艾滋病抗病毒治療

關(guān)于艾滋病抗病毒治療通過相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢測來明確患者目前臨床狀態(tài)及所處疾病分期，為抗病毒治療提供客觀的實(shí)驗(yàn)室支持信息明確患者是否已了解自身疾病狀態(tài)，是否接受抗病毒治療，是否能夠保證終身服藥的良好依從性應(yīng)在當(dāng)?shù)刂付ㄡt(yī)院內(nèi)進(jìn)行，由有抗病毒治療經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)生負(fù)責(zé)患者的評(píng)估，以明確患者的臨床狀態(tài)。治療前評(píng)估是獲得良好療效的基礎(chǔ)抗病毒治療前準(zhǔn)備患者一般情況評(píng)估基線實(shí)驗(yàn)室檢測評(píng)估心理狀態(tài)評(píng)估第2頁,共88頁，2024年2月25日，星期天患者一般情況評(píng)估第3頁,共88頁，2024年2月25日，星期天推薦的基線相關(guān)檢測第4頁,共88頁，2024年2月25日，星期天合并感染及并發(fā)癥相關(guān)檢測第5頁,共88頁，2024年2月25日，星期天其他特定情況下的檢測第6頁,共88頁，2024年2月25日，星期天向患者提供全面正確的信息，幫助其減輕患病及服藥可能帶來的心理負(fù)擔(dān)對(duì)于暫時(shí)拒絕抗病毒治療的患者，應(yīng)提供持續(xù)的隨訪咨詢強(qiáng)調(diào)保證良好的服藥依從性是治療成功的關(guān)鍵心理狀態(tài)評(píng)估第7頁,共88頁，2024年2月25日，星期天抗病毒治療前的準(zhǔn)備目錄(一)常用抗病毒藥物簡介(三)國家標(biāo)準(zhǔn)一線抗病毒治療方案(四)抗病毒藥物與其它藥物的相互作用抗病毒治療時(shí)機(jī)(二)(五)第8頁,共88頁，2024年2月25日，星期天CD4計(jì)數(shù)HIV感染后的時(shí)間（年）臨床結(jié)果無“艾滋病或非艾滋病并發(fā)癥”500350200?CIPRAHT001STARTtrial何時(shí)開始抗病毒治療？第9頁,共88頁，2024年2月25日，星期天各國指南推薦的治療時(shí)機(jī)(1)Strongstrengthrecommendationbasedonobservationaldata(A-II)(2)Moderatestrengthrecommendationbasedonexpertopinion(B-III).(3)ButtreatallHIV+pregnantwomen,HBVco-infection,HCVco-infection,HIVAN,HIVrelatedneurocognitivedisorders,ITP,non-AIDScancersandserodiscordantcouples(4)IndividualswithCD4<350asapriority.(5)ButtreatallHIV+pregnantwomen,TBco-infectionwithactivediseaseandHBVco-infectionwithsevereliverdisease,andserodiscordantcouples

第10頁,共88頁，2024年2月25日，星期天免費(fèi)ART手冊(cè)-1,2,3版國家免費(fèi)抗病毒治療的指導(dǎo)第11頁,共88頁，2024年2月25日，星期天新版WHO指南與中國

國家免費(fèi)抗病毒藥物治療手冊(cè)(第3版)

的比較第12頁,共88頁，2024年2月25日，星期天啟動(dòng)抗病毒治療的標(biāo)準(zhǔn)第13頁,共88頁，2024年2月25日，星期天早期治療的益處第14頁,共88頁，2024年2月25日，星期天Dateofdownload:8/25/2012Copyright?TheAmericanCollegeofPhysicians.Allrightsreserved.From:LifeExpectancyofPersonsReceivingCombinationAntiretroviralTherapyinLow-IncomeCountries:ACohortAnalysisFromUgandaAnnInternMed.2011;155(4):209-216.doi:10.1059/0003-4819-155-4-201108160-00358烏干達(dá)(N=22,315)平均壽命30年CD4<50= 14yearsCD4>150= 40years接受早期抗病毒治療的患者，平均壽命可接近正常人，特別是在CD4>150cells時(shí)即開始接受抗病毒治療的患者烏干達(dá)的研究第15頁,共88頁，2024年2月25日，星期天抗病毒治療前的準(zhǔn)備目錄(一)常用抗病毒藥物簡介(三)國家標(biāo)準(zhǔn)一線抗病毒治療方案(四)抗病毒藥物與其它藥物的相互作用抗病毒治療時(shí)機(jī)(二)(五)第16頁,共88頁，2024年2月25日，星期天常用抗病毒藥物分類及作用機(jī)制第17頁,共88頁，2024年2月25日，星期天核苷類反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑（NRTIs）單藥:替諾福韋(TDF)、齊多夫定(AZT)、阿巴卡韋(ABC)、拉米夫定(3TC)、司他夫定(d4T)、恩曲他濱(FTC)合劑：雙汰芝(AZT+3TC)、三協(xié)維(AZT+3TC+ABC)、Epzicom(ABC+3TC)、Atripla(TDF+EFV+FTC)、Complera(TDF+RPV+FTC)、Stribild(TDF+EVG+cobi+FTC)、Truvada(TDF+FTC)注：黑色為我國主要推薦使用的抗病毒藥物司他夫定（d4T）已在世界衛(wèi)生組織指南中明確指出不再使用，我國指南推薦逐步替換該藥物的應(yīng)用。去羥肌苷（DDI）在我國指南中也將逐漸淘汰其使用。單合第18頁,共88頁，2024年2月25日，星期天我國主要推薦使用的NRTIs第19頁,共88頁，2024年2月25日，星期天非核苷類反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑單藥:依非韋倫(EFV)、奈韋拉平(NVP)、依曲韋林(ETR)、利匹韋林(RPV)合劑：Complera（RPVwithTDF+FTC）注：黑色為我國主要推薦使用的抗病毒藥物單合NNRTIs第20頁,共88頁，2024年2月25日，星期天我國主要推薦使用的NNRTIs第21頁,共88頁，2024年2月25日，星期天蛋白酶抑制劑（PIs）單藥:利托那韋(RTV)、阿扎那韋(ATV)、達(dá)蘆那韋(DRV)、奈非那韋(NFV)、沙奎那韋(SQV)、Fosamprenavir(FPV)、Tipranavir(TPV)合劑：洛匹那韋/利托那韋(LPV/r，克力芝)注：黑色為我國主要推薦使用的抗病毒藥物單合PIs第22頁,共88頁，2024年2月25日，星期天我國主要推薦使用的PIs第23頁,共88頁，2024年2月25日，星期天單藥：Dolutegravir(DTG)、Elvitegravir(EVG)、拉替拉韋(RAL)合劑：Stribild(EVG+cobi/TDF/FTC)整合酶抑制劑IntegraseInhibitors第24頁,共88頁，2024年2月25日，星期天融合抑制劑：注射用恩福韋肽(T20)CCR5受體拮抗劑：馬拉韋羅(MVC)融合抑制劑和CCR5受體拮抗劑第25頁,共88頁，2024年2月25日，星期天推薦方案： TDF（或AZT）+3TC+EFV（或NVP）首選方案：TDF+3TC+EFV備選藥物：AZT、NVP使用方法： 替諾福韋：300mg，每天一次； 齊多夫定：300mg，每天兩次； 3TC：300mg，每天一次； 依非韋倫：600mg，每晚一次； 奈韋拉平：初治2周為誘導(dǎo)期，200mg，每天 一次，之后200mg，每天兩次2012年《國家免費(fèi)艾滋病抗病毒藥物治療手冊(cè)》推薦的一線方案第26頁,共88頁，2024年2月25日，星期天一線NRTI突變對(duì)選擇二線NRTI的影響耐藥活性藥物3TC,FTC,ZDV,d4T±ABC,±ddl,±TDF?ABC,?ddl,?TDFZDV,d4T3TC,FTCCozzi-LepriA,etal.AntiviralTherapy2005;10:791-802JohnsonV,etal.TopicsinHIVMedicine2007;15:119-125AZT/d4T/3TCABC/3TCTDF/3TC耐藥耐藥活性藥物活性藥物M184V+TAMSM184V+L74VM184V+K65R突變突變突變27第27頁,共88頁，2024年2月25日，星期天TDF對(duì)二線方案的保護(hù)第28頁,共88頁，2024年2月25日，星期天一線方案應(yīng)用注意事項(xiàng)（1）1第29頁,共88頁，2024年2月25日，星期天對(duì)以下人群應(yīng)避免使用：基線CD4+T淋巴細(xì)胞≥400/mm3的男性和基線CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)≥250/mm3的女性；用利福平治療的艾滋病合并結(jié)核病患者；過去6個(gè)月使用過單劑量奈韋拉平的患者，開始新的抗病毒治療.由于依非韋倫有致畸的危險(xiǎn)，在妊娠的13周以內(nèi)應(yīng)慎用，但在妊娠中晚期（13周以后）可以應(yīng)用。在治療最初的2周內(nèi)，奈韋拉平的誘導(dǎo)劑量為200mg，每日1次；隨后如果未見新的藥疹同時(shí)ALT或AST水平未再升高，可將劑量調(diào)至200mg，每日2次。一線方案應(yīng)用注意事項(xiàng)（2）2奈韋拉平第30頁,共88頁，2024年2月25日，星期天艾滋病合并其他感染的抗病毒治療結(jié)核病,乙型,丙型肝炎第31頁,共88頁，2024年2月25日，星期天(一)一、艾滋病合并結(jié)核的抗病毒治療(二)(三)(四)艾滋病合并結(jié)核病的特點(diǎn)艾滋病合并結(jié)核病患者抗病毒治療的時(shí)機(jī)艾滋病合并結(jié)核病的抗病毒治療方案結(jié)核病相關(guān)性免疫重建炎性綜合征目錄第32頁,共88頁，2024年2月25日，星期天結(jié)核病的防控形勢不容樂觀前言結(jié)核病疫情結(jié)核病疫情艾滋病疫情的蔓延DOTS直接督導(dǎo)短程化療但是艾滋病的蔓延使結(jié)核病防控再次面臨挑戰(zhàn)疫情疫情盡管DOTS使結(jié)核疫情一度得到控制直接督導(dǎo)短程化療(directlyobservedtherapyshortcourse，DOTS)第33頁,共88頁，2024年2月25日，星期天雖然，HAART使艾滋病機(jī)會(huì)感染明顯減少但是，我國艾滋病患者機(jī)會(huì)感染仍舊普遍存在機(jī)會(huì)感染在AIDS患者中依然普遍存在確診時(shí)已處于疾病發(fā)病期者多艾滋病患者未能接受抗病毒治療者多部分患者由于依從性、藥物毒副作用和HIV耐藥性等原因致使抗病毒療效并不理想前言第34頁,共88頁，2024年2月25日，星期天結(jié)核病是我國艾滋病患者最常見的機(jī)會(huì)感染之一活動(dòng)性結(jié)核：艾滋病病情加重的因子之一HIV感染：結(jié)核病發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素前言4000萬艾滋病患者1440萬艾滋病患者合并結(jié)核桿菌感染HIV/TB合并感染者年結(jié)核發(fā)病率=相互影響7-10%第35頁,共88頁，2024年2月25日，星期天結(jié)核病是我國艾滋病患者主要死因前言兩病并存可在數(shù)周-數(shù)月內(nèi)危及生命TBHIV11%WHO最終有11%的艾滋病患者死于結(jié)核病感染第36頁,共88頁，2024年2月25日，星期天1艾滋病患者結(jié)核病的診斷相對(duì)困難艾滋病合并結(jié)核病治療的復(fù)雜性2前言患者藥物負(fù)擔(dān)重、藥物毒副作用疊加、依從性差3會(huì)出現(xiàn)結(jié)合相關(guān)性免疫重建炎性綜合征4抗病毒藥物與抗結(jié)核藥物存在相互作用第37頁,共88頁，2024年2月25日，星期天（三）艾滋病合并結(jié)核病的抗病毒治療方案（二）艾滋病合并結(jié)核病患者抗病毒治療的時(shí)機(jī)目錄（四）結(jié)核病相關(guān)性免疫重建炎性綜合征(一)艾滋病合并結(jié)核病的特點(diǎn)第38頁,共88頁，2024年2月25日，星期天艾滋病患者不論CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)為多少均可并發(fā)結(jié)核桿菌感染CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)＞200個(gè)/mm3＜200個(gè)/mm3＜50個(gè)/mm3易發(fā)生肺外結(jié)核或播散性疾病肺外結(jié)核病極為常見如結(jié)核性胸膜炎、心包炎及腦膜炎HIV/TB合并感染者的臨床表現(xiàn)與發(fā)生于非HIV感染的結(jié)核病的臨床表現(xiàn)類似病變大多局限于肺部第39頁,共88頁，2024年2月25日，星期天艾滋病合并結(jié)核病的診斷需綜合判斷第40頁,共88頁，2024年2月25日，星期天（三）艾滋病合并結(jié)核病的抗病毒治療方案(一)艾滋病合并結(jié)核病的特點(diǎn)目錄（四）結(jié)核病相關(guān)性免疫重建炎性綜合征（二）艾滋病合并結(jié)核病患者抗病毒治療的時(shí)機(jī)第41頁,共88頁，2024年2月25日，星期天接受抗結(jié)核治療的患者開始ART的最佳時(shí)間尚不清楚2W4W6W8W有助于阻止HIV疾病的進(jìn)展可能增加藥物的不良反應(yīng)可能增加IRIS的發(fā)生機(jī)率嚴(yán)重時(shí)需要停止抗病毒和結(jié)核病治療4W早期推遲治療有助于降低IRIS的發(fā)生率提高患者服用的依從性有可能增加患者病死率抗結(jié)核治療后多久再給予抗病毒治療多年來沒有明確的說法通常建議先抗結(jié)核病治療一段時(shí)間再抗病毒治療第42頁,共88頁，2024年2月25日，星期天抗病毒治療時(shí)機(jī)的研究進(jìn)展Timing以往認(rèn)為CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)低就應(yīng)早期抗病毒治療，但對(duì)于>350個(gè)/mm3的患者常建議暫緩抗病毒治療南非的一項(xiàng)研究：在抗結(jié)核治療期間開始抗病毒治療有助于降低艾滋病合并結(jié)核病患者的病死率病死率世界其他地方的一些研究：艾滋病合并結(jié)核病的早期抗病毒治療有助于延長患者的生存期生存期早期治療各國的抗病毒指南建議：對(duì)于HIV/TB合并感染者建議給予抗病毒治療，且盡早進(jìn)行抗病毒治療第43頁,共88頁，2024年2月25日，星期天美國DHHS艾滋病抗病毒治療指南(2013)CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)<50個(gè)/mm3≥50/個(gè)mm3應(yīng)在抗結(jié)核治療2周內(nèi)開始抗病毒治療如病情較輕，應(yīng)在抗結(jié)核2～4周后（最遲8～12周內(nèi)）開始抗病毒治療如病情較嚴(yán)重，需要在抗結(jié)核2～4周內(nèi)抗病毒治療2W4W6W8W12W<50個(gè)/mm3病情較嚴(yán)重病情較輕≥50/個(gè)mm3最遲8～12周第44頁,共88頁，2024年2月25日，星期天美國DHHS艾滋病抗病毒治療指南(2013)合并結(jié)核病的孕婦：盡早進(jìn)行抗病毒治療多耐藥結(jié)核病和泛耐藥結(jié)核?。簯?yīng)在TB耐藥性得到確認(rèn)后的2～4周內(nèi)開始抗病毒治療并開始二線抗結(jié)核治療合并結(jié)核性腦膜炎：可考慮適當(dāng)推遲抗病毒治療的時(shí)間2W4W抗病毒+二線抗結(jié)核第45頁,共88頁，2024年2月25日，星期天國家免費(fèi)艾滋病抗病毒藥物治療手冊(cè)（第3版）CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)<200200-500>500應(yīng)在抗結(jié)核治療2-4周ART、最長8周時(shí)開始ART應(yīng)在8周內(nèi)開始ART應(yīng)在抗結(jié)核治療2-4周內(nèi)開始ART個(gè)/mm3合并結(jié)核感染者應(yīng)盡早啟動(dòng)抗病毒治療第46頁,共88頁，2024年2月25日，星期天（二）艾滋病合并結(jié)核病患者抗病毒治療的時(shí)機(jī)(一)艾滋病合并結(jié)核病的特點(diǎn)目錄（四）結(jié)核病相關(guān)性免疫重建炎性綜合征（三）艾滋病合并結(jié)核病的抗病毒治療方案第47頁,共88頁，2024年2月25日，星期天利福霉素是短程抗結(jié)核治療的基本用藥利福平利福布汀最強(qiáng)的肝臟P450酶誘導(dǎo)劑誘導(dǎo)作用明顯低于利福平主要包括藥物合用與核苷類反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑（NRTIs）合用EFV注或PIs(LPV/r)450mg150mg第48頁,共88頁，2024年2月25日，星期天

藥物代謝變化利福平是肝臟P450酶代謝的強(qiáng)有力誘導(dǎo)劑，能明顯將蛋白酶抑制劑的濃度降低到低劑量水平，不主張利福平和克立芝合用，而是改為與利福布丁合用，克立芝劑量不變，利福布丁減量，0.15,qd.(一天一次）結(jié)核治療不主張:隔日療法（不論CD4水平高低)利福平也是UGT1A1強(qiáng)誘導(dǎo)劑，體內(nèi)、體外試驗(yàn)證明拉替拉韋主要經(jīng)UGT1A1介導(dǎo)的葡萄糖醛酸化途徑代謝清除，利福平與拉替拉韋聯(lián)用時(shí)，拉替拉韋的血藥濃度會(huì)下降因此，與利福平合用時(shí)，劑量加倍：800mgq12h,建議與利福布丁合用，兩者劑量不變第49頁,共88頁，2024年2月25日，星期天

可替代推薦的艾滋病合并結(jié)核病抗病毒治療方案齊多夫定(替諾福韋)替諾福韋/恩曲他濱拉米夫定+依非韋倫(EFV)使用利福布汀抗結(jié)核治療+蛋白酶抑制劑(PI)治療方案抗結(jié)核治療抗病毒治療如果已接受對(duì)患者的抗病毒治療方案重新進(jìn)行評(píng)價(jià)必要時(shí)應(yīng)調(diào)整抗病毒治療方案IF第50頁,共88頁，2024年2月25日，星期天如：依非韋倫能降低利福布汀的血藥濃度，當(dāng)二者聯(lián)用時(shí)，利福布汀的劑量應(yīng)該增加（0.45～0.6g/d）注意事項(xiàng)TBHIVHIV/TB合并感染者應(yīng)注意藥物間相互作用WHO抗病毒指南:選擇含依非韋倫(EFV)的抗病毒治療方案抗病毒治療應(yīng)注意識(shí)別和處理TB-IRISHAART第51頁,共88頁，2024年2月25日，星期天（二）艾滋病合并結(jié)核病患者抗病毒治療的時(shí)機(jī)(一)艾滋病合并結(jié)核病的特點(diǎn)目錄（三）艾滋病合并結(jié)核病的抗病毒治療方案（四）結(jié)核病相關(guān)性免疫重建炎性綜合征第52頁,共88頁，2024年2月25日，星期天艾滋病患者出現(xiàn)結(jié)核病IRIS可造成嚴(yán)重后果TB-IRIS接受HAART時(shí)，由于免疫系統(tǒng)對(duì)炎癥反應(yīng)能力的加強(qiáng)，結(jié)核病的癥狀可能加重（通常發(fā)生于HAART后的1～3月）即使在HAART前已經(jīng)進(jìn)行了積極的抗結(jié)核治療，仍無法避免結(jié)核病IRIS的發(fā)生367～HIV/TB合并感染者IRIS發(fā)生的比例使病情加重甚至死亡第53頁,共88頁，2024年2月25日，星期天TB-IRIS的預(yù)防開始抗病毒治療已完成結(jié)核強(qiáng)化期的治療可以減少因免疫重建導(dǎo)致的TB-IRIS的發(fā)生IRIS威脅小HIV對(duì)病人的威脅更大對(duì)于某些病例可提前開始抗病毒治療(抗結(jié)核治療后2～8周內(nèi))+:應(yīng)密切注意臨床表現(xiàn)第54頁,共88頁，2024年2月25日，星期天TB-IRIS的治療輕輕度的IRIS可使用非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥物進(jìn)行治療，無需調(diào)整抗病毒和抗結(jié)核治療方案重重度的IRIS可使用強(qiáng)的松或甲基強(qiáng)的松龍(1mg/kg)進(jìn)行治療1-2周后將激素逐漸減量IRIS一般都有自限性第55頁,共88頁，2024年2月25日，星期天艾滋病合并其他感染的抗病毒治療乙型,丙型肝炎第56頁,共88頁，2024年2月25日，星期天二三艾滋病合并HCV的抗病毒治療艾滋病合并HBV的抗病毒治療目錄第57頁,共88頁，2024年2月25日，星期天目錄三.艾滋病合并HBV的抗病毒治療二.艾滋病合并HCV的抗病毒治療第58頁,共88頁，2024年2月25日，星期天

急性HCV感染

慢性HCV感染60%-85%清除15%-40%

硬化10%-15%穩(wěn)定85%-90%

肝癌，肝衰25%(總感染人數(shù)的2%-4%)HCV感染自然史慢性進(jìn)展75%病程20-30年病程進(jìn)展的危險(xiǎn)因素包括：年齡肥胖免疫抑制飲酒1LevineRA,etal.ClinGastroenterolHepatol.2006;4:1271-1277.2.Kenny-WalshE.NEnglJMed.1999;340:1228-1233.3WieseM,etal.Hepatology.2000;32:91-96.4.WieseM,etalJHepatol.2005;43:590-598.5.VogtM,etal.NEnglJMed.1999;341:866-870.6.TongMJ,etal.NEnglJMed.1995;332:1463-1466.7.YanoM,etal.Hepatology.1996;23:1334-1340.8.BenhamouY,etal.Hepatology.1999;30:1054-1058.9.PoynardT,etal.Lancet.1997;349:825-832.10.HarrisDR,etal.AnnInternMed.2001;134:120-124.11.PowellEE,etal.Hepatology.2005;42:5-13.ThomasDL,etal.ClinLiverDis.2005;9:383-398StraderDB,etal.EurJGastroenterolHepatol.1996;8:324-328.SeeffLB,etal.Hepatology.2002;36(suppl):S1-S2.SeeffLB,etal.Hepatology.2002;36(suppl):S35-S46.LiangTJ,etal.AnnInternMed.2000;132:296-305.FattovichG,etal.Gastroenterology.1997;112:463-472,Availableat:/2002/2002HepatitisC2002116html.AccessedApril10,2007第59頁,共88頁，2024年2月25日，星期天HCVHIV抗體產(chǎn)生能力下降影響急性感染后的病毒清除，90%以上慢性感染增加HCV病毒載量HIV對(duì)HCV的影響母嬰傳播幾率增高加快HCV相關(guān)肝臟疾病的進(jìn)展第60頁,共88頁，2024年2月25日，星期天HIV/HCV合并感染，HCV抗體陽轉(zhuǎn)時(shí)間延長

(假陰性,延誤丙肝診斷)中位HCVRNA（+）至Ab（+）時(shí)間91天6個(gè)月后的抗體陽性率：87%9個(gè)月后的抗體陽性率：90%12個(gè)月后的抗體陽性率：95%ThomsonE,etal.AIDS2009;23:89-93第61頁,共88頁，2024年2月25日，星期天HCV清除能力下降150名HIV（+）的HCV急性感染者（中位CD4：550）第12周，23人（15%）HCVRNA陰轉(zhuǎn)與CD4計(jì)數(shù)、基線HCVRNA和ALT峰值相關(guān)12周后，18人HCVRNA再次陽轉(zhuǎn)第48周，僅有5人（3%）HCVRNA陰性AswadA,etal.EACSConference2007.第62頁,共88頁，2024年2月25日，星期天DengLP,GuiXE,ZhangYX,GaoSC,YangRR.ImpactofhumanimmunodeficiencyvirusinfectiononthecourseofhepatitisCvirus

infection:ameta-analysis.WorldJGastroenterol.2009Feb28;15(8):996-1003.HIV感染者HCV進(jìn)展總風(fēng)險(xiǎn)高HIV感染者HCV進(jìn)展（硬化、失代償、肝癌、死亡）總風(fēng)險(xiǎn)是HCV單純感染的3.4倍第63頁,共88頁，2024年2月25日，星期天WeberR,SabinCA,Friis-MollerN,ReissP,ElSadrWM,KirkO,etal.Liver-relateddeathsinpersonsinfectedwiththehumanimmunodeficiencyvirus:theD:A:Dstudy.ArchInternMed2006;166:1632–1641D:A:D研究：在對(duì)23441名HIV感染者進(jìn)行前瞻性研究中，肝臟相關(guān)疾病是排名第二的死因。HIV感染患者：因肝臟相關(guān)疾病死亡的比例高第64頁,共88頁，2024年2月25日，星期天HCV是否加快HIV疾病進(jìn)展還不清楚HIV/HCV共感染的免疫功能重建較差HCV對(duì)HIV的影響共感染者ART藥物相關(guān)肝毒性發(fā)生率高

第65頁,共88頁，2024年2月25日，星期天HIV/HCV共感染對(duì)HAART療效無影響國家十五攻關(guān)課題研究結(jié)果第66頁,共88頁，2024年2月25日，星期天增加ART肝毒性的風(fēng)險(xiǎn)OmlandLH,etal.ImpactofhepatitisBvirusco-infectiononresponsetohighlyactiveantiretroviraltreatmentandoutcomeinHIV-infectedindividuals:anationwidecohortstudy.NHIVMed.2008May;9(5):300-6慢性HCV感染出現(xiàn)4級(jí)肝酶升高的風(fēng)險(xiǎn)是HBV陰性者的5倍，出現(xiàn)3或4級(jí)肝酶升高的風(fēng)險(xiǎn)是3.2倍。第67頁,共88頁，2024年2月25日，星期天治療原則第68頁,共88頁，2024年2月25日，星期天HIV/HCV共感染者抗HCV治療時(shí)機(jī)CD4200-350/mm3

CD4<200/mm3

推薦先抗HIV治療，待免疫功能得到一定程度恢復(fù)后再適時(shí)開始抗HCV治療CD4>350/mm3

如肝功能異?；蜣D(zhuǎn)氨酶升高（﹥2ULM）的患者宜在開始HAART前先抗HCV治療先抗HCV治療國家免費(fèi)艾滋病抗病毒藥物治療手冊(cè)2012第69頁,共88頁，2024年2月25日，星期天HIV/HCV合并感染抗HCV治療的目的第70頁,共88頁，2024年2月25日，星期天目前指南推薦的HCV治療方案長效干擾素alfa-2b（1.5ug/kgperweek）長效干擾素alfa-2a（180ugperweek）干擾素alfa（500~600萬U，隔天1次）聯(lián)合利巴韋林（≤75kg者為1000mg/d，體重＞75kg者為1200mg/d；分次口服）第71頁,共88頁，2024年2月25日，星期天

HIV/HCV共感染患者中的抗HCV療效評(píng)價(jià)

HIV/HCV共感染患者的抗HCV療效低于HCV單純感染者符合以下條件者療效較好年齡＜40歲HCV-2或3型感染HCVRNA水平<800,000IU/ml無肝硬化轉(zhuǎn)氨酶升高（＞3倍基線）正常CD4細(xì)胞數(shù)以及低水平的HIVRNA在戒毒、戒酒、依從性良好且CD4細(xì)胞數(shù)量尚可的情況下，可以通過增加利巴韋林的劑量，或者延長療程至12個(gè)月以上的方法來提高SVR率第72頁,共88頁，2024年2月25日，星期天輕ddI與利巴韋林同用，會(huì)增加神經(jīng)病變，胰腺炎，乳酸酸中毒的風(fēng)險(xiǎn)注意點(diǎn)HIV合并HCV感染者ART的注意點(diǎn)利巴韋林抑制AZT、d4T的磷酸化過程，從而抑制其抗HIV的活性利巴韋林增加AZT相關(guān)的貧血的發(fā)生率密切監(jiān)測中性粒細(xì)胞減少（由干擾素引起）和貧血（由利巴韋林引起）；造血生長因子密切檢測ARV引起的肝毒性第73頁,共88頁，2024年2月25日，星期天目錄二.艾滋病合并HCV的抗病毒治療.三.艾滋病合并HBV的抗病毒治療第74頁,共88頁，2024年2月25日，星期天HIV對(duì)HBV的影響第75頁,共88頁，2024年2月25日，星期天HIV對(duì)HBV的影響：增加慢性化HoferM,Joller-JemelkaHI,GrobPJ,LüthyR,OpravilM.FrequentchronichepatitisBvirusinfectioninHIV-infectedpatientspositiveforantibodytohepatitisBcoreantigenonly.SwissHIVCohortStudy.EurJClinMicrobiolInfectDis.1998Jan;17(1):6-13.第76頁,共88頁，2024年2月25日，星期天KellermanSE,HansonDL,McNaghtenAD,FlemingPL.PrevalenceofchronichepatitisBandincidenceofacutehepatitisBinfectioninhumanimmunodeficiencyvirus-infectedsubjects.JInfectDis2003;188:571–577.HIV對(duì)HBV的影響：增加慢性化第77頁,共88頁，2024年2月25日，星期天ThioCL,SeabergEC,SkolaskyRL,PhairJ,VisscherB,MunozA,etal.HIV-1,hepatitisBvirus,andriskofliver-relatedmortalityintheMulticenterAIDSCohortStudy(MACS).Lancet2002;360:1921–1926.HIV對(duì)HBV的影響：增加死亡第78頁,共88頁，2024年2月25日，星期天HBV對(duì)HIV的影響第79頁,共88頁，2024年2月25日，星期天HBV不影響HIV的進(jìn)展