脊柱大手術的麻醉處理

關于脊柱大手術的麻醉處理脊柱外科的風險◆創(chuàng)傷大◆出血多◆手術時間長◆神經(jīng)或脊髓損傷-----永久性截癱第2頁,共28頁，2024年2月25日，星期天◆滿足脊柱大手術基本的臨床麻醉需要◆配合術中脊髓神經(jīng)功能的保護麻醉需要解決兩方面的問題第3頁,共28頁，2024年2月25日，星期天

◆機械性損傷◆缺血性損傷神經(jīng)功能損傷發(fā)生的原因第4頁,共28頁，2024年2月25日，星期天◆手術操作者◆麻醉醫(yī)生◆術中神經(jīng)功能的監(jiān)測如何預防?第5頁,共28頁，2024年2月25日，星期天◆目前主要有四種術中脊髓功能監(jiān)測技術

踝陣攣試驗、

喚醒試驗

軀體感覺誘發(fā)電位（SSEP）、

運動誘發(fā)電位（MEP）脊柱手術術中的神經(jīng)功能監(jiān)測第6頁,共28頁，2024年2月25日，星期天7◆優(yōu)點：非常客觀，曾一度是金標準,目前仍應用廣泛◆缺點

需要病人合作

躁動、墜床、脫管、術中知曉

不能連續(xù)監(jiān)測喚醒試驗第7頁,共28頁，2024年2月25日，星期天8◆基本原理◆優(yōu)點◆缺點軀體感覺誘發(fā)電位（SSEP）第8頁,共28頁，2024年2月25日，星期天9

◆基本原理◆優(yōu)點◆缺點運動誘發(fā)電位(MEP)第9頁,共28頁，2024年2月25日，星期天誘發(fā)電位基本圖形解讀N20N37P45P25潛伏期波幅第10頁,共28頁，2024年2月25日，星期天第11頁,共28頁，2024年2月25日，星期天

◆目前公認的最有效方法（神經(jīng)損傷發(fā)生率3.7~6.9%降為0.5%

）◆術畢或必要時結合喚醒試驗SSEP和MEP聯(lián)合應用第12頁,共28頁，2024年2月25日，星期天

麻醉對神經(jīng)誘發(fā)電位影響

第13頁,共28頁，2024年2月25日，星期天14吸入麻醉藥物均呈劑量依賴性的影響性MEP的振幅，增加術中MEP監(jiān)測的失敗率。吸入麻醉藥對MEP的影響第14頁,共28頁，2024年2月25日，星期天15麻醉藥物/濃度

潛伏期

振幅異氟烷

0.5MAC<15%↑<30%↓1.0MAC15%↑≈50%↓1.6MAC15–20%↑60–70%↓地氟烷

0.5MAC<5%↑<20%↓1.0MAC3–8%↑30–40%↓1.5MAC>10%↑<50%↓七氟烷

0.5MAC<5%↑38%↓1.0MAC<10%↑≈45%↓1.5MAC<10%↑≈50%↓——摘自Anesthesiology,2003吸入麻醉藥對SSEP的影響第15頁,共28頁，2024年2月25日，星期天◆異丙酚：對SSEP影響較小◆右美托咪啶：對于SSEP和MEP影響小

目前以異丙酚為基礎的麻醉已有成為術中MEP監(jiān)測的標準麻醉方法的趨勢。靜脈麻醉藥對SSEP和MEP的影響第16頁,共28頁，2024年2月25日，星期天◆咪唑安定：麻醉劑量對SSEP和MEP均影響輕微?！粢劳忻字嚎稍鰪娖覵SEP的波幅，對MEP影響較小。顧慮：抑制腎上腺皮質的功能?！袈劝吠嚎梢栽黾悠覵SEP的振幅，其對皮層SSEP的潛伏期無影響。單次給藥或術中持續(xù)輸注時（1~4mg/kg/h）對MEP幾乎沒有影響。靜脈麻醉藥對SSEP和MEP的影響第17頁,共28頁，2024年2月25日，星期天18◆阿片類藥物

芬太尼

阿芬太尼

舒芬太尼

瑞芬太尼靜脈麻醉藥對SSEP和MEP的影響第18頁,共28頁，2024年2月25日，星期天19◆肌松劑:——對SSEP沒有直接的影響，使用肌松劑其可通過消除肌電圖的偽差增加信噪比，從而提高SSEP波形的質量;

——MEP會受到神經(jīng)肌肉水平阻斷的影響，行MEP監(jiān)測時要求少用最好不要使用肌松劑。靜脈麻醉藥對SSEP和MEP的影響第19頁,共28頁，2024年2月25日，星期天麻醉越深對SSEP和MEP抑制越大,出現(xiàn)假陽性麻醉深度對SSEP和MEP的影響第20頁,共28頁，2024年2月25日，星期天◆體溫◆血壓◆二氧化碳◆低氧血癥其他生理因素對SSEP和MEP的影響第21頁,共28頁，2024年2月25日，星期天1、麻醉誘導（藥物用量安照病人為50-60kg折算）：力月西2-3mg減少異丙酚用量，預防術中知曉芬太尼0.2-0.3mg減少應激反應順式阿曲庫銨6-10mg避免司可林肌肉顫動異丙酚50-80mg以達到病人入睡為準司可林100mg良好肌肉松弛，減少阿庫用量

插管后至手術開始前可給與1%以下的七氟醚維持麻醉，避免高濃度吸入。推薦基本麻醉方案第22頁,共28頁，2024年2月25日，星期天2、麻醉維持：異丙酚TCI輸注2.5-4ug，隨著時間的流逝減量。瑞芬太尼輸注0.05-4ug/kg/min，隨著時間的流逝減量。順式阿曲庫銨0.4mg/kg/h，永不改變，必要時單次推注1-2mg.第23頁,共28頁，2024年2月25日，星期天3、麻醉蘇醒：縫皮時停止異丙酚和肌松。瑞芬太尼再翻身前停止。蘇醒時間大約20Min。第24頁,共28頁，2024年2月25日，星期天4、術中監(jiān)測ABPECGHRSpO2PetCO2CVP/Narcotrend/T/TOF……第25頁,共28頁，2024年2月25日，星期天1、術中盡量維持平穩(wěn)的麻醉深度。TCI/Narcotrend.2、控制性降壓。首選鎮(zhèn)痛藥+艾司洛爾，其他藥物的選擇：亞寧定、佩爾等。3、術中容量管理/血液回收。4、艾貝寧的使用。5、注意保溫。其他注意事項第26頁,共28頁，2024年2月25日，星期天我科總體完成情況◆SSEP、MEP聯(lián)合監(jiān)測脊柱手術約200例（2012年4月至2013年底）◆SEP監(jiān)測成功率98%◆MEP監(jiān)測成功率94%◆聯(lián)合監(jiān)測成功率92%◆文獻約80%◆SEP假陽性4%