自身免疫性溶血性貧血護(hù)理查房

關(guān)于自身免疫性溶血性貧血護(hù)理查房病史簡介一般情況:患者姓名：XXX性別：女年齡：46歲入院時間：2013年6月10日主訴：因咳嗽，咳黃痰伴發(fā)熱2天入院診斷：自身免疫性溶血性貧血肺部感染缺血缺氧性腦損害結(jié)締組織病慢性腎功能不全（氮質(zhì)血癥期）糖尿??？既往史：自身免疫性溶血性貧血第2頁,共24頁，2024年2月25日，星期天

病情經(jīng)過6月10日18:00

患者因“咳嗽，咳黃痰伴發(fā)熱2天”入院。皮膚鞏膜黃染，意識模糊，輕度煩躁。測T36.2℃，P96次/分，R20次/分，Bp116/64mmHg，SPO296%,隨即血糖6.7mmol/L.Braden評分：15分，跌倒墜床風(fēng)險(xiǎn)評分：25分，導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)評分：6分，病情變化評分：1分.醫(yī)囑予以保肝激素抗炎（甲強(qiáng)龍，美能，他唑仙）等對癥治療及監(jiān)測血氧，心電監(jiān)護(hù)，氧氣3L/min持續(xù)吸入，測血壓q8h。第3頁,共24頁，2024年2月25日，星期天病情經(jīng)過6月10日19:20

急查血常規(guī)示：Hb23g/L;PLT36x10^9/L;WBC：1.99x10^9/L，腎功能：尿素氮21.3mmol/L肌酐209.6umol/L6.1105:00

患者出現(xiàn)小腹膨隆,醫(yī)囑予以保留導(dǎo)尿?qū)Ч茱L(fēng)險(xiǎn)評分8分第4頁,共24頁，2024年2月25日，星期天

病情經(jīng)過

6.1105:30患者出現(xiàn)呼之不應(yīng),氧飽降至80%,醫(yī)囑予以甲強(qiáng)龍40mg靜滴后氧飽恢復(fù)95%

6.11網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)：0.085，Coomb’s陽性+++，小便常規(guī)示：鏡檢紅細(xì)胞48/ul；潛血+++；葡萄糖1+；

6.1113:10患者輸洗滌紅2U。6.13抗Sm（歐蒙印跡法）、ds-DNA陽性，患者神志轉(zhuǎn)清，可配合操作?；颊哐歉?，醫(yī)囑予正規(guī)胰島素4U皮下注射三餐前。

第5頁,共24頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理診斷、措施、評價(jià)6.1019:20P1：意識障礙——與極重度貧血，腦組織缺氧有關(guān)

I:（1）嚴(yán)密觀察意識和生命體征的變化，并隨時記錄；

（2）設(shè)陪客一人,協(xié)助其完成生活護(hù)理。（3）保持環(huán)境安靜、避免各種刺激，并酌情加床檔或保護(hù)性約束

。（4）密切觀察脫水及電解質(zhì)紊亂表現(xiàn)，準(zhǔn)確記錄每日出入量

。

6.1308:00

01:患者神志轉(zhuǎn)清，能配合操作第6頁,共24頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理診斷、措施、評價(jià)6.1019:20P2：營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量（Hb23g/L)——與機(jī)體存在相關(guān)抗體，紅細(xì)胞破壞有關(guān)I:（1）遵醫(yī)囑予營養(yǎng)支持及對癥治療。（2）鼓勵患者多進(jìn)食，告知患者家屬提供高熱量、高蛋白、高維生素、易消化軟食。（3）遵醫(yī)囑予以輸洗滌紅等對癥治療0：第7頁,共24頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理診斷、措施、評價(jià)6.1019:20P3：有感染的危險(xiǎn)：與白細(xì)胞的質(zhì)與量改變有關(guān)I:（1）密切體溫變化，q4h監(jiān)測體溫，及時記錄

（2）囑患者保持口腔和肛周清潔

（3）多飲水，及時更換潮濕衣物。（4）遵醫(yī)囑使用抗生素，觀察療效和不良反應(yīng)（5）嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，進(jìn)行任何穿刺前，必須嚴(yán)格消毒。

6.1322:00O3：患者發(fā)熱，體溫38.6℃。第8頁,共24頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理診斷、措施、評價(jià)6.1019:20

P4:有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與患者躁動、營養(yǎng)不良及長期臥床有關(guān)（Braden評分15分）

I：(1)協(xié)助患者q2h翻身，告知目的及注意事項(xiàng)。(2)加強(qiáng)營養(yǎng)，提高機(jī)體免疫力，待患者神志轉(zhuǎn)清后鼓勵患者少食多餐。(3)嚴(yán)格床頭交接患者皮膚情況。

(4)做好晨晚間護(hù)理，保持床單位清潔干燥

6.1708：00O4：患者能在床邊活動，Braden評分19分。

第9頁,共24頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理診斷、措施、評價(jià)6.1105:00P5:舒適的改變（腹脹）I:(1)觀察記錄患者腹脹的程度及時間。

(2)轉(zhuǎn)移患者的注意力，給予精神安慰。

(3)協(xié)助患者調(diào)整舒適體位。

(4)遵醫(yī)囑予以保留導(dǎo)尿。6.1106:00O5:醫(yī)囑予保留導(dǎo)尿后癥狀好轉(zhuǎn)。第10頁,共24頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理診斷、措施、評價(jià)6.1105:00P6：排尿方式改變與保留導(dǎo)尿有關(guān)I：(1)妥善固定導(dǎo)尿管。

(2)指導(dǎo)患者準(zhǔn)確記錄尿量。

(3)防止導(dǎo)尿管扭曲受壓。（4）會陰護(hù)理Bid。

(5）向家屬做好健康宣教。06.1609:00O6:醫(yī)囑予拔除導(dǎo)尿管，小便自解。

第11頁,共24頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理診斷、措施、評價(jià)6.1108:00P7:知識缺乏與缺乏疾病相關(guān)知識來源有關(guān)I:(1)依據(jù)患者自身能力及接受水平，講解疾病知識，幫助患者認(rèn)識疾病性質(zhì)，癥狀，治療方案等。(2)告知患者用藥目的及注意事項(xiàng)(3)做好健康宣教

6.1616：00O7:患者部分掌握疾病相關(guān)知識第12頁,共24頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理診斷、措施、評價(jià)6.1109:00P8：:有皮膚黏膜出血的危險(xiǎn)與血小板低有關(guān)（PLT36x10^9/L）I：(1)囑患者臥床休息，避免外傷。(2)遵醫(yī)囑予升血小板藥物對癥治療。(3)囑其進(jìn)食高蛋白，高營養(yǎng)，高維生素易消化無刺激性飲食。

O8：第13頁,共24頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理診斷、措施、評價(jià)6.1309:00P9:有低血糖的危險(xiǎn)——與胰島素的使用有關(guān)I：（1）監(jiān)測患者血糖，告知目的和注意事項(xiàng)（2）囑患者保持每日基本穩(wěn)定的攝食量，少食多餐（3）隨身攜帶食物如糖果（4）遵醫(yī)囑合理使用胰島素09：第14頁,共24頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理診斷、措施、評價(jià)6.1322:00P10:體溫異?！c白血病的質(zhì)和量異常有關(guān)（WBC:：1.99x10^9/L

）I：（1）密切監(jiān)測患者體溫變化，q4h監(jiān)測體溫（2）保持病室空氣流通，定時開窗通風(fēng)。（3）遵醫(yī)囑予升白細(xì)胞等對癥治療

6.1708：00

010:患者體溫正常3天第15頁,共24頁，2024年2月25日，星期天吳XX：以上護(hù)理問題，有什么問題，大家請?zhí)岢鲟嘪X：患者無牙齒，病史里無提及；預(yù)防低血糖的措施里吃糖不妥，應(yīng)該改為葡萄糖粉陳XX：第六個護(hù)理診斷措施里無觀察尿液的性質(zhì)，量，顏色。汪XX：第七個護(hù)理診斷提出的時間不對；鄧XX：第八個護(hù)理診斷的護(hù)理措施不全，補(bǔ)充：各種穿刺后長時間按壓。第16頁,共24頁，2024年2月25日，星期天吳XX：下面是疾病相關(guān)知識回顧

（一）自身免疫性溶血性貧血概念？鄧XX：系機(jī)體免疫功能異常，產(chǎn)生自身抗體和（或）補(bǔ)體吸附于紅細(xì)胞表面，通過抗原抗體反應(yīng)加速紅細(xì)胞破壞而引起的一種溶血性貧血。在后天性溶血性貧血中多見第17頁,共24頁，2024年2月25日，星期天（二）自身免疫性貧血性溶血的分類？汪XX：自身免疫性貧血溶血性貧血可分為四種主要類型

（1）溫抗體型自身溶血性貧血(WAIHA)

原發(fā)性（自發(fā)性）繼發(fā)性（與淋巴瘤，系統(tǒng)性紅斑狼瘡、癌癥或藥物處理有關(guān)）（2）冷凝集素綜合征（CAS）

原發(fā)性（自發(fā)的）繼發(fā)性（與淋巴瘤支原體肺炎、傳染性單核細(xì)胞增多癥有關(guān)）

第18頁,共24頁，2024年2月25日，星期天（3）混合型自身免疫性溶血性貧血(MTA)

原發(fā)性（自發(fā)的）繼發(fā)性（與淋巴瘤，系統(tǒng)性紅斑狼瘡有關(guān)）（4）陣發(fā)性寒冷性血紅蛋白尿（PCH）

原發(fā)性（自發(fā)的）繼發(fā)性（與梅毒、病毒感染有關(guān)）第19頁,共24頁，2024年2月25日，星期天（三）實(shí)驗(yàn)室檢查？陳X：1）血象：典型血象為正常細(xì)胞性貧血，周圍血片可見球形紅細(xì)胞、幼紅細(xì)胞，偶見紅細(xì)胞被吞噬現(xiàn)象，網(wǎng)織紅細(xì)胞增多。2）骨髓象：呈幼紅細(xì)胞增生，偶見紅細(xì)胞系統(tǒng)輕度巨幼樣變，這與溶血時維生素B12和葉酸相對缺乏有關(guān)。3）抗人球蛋白（Coombs）試驗(yàn)：分為直接抗人球蛋白試驗(yàn)（DAT，檢測紅細(xì)胞上的不完全抗體）和間接抗人球蛋白試驗(yàn)（IAT，檢測血清中的游離抗體），溫抗體型DAT陽性，部分患者IAT也陽性。當(dāng)抗體數(shù)低于試驗(yàn)閾值時，DAT可呈陰性。DAT的強(qiáng)度與溶血的嚴(yán)重程度無關(guān)，有時本試驗(yàn)雖呈弱陽性，但發(fā)生了嚴(yán)重溶血；反之，有時本試驗(yàn)呈強(qiáng)陽性，而無明顯溶血的表現(xiàn)。4）冷抗體型AIHA有冷凝集素試驗(yàn)陽性或冷熱溶血試驗(yàn)陽性第20頁,共24頁，2024年2月25日，星期天（四）診斷姚X：①近4月內(nèi)無輸血或特殊藥物服用史，如直接抗人球蛋白陽性，除外其他類型的溶血，可診斷為溫抗體型AIHA；②如DAT陰性，但臨床表現(xiàn)較符合，腎上腺皮質(zhì)激素或切脾治療有效，除外其他溶血性貧血，可診斷為DAT陰性的AIHA。③有雷諾現(xiàn)象，冷凝集素效價(jià)顯著增高，或DATC3型陽性、抗IgG陰性，可診斷為冷凝集素綜合征。④有血紅蛋白尿或Rous試驗(yàn)陽性，D-L抗體陽性可診斷為陣發(fā)性寒冷性血紅蛋白尿。第21頁,共24頁，2024年2月25日，星期天（五）治療XXX：病因治療

治療原發(fā)病最為重要糖皮質(zhì)激素為治療溫抗體型AIHA的主要藥物。紅細(xì)胞恢復(fù)正常后維持治療劑量一個月。治療3周無效需要潑尼松15mg/d才能維持者改換其他療法脾切除

間接抗人球蛋白試驗(yàn)陰性或抗體為IgG型者療效可能較好免疫抑制劑其他療法第22頁,共24頁，2024年2月25日，星期天（六）自身免疫性溶血性貧血患者健康教育

李XX：1.感染、勞累、精神刺激等常常成為該病發(fā)生自身免疫性溶血性貧血的誘因。生活調(diào)理至關(guān)重要，要起居有常，隨氣候的變化及時的增減衣服，避免外感。

2.自身免疫性溶血性貧血患者要堅(jiān)持服藥治療，按醫(yī)囑定期復(fù)診;注意預(yù)防感冒;日常要注意觀察有無鞏膜黃染及尿色變