血紅蛋白病和免疫性溶血性貧血檢查

關(guān)于血紅蛋白病和免疫性溶血性貧血檢查（一）血紅蛋白病定義一組遺傳性或基因突變導(dǎo)致生成Hb的珠蛋白肽鏈的結(jié)構(gòu)或合成速率改變，從而引起功能異常所致的一種溶血性貧血。

一、概述第2頁,共98頁，2024年2月25日，星期天（二）血紅蛋白的組成正常Hb的組成:是一種結(jié)合蛋白：血紅素＋珠蛋白每個(gè)Hb單體是由一條珠蛋白肽鏈和一個(gè)血紅素組成的４個(gè)Hb單體→一個(gè)球形四聚體第3頁,共98頁，2024年2月25日，星期天血紅蛋白β鏈一級(jí)結(jié)構(gòu)：氨基酸排列順序類α鏈：（α、ζ）

141個(gè)氨基酸類β鏈:（β、δ、γ、ε）

146個(gè)氨基酸二級(jí)結(jié)構(gòu)：肽鏈盤曲成的空間螺旋

α螺旋、β折疊片層血紅蛋白α鏈，α螺旋結(jié)構(gòu)。（三）血紅蛋白的結(jié)構(gòu)第4頁,共98頁，2024年2月25日，星期天三級(jí)結(jié)構(gòu)：

整條多肽鏈的

三維結(jié)構(gòu)四級(jí)結(jié)構(gòu)：

四聚體血紅蛋白的結(jié)構(gòu)第5頁,共98頁，2024年2月25日，星期天（四）Hb發(fā)育演變與遺傳控制組成、功能、種類和珠蛋白的合成胚胎早期先合成

和

→HbGowerⅠ（

2

2）

同時(shí)或稍后合成

和

→HbGowerⅡ（

2

2

）

HbPortland（

2

2）12周時(shí)

和

逐漸消失，

鏈迅速增加，

開始合成，

HbF為主（

2

2）妊娠末期和出生不久，

鏈迅速降低，

鏈迅速

增加，HbA為主（

2

2）成人Hb：HbA

2

2

97～98%

HbA2

2

22～3%Hb發(fā)育演變：第6頁,共98頁，2024年2月25日，星期天

2

1

2

1

G

A

1

胚胎Hb胎兒Hb成人HbHb類型珠蛋白鏈

GowerⅠHb

2

2基因

2

2

2

2

2

2

2

2

2

2GowerⅡPortlandFＡ２Ａ轉(zhuǎn)錄翻譯Hb發(fā)育遺傳控制第7頁,共98頁，2024年2月25日，星期天（五）影響血紅蛋白結(jié)構(gòu)和功能的因素

珠蛋白基因缺失或缺陷酶缺陷化學(xué)藥物中毒第8頁,共98頁，2024年2月25日，星期天二、血紅蛋白病

人類珠蛋白基因的組織特異性強(qiáng)，僅在RBC及前體中才有大量表達(dá)。

由珠蛋白基因突變引起珠蛋白

質(zhì)量畸變（異常Hb?。┖?/p>

數(shù)量畸變（地中海貧血）

所致的疾病統(tǒng)稱血紅蛋白病第9頁,共98頁，2024年2月25日，星期天血紅蛋白病分類異常Hb?。夯蛲蛔儗?dǎo)致珠蛋白結(jié)構(gòu)改變例如：鐮狀細(xì)胞貧血珠蛋白合成障礙性貧血：基因突變導(dǎo)致珠蛋白肽鏈合成缺乏或合成量異常如α、β地貧第10頁,共98頁，2024年2月25日，星期天（一）異常血紅蛋白病

由于珠蛋白基因突變導(dǎo)致珠蛋白肽鏈結(jié)構(gòu)異常,如有臨床表現(xiàn)者稱為異常血紅蛋白病主要類型：

（1）鐮狀細(xì)胞?。?）不穩(wěn)定血紅蛋白病（3）血紅蛋白M病

（4）血紅蛋白E病（5）氧親和力改變的血紅蛋白病第11頁,共98頁，2024年2月25日，星期天

鐮狀細(xì)胞貧血（HbS?。?/p>

純合子：HbSHbS

鐮狀細(xì)胞病雜合子：HbAHbS

鐮形細(xì)胞性狀正常：HbAHbA

正常人常染色體顯性遺傳最常見的Hb病好發(fā)于非洲裔人群β鏈第6位谷氨酸被纈氨酸替代HbS多聚體形成（HbS>50%）致紅細(xì)胞發(fā)生鐮形改變,變形能力低引起血粘度增高，導(dǎo)致溶血、貧血、血管梗阻性繼發(fā)癥狀。第12頁,共98頁，2024年2月25日，星期天第13頁,共98頁，2024年2月25日，星期天NormalvsSickleCells含高濃度HbS，低濃度的氧水平，HbS聚合沉積在紅細(xì)胞內(nèi).HbS聚合物使紅細(xì)胞鐮形變.鐮刀形紅細(xì)胞通過血管的能力下降，轉(zhuǎn)而，可能會(huì)阻塞血管，導(dǎo)致組織器官功能喪失SickleCellNormalCell第14頁,共98頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)：①程度不同的小或大細(xì)胞性貧血。②顱骨發(fā)育畸形。③肝脾腫大。④溶血危象出現(xiàn)后，病人有腹痛、腿痛、小腿潰瘍、膽結(jié)石、肺梗死及肝、腎功能不全等。⑤易合并肺、骨、胃腸感染。第15頁,共98頁，2024年2月25日，星期天診斷依據(jù)陽性家族史外周血Hb電泳或Hb層析分析發(fā)現(xiàn)HbS（達(dá)80%）血細(xì)胞形態(tài)學(xué)改變---大小不一、有核/靶形/嗜多色/異形紅細(xì)胞，鐮形紅細(xì)胞不多見HbS與其他Hb病的雙重雜合子，如HbSC、HbSE、HbSD等，其臨床表現(xiàn)可與鐮狀細(xì)胞貧血相似，統(tǒng)稱為鐮形變綜合征。第16頁,共98頁，2024年2月25日，星期天血紅蛋白降低（多為50-100g/L）紅細(xì)胞多形變網(wǎng)織紅細(xì)胞增加（>10%）紅細(xì)胞鐮形變實(shí)驗(yàn)陽性紅細(xì)胞滲透脆性明顯下降血紅蛋白電泳可見HbS(達(dá)80%)實(shí)驗(yàn)室檢查第17頁,共98頁，2024年2月25日，星期天AD（不完全顯性）現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)90余種機(jī)制：UHb是有無控制血紅蛋白肽鏈的基因突變，維持血紅蛋白分子穩(wěn)定性的氨基酸被替換或缺失，致使血紅蛋白結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定。易變性和沉淀，形成變性珠蛋白小體，附著于RBC膜，使紅細(xì)胞變形性下降，易被破壞，通過微循環(huán)時(shí)容易被脾竇滯留破壞，從而導(dǎo)致血管內(nèi)外溶血。代表疾?。篐bBristol

形成原因：

鏈第67位纈氨酸被天冬氨酸取代臨床癥狀：先天性溶血性貧血、黃疸、脾腫大

不穩(wěn)定血紅蛋白病第18頁,共98頁，2024年2月25日，星期天變性珠蛋白小體檢測(cè)陽性異丙醇沉淀試驗(yàn)和熱變性試驗(yàn)陽性血片多為正細(xì)胞性貧血，大小不一，異形碎片可見，聚丙烯酰胺凝膠電泳可分離不穩(wěn)定血紅蛋白和潛在異常血紅蛋白。實(shí)驗(yàn)室檢查第19頁,共98頁，2024年2月25日，星期天HbE是β鏈第26位谷氨酸被賴氨酸替代的異常血紅蛋白.純合子型(HbE病),輕度貧血小紅細(xì)胞癥.雜合子型(攜帶者)無癥狀.我國(guó)最常見的血紅蛋白病，東南亞地區(qū)也多見.HbE病血象：小紅細(xì)胞癥,較多靶形紅細(xì)胞（25-75%）返回

血紅蛋白E病第20頁,共98頁，2024年2月25日，星期天小細(xì)胞低色素性輕度貧血血片可見25-75%靶型紅細(xì)胞異丙醇沉淀試驗(yàn)和熱變性試驗(yàn)陽性變性珠蛋白小體檢測(cè)陽性紅細(xì)胞滲透脆性減低血紅蛋白電泳HbE占75-92%實(shí)驗(yàn)室檢查第21頁,共98頁，2024年2月25日，星期天血紅蛋白病M?。ㄟz傳性高鐵血紅蛋白?。┬纬稍颍?/p>

肽鏈中與血紅素鐵原子連接的組氨酸發(fā)生替代，導(dǎo)致部分鐵原子呈穩(wěn)定的高鐵狀態(tài)，影響Hb正常帶氧功能臨床表現(xiàn)：

紫紺和繼發(fā)性紅細(xì)胞增多遺傳方式：非顯性遺傳（AD）第22頁,共98頁，2024年2月25日，星期天氧親和力改變的血紅蛋白病形成原因：

由于珠蛋白基因突變致Hb肽鏈上氨基酸發(fā)生置換，致使Hb分子與氧的親和力增高或降低，運(yùn)輸氧功能改變。

臨床表現(xiàn):

紅細(xì)胞增多癥和紫紺第23頁,共98頁，2024年2月25日，星期天(二)地中海貧血

——珠蛋白鏈合成障礙性貧血概述

又稱地中海貧血（thalassemia）、海洋性貧血。是由于珠蛋白肽鏈合成減少或完全不能合成引起的遺傳性疾病。按肽鏈合成減少的類型可分為α地貧、β地貧等。我國(guó)南方發(fā)病比北方高，本病有家族史。第24頁,共98頁，2024年2月25日，星期天β地中海貧血—由于

珠蛋白基因的缺失或缺陷使

鏈的合成受到抑制而引起的溶血性貧血。特點(diǎn)：ＨbＡ↓

都表現(xiàn)為低色素性貧血α地中海貧血—由于

珠蛋白基因的缺失或缺陷使

鏈的合成受到抑制而引起的溶血性貧血。地中海貧血第25頁,共98頁，2024年2月25日，星期天地中海貧血第26頁,共98頁，2024年2月25日，星期天

α-珠蛋白合成障礙性貧血

α地中海貧血--

是由于α珠蛋白基因的缺失或缺陷使珠蛋白鏈合成受到抑制則和β鏈和γ形成四聚體（β4或γ4）。其臨床分型為：

1·靜止型

2·標(biāo)準(zhǔn)型

3·HbH病

4·HbBart’s胎兒水腫綜合癥第27頁,共98頁，2024年2月25日，星期天1·靜止型：是缺失一個(gè)珠蛋白基因造成（／α－）即α+地貧。無癥狀，血象無特殊異常，唯一的異常是在出生八個(gè)月時(shí)發(fā)現(xiàn)HbBart’s輕度增加（小于2%)，后消失。2·標(biāo)準(zhǔn)型：缺失2個(gè)珠蛋白基因。（／－－）為α0地貧。無癥狀或輕度貧血。血象中有輕度低色素表現(xiàn)，MCV可降低，可見少量的靶形紅細(xì)胞，網(wǎng)織紅細(xì)胞可輕度增高。紅細(xì)胞包涵體試驗(yàn)陽性，鹽水滲透脆性下降，Hb電泳HbBarts增高（3-15%）。

α地中海貧血--

α-珠蛋白合成障礙性貧血

第28頁,共98頁，2024年2月25日，星期天3.血紅蛋白H?。褐匦挺林榈鞍咨烧系K性貧血缺失3個(gè)基因（-／－－）。γ鏈合成增多，且形成四聚體。輕至中度貧血，肝脾腫大。靶形紅細(xì)胞增多，MCV、MCH降低，Hb電泳出現(xiàn)HbH、HbBart’s帶，分別5-30%和5-18%，包涵體試驗(yàn)，熱不穩(wěn)定試驗(yàn)和異丙醇試驗(yàn)均可陽性，紅細(xì)胞壽命縮短。

α地中海貧血--

α-珠蛋白合成障礙性貧血

第29頁,共98頁，2024年2月25日，星期天4.血紅蛋白Barts?。河置核[癥，缺失4個(gè)基因。胎兒常死于宮內(nèi)或流產(chǎn)早產(chǎn)等。胎兒全身水腫，皮膚蒼白黃疸，肝脾大。Hb明顯下降，紅細(xì)胞中心淡染，異形，靶形和有核紅細(xì)胞增多。HbBarts大于90%，可見少量的HbH和HbPortland,抗堿血紅蛋白增加。

α地中海貧血--

α-珠蛋白合成障礙性貧血

第30頁,共98頁，2024年2月25日，星期天α-珠蛋白合成減少，→β-珠蛋白過剩→聚集成β4（HbH）→不穩(wěn)定，聚合形成HbH包涵體→紅細(xì)胞變形性下降→停留在脾索→血管外溶血。

游離β-珠蛋白不穩(wěn)定，易氧化→自由基產(chǎn)生增加→氧化紅細(xì)胞膜蛋白脂質(zhì)→紅細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)破壞→溶血。溶血機(jī)制第31頁,共98頁，2024年2月25日，星期天

正常人的第16對(duì)染色體帶有四個(gè)α血紅蛋白的基因，所以嚴(yán)重度可分成下列四級(jí)：α型地中海貧血的癥狀

只有一個(gè)基因缺失

無癥狀

有兩個(gè)基因缺失

輕微貧血，紅細(xì)胞變小，顏色也變淡（血紅素不足）。

有三個(gè)基因缺失

中度到嚴(yán)重貧血，患者往往需要輸血。

四個(gè)基因全部缺失

患者幾乎都以流產(chǎn)收?qǐng)觯虺錾崃⒓此劳?。?2頁,共98頁，2024年2月25日，星期天第33頁,共98頁，2024年2月25日，星期天胎兒水腫第34頁,共98頁，2024年2月25日，星期天（1）發(fā)病機(jī)制β-珠蛋白基因突變（90%為該原因）β-珠蛋白基因缺失

β-珠蛋白合成障礙性貧血

第35頁,共98頁，2024年2月25日，星期天β-珠蛋白合成減少，α-珠蛋白合成正常→二者結(jié)合后，α-珠蛋白過?！^剩的α鏈珠蛋白不穩(wěn)定，聚集成α-珠蛋白包涵體→粘附于紅細(xì)胞膜上→紅細(xì)胞變形性下降→無法通過脾竇壁孔→停留在脾索→血管外溶血。游離α-珠蛋白不穩(wěn)定，易氧化→自由基產(chǎn)生增加→氧化紅細(xì)胞膜蛋白脂質(zhì)→紅細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)破壞→溶血

溶血機(jī)制第36頁,共98頁，2024年2月25日，星期天β鏈減少α鏈過剩α鏈聚集幼紅細(xì)胞異常大多數(shù)幼紅細(xì)胞在骨髓中死亡（無效性紅細(xì)胞生成）少數(shù)異常紅細(xì)胞存活食物鐵鐵吸收增加鐵負(fù)荷增加繼發(fā)性血色病低色素性紅細(xì)胞含包涵體的紅細(xì)胞在脾破壞骨髓膨脹骨骼變化第37頁,共98頁，2024年2月25日，星期天

紅細(xì)胞生成可以增加骨髓的量，并且增加骨髓存儲(chǔ)部位的骨髓量，如這里所見的頭骨，頭骨骨髓的增加可以導(dǎo)致頭骨形狀變化，“前額隆起”或額頭突出。第38頁,共98頁，2024年2月25日，星期天患兒顱骨及面頰部骨骼增大，頭顱變大，額部隆起，顴高，鼻梁塌陷，兩眼距離增寬，眼瞼浮腫，形成地中海貧血的特殊面容。第39頁,共98頁，2024年2月25日，星期天第40頁,共98頁，2024年2月25日，星期天β-地中海貧血臨床分類臨床類型基因型基因產(chǎn)物臨床表現(xiàn)重型

地貧

+/+、

0/0

0/0、

+/0

鏈幾乎不能合成

鏈合成相對(duì)增加HbF>30%和HbA2增高地中海貧血面容溶血性貧血（需輸血）輕型

地貧

+/A、

0/A

0/A能合成適量的

鏈貧血不明顯或輕度貧血中間型

地貧

+/+

鏈部分合成HbA2↑↑,HbF:N/輕度↑介于重型和輕型之間（不需輸血）遺傳性胎兒血紅蛋白持續(xù)增多癥缺失或突變

鏈和

鏈合成受抑制

鏈合成明顯增加成人HbF持續(xù)增加，無癥狀第41頁,共98頁，2024年2月25日，星期天1.血象：

小細(xì)胞低色素性貧血、RBC大小不一、靶形紅細(xì)胞多見（重型>10%），網(wǎng)織紅細(xì)胞增加。2.骨髓象:

增生明顯活躍，粒紅比例倒置，呈無效性增生和原位溶血3.基因診斷：

southern印記雜交分析和PCR方法檢測(cè)基因缺失4.血紅蛋白電泳：

異常血紅蛋白電泳條帶出現(xiàn),如HbFHbH等實(shí)驗(yàn)室檢查第42頁,共98頁，2024年2月25日，星期天

小細(xì)胞低色素性貧血、靶形紅細(xì)胞多見（重型10%-35%）網(wǎng)織紅細(xì)胞增加第43頁,共98頁，2024年2月25日，星期天

三

、血紅蛋白病的實(shí)驗(yàn)室檢查

抗堿血紅蛋白檢測(cè)血紅蛋白電泳血紅蛋白F酸洗脫試驗(yàn)異丙醇沉淀試驗(yàn)熱變性試驗(yàn)紅細(xì)胞包涵體試驗(yàn)第44頁,共98頁，2024年2月25日，星期天抗堿Hb測(cè)定

HbF具有比HbA更強(qiáng)的抗堿作用HbF抗堿變性作用強(qiáng)，沒有變性存在于上清液中，HbA變性沉淀，取上清液于540nm處測(cè)定吸光度，檢測(cè)出HbF的濃度。此試驗(yàn)也稱為堿變性試驗(yàn)，其檢測(cè)的是抗堿血紅蛋白除HbF外，HbBarts和部分HbH也具有抗堿能力，需通過電泳鑒別第45頁,共98頁，2024年2月25日，星期天第46頁,共98頁，2024年2月25日，星期天原理：根據(jù)不同的Hb帶有不同的電荷，等電點(diǎn)不同，在一定的PH緩沖液中，緩沖液的PH大于Hb得等電點(diǎn)時(shí)其帶負(fù)電荷，電泳時(shí)在電場(chǎng)中向陽極泳動(dòng)，反之，Hb帶正電荷向陰極泳動(dòng)，經(jīng)一定電壓和時(shí)間的電泳，不同的Hb所帶電荷不同、分子量不同，其泳動(dòng)方向和速度不同，可分離出各自的區(qū)帶，同時(shí)對(duì)電泳的各區(qū)帶進(jìn)行電泳掃描，可進(jìn)行Hb定量。參考區(qū)間：PH8.6TEB緩沖液醋酸纖維膜電泳：正常Hb電泳區(qū)帶：HbA>95%、HbF<2%、HbA2為1.0-3.0%.在HbA前出現(xiàn)——快速異常：HbH，J，K組在HbA后出現(xiàn)——慢速異常：HbG，D，E組血紅蛋白電泳

第47頁,共98頁，2024年2月25日，星期天PH8.6TEB緩沖液醋酸纖維膜電泳第48頁,共98頁，2024年2月25日，星期天磷酸鹽緩沖液(pH6.5)主要用于HbH和HbBarts的檢出

HbH泳向（+），HbBarts則在點(diǎn)樣點(diǎn)不動(dòng)，而其余的血紅蛋白都向（-）

TEB緩沖液(pH8.6)適合于檢出HbA、HbA2、HbS、HbC，但HbF不易與HbA分開，HbH與HbBarts不能分開和顯示

箭頭所指處為點(diǎn)樣點(diǎn)3和6為正常對(duì)照標(biāo)本，1、2、4、5為病人標(biāo)本第49頁,共98頁，2024年2月25日，星期天第50頁,共98頁，2024年2月25日，星期天

聚丙烯酰胺凝膠電泳第51頁,共98頁，2024年2月25日，星期天第52頁,共98頁，2024年2月25日，星期天

正常值：1.2%~3.5%意義：>3.5%(4%~8%)為β-地貧輕型；如伴缺鐵，HbA2可不增加；若>10%，為HbE；

減少見于α-地貧。

HbA2測(cè)定

第53頁,共98頁，2024年2月25日，星期天

異丙醇沉淀試驗(yàn)

原理：不穩(wěn)定Hb較正常Hb更容易裂解，在異丙醇等非極性溶劑中，Hb分子內(nèi)部氫鍵減弱，穩(wěn)定性降低，不穩(wěn)定Hb很快裂解沉淀，觀察Hb液在異丙醇中的沉淀現(xiàn)象，對(duì)不穩(wěn)定Hb進(jìn)行篩檢。第54頁,共98頁，2024年2月25日，星期天第55頁,共98頁，2024年2月25日，星期天原理：將煌焦油藍(lán)液與新鮮血液一起孵育,不穩(wěn)定Hb易變性沉淀形成包涵體.而Ret保溫10min就顯現(xiàn)出來,HbH病紅細(xì)胞包涵體一般在10min至2h之間形成,而其他不穩(wěn)定Hb形成珠蛋白變性沉淀需溫育更長(zhǎng)時(shí)間（3h或更長(zhǎng)）.觀察溫育2h包涵體的紅細(xì)胞是否比溫育10min的陽性細(xì)胞多,科了解是否有HbH等不穩(wěn)定HbH的存在。對(duì)診斷HbH病是一簡(jiǎn)便且特異性高的方法。有時(shí)HbH量少，或其他因素使Hb電泳未見HbH區(qū)帶，而HbH包涵體為（++）。紅細(xì)胞包涵體試驗(yàn)

第56頁,共98頁，2024年2月25日，星期天

血紅蛋白F酸洗脫試驗(yàn)原理：HbF具有抗堿和抗酸作用，其抗酸能力比HbA強(qiáng)，將血涂片于酸性緩沖液中孵育，含HbF的紅細(xì)胞不被酸洗脫被伊紅染成紅色，而含HbA的紅細(xì)胞被酸洗脫，不能被伊紅著色。參考區(qū)間:

正常血片韓HbF的紅細(xì)胞<0.02(<2%);孕婦可輕度增加。臨床意義：地中海貧血著色增加，重型患者多數(shù)紅細(xì)胞染成紅色，輕型可見少數(shù)著色，遺傳性胎兒血紅蛋白持續(xù)綜合征全部紅細(xì)胞染成紅色。第57頁,共98頁，2024年2月25日，星期天

熱變性試驗(yàn)原理：根據(jù)不穩(wěn)定Hb比正常Hb更容易遇熱變性，觀察Hb液在50時(shí)是否出現(xiàn)沉淀，對(duì)不穩(wěn)定Hb進(jìn)行篩查。參考區(qū)間:正常熱沉淀Hb<1%臨床意義：Hb沉淀率增加，說明不穩(wěn)定Hb存在。第58頁,共98頁，2024年2月25日，星期天在分子水平上進(jìn)行血紅蛋白病的診斷和研究血紅蛋白基因PCR技術(shù)檢測(cè)第59頁,共98頁，2024年2月25日，星期天

總結(jié)※

異常血紅蛋白病和地中海貧血有共同的分子基礎(chǔ)

——突變、缺失※

基因缺失是引起

地中海貧血的主要原因※

基因突變是引起

地中海貧血的主要原因第60頁,共98頁，2024年2月25日，星期天復(fù)習(xí)思考題1、何謂血紅蛋白病？2、血紅蛋白病的分類有哪些？3、如何診斷地中海貧血？4、如何診斷異常血紅蛋白?。康?1頁,共98頁，2024年2月25日，星期天第五節(jié)免疫性溶血性貧血的檢查檢查抗體性質(zhì)明確診斷方向判斷效價(jià)水平評(píng)估疾病程度查找疾病原因檢查目的第62頁,共98頁，2024年2月25日，星期天一、概述

免疫性溶血性貧血-是由于免疫功能紊亂產(chǎn)生某種抗體能與自己正常紅細(xì)胞表面的抗原結(jié)合或激活補(bǔ)體，引起紅細(xì)胞過早破壞而導(dǎo)致的一組獲得性溶血性貧血，統(tǒng)稱免疫性溶血性貧血。

定義：第63頁,共98頁，2024年2月25日，星期天免疫性溶血性貧血的分類依據(jù)病因可分為三類自身免疫性貧血同種免疫性貧血藥物免疫性貧血第64頁,共98頁，2024年2月25日，星期天二、實(shí)驗(yàn)室檢查（一）直接抗人球蛋白試驗(yàn)（DATG）【原理】自身免疫性溶血性貧血的自身抗體（IgG），是不完全抗體，結(jié)合在紅細(xì)胞表面，使其致敏。直接抗人球蛋白試驗(yàn)（DAGT），是應(yīng)用抗人球蛋白試劑（抗IgG和／或抗C3d）與紅細(xì)胞表面的IgG分子結(jié)合，并出現(xiàn)凝集反應(yīng)。紅細(xì)胞表面如果不存在自身抗體，則凝集反應(yīng)呈陰性。

第65頁,共98頁，2024年2月25日，星期天直接抗人球蛋白試驗(yàn)：已致敏RBC抗人球蛋白R(shí)BC凝集檢測(cè)RBC上含有不完全抗體：如檢測(cè)新生兒臍血RBC上有無來自母體的抗體。第66頁,共98頁，2024年2月25日，星期天（二）間接抗人球蛋白試驗(yàn)（IAGT）【原理】間接試驗(yàn)是檢查血清中游離的不完全抗體的試驗(yàn)。本試驗(yàn)是應(yīng)用已知紅細(xì)胞與抗人球蛋白血清，檢測(cè)被檢者血清中是否含有相應(yīng)的不完全抗體，如果存在，則已知紅細(xì)胞被致敏，再加入抗人球蛋白血清，可出現(xiàn)凝集。第67頁,共98頁，2024年2月25日，星期天間接抗人球蛋白試驗(yàn)：D-RBC待檢血清致敏RBC抗人球蛋白R(shí)BC凝集

檢測(cè)血清中是否含有不完全抗體：如檢查孕婦血清中有無不完全抗體。第68頁,共98頁，2024年2月25日，星期天【DAGT與IAGT臨床意義】

自身免疫性溶血性貧血

藥物誘發(fā)性免疫性溶血性貧血

新生兒溶血病；結(jié)締組織病Rh和ABO血型不合的妊娠

DAGT和IAGT陽性見于：

DAGT與IAGT陽性見于：第69頁,共98頁，2024年2月25日，星期天（三）冷凝集素試驗(yàn)（CAggT）【原理】冷凝集素為IgM類完全抗體，在低溫時(shí)可使自身紅細(xì)胞、0型紅細(xì)胞或與受檢者血型相同的紅細(xì)胞發(fā)生凝集，凝集反應(yīng)的高峰在0℃～4℃，當(dāng)溫度回升到37℃時(shí)凝集消失。

第70頁,共98頁，2024年2月25日，星期天【CAggT臨床意義】

參考值：正常人血清抗紅細(xì)胞抗原的lgM冷凝集素效價(jià)≤1︰32（4℃）。臨床意義：冷凝集素綜合征（>1：1000）。支原體肺炎、傳染性單核細(xì)胞增多癥、肝硬化、淋巴瘤及多發(fā)性骨髓瘤者亦可增高，但不超過l︰1000。

第71頁,共98頁，2024年2月25日，星期天（四）冷熱溶血試驗(yàn)（D-LT）【原理】

冷熱溶血試驗(yàn)，是模擬病人發(fā)病的體外試驗(yàn)。將病人的血液置于O～4℃冰箱中，此環(huán)境能使D—L型冷反應(yīng)性抗體與紅細(xì)胞牢固結(jié)合，并同時(shí)結(jié)合補(bǔ)體，但無溶血，之后再將溫度升至37℃使補(bǔ)體激活，并發(fā)生溶血，以此與PNH鑒別D-L抗體--雙向（溫度）溶血素,20℃以下與紅細(xì)胞結(jié)合,并激活補(bǔ)體.當(dāng)溫度升高到37℃,突發(fā)急性血管內(nèi)溶血。第72頁,共98頁，2024年2月25日，星期天【臨床意義】陽性反應(yīng)主要見于陣發(fā)性冷性血紅蛋白尿（PCH）患者體內(nèi)D-L效價(jià)常大于1∶40～64

【參考值】正常人各管均為陰性，無溶血?！纠錈崛苎囼?yàn)臨床意義】

第73頁,共98頁，2024年2月25日，星期天三、免疫性溶血性貧血檢查的應(yīng)用（一）溫抗體型自身免疫性溶血性貧血（溫抗體型AIHA）

溫抗體型自身免疫性溶血性貧血，根據(jù)病因可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種，20%～30%病例原因未明稱原發(fā)性，其余為繼發(fā)性。IgG是引起該貧血的主抗體，與紅細(xì)胞的最適反應(yīng)溫度為35～40℃的自身抗體稱為溫抗體。第74頁,共98頁，2024年2月25日，星期天（一）溫抗體型自身免疫性溶血性貧血（溫抗體型AIHA）病因：分原發(fā)性和繼發(fā)性

原發(fā)性：原因不明繼發(fā)性:A感染：巨細(xì)胞病毒肝炎病毒傷寒等

B腫瘤：白血病惡性淋巴瘤MM等

C結(jié)締組織病：SLE類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

D免疫性缺陷性疾?。旱捅N球蛋白血癥第75頁,共98頁，2024年2月25日，星期天（一）溫抗體型自身免疫性溶血性貧血（溫抗體型AIHA）發(fā)病機(jī)制：1.感染及淋巴組織和結(jié)締組織等產(chǎn)生自身抗體，RBC抗原結(jié)構(gòu)發(fā)生改變。2.病原微生物毒素或酶能改變膜的抗原性，紅細(xì)胞不能識(shí)別自身抗體，表面陰電下降，出現(xiàn)自身凝結(jié)現(xiàn)象.

3.ATP合成及含量減少，糖酵解作用下降影響RBC壽命和攜氧功能第76頁,共98頁，2024年2月25日，星期天（一）溫抗體型自身免疫性溶血性貧血（溫抗體型AIHA）臨床表現(xiàn)：多樣性，輕重不一.主要表現(xiàn):衰竭、蒼白,半數(shù)左右有黃疸,肝脾腫大。

急性型：急性溶血、休克、血紅蛋白尿、

尿毒癥等.慢性型：病程遷延至3-6月以上，有淋巴結(jié)腫大、出血、血小板減少紫癜（Evan’ssyndrome）.第77頁,共98頁，2024年2月25日，星期天血象:正色素性貧血，紅細(xì)胞大小不一、可見紅細(xì)胞自身凝集、碎片.可見嗜多色性、點(diǎn)彩紅細(xì)胞;數(shù)量不等的球形紅細(xì)胞及幼紅細(xì)胞。網(wǎng)織紅細(xì)胞增高.白細(xì)胞多數(shù)正常，急性型可高達(dá)>50×109/L血小板多數(shù)正常。10%-20%患者可表現(xiàn)血小板減少——Evan’s綜合癥【實(shí)驗(yàn)室檢查】×100×1000×1000第78頁,共98頁，2024年2月25日，星期天【實(shí)驗(yàn)室檢查】

骨髓象：增生明顯活躍,以幼紅細(xì)胞增生為主，粒/紅比例倒置,幼紅細(xì)胞可呈巨幼樣變.再障危象時(shí)全血細(xì)胞減少.特殊檢查:抗人球蛋白試驗(yàn)：直接試驗(yàn)更有意義

①多數(shù)為抗IgG和C3型，治療困難,預(yù)后差

②抗IgG型③抗C3型：少見,預(yù)后好

紅細(xì)胞脆性試驗(yàn)：

自溶+糾正試驗(yàn):且能被ATP糾正

第79頁,共98頁，2024年2月25日，星期天【溫抗體型AIHA診斷與鑒別診斷】

【診斷】:有血管外溶血及貧血,Coombs試驗(yàn)陽性【鑒別診斷】：WAIHA是由于抗體附著在紅細(xì)胞表面，導(dǎo)致紅細(xì)胞呈球形，故應(yīng)注意與遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥(HS)相鑒別，HS可有陽性家族史，但無抗自身紅細(xì)胞的溫抗體。

第80頁,共98頁，2024年2月25日，星期天第九章第五節(jié)免疫性溶血性貧血檢查（二）冷抗體型自身免疫性溶血性貧血

陣發(fā)性冷性血紅蛋白尿。

冷凝集素綜合征。

冷抗體型自身免疫性溶血性貧血：

又分為兩種類型第81頁,共98頁，2024年2月25日，星期天（二）冷凝集素綜合征（CAS）

冷凝集素綜合征是冷誘導(dǎo)因素導(dǎo)致的冷凝集素IgM抗體引起的自身免疫性慢性溶血性貧血和微循環(huán)阻塞為特征的一組疾病，又叫“冷血凝集素病”?？贵w與抗原發(fā)生作用的最適宜溫度是0℃～4℃，在37℃或31℃～32℃以上的溫度，抗體與紅細(xì)胞抗原發(fā)生完全可逆的分解，紅細(xì)胞凝集迅速消失。常見于寒冷季節(jié)，中老年患者多見，分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。以血管外溶血為主，亦可見血管內(nèi)溶血。病人易出現(xiàn)雷諾現(xiàn)象：指（趾）端、鼻尖、耳廓發(fā)紺，黃疸。第82頁,共98頁，2024年2月25日，星期天【CAS實(shí)驗(yàn)室檢查】1.血象紅細(xì)胞大小不等、異形、嗜多色性、自身凝結(jié)現(xiàn)象。室溫制備的血涂片上見紅細(xì)胞成堆，用室溫生理鹽水稀釋不能消除，如將玻片育溫在涂片可消除。2.骨髓象

增生活躍，幼紅細(xì)胞增生顯著3.冷凝集素試驗(yàn)

陽性，幾乎均為IgM,抗體效價(jià)甚至高至1︰1000～1︰16000。

×100×1000第83頁,共98頁，2024年2月25日，星期天4.直接抗人球蛋白試驗(yàn)(Coombs)

陽性。發(fā)生陽性的原因是抗人球蛋白血清與紅細(xì)胞表面的C3補(bǔ)體發(fā)生反應(yīng)。因有冷凝集素的作用，故試驗(yàn)必須在37℃條件下進(jìn)行，在試驗(yàn)前紅細(xì)胞應(yīng)先用溫鹽水洗滌過。

第84頁,共98頁，2024年2月25日，星期天【CAS的診斷與鑒別診斷】診斷：①有“雷諾現(xiàn)象”發(fā)生.②靜脈抽血時(shí)有紅細(xì)胞自凝現(xiàn)象。③輕度貧血及黃疸。④Coombs試驗(yàn)陽性，幾乎均為C3型.⑤冷凝集素試驗(yàn)陽性，效價(jià)可達(dá)1：1000甚至1：16000.第85頁,共98頁，2024年2月25日，星期天【CAS的診斷與鑒別診斷】CAS的鑒別診斷1.陣發(fā)性冷性血紅蛋白尿癥

冷熱溶血試驗(yàn)陽性。而冷凝集素試驗(yàn)陰性2.溫抗體型自身免疫性溶血性貧血冷凝集素的效價(jià)低，IgG溫抗體效價(jià)高3.雷諾綜合征(Raynaud)

發(fā)病不一定在寒冷季節(jié)，冷凝集素試驗(yàn)和Coombs試驗(yàn)均陰性4.冷球蛋白血癥患者血漿黏滯性增高，冷凝集素試驗(yàn)和Coombs試驗(yàn)均陰性

冷熱溶血試驗(yàn)陽性，而冷凝素試驗(yàn)陰性

冷凝素的效價(jià)低，IgG溫抗體效價(jià)高

發(fā)病不一定在寒冷季節(jié)，冷凝集試驗(yàn)和coombs試驗(yàn)均陰性

患者血漿粘滯性增高，冷凝集試驗(yàn)和coombs試驗(yàn)均陰性第86頁,共98頁，2024年2月25日，星期天（三）陣發(fā)性冷性血紅蛋白尿癥PCH

PCH是全身或局部受寒后突然發(fā)生的以血紅蛋白尿?yàn)樘卣鞯囊环N罕見疾病.又稱：陣發(fā)性寒冷性/冷性血紅蛋白尿.自免溶貧中的少見類型,分原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。

原發(fā)性：病因不明。

繼發(fā)性：常見于兒童時(shí)期，伴發(fā)于一些感染。如麻疹、水痘、傳單、先天梅毒等。

抗體：主要是IgG，為冷反應(yīng)（或稱“雙相”性抗體）低溫時(shí)抗體和補(bǔ)體結(jié)合于紅細(xì)胞表面但不發(fā)生溶血，溫度再升到37℃時(shí)在補(bǔ)體的作用下發(fā)生血管內(nèi)溶血。概述第87頁,共98頁，2024年2月25日，星期天【

PCH實(shí)驗(yàn)室檢查】①血液檢查;紅細(xì)胞大小不一、畸形、并有球形紅細(xì)胞、紅細(xì)胞碎片、嗜堿性點(diǎn)彩紅細(xì)胞、骨髓象：幼紅細(xì)胞增生。②尿液檢查：反復(fù)發(fā)作者有含鐵血黃素尿；發(fā)作時(shí)尿潛血陽性。③其他檢查：冷熱溶血試驗(yàn)陽性和抗人球蛋白試驗(yàn)陽性，為確診試驗(yàn)。第88頁,共98頁，2024年2月25日，星期天【PCH的診斷與鑒別診斷】診斷：①患者受寒出現(xiàn)短暫的寒戰(zhàn)、高熱、惡心、嘔吐等癥狀②有嚴(yán)重貧血及血紅蛋白尿③冷熱溶血試驗(yàn)陽性--④Hb尿發(fā)作時(shí)Coombs試驗(yàn)陽性鑒別診斷：①PNH多為慢性病程,反復(fù)出現(xiàn)的血紅蛋白尿.實(shí)驗(yàn)室檢查酸化血清溶血試驗(yàn)（Ham試驗(yàn)）為陽性。②溫抗體型自身免疫性溶血性貧血誘因不同，冷熱溶血試驗(yàn)陰性。第89頁,共98頁，2024年2月25日，星期天

新生兒同種免疫性溶血性貧血，絕大多數(shù)是由于母子血型不合引起，母親的同種免疫抗體通過胎盤絨毛膜進(jìn)入胎兒血循環(huán)與胎兒紅細(xì)胞凝集，使之破壞而出現(xiàn)溶血，繼而導(dǎo)致貧血等癥狀。主要原因：ABO或RH母子血型不合（四）新生兒同種免疫性溶血性貧血IHDN

概述第90頁,共98頁，2024年2月25日，星期天【IHDN實(shí)驗(yàn)室檢查】①血型及血型抗體測(cè)定：先查孕婦和丈夫血型，再檢測(cè)孕婦血型抗體。必要時(shí)再做特殊性抗體，如果連續(xù)檢查發(fā)現(xiàn)效價(jià)明顯上升，提示胎兒