兒童肺部念珠菌感染的診治進(jìn)展

菌病中可占到70%以上[1]。肺部念珠菌感染(pulmonarycandidainfection)管及肺組織引起的感染，不包括過敏引起的疾病[2-3]。1流行病學(xué)染為主[4-5],而印度報道熱帶念珠菌最常見[6]。有報道成人免疫功能低下人群中，侵襲性念珠菌病患病率為(2.1～21.0)/10萬，病死率高達(dá)40%～60%[5],兒童肺部念珠菌感染發(fā)病率和病死率尚不清楚。12%的低出生體重兒血行感染由念珠菌引起，而體重<1kg、胎齡<27周的極低出生體重兒感染比例高達(dá)20%,新生兒播散性念珠菌病病死率高達(dá)10%～25%[7]。Silvester等[8]回顧性分析了澳大利亞一家三級兒科醫(yī)院16年確診念珠菌血癥的≤18歲患兒，發(fā)現(xiàn)124例患兒共發(fā)生139次念珠菌血癥，多數(shù)病例(94%)有使用中心靜脈導(dǎo)管的既往研究報道2007—2012年土耳其某健康照護(hù)中心94例侵襲性念珠菌病兒童中，29.8%為白念珠菌感染，30d病死率為23.4%[9]。2病原及致病機(jī)制 (candidaalbicans)和非白念珠菌(non-albicanscandida),細(xì)胞多呈球形、研究發(fā)現(xiàn)，兒童侵襲性念珠菌病中白念珠菌占29.8%,非白念珠菌占70.2%[9]。有7種念珠菌可引起人類致病：白念珠菌、熱帶念珠菌(candida星形念珠菌(candidastellat滑念珠菌(candidaparapsilosis)、假熱帶念珠菌(candidaalis)和高里念珠菌(candidaguilliermondii),其中白念珠菌和熱帶念珠菌病患者中，熱帶念珠菌比白念珠菌可出現(xiàn)更致命的感染[10-11]。3臨床表現(xiàn)機(jī)械通氣及原發(fā)性免疫缺陷病等[8,12-13]。健康照護(hù)中心中不同年齡兒童發(fā)現(xiàn)40%的患兒在發(fā)生念珠菌血癥前30d內(nèi)有念珠菌定植，其中60%患兒的念珠菌菌種一致[8]。持續(xù)稽留高熱是粒細(xì)胞減少患兒伴肺部念珠菌感染的主要表現(xiàn)，菌感染還可累及皮膚、腎臟、胃腸道、心臟(心內(nèi)膜、心肌、心包)、脾臟、骨4相關(guān)檢查4.1病原檢查4.1.1直接涂片涂片用10%氫氧化鉀制片，在顯微鏡下可發(fā)現(xiàn)4.1.2培養(yǎng)以沙氏瓊脂基培養(yǎng)，置室溫或37℃24～48h,再將菌落移種于含吐溫80的玉米粉瓊脂基及沙氏液體培養(yǎng)基中鑒定。24h即可觀察到生長，菌落在48～72h珠菌屬，因此檢出念珠菌屬并不代表致病，尤其是痰菌治療，當(dāng)懷疑念珠菌性肺炎時，應(yīng)取得病理學(xué)證據(jù)[14]。血培養(yǎng)陽性可協(xié)助診斷，但陽性率較低，尸體解剖研究提示陽性率為21%～71%。對于高度懷疑患率[15]。需要強(qiáng)調(diào)的是，血培養(yǎng)念珠菌陽性應(yīng)立即治療。4.2組織病理學(xué)菌菌絲可作為肺部感染的證據(jù)，可以明確診斷。也可以利用肺組織、BALF組織標(biāo)本核酸陽性提示確定診斷，血清、BALF陽性可協(xié)助臨床診斷[5]。4.3免疫學(xué)β-D-葡聚糖存在于包括念珠菌在內(nèi)的許多真菌的細(xì)胞壁中，因此(1,3)-β-D葡聚糖定量檢測試驗(G試驗)可用于診斷兒童肺部念珠菌感染，但不具特異性，多次檢測能增加準(zhǔn)確性。2016年美國指南指出，連續(xù)2次G試驗陽性在診斷侵襲性念珠菌感染的敏感度為65%,特異度為78%[14]。一項系統(tǒng)評價納入了10項研究，發(fā)現(xiàn)G試驗的敏感度和特異度分別為81%和60%[16]。G試驗療[17]。多種因素會影響G試驗檢測結(jié)果，應(yīng)結(jié)合臨床具體分析，排除引起G測的敏感度分別為40%、21%,特異度分別為96%、94%[18]。對侵襲性念珠菌4.4影像學(xué)進(jìn)行性氣腔實變，并可見3種特征性組織學(xué)類型：栓塞型(動脈浸潤型)、播散型(毛細(xì)血管浸潤型)和支氣管肺型(氣腔浸潤型)[3]。5診斷標(biāo)準(zhǔn)《兒童侵襲性肺部真菌感染臨床實踐專家共識(2022版)》[2]推薦采用診斷、擬診和未確定4個級別，具體見表1。有有有臨床診斷有有有無有擬診一無”有有無有有有有無無有有無5.1典型臨床表現(xiàn)5.2確診依據(jù)6治療6.1一般治療因素?？梢罁?jù)抗真菌治療的效果，酌情移除中心靜脈置管[19]。6.2抗真菌治療策略策略包括預(yù)防性治療、經(jīng)驗性治療和搶先治療[20]。搶先治療用于長期中性粒性抗真菌治療，長期嚴(yán)重中性粒細(xì)胞減少(中性粒細(xì)胞絕對計數(shù)≤500個/μL持續(xù)≥10d)的患兒持續(xù)發(fā)熱超過3～5d或盡管使用廣譜抗菌藥物，但仍反復(fù)發(fā)熱的應(yīng)給予經(jīng)驗性治療[22-23]。經(jīng)驗性治療可被視為高危情況下的針對性預(yù)住院時間明顯短于氟康唑組[24]。6.3抗真菌治療藥物素類；近平滑念珠菌、季也蒙念珠菌首選伏立康唑或兩性霉素B(含脂質(zhì)體)。重癥或者原發(fā)免疫缺陷病首選棘白菌素類或伏立康唑或兩性霉素B(含脂質(zhì)體),備選伊曲康唑[2]。氟康唑呈現(xiàn)時間依賴性且有較長的抗真菌藥后效應(yīng)，血漿半衰期31h。用于治療時可靜脈滴注或口服，足月新生兒(0～14日齡):6～12mg/kg,每72h1次；足月新生兒(15～28日齡):6～12mg/kg,每48h1次；29日齡至17歲：6～12mg/kg,每日1次。用于預(yù)防時?？诜?～12mg/kg,每日1次。兩性霉素B為濃度依賴性藥物，同樣有較長的抗真菌藥后效應(yīng)，血漿半衰期50h。治療時予靜脈滴注，起始劑量試用0.02～0.10mg/kg,每日1次，根據(jù)耐受情況增至0.6～0.7mg/kg時暫停增加劑量；不超過1.0mg/kg,每日1次，累計總量1.5～3.0g。兩性霉素B脂質(zhì)復(fù)合物新生兒禁用。治療予靜脈滴注，起始劑量0.1mg/kg,每日1次，如無毒副反應(yīng)，第2日增至0.25～0.5mg/kg,每日1次；劑量逐日增至維持劑量1.0～3.0mg/kg,每日1次。用于預(yù)防時予靜脈滴注，1mg/kg,隔日1次或2.5mg/kg,每周2次。其他藥物包括伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬凈等，用法用量可參照指南[2]。的耐藥性也有差別[9]。張伶玲等[25]回顧性分析了124例兒童念珠菌血癥19.7%和19%,5-氟胞嘧啶耐藥率為6.6%,未見兩性霉素B耐藥，而非白念珠菌對上述5種藥物的耐藥率分別為6.7%、13.3%、6.9%、3.3%和10.0%。土耳其報道一組侵襲性念珠菌病兒童，對氟康唑和兩性霉素B耐藥率分別為9.2%和1.3%后1周內(nèi)再進(jìn)行散瞳眼科檢查，粒細(xì)胞減少者眼科檢查應(yīng)安排在臨床癥狀消失、念珠菌從血流中清除后2周。6.4抗真菌療程病變基本吸收，中性粒細(xì)胞正常，最后一次血培養(yǎng)陽性后14d,新生兒為14～21d;如為慢性播散性念珠菌病，療程需3～6個月，且影像學(xué)病變吸收或鈣化[26]。對念珠菌血癥者應(yīng)每天或每隔一天進(jìn)行血培養(yǎng)，以確定念珠菌血癥清除的7結(jié)語念珠菌血癥病死率高，未治療病死率超過60%[27],經(jīng)過治療，兒童的總病死率率仍可達(dá)12%～50%,健康照護(hù)相關(guān)的侵襲性念珠菌病30d內(nèi)的病死率也達(dá)23.4%,男性、肝病和黏膜炎是主要的死亡危險因素[8-9,28]。對高危人ungalinfectionsinaPortuguesepaediatrichospital:incidenceandriskfactors[J].JMycolMed,200[2]中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會，中華兒科雜志編輯委員會.兒童侵襲性肺部真菌感染臨床實踐專家共識(2022版)[J].中華兒科雜志，2022,60(4):274invasivefungaldi2017,6(1):22-31.[5]中國成人念珠菌病診斷與治療專家共識組.中國成人念珠菌病診斷與治療專家共識[J].中華傳染病雜志，2020,38(1):29-43.Med,2020,46(11):2001-20[7]陸權(quán)，趙順英.新生兒播散性念珠菌病的診斷與治療[J].中國感染與化療雜志，2011,11(2):130-131.DisJ,2021,40(6):537-543.sivecandidainfec[10]王輝，馬筱玲，錢淵，等.臨床微生物手冊[M].11版.北京：中華醫(yī)學(xué)電子音像出版社，2015:2541-2542.[11]趙蓓蕾，施毅，桑紅.現(xiàn)代肺部真菌病學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2004:144-149.J,2018,37(12):1309-1311.ndidemia:resultsfrompopulation-basedactivelaboratorysurveillan018,7(3):78-85.delineforthemanagementofcandidiasusDiseasesSocietyofAmerica[J].ClinInfectDis,Med,2015,373(15):1445-1456.[16]HageCA,CarmonaEM,Epelbaum0,etal.Microbiologicallaborariticalcarepractice.AnofficialAmericanThorac[17]FinkelmanMA.SpecifiudyofbiomarkersfordiagnosisofinvasivecaJ,2019,38(6):2-6.galtherapyinimmunocompromisedchildren[J].LanHealth,2019,3(8):518-520.ptiveantifungaltherapyforhigh-risk,febrile,neutropenicpatients:arandomized,controlledtrial[J].ClinInfectDis,2009,48(renceoninfectionsinleukaemia(ECIprevention,andtreatmentofinvasivefungaldisatientswithcancerorallogeneichaemopoieticstem-cedationsondiagnosticsandempiricalantifithantibiotic-r[24]段效軍，陳艷萍，黃建寶，等.伏立康唑搶先治療兒童侵襲性肺念珠菌病的臨床分析[J].中國婦幼保健，2018,33(7):15