缺血性腦血管病支架置入治療

關(guān)于缺血性腦血管病支架置入治療第2頁,共79頁，2024年2月25日，星期天第3頁,共79頁，2024年2月25日，星期天第4頁,共79頁，2024年2月25日，星期天超選擇性動(dòng)脈內(nèi)靶向溶栓典型病例：男性，56歲，以突發(fā)左側(cè)肢體無力伴麻木6小時(shí)入院。查體左上肢肌力1級(jí)，左下肢3級(jí)，左側(cè)偏身痛覺減退。溶栓治療后10分鐘患者左上肢肌力恢復(fù)至3級(jí)，次日左側(cè)肢體肌力完全恢復(fù)正常，左側(cè)偏身感覺障礙消失。第5頁,共79頁，2024年2月25日，星期天第6頁,共79頁，2024年2月25日，星期天第7頁,共79頁，2024年2月25日，星期天第8頁,共79頁，2024年2月25日，星期天第9頁,共79頁，2024年2月25日，星期天第10頁,共79頁，2024年2月25日，星期天第11頁,共79頁，2024年2月25日，星期天第12頁,共79頁，2024年2月25日，星期天第13頁,共79頁，2024年2月25日，星期天PTAS

（Percutaneoustransluminalangioplastyandstenting）頸動(dòng)脈手術(shù)模擬演示第14頁,共79頁，2024年2月25日，星期天前循環(huán)動(dòng)脈粥樣硬化的好發(fā)部位頸內(nèi)動(dòng)脈起始部巖段海綿竇段虹吸段大腦中動(dòng)脈主干第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院，重慶市介入腦血管病研究所2004年6月16日第15頁,共79頁，2024年2月25日，星期天缺血性腦血管病(ICVD)缺血性腦血管病占腦卒中的75-90%1997年新發(fā)病例300萬。腦血管病連續(xù)5年為我國第二位死亡原因，其中多數(shù)為ICVD。第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院，重慶市介入腦血管病研究所2004年6月16日第16頁,共79頁，2024年2月25日，星期天缺血性腦血管病(ICVD)病因顱內(nèi)、外腦血管動(dòng)脈粥樣硬化是一個(gè)主要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)：75%TIA和60%腦梗塞患者中存在不同程度的顱內(nèi)外腦血管動(dòng)脈粥樣硬化斑塊和狹窄。頸動(dòng)脈導(dǎo)致的狹窄約占老年人口的5%，其中1-3%為重度狹窄。第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院，重慶市介入腦血管病研究所2004年6月16日第17頁,共79頁，2024年2月25日，星期天缺血性腦血管病(ICVD)病因美國國立神經(jīng)疾病和卒中研究所的資料：23%的腦梗死歸因于頸動(dòng)脈病變，并指出其中12%為腔隙性腦梗死。頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄程度是區(qū)分有無中風(fēng)危險(xiǎn)和影響預(yù)后的標(biāo)志之一。第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院，重慶市介入腦血管病研究所2004年6月16日第18頁,共79頁，2024年2月25日，星期天缺血性腦血管病(ICVD)病因國外對(duì)一組無癥狀未加治療的頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者進(jìn)行5年以上超聲學(xué)隨訪，發(fā)現(xiàn)中風(fēng)和TIA累計(jì)發(fā)生率在狹窄超過75%的患者為60%，狹窄小于75%者僅為12.7%第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院，重慶市介入腦血管病研究所2004年6月16日第19頁,共79頁，2024年2月25日，星期天后循環(huán)動(dòng)脈粥樣硬化的好發(fā)部位椎動(dòng)脈起始部75％

ostial

頸部5％

cervical

顱內(nèi)10％

intracranial

基底動(dòng)脈起始部、PICA分叉處鎖骨下動(dòng)脈鎖骨下盜血綜合征第20頁,共79頁，2024年2月25日，星期天頸動(dòng)脈支架（carotidarterystenting,CAS）頸動(dòng)脈竇反應(yīng)（carotidsinusreaction,CSR）

definedas:

asystole≥3second

hypotension(systolicbloodpressure)≤90mmHg我們認(rèn)為：

應(yīng)補(bǔ)充竇性心動(dòng)過緩<60bpm或竇性停搏、交界性逸搏LeischF,etal.carotidsinusreactionsduringcarotidarterystenting:predictions,incidenceandinfluenceonclinicaloutcome.CatheterCardiovascInterv,2003;58(4):516-523.遲路相，頸動(dòng)脈竇綜合征。起搏與心臟。1992；6（1）：50第21頁,共79頁，2024年2月25日，星期天高灌注綜合征的發(fā)生及處理

（hyper-perfusionsyndrome）理論上，多支血管狹窄導(dǎo)致長期腦低灌注，狹窄一次解除、血運(yùn)重建，易產(chǎn)生高灌注綜合征，表現(xiàn)腦水腫、腦出血處理：嚴(yán)重串聯(lián)病變可能發(fā)生

①血壓控制非常重要，原則上不要超過自身基礎(chǔ)血壓

Bayliss效應(yīng)：SBp60-160mmHg,(SBp控制100-120mmHg為宜)

②激素：地塞米松10mgiv.

③利尿劑：速尿10-20mgiv.前、后循環(huán)病變不易發(fā)生

頸動(dòng)脈支架植入，血壓多表現(xiàn)為下降

甚至還需升血壓治療，但血壓也應(yīng)控制SBp100-120mmHg第22頁,共79頁，2024年2月25日，星期天多血管病變支架植入的優(yōu)勢(shì)縮短手術(shù)時(shí)間減輕患者痛苦降低患者醫(yī)療費(fèi)用更好地、有利的開通腦血流灌注，患者臨床癥狀得到更明顯的改善第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院，重慶市介入腦血管病研究所2004年6月16日第23頁,共79頁，2024年2月25日，星期天多血管病變支架植入的思考臨床評(píng)估非常重要

“罪犯”血管與相關(guān)腦缺血“病變”區(qū)域關(guān)系手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

血管病變嚴(yán)重程度與手術(shù)者操作技能的關(guān)系介入操作技能培養(yǎng)第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院，重慶市介入腦血管病研究所2004年6月16日第24頁,共79頁，2024年2月25日，星期天第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院，重慶市介入腦血管病研究所2004年6月16日第25頁,共79頁，2024年2月25日，星期天第26頁,共79頁，2024年2月25日，星期天多支架置入第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院，重慶市介入腦血管病研究所2004年6月16日第27頁,共79頁，2024年2月25日，星期天病例1患者，張某，男，58歲，臨床診斷：椎基底A供血不足；DSA所見：雙側(cè)椎A(chǔ)開口處局限性狹窄于兩狹窄處分別置入支架第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院，重慶市介入腦血管病研究所2004年6月16日第28頁,共79頁，2024年2月25日，星期天DSA術(shù)前所見第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院，重慶市介入腦血管病研究所2004年6月16日第29頁,共79頁，2024年2月25日，星期天雙支架置入后第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院，重慶市介入腦血管病研究所2004年6月16日第30頁,共79頁，2024年2月25日，星期天病例2患者，代開明，男性，58歲，臨床診斷為椎基底A供血不足。DSA檢查顯示：雙側(cè)頸內(nèi)A嚴(yán)重狹窄達(dá)95%以上，左側(cè)椎A(chǔ)顱內(nèi)段局限性狹窄，右側(cè)椎A(chǔ)閉塞。置入左頸內(nèi)A支架、椎A(chǔ)顱內(nèi)支架第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院，重慶市介入腦血管病研究所2004年6月16日第31頁,共79頁，2024年2月25日，星期天DSA術(shù)前所見第32頁,共79頁，2024年2月25日，星期天雙支架置入后第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院，重慶市介入腦血管病研究所2004年6月16日第33頁,共79頁，2024年2月25日，星期天病例3患者，陳某，男，74歲。腦梗塞DSA結(jié)果：左頸內(nèi)A膨大后局限性狹窄；左椎A(chǔ)開口局限性狹窄。置入頸內(nèi)A支架及椎A(chǔ)支架第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院，重慶市介入腦血管病研究所2004年6月16日第34頁,共79頁，2024年2月25日，星期天DSA術(shù)前所見第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院，重慶市介入腦血管病研究所2004年6月16日第35頁,共79頁，2024年2月25日，星期天雙支架置入后第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院，重慶市介入腦血管病研究所2004年6月16日第36頁,共79頁，2024年2月25日，星期天病例4患者，王某，男，58歲，腦梗塞。DSA檢查顯示：右側(cè)頸內(nèi)A起始處局限性狹窄伴內(nèi)膜病變，左側(cè)鎖骨下A局限性狹窄于兩處病變處置入雙支架。第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院，重慶市介入腦血管病研究所2004年6月16日第37頁,共79頁，2024年2月25日，星期天DSA術(shù)前所見第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院，重慶市介入腦血管病研究所2004年6月16日第38頁,共79頁，2024年2月25日，星期天雙支架置入后第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院，重慶市介入腦血管病研究所2004年6月16日第39頁,共79頁，2024年2月25日，星期天病例5患者，李某，男，67歲，TIADSA檢查所見：雙側(cè)頸內(nèi)A狹窄達(dá)95%以上，左椎A(chǔ)多處狹窄第一次手術(shù)置入左側(cè)椎A(chǔ)及右側(cè)頸內(nèi)A支架半年后復(fù)查前次置入支架位置良好，無再狹窄，并置入左側(cè)頸內(nèi)A支架第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院，重慶市介入腦血管病研究所2004年6月16日第40頁,共79頁，2024年2月25日，星期天第一次DSA所見第41頁,共79頁，2024年2月25日，星期天雙支架置入后第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院，重慶市介入腦血管病研究所2004年6月16日第42頁,共79頁，2024年2月25日，星期天半年后復(fù)查所見第43頁,共79頁，2024年2月25日，星期天置入左側(cè)頸內(nèi)支架前后第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院，重慶市介入腦血管病研究所2004年6月16日第44頁,共79頁，2024年2月25日，星期天病例6患者，蔣某，男57歲，多發(fā)性腔梗、椎基底動(dòng)脈供血不足；DSA檢查所見：右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始段與右側(cè)椎動(dòng)脈起始段狹窄，左側(cè)椎動(dòng)脈變細(xì)；第一次手術(shù)于右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈、雙側(cè)椎動(dòng)脈起始處置入三個(gè)支架；半年后復(fù)查：前次手術(shù)置入支架位置良好，無再狹窄，左側(cè)椎動(dòng)脈顱內(nèi)段閉塞，右側(cè)椎動(dòng)脈顱內(nèi)段局限性狹窄80%左右。第45頁,共79頁，2024年2月25日，星期天第一次DSA所見第46頁,共79頁，2024年2月25日，星期天支架置入后第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院，重慶市介入腦血管病研究所2004年6月16日第47頁,共79頁，2024年2月25日，星期天復(fù)查見半年前置入支架第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院，重慶市介入腦血管病研究所2004年6月16日第48頁,共79頁，2024年2月25日，星期天復(fù)查新發(fā)現(xiàn)

右椎A(chǔ)顱內(nèi)段狹窄

左椎A(chǔ)顱內(nèi)段閉塞第49頁,共79頁，2024年2月25日，星期天病例7患者，文某，女，60歲，腦梗塞DSA檢查所見：右側(cè)頸內(nèi)A及左側(cè)椎A(chǔ)局限性狹窄；于狹窄處置入雙支架第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院，重慶市介入腦血管病研究所2004年6月16日第50頁,共79頁，2024年2月25日，星期天支架置入前后第51頁,共79頁，2024年2月25日，星期天病例8患者，羅某，男，71歲，腦梗塞；DSA檢查所見：雙側(cè)頸內(nèi)A狹窄達(dá)95%以上，右側(cè)椎A(chǔ)開口處及中段局限性狹窄，左側(cè)椎A(chǔ)先天發(fā)育變細(xì)并多處狹窄；置入右頸內(nèi)A支架。第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院，重慶市介入腦血管病研究所2004年6月16日第52頁,共79頁，2024年2月25日，星期天DSA所見第53頁,共79頁，2024年2月25日，星期天支架置入前后第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院，重慶市介入腦血管病研究所2004年6月16日第54頁,共79頁，2024年2月25日，星期天支架置入前后第55頁,共79頁，2024年2月25日，星期天支架置入前第56頁,共79頁，2024年2月25日，星期天支架置入后第57頁,共79頁，2024年2月25日，星期天龍義國，男性，67歲，臨床診斷：腦梗塞。DSA檢查所見：左頸內(nèi)動(dòng)脈起始段狹窄。右頭臂干開口處狹窄。行左頸內(nèi)動(dòng)脈支架植入術(shù)。第58頁,共79頁，2024年2月25日，星期天第59頁,共79頁，2024年2月25日，星期天第60頁,共79頁，2024年2月25日，星期天第61頁,共79頁，2024年2月25日，星期天第62頁,共79頁，2024年2月25日，星期天

術(shù)前超聲示病變部位形成湍流第63頁,共79頁，2024年2月25日，星期天術(shù)前超聲示病變部位有粥樣硬化斑塊第64頁,共79頁，2024年2月25日，星期天術(shù)后超聲示病變部位血流通暢第65頁,共79頁，2024年2月25日，星期天術(shù)后超聲示SMART支架貼血管壁良好

第66頁,共79頁，2024年2月25日，星期天羅興福，男性，54歲，臨床診斷：短暫性腦缺血發(fā)作。DSA檢查所見：左鎖骨下動(dòng)脈起始段狹窄。行左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈支架置入。第67頁,共79頁，2024年2月25日，星期天第6