的缺血性腦卒中或TIA患者，推薦抗血小板及他汀類藥物治療（II，B）。口服抗凝藥物與阿司匹林聯合氯吡格雷治療效果的比較尚無肯定結論。第7頁,共23頁，2024年2月25日，星期天雙重抗血小板治療出血風險致抗血小板治療出血風險的增高因素包括：高齡；既往消化道潰瘍/出血史；既往心衰或糖尿?。宦摵蠎肗SAIDs或類固醇激素；聯合抗栓藥治療；以及吸煙、基線貧血、Hp感染、低體重、衰弱等其他因素。第8頁,共23頁，2024年2月25日，星期天Statins

——他汀治療第9頁,共23頁，2024年2月25日，星期天降脂治療兩道“防線”第一防線是LDL-C至少要降至<2.6mmol/L以下第二防線則是降至<1.8mmol/L更為理想第10頁,共23頁，2024年2月25日，星期天

脂代謝異常推薦：對于非心源性缺血性卒中或TIA患者，無論是否伴有其他動脈粥樣硬化證據，推薦高強度他汀長期治療以減少卒中和心血管事件（I，B）；當LDL-C下降≥50%或LDL-C≤1.8mmol/L時，二級預防更為有效（II，B）。對于LDL-C≥2.6mmol/L的非心源性缺血性卒中/TIA患者推薦強化他汀治療以降低卒中和心血管事件風險（I，B）；對于LDL-C<2.6mmol/L的缺血性卒中/TIA患者，目前尚缺乏證據，推薦強化他汀治療（I，C）。

由顱內大動脈粥樣硬化性狹窄（狹窄率70%～99%）導致的缺血性卒中或TIA患者，推薦高強度他汀長期治療以減少卒中和心血管事件，推薦目標值為LDL-C≤1.8mmol/L（I，B）。

顱外大動脈狹窄導致的卒中或TIA患者，推薦高強度他汀長期治療以減少卒中和心血管事件（I，B）。第11頁,共23頁，2024年2月25日，星期天降脂藥推薦及注意事項：

脂溶性他汀類藥物（如辛伐他汀、阿托伐他汀、洛伐他汀、西立伐他?。┖吐冗粮窭?、華法林、地高辛、胺碘酮、瑞格列奈等，均通過CYP3A4酶代謝，合用時會增加彼此的血藥濃度，有可能增加肌病及其他不良反應的發(fā)生。氟伐他汀、普伐他汀、瑞舒伐他汀等則不經CYP3A4途徑代謝或經多途徑代謝，故與其他藥物在代謝水平發(fā)生相互作用的危險性較小。他汀類藥物治療前及治療中，應定期監(jiān)測肌痛等臨床癥狀及肝酶和肌酶的變化。對于有腦出血病史或腦出血高風險人群應權衡風險和獲益，建議謹慎使用他汀類藥物。第12頁,共23頁，2024年2月25日，星期天他汀類降脂藥物2015年血脂異常老年人使用他汀類藥物中國專家共識第13頁,共23頁，2024年2月25日，星期天Antihypertensive

——抗高血壓治療第14頁,共23頁，2024年2月25日，星期天高血壓部分推薦：

既往未接受降壓治療的缺血性卒中或TIA患者，發(fā)病數天后如果收縮壓≥140mmHg或舒張壓≥90mmHg，應啟動降壓治療（I，A）；對于血壓<140/90mmHg的患者，其降壓獲益并不明確。既往有高血壓病史且長期降壓藥物治療的缺血性卒中或TIA患者，如果沒有絕對禁忌，發(fā)病后數天應重新啟動降壓治療（I，A）。第15頁,共23頁，2024年2月25日，星期天高血壓部分推薦：

由于顱內大動脈粥樣硬化性狹窄（狹窄率70%～99%）導致的卒中或TIA患者，推薦收縮壓降至140mmHg以下，舒張壓降至90mmHg以下（II，B）。由于低血流動力學原因導致的卒中或TIA患者，應權衡降壓速度與幅度對患者耐受性及血液動力學影響（IV，D）。降壓藥物種類和劑量的選擇以及降壓目標值應個體化，應全面考慮藥物、卒中特點和患者三方面因素（II，B）。第16頁,共23頁，2024年2月25日，星期天常用降壓藥物：常用靜脈降壓藥物：尼卡地平、烏拉地爾、硝酸甘油等常用口服降壓藥物：長效鈣通道阻滯劑：拜新同、氨氯地平、非洛地平

ACEI：福辛普利、培哚普利、貝那普利

ARB：纈沙坦、氯沙坦

β受體阻滯劑：美托洛爾利尿劑：氫氯噻嗪第17頁,共23頁，2024年2月25日，星期天卒中合并房顫篩查STAF評分當評分超過5分時，則約90%的可能來自心臟栓子，小于5分則動脈源性可能大。第18頁,共23頁，2024年2月25日，星期天卒中合并房顫篩查HAS-BLED評分該量表總分為6分，大于4分為房顫高風險患者，識別房顫敏感性為85.5%，特異性為53.1%，預測價值低于STAF評分。第19頁,共23頁，2024年2月25日，星期天歐洲相關指南考慮心源性卒中：

高齡嚴重卒中（NIHSS≥10，年齡≥70歲）；既往不同動脈分布區(qū)栓塞空間多發(fā)（前后循環(huán)同時梗死，雙側梗死）時間多發(fā)（不同時間的梗死灶）；其他系統性血栓栓塞的征象（腎臟和脾臟的楔形梗死、四肢、腸系膜動脈）；梗死血管分布主要是皮層，或者皮層下大范圍豆紋動脈區(qū)梗死；MCA高密度影（無同側頸內動脈嚴重狹窄）；閉塞大血管快速再通（反復神經超聲評價）；可疑心源性卒中未發(fā)現房顫及其他心臟栓塞證據，應考慮陣發(fā)性房顫可能。第20頁,共23頁，2024年2月25日，星期天房顫后的抗凝時機心源性栓塞早期抗凝存在“1、3、6、12”原則闡明了心源性栓塞急性期后何時抗凝取決于梗塞面積，面積大易出血，應謹慎：TIA后1天即可抗凝；非致殘性的小面積梗塞，應在3天后抗凝；中度梗塞應在6天后使用；大面積梗塞應等待至少2～3周。第21頁,共23頁，2024年2月25日，星期天心源性栓塞二級預防的推薦：

對伴有房顫（包括陣發(fā)性）的缺血性卒中或TIA患者，推薦使用適當劑量的華法林口服抗凝治療。華法林的目標劑量是維持INR在2.0～3.0（I，A）。新型口服抗凝劑可作為華法林的替代藥物（