營養(yǎng)支持是我們必須掌握的治療

關(guān)于營養(yǎng)支持是我們必須掌握的治療營養(yǎng)支持意義第2頁,共44頁，2024年2月25日，星期天我們應(yīng)用的營養(yǎng)支持方法是正確的嗎？常規(guī)應(yīng)用人體白蛋白或水解蛋白反復(fù)輸血和血漿常規(guī)單瓶輸注脂肪乳和氨基酸大量輸入高滲葡萄糖消化道完好的病人長期行靜脈營養(yǎng)支持……第3頁,共44頁，2024年2月25日，星期天哪些病人需行營養(yǎng)支持？外科病人營養(yǎng)不良的發(fā)生率>50％SICU病人營養(yǎng)不良的發(fā)生率>80％嚴重感染病人幾乎100%營養(yǎng)不良凡合并營養(yǎng)不良和攝入不足的病人均應(yīng)行營養(yǎng)支持治療第4頁,共44頁，2024年2月25日，星期天營養(yǎng)不良的后果并發(fā)癥增多康復(fù)期延長住院期延長死亡率增高醫(yī)療費用增加第5頁,共44頁，2024年2月25日，星期天無處不在的營養(yǎng)不良腫瘤科:化療;放療心臟科:心源性惡液質(zhì)呼吸科:COPD;呼吸衰竭內(nèi)分泌科:糖尿病甲狀腺疾病（甲亢與甲減）第6頁,共44頁，2024年2月25日，星期天無處不在的營養(yǎng)不良胸外科:先天性心臟病冠心病神經(jīng)內(nèi)外科:昏迷中風(fēng)普通外科:腸衰竭圍手術(shù)期第7頁,共44頁，2024年2月25日，星期天腸功能衰竭的常見疾病短腸綜合征腸瘺放射性腸損傷腸梗阻腹部創(chuàng)傷炎性腸病MOD的一部分------第8頁,共44頁，2024年2月25日，星期天人體營養(yǎng)必須的營養(yǎng)素水葡萄糖1g：4Kcal蛋白質(zhì)1g：4Kcal脂肪1g：9Kcal維生素電解質(zhì)與微量元素纖維素第9頁,共44頁，2024年2月25日，星期天營養(yǎng)支持分類第10頁,共44頁，2024年2月25日，星期天營養(yǎng)----現(xiàn)代臨床診治中的軟肋為什么要全營養(yǎng)為什么不能單用葡萄糖？為什么要用脂肪乳劑？為什么要用平衡型氨基酸？水溶性維生素的重要性脂溶性維生素的重要性磷的重要性鋅------臨床營養(yǎng)支持的問題第11頁,共44頁，2024年2月25日，星期天單能源TPN：葡萄糖的毒性作用必須脂肪酸的缺乏糖代謝紊亂

高血糖：高滲性非酮癥昏迷酮癥酸中毒脂肪肝免疫功能受損低血糖：低血糖休克與死亡低血磷機體脂肪與水增加靜脈炎與血栓形成第12頁,共44頁，2024年2月25日，星期天為什么要提供脂肪乳劑？提供非蛋白質(zhì)熱卡(9kcal/gfat)提供必需脂肪酸亞油酸亞麻酸提供脂溶性維生素免疫調(diào)控第13頁,共44頁，2024年2月25日，星期天雙能源TPN的益處更符合生理的營養(yǎng)支持模式減少糖代謝紊亂防止并逆轉(zhuǎn)肝脂肪浸潤防止并治療必需氨基酸缺乏減輕呼吸應(yīng)激降低代謝應(yīng)激允許外周輸注第14頁,共44頁，2024年2月25日，星期天對脂肪乳劑的要求顆粒大小相容性穩(wěn)定性輸注速度第15頁,共44頁，2024年2月25日，星期天應(yīng)用脂肪乳需注意的問題不主張單瓶輸注，如需用則每250ml輸注時間應(yīng)>6小時有肝功能不良者宜用中長鏈結(jié)構(gòu)脂肪乳（MCT力能）高血脂患者不宜應(yīng)用（SAP）應(yīng)用總熱卡量宜與葡萄糖保持1：1一旦發(fā)生寒戰(zhàn)、發(fā)熱應(yīng)立即停用并酌情應(yīng)用激素第16頁,共44頁，2024年2月25日，星期天第一代產(chǎn)品－水解蛋白作為氮源缺點：氨基酸利用率低，氨基酸組成不理想水解釋放出不溶于水的胱氨酸合成蛋白質(zhì)需經(jīng)肝臟分解，加重肝臟代謝負擔(dān)血液中高濃度二肽、三肽，導(dǎo)致發(fā)熱過敏等第17頁,共44頁，2024年2月25日，星期天第二代產(chǎn)品－－不平衡氨基酸缺點采用鹽酸制劑，氯離子含量高，高氯性酸中毒氨基酸不平衡，過分強調(diào)EAA

忽視NEAA第18頁,共44頁，2024年2月25日，星期天第三代產(chǎn)品－－平衡氨基酸以營養(yǎng)為目的的氨基酸制劑應(yīng)含有的各種氨基酸，且相互比例恰當(dāng)平衡氨基酸要求：1）氨基酸的總氮量必需充分滿足機體的需要2）必需含有8種必需氨基酸和2種半必需氨基酸3）各種氨基酸的量符合國際公認模式，必需氨基酸占40～50％，非必需氨基酸50～60％第19頁,共44頁，2024年2月25日，星期天第20頁,共44頁，2024年2月25日，星期天第21頁,共44頁，2024年2月25日，星期天第22頁,共44頁，2024年2月25日，星期天第23頁,共44頁，2024年2月25日，星期天應(yīng)用氨基酸應(yīng)注意的問題平衡型氨基酸是最常用的種類，特種氨基酸僅在肝腎功能不全時選用單瓶輸注過快可發(fā)生不良反應(yīng)氨基酸不是單純的“營養(yǎng)品”少數(shù)病人可能出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱第24頁,共44頁，2024年2月25日，星期天住院病人是維生素缺乏

的高危人群體內(nèi)維生素的儲備不足疾病對維生素代謝的影響由于疾病、藥物、手術(shù)干預(yù)等造成需要量的增加缺乏維生素，輕則造成組織、器官功能的損害，重則危及生命第25頁,共44頁，2024年2月25日，星期天應(yīng)激明顯增加水溶性維生素

需要量術(shù)前準備、創(chuàng)傷等造成的精神緊張增加維生素的需要量高分解代謝狀態(tài)增加維生素需要量細菌生長繁殖消耗機體大量維生素組織修復(fù)需要足夠量的維生素大量補液、排尿增加、消化液丟失(如胃腸減壓、嘔吐、腹瀉、消化道瘺)使水溶性維生素大量丟失第26頁,共44頁，2024年2月25日，星期天

預(yù)防性補充多種水溶性維生素的重要作用降低特定疾病的危險性維護機體器官代謝功能加速機體的康復(fù)第27頁,共44頁，2024年2月25日，星期天應(yīng)激狀態(tài)增加水溶性維生素需要量維生素高代謝狀態(tài)下需要量2~4支水樂維他B1(mg)16.516~12B2(mg)2027.2~14.4菸酸(mg)100280~160B6(mg)1638~16葉酸(g)12003800~1600B12(g)15410~20生物素300~6003120~240維生素C225~2705200~400第28頁,共44頁，2024年2月25日，星期天腸源性感染腸道在缺血、缺氧和長期廢用時，腸粘膜受損，對細菌的防御能力減退，腸道內(nèi)細菌可透過腸粘膜進入腸壁的淋巴系統(tǒng)與門脈系統(tǒng)，進而導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）。第29頁,共44頁，2024年2月25日，星期天腸源性感染研究證實腸內(nèi)營養(yǎng)能提供日需營養(yǎng)量的30~60%，尤其是添加谷氨酰胺，能有效的維護胃腸道粘膜屏障功能。第30頁,共44頁，2024年2月25日，星期天谷氨酰胺的重要作用谷胺酰胺（高分解代謝時必須外源補充）修復(fù)腸粘膜屏障阻止細菌/內(nèi)毒素移位增加細胞內(nèi)谷胱苷肽合成抑制氧自由基調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)功能調(diào)節(jié)炎性/抗炎性因子比例誘導(dǎo)熱休克蛋白合成增加中性粒細胞LTC4分泌促進尿氨和HCO3-的生成和回收調(diào)節(jié)酸堿平衡第31頁,共44頁，2024年2月25日，星期天抵御感染能力下降感染率升高腸粘膜細胞的增值受阻腸道屏障功能障礙腸道菌群異位淋巴細胞缺乏能源物質(zhì)體液免疫和細胞免疫受損補充“力肽”（丙氨酰谷胺酰胺）或口服缺乏谷胺酰胺的危害第32頁,共44頁，2024年2月25日，星期天腸外營養(yǎng)經(jīng)PV輸注的趨勢1968年Dudrick與Wilmore創(chuàng)用了靜脈營養(yǎng)(intravenoushyperalimentation)營養(yǎng)物質(zhì)需要量減少：營養(yǎng)液滲透壓下降；全合一技術(shù)：滲透壓進一步下降方法：外周靜脈輪換使用小號針頭腸內(nèi)提供部分營養(yǎng)底物（PN＋EN）短期使用第33頁,共44頁，2024年2月25日，星期天營養(yǎng)支持途徑“金標準”的改變年代營養(yǎng)支持途徑20世紀70年代當(dāng)患者需要營養(yǎng)支持時，首選中心靜脈營養(yǎng)20世紀80年代當(dāng)患者需要營養(yǎng)支持時，首選周圍靜脈營養(yǎng)20世紀90年代當(dāng)腸道有功能，且能安全使用時，使用它當(dāng)前應(yīng)用全營養(yǎng)支持，首選腸內(nèi)營養(yǎng)，必要時腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)聯(lián)合應(yīng)用第34頁,共44頁，2024年2月25日，星期天腸外營養(yǎng)支持的不足腸粘膜屏障功能障礙膽囊內(nèi)膽泥結(jié)石膽汁淤積和肝功能損害糖代謝紊亂：低血糖，高血糖肝功能損害，黃疸。第35頁,共44頁，2024年2月25日，星期天提倡應(yīng)用三腔袋---

即開、即混、即用葡萄糖溶液氨基酸溶液脂肪乳第36頁,共44頁，2024年2月25日，星期天卡文TM

（三腔袋）---

即開、即混、即用標準化的腸外營養(yǎng)配方，可滿足80%患者的需要，目前為長鏈脂肪乳。無需配置，數(shù)秒即可混合減少營養(yǎng)液被污染的幾率與單瓶輸注相比維持更好的氮平衡室溫下保存24個月無需冷藏運輸?shù)?7頁,共44頁，2024年2月25日，星期天腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的優(yōu)勢腸內(nèi)營養(yǎng)（enteralnutrition,EN）是通過口服或管飼經(jīng)腸道提供代謝需要的熱量及營養(yǎng)物質(zhì)。符合生理，保護腸粘膜屏障功能（機械屏障、免疫屏障、化學(xué)屏障、生物屏障）。刺激消化液分泌、胃腸道激素分泌、促膽囊收縮、胃腸蠕動、增強內(nèi)臟血流，減少肝膽并發(fā)癥，符合生理。第38頁,共44頁，2024年2月25日，星期天腸內(nèi)營養(yǎng)的主要禁忌癥嚴重的腹脹、腹瀉、腹痛短腸綜合癥消化道出血嚴重潰瘍性結(jié)腸炎第39頁,共44頁，2024年2月25日，星期天臨床營養(yǎng)中常見的問題與錯誤強調(diào)PN，忽視EN，術(shù)后EN開始過遲強調(diào)高熱卡支持，忽視病人應(yīng)激與代謝狀況很少應(yīng)用“全合一”技術(shù)，不合理支持，利用率下降單瓶輸注護理工作量增加，感染機會增加，并發(fā)癥增加只重視糖與脂肪輸入，忽視維生素與“調(diào)理素”第40頁,共44頁，2024年2月25日，星期天臨床營養(yǎng)中常見的問題與錯誤不合理選用脂肪乳和腸內(nèi)營養(yǎng)行PN時不監(jiān)測、控制血糖，胰島素應(yīng)用不正確將白蛋白、血漿、全血當(dāng)作“營養(yǎng)劑”應(yīng)用因人而不因病施行營養(yǎng)支持治療輸注導(dǎo)管與管道護理不當(dāng)?shù)?1頁,共44頁，2024年2月25日，星期天典型病例介紹（1）男，25歲，體重100kg，SAP發(fā)