cvd合并copd的患者治療方案

CVD合并COPD的患者治療方案

.內(nèi)容一、COPD形成機(jī)制二、COPD與心血管疾病三、BB與COPD四、CVD合并COPD患者BB使用專家治療意見五、ZOK與COPD.1.BarnesPJ,NEJM2000;343;4;P269-2802.BarnesPJ,AmJMed.2004;117(12A):24S–32S.COPD發(fā)病機(jī)制：迷走神經(jīng)張力增高氣道粘液過度分泌（慢性支氣管炎）有害物質(zhì)

刺激迷走神經(jīng)乙酰膽堿釋放平滑肌收縮氣道痙攣炎癥細(xì)胞浸潤炎癥介質(zhì)釋放BB抑制交感，對(duì)迷走神經(jīng)無影響B(tài)B使用是否會(huì)引起氣道平滑肌收縮，氣道痙攣，成為主要問題.β受體分類分布三類β1

心臟和腎臟，神經(jīng)系統(tǒng)β2

肺，消化道，支氣管，

肝，子宮，

血管平滑肌，骨骼肌，

神經(jīng)系統(tǒng)β3

脂肪細(xì)胞阻滯β2受體會(huì)引起氣道平滑肌收縮，F(xiàn)EV1下降，加重COPD..二、COPD與心血管疾病.....三、BB應(yīng)用于合并COPD患者研究...四、CVD合并COPD患者BB使用專家治療意見《中國醫(yī)學(xué)論壇報(bào)》2012年5月30日廣東省心血管病研究所陳魯原教授藥物選擇須視合并癥而定心臟選擇性β受體阻滯劑對(duì)β1受體的親和力超過β2受體的20倍以上，理論上引起支氣管收縮的風(fēng)險(xiǎn)已明顯降低。目前對(duì)接受選擇性β1受體阻滯劑治療的COPD患者的安全性評(píng)價(jià)主要來源于較小樣本量的臨床研究，且隨訪時(shí)間短，故一些重要問題尚待解決。但是，基于β1受體阻滯劑在高危CVD患者中的治療優(yōu)勢以及作用，在COPD合并ACS或心衰的患者中應(yīng)使用β1受體阻滯劑。.《中國醫(yī)學(xué)論壇報(bào)》2012年5月30日廣東省心血管病研究所陳魯原教授恰當(dāng)選擇用藥時(shí)機(jī)并嚴(yán)密監(jiān)測

應(yīng)用β受體阻滯劑時(shí)，應(yīng)選擇COPD穩(wěn)定期患者，在用藥前要評(píng)價(jià)其肺功能，用藥過程中定期復(fù)查；還須仔細(xì)觀察患者耐受情況。對(duì)于急性加重期患者，考慮應(yīng)用β受體阻滯劑時(shí)要充分評(píng)估其益處與風(fēng)險(xiǎn)。COPD合并冠心病者應(yīng)用選擇性β受體阻滯劑應(yīng)從小劑量開始，使用過程中如發(fā)現(xiàn)竇性心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯或心功能明顯下降，應(yīng)減小劑量；當(dāng)應(yīng)用較大劑量時(shí)應(yīng)嚴(yán)密觀察患者有無呼吸道癥狀（咳嗽、氣短、胸悶、呼吸困難等）加重，及時(shí)復(fù)查肺功能，如FEV1下降明顯應(yīng)減小β受體阻滯劑用量，甚至停用.疾病類型研究證據(jù)1研究證據(jù)2專家建議COPD合并冠心病一項(xiàng)大樣本非隨機(jī)回顧性研究分析老年COPD及哮喘患者在發(fā)生急性冠心病事件后使用β受體阻滯劑的有效性。該研究將輕、中、重度COPD或哮喘患者與非COPD及哮喘患者進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，在輕度COPD或哮喘患者中，β受體阻滯劑可顯著降低死亡率亦有研究顯示，對(duì)于心肌梗死后的COPD患者，應(yīng)用β受體阻滯劑可降低1年死亡率，使之接近未合并COPD或哮喘的患者的水平，且不伴肺功能惡化，但該益處在重度COPD及哮喘患者中并不明顯基于β1受體阻滯劑在高危CVD患者中的治療優(yōu)勢以及作用，在COPD合并ACS或心衰的患者中應(yīng)使用β1受體阻滯劑COPD合并房顫尚無證據(jù)表明在合并COPD時(shí)房顫治療應(yīng)有所不同。如選擇應(yīng)用β受體阻滯劑，應(yīng)優(yōu)先選用選擇性β1受體阻滯劑對(duì)于該類患者的COPD，可進(jìn)行常規(guī)治療，但目前證據(jù)尚不充分。由于可能導(dǎo)致心率難以控制，因此在應(yīng)用大劑量β2受體激動(dòng)劑時(shí)應(yīng)分外小心。COPD與房顫共存可導(dǎo)致患者出現(xiàn)明顯的呼吸困難和活動(dòng)能力下降。對(duì)這類患者，治療應(yīng)遵循房顫指南.疾病類型研究證據(jù)1研究證據(jù)2專家建議COPD合并心衰據(jù)統(tǒng)計(jì)，23%~38%的心衰（主要為左心或全心衰竭）患者會(huì)合并COPD，且近10年該比例呈上升趨勢。由于選擇性β1受體阻滯劑治療可顯著改善心衰患者生存率，應(yīng)依據(jù)心衰指南常規(guī)推薦意見進(jìn)行治療，目前并無證據(jù)表明合并COPD時(shí)需改變心衰治療方案。然而，合并COPD卻成為心衰患者不能獲得充分治療的最常見原因有研究表明，對(duì)合并COPD的心衰患者，應(yīng)用比索洛爾時(shí)FEV1有一定程度降低，但未出現(xiàn)癥狀和生命質(zhì)量惡化。對(duì)該類患者，選擇性β1受體阻滯劑優(yōu)于非選擇性β受體阻滯劑。亦有研究發(fā)現(xiàn)，心衰患者在吸入β2受體激動(dòng)劑后死亡和住院風(fēng)險(xiǎn)升高。對(duì)該類患者，選擇性β1受體阻滯劑治療是安全的.結(jié)論：

對(duì)于CVD合并COPD的患者，使用β受體阻滯劑的臨床益處明顯超過治療帶來的潛在風(fēng)險(xiǎn)，即使重癥COPD患者亦如此，因此，β受體阻滯劑在該類患者中具有應(yīng)用指征。.ZOK（琥珀酸美托洛爾緩釋片）β1受體選擇性如何？是否穩(wěn)定？是否可以安全的應(yīng)用于合并COPD的CVD患者？.美托洛爾較比索洛爾有更高的β1受體選擇性β1:β2選擇性比較

HoffmannCetal.ArchPharmacol2004;369:151–159HoffmannCetal.ArchPharmacol2004;369:151–159（影響因子:2.779）被引頻次：90*不同藥物競爭性結(jié)合β1、β2受體的解離平衡常數(shù)Ki

HoffmannCetal.ArchPharmacol2004;369:151–159美托洛爾?1/?2選擇性=比索洛爾?1/?2選擇性=2960/47=63:11150/22.4=51:1MERIT-HF研究研究目的：通過隨機(jī)對(duì)照評(píng)估美托洛爾緩釋片對(duì)慢性心衰患者的生存獲益疾病類型：NYHAⅡ-Ⅳ且射血分?jǐn)?shù)<0.40的慢性心衰患者研究人數(shù)：3991例給藥方案：1、ZOK/安慰劑初始劑量11.875（NYHAⅢ-Ⅳ）或23.75（NYHAⅡ）qd口服2、第3周開始劑量加至47.5mgqd，治療2周3、第5周開始劑量加至95mgqd，治療2周4、第7周開始劑量加至190mgqd，維持治療，平均隨訪1年研究終點(diǎn)：主要終點(diǎn)：全因死亡率，全因死亡和全因入院復(fù)合事件研究結(jié)果：1、ZOK組全因死亡率降低43%（P=0.00009）2、ZOK組猝死風(fēng)險(xiǎn)降低41%（P=0.0002）3、ZOK組治療心衰惡化死亡風(fēng)險(xiǎn)降低49%（P=0.0023）

Lancet1999;353;2001-07報(bào)告的所有呼吸系統(tǒng)不良反應(yīng)感染1 74 58 -0.8%呼吸困難 27 30 0.2%肺水腫 9 8 支氣管痙攣 8 6 -0.1% COPD2 7 6 咯血 7 1 -0.2%患者總數(shù)3 121 108 -0.6%WikstrandJetal,PostgraduateMed2002;pp16-231

肺炎、支氣管炎或呼吸系統(tǒng)感染2

慢性阻塞性肺疾病3

1例患者可以在同一系統(tǒng)類發(fā)生多種不良反應(yīng)不良反應(yīng) 安慰劑 美托洛爾l 治療1年的

緩釋片 凈差值

n=2001 n=1990 --ZOK說明書的治療建議合并COPD或者支氣管哮喘的患者.ZOKβ1受體選擇性穩(wěn)定.小結(jié)一、COPD與β2受體激動(dòng)或阻滯密不可分，β1受體與其無聯(lián)系二、COPD與CVD包含密切聯(lián)系，控制CVD刻不容緩！三、研究顯示，合并COPD患者應(yīng)用BB，降低全因死亡率，并且獨(dú)立于心血管疾病和其他心臟用藥，不會(huì)降低患者肺功能四、專家建議中，CVD合并COPD，使用高度β1受體阻滯劑的臨床益處明顯超過治療帶來的潛在