糖尿病周圍神經(jīng)病變?cè)\斷治療

關(guān)于糖尿病周圍神經(jīng)病變?cè)\斷治療定義

DefinitionofDPN糖尿病周圍神經(jīng)病變

(DiabeticPeripheralNeuropathies，DPN)

是指在排除其他原因的情況下，糖尿病患者出現(xiàn)周圍神經(jīng)功能障礙相關(guān)的癥狀和(或)體征。AndrewJ.M.Boulton,MD,FRCP;DiabeticNeuropathies-AstatementbytheAmericanDiabetesAssociation;DIABETESCARE,VOLUME28,NUMBER4,APRIL2005最多見為：慢性遠(yuǎn)端對(duì)稱性感覺(jué)運(yùn)動(dòng)性多發(fā)性神經(jīng)病變也即“狹義DPN”第2頁(yè),共65頁(yè)，2024年2月25日，星期天DPN概述漸進(jìn)、隱匿的過(guò)程病理改變與癥狀嚴(yán)重程度不一致危害增加足部受傷的危險(xiǎn)影響患者生活質(zhì)量(感覺(jué)異常或痛性神經(jīng)病變)第3頁(yè),共65頁(yè)，2024年2月25日，星期天中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)在1991年1月~2000年12月對(duì)24,496例DM患者的分析發(fā)現(xiàn)神經(jīng)病占60.3%，1型44.9%，2型61.8%。DM診斷10年內(nèi)常有明顯的臨床糖尿病周圍神經(jīng)病變的發(fā)生，其患病與病程相關(guān)。神經(jīng)功能檢查發(fā)現(xiàn)60%-90%

的患者有不同程度的神經(jīng)病變，其中30%-40%的患者無(wú)癥狀。在吸煙、年齡超過(guò)40歲以及血糖控制差的患者中神經(jīng)病變的患病率更高。流行病學(xué)

EpidemiologyofDPN中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)慢性并發(fā)癥調(diào)查組;1991-2000年全國(guó)住院糖尿病患者慢性并發(fā)癥及相關(guān)大血管病變回顧性分析;中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào)第24卷第5期第4頁(yè),共65頁(yè)，2024年2月25日，星期天糖尿病周圍神經(jīng)病變的分型

ClassificationofDiabeticPeripheralNeuropathy遠(yuǎn)端對(duì)稱性多發(fā)性神經(jīng)病變是糖尿病周圍神經(jīng)病變最常見類型局灶性單神經(jīng)病變或稱為單神經(jīng)病變，可累及單顱神經(jīng)和脊神經(jīng)非對(duì)稱性的多發(fā)局灶性神經(jīng)病變同時(shí)累及多個(gè)單神經(jīng)的神經(jīng)病變稱為多灶性單神經(jīng)病變(或非對(duì)稱性多神經(jīng)病變)多發(fā)神經(jīng)根病變最常見為腰段多發(fā)神經(jīng)根病變主要為L(zhǎng)2、L3和L4等高腰段的神經(jīng)根病變引起的一系列癥狀自主神經(jīng)病變

糖尿病自主神經(jīng)病變(DAN)是糖尿病常見的并發(fā)癥可累及心血管、消化、呼吸、泌尿生殖等系統(tǒng)。第5頁(yè),共65頁(yè)，2024年2月25日，星期天急性感覺(jué)性神經(jīng)病變少見因血糖急劇波動(dòng)而致，如DKA

胰島素治療致血糖波動(dòng)過(guò)大引起者稱為胰島素性神經(jīng)病變主觀癥狀嚴(yán)重、夜間加劇，客觀檢查無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)第6頁(yè),共65頁(yè)，2024年2月25日，星期天糖尿病周圍神經(jīng)病變的病因和發(fā)病機(jī)制

PathogenandpathogenesisofDiabeticPeripheralNeuropathyDPN的發(fā)病原因和發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明主要為代謝紊亂所導(dǎo)致的氧化應(yīng)激、血管性缺血缺氧、神經(jīng)生長(zhǎng)因子（NGF）缺乏等自身免疫因素、維生素缺乏、遺傳和環(huán)境因素等也可能有關(guān)第7頁(yè),共65頁(yè)，2024年2月25日，星期天SheetsMJ,KingJL.JAMA2002288(20)2579-2588引起糖尿病并發(fā)癥的信號(hào)傳導(dǎo)通路醛糖還原酶途徑心肌病變血栓形成白細(xì)胞黏附性增強(qiáng)基底介質(zhì)增厚細(xì)胞生長(zhǎng)與凋亡失調(diào)血管收縮能力改變血流紊亂細(xì)胞內(nèi)高滲異常血管增生細(xì)胞功能異常與受損蛋白質(zhì)功能改變基因表達(dá)改變激活細(xì)胞信號(hào)傳導(dǎo)分子葡萄糖毒性(例如：反應(yīng)中間產(chǎn)物)蛋白激酶C途徑氧化反應(yīng)中間產(chǎn)物途徑糖基化終末產(chǎn)物途徑第8頁(yè),共65頁(yè)，2024年2月25日，星期天糖尿病周圍神經(jīng)病變的病理改變

PathologyofDiabeticPeripheralNeuropathy

節(jié)段性脫髓鞘軸突變性常見的病理改變是節(jié)段性脫髓鞘和軸突變性有髓鞘神經(jīng)纖維無(wú)髓鞘神經(jīng)纖維第9頁(yè),共65頁(yè)，2024年2月25日，星期天2013-7-27軸索型周圍神經(jīng)病髓鞘型周圍神經(jīng)病神經(jīng)傳導(dǎo)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)波幅明顯降低正?；蜉p度降低；傳導(dǎo)阻滯明顯時(shí)限正常出現(xiàn)離散現(xiàn)象波形正常正常或呈多相波遠(yuǎn)端潛伏期正?；蜉p度延長(zhǎng)延長(zhǎng)明顯傳導(dǎo)速度正常或輕度減慢減慢感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)波幅明顯降低或消失正常、降低或消失時(shí)限正?？沙霈F(xiàn)離散現(xiàn)象波形正常可出現(xiàn)多相位波傳導(dǎo)速度正?；蜉p度減慢明顯減慢F波輕度延長(zhǎng)明顯延長(zhǎng)H反射輕度延長(zhǎng)明顯延長(zhǎng)針電極檢查纖顫電位和正尖波大量存在沒(méi)有或偶見束顫電位罕見慢性病程中可有代表疾病砷、鉈、金中毒、酒精中毒、營(yíng)養(yǎng)性周圍神經(jīng)病、血管炎性周圍神經(jīng)病、巨軸索性周圍神經(jīng)病、VitB12缺乏性周圍神經(jīng)病、HMSN（II）GBS、CIDP、肥大性周圍神經(jīng)病、HMSN（I）、異染性周圍神經(jīng)病、麻風(fēng)、甲狀腺功能減退、白喉第10頁(yè),共65頁(yè)，2024年2月25日，星期天病理生理改變結(jié)構(gòu)改變功能異常神經(jīng)末梢軸突消失局灶性脫髓鞘軸突神經(jīng)膠質(zhì)染色體脫離

傳導(dǎo)速率↓感覺(jué)閾值↑軸突轉(zhuǎn)運(yùn)↓感覺(jué)減退、感覺(jué)異常疼痛血管神經(jīng)內(nèi)膜毛細(xì)血管阻塞基底膜增厚內(nèi)皮細(xì)胞腫脹血小板及紅細(xì)胞聚集

血流運(yùn)動(dòng)期間血流不能增加神經(jīng)內(nèi)膜氧張力↓第11頁(yè),共65頁(yè)，2024年2月25日，星期天周圍神經(jīng)系統(tǒng)簡(jiǎn)圖

LargeSmall有髓纖維有髓纖維肌肉控制觸摸振動(dòng)位置覺(jué)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)薄髓纖維無(wú)髓纖維感覺(jué)纖維冷感覺(jué)疼痛覺(jué)溫暖覺(jué)疼痛覺(jué)薄髓纖維無(wú)髓纖維自主神經(jīng)纖維心率、血壓、出汗、胃腸道、泌尿生殖系統(tǒng)功能A

A/A

CCA

第12頁(yè),共65頁(yè)，2024年2月25日，星期天5項(xiàng)篩查方法與神經(jīng)傳導(dǎo)功能檢查的對(duì)應(yīng)關(guān)系LargeSmall有髓纖維有髓纖維肌肉控制觸摸、振動(dòng)位置覺(jué)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)薄髓纖維無(wú)髓纖維感覺(jué)纖維冷感覺(jué)疼痛覺(jué)溫暖覺(jué)疼痛覺(jué)薄髓纖維無(wú)髓纖維自主神經(jīng)纖維心率、血壓、出汗、胃腸道、泌尿生殖系統(tǒng)功能A

A/A

CCA

針對(duì)髓鞘，用神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢查針對(duì)軸突，用神經(jīng)誘發(fā)電位波幅檢查DiabetesMetabResRev2006;22：411-419第13頁(yè),共65頁(yè)，2024年2月25日，星期天目前常用DPN篩查方法14篩查方法神經(jīng)電生理檢查膝反射量表：MNSI、TSS……神經(jīng)形態(tài)學(xué)檢查

VPT測(cè)定踝反射音叉振動(dòng)覺(jué)痛覺(jué)

QST定量感覺(jué)檢查

DiabetesMetabResRev2006;22：411-419溫度覺(jué)單絲觸壓覺(jué)第14頁(yè),共65頁(yè)，2024年2月25日，星期天15CDS-DPN篩查流程糖尿病神經(jīng)癥狀既往病史鑒別有無(wú)其他類似臨床癥狀和體征的病變有轉(zhuǎn)神經(jīng)內(nèi)科或骨科等相關(guān)科室有踝反射針刺痛覺(jué)溫度覺(jué)振動(dòng)覺(jué)壓力覺(jué)踝反射針刺痛覺(jué)溫度覺(jué)振動(dòng)覺(jué)壓力覺(jué)無(wú)無(wú)是否具有陽(yáng)性體征臨床診斷DPN神經(jīng)傳導(dǎo)功能檢查確診DPN一項(xiàng)或一項(xiàng)以上正常異常是否具有陽(yáng)性體征疑似DPN神經(jīng)傳導(dǎo)功能檢查確診DPN正常異常無(wú)一項(xiàng)或一項(xiàng)以上神經(jīng)傳導(dǎo)功能檢查無(wú)DPN亞臨床DPN無(wú)異常正常第15頁(yè),共65頁(yè)，2024年2月25日，星期天糖尿病周圍神經(jīng)病變(DPN)診斷標(biāo)準(zhǔn)明確的糖尿病病史；在診斷糖尿病時(shí)或之后出現(xiàn)的神經(jīng)病變；臨床癥狀和體征與DPN的表現(xiàn)相符；以下5項(xiàng)檢查中如果有2項(xiàng)或2項(xiàng)以上異常則診斷為DPN：①溫度覺(jué)異常；②尼龍絲檢查，足部感覺(jué)減退或消失；③振動(dòng)覺(jué)異常；④踝反射消失；⑤神經(jīng)傳導(dǎo)速度(NCV)有2項(xiàng)或2項(xiàng)以上減慢。排除其它病變（如頸腰椎病變、腦梗塞、格林-巴利綜合征，排除嚴(yán)重動(dòng)靜脈血管性病變等），尚需鑒別藥物尤其是化療藥物引起的神經(jīng)毒性作用以及腎功能不全引起的代謝毒物對(duì)神經(jīng)的損傷。16綜合診斷排除性診斷1.糖尿病周圍神經(jīng)病變?cè)\療規(guī)范（征求意見稿）2.中國(guó)2型糖尿病防治指南2010板第16頁(yè),共65頁(yè)，2024年2月25日，星期天糖尿病周圍神經(jīng)病變?cè)\療規(guī)范中國(guó)糖尿病雜志.2009;17(8):638-640起草專家胡仁明

樊東升專家委員會(huì)成員（按姓氏拼音排列）崔麗英樊東升高鑫郭曉慧洪天配紀(jì)立農(nóng)母義明寧光王毅肖海鵬邢小平鄒大進(jìn)周智廣第17頁(yè),共65頁(yè)，2024年2月25日，星期天糖尿病周圍神經(jīng)病的診斷

1.糖尿病病史2.周圍神經(jīng)病的癥狀和體征3.簡(jiǎn)單臨床檢查4.神經(jīng)電生理檢測(cè)結(jié)果5.皮膚神經(jīng)活檢第18頁(yè),共65頁(yè)，2024年2月25日，星期天糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷

DiagnosisofDiabeticPeripheralNeuropathy病史糖尿病類型及病程糖尿病家族史吸煙史飲酒史既往病史等等第19頁(yè),共65頁(yè)，2024年2月25日，星期天糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷

DiagnosisofDiabeticPeripheralNeuropathy癥狀及體征遠(yuǎn)端對(duì)稱性多神經(jīng)病變：病情多隱匿，進(jìn)展緩慢主要癥狀為四肢末端麻木，刺痛，感覺(jué)異常，通常呈手套或襪套樣分布，多從下肢開始，對(duì)稱發(fā)生，呈長(zhǎng)度依賴性。癥狀夜間加劇。體格檢查示足部皮膚色澤黯淡，汗毛稀少，皮溫較低；痛溫覺(jué)、振動(dòng)覺(jué)減退或缺失，踝反射正?；騼H輕度減弱，運(yùn)動(dòng)功能基本完好。局灶性單神經(jīng)病變：主要累及正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)以及第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ和Ⅶ顱神經(jīng)，面癱在糖尿病患者中的發(fā)生率也高于非糖尿病患者。大多數(shù)在數(shù)月后自愈。第20頁(yè),共65頁(yè)，2024年2月25日，星期天糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷

DiagnosisofDiabeticPeripheralNeuropathy癥狀及體征非對(duì)稱性的多發(fā)局灶性神經(jīng)病變：起病急，以運(yùn)動(dòng)障礙為主，出現(xiàn)肌肉無(wú)力、萎縮，踝反射減弱，大多數(shù)會(huì)在數(shù)月后自愈。多發(fā)神經(jīng)根病變：腰段多發(fā)神經(jīng)根變性發(fā)病多較急，主要見于下肢近端肌群受累，患者通常表現(xiàn)為單一患肢近端肌肉疼痛、無(wú)力，疼痛為深度的持續(xù)性鈍痛，晚上為重，2-3周內(nèi)出現(xiàn)肌肉萎縮，呈進(jìn)行性進(jìn)展，并在6個(gè)月后達(dá)到平臺(tái)期。第21頁(yè),共65頁(yè)，2024年2月25日，星期天糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷

DiagnosisofDiabeticPeripheralNeuropathy癥狀及體征自主神經(jīng)病變：心血管自主神經(jīng)癥狀：直立性低血壓，暈厥，冠脈舒縮功能異常，無(wú)痛性心肌梗死，心臟驟?；蜮馈Ｏ到y(tǒng)自主神經(jīng)癥狀：便秘、腹瀉、上腹飽漲、胃部不適、吞咽困難、呃逆等。泌尿生殖系統(tǒng)自主神經(jīng)癥狀：排尿障礙、尿潴留、尿失禁、尿路感染、性欲減退、陽(yáng)痿、月經(jīng)紊亂等。其他自主神經(jīng)癥狀：如體溫調(diào)節(jié)和出汗異常，表現(xiàn)為出汗減少或不出汗，從而導(dǎo)致手足干燥開裂，容易繼發(fā)感染。另外，由于毛細(xì)血管缺乏自身張力，致靜脈擴(kuò)張，易在局部形成“微血管瘤”而繼發(fā)感染。對(duì)低血糖反應(yīng)不能正常感知等。第22頁(yè),共65頁(yè)，2024年2月25日，星期天糖尿病患者每年必須進(jìn)行遠(yuǎn)端對(duì)稱性多神經(jīng)病變的篩查，常用的檢查方法有：針刺痛覺(jué)、溫度覺(jué)、音叉振動(dòng)覺(jué)（使用128Hz音叉）、雙側(cè)大拇趾跖側(cè)的10-g單絲壓力覺(jué)以及踝反射。每年必須至少使用一項(xiàng)臨床檢查來(lái)檢測(cè)神經(jīng)病變，二項(xiàng)臨床檢查可以提高診斷率。摘自：

StandardsofMedicalCareinDiabetes—2007AmericanDiabetesAssociationDIABETESCARE,VOLUME30,SUPPLEMENT1,JANUARY2007第23頁(yè),共65頁(yè)，2024年2月25日，星期天糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷

DiagnosisofDiabeticPeripheralNeuropathy神經(jīng)系統(tǒng)檢查篩查方法痛覺(jué)：測(cè)定足部對(duì)針刺所引起的疼痛的不同反應(yīng)溫度覺(jué)：根據(jù)不同溫度的變化來(lái)測(cè)定足部對(duì)溫度變化感覺(jué)的敏感性。壓力覺(jué)：常用Semmes-Weinstein單絲(5.07/10g單絲)進(jìn)行檢測(cè)。以雙足拇趾及第Ⅰ、第Ⅴ跖骨頭的掌面為檢查部位(避開胼胝及潰瘍的部位)，將單絲置于檢察部位壓彎，持續(xù)1-2秒，在病人閉眼的狀況下，回答是否感覺(jué)到單絲的刺激，于每個(gè)部位各測(cè)試3次，3次中2次以上回答錯(cuò)誤則判為壓力覺(jué)缺失，3次中2次以上回答正確則判為壓力覺(jué)存在。10g單絲壓力覺(jué)溫度覺(jué)第24頁(yè),共65頁(yè)，2024年2月25日，星期天檢查前的注意事項(xiàng)房間溫度控制在30℃左右，安靜且放松檢查開始前患者在房間內(nèi)無(wú)寒冷的感覺(jué)檢查時(shí)請(qǐng)避開胼胝或潰瘍處請(qǐng)盡量使患者說(shuō)出其最真實(shí)的感覺(jué)10g單纖維絲檢查第25頁(yè),共65頁(yè)，2024年2月25日，星期天結(jié)果評(píng)判一保護(hù)性感覺(jué)正常 每個(gè)部位能正確感知3次中的2次以上者

保護(hù)性感覺(jué)缺失

每個(gè)部位錯(cuò)誤感知3次中的2次以上

附注：此為2007年國(guó)際糖尿病聯(lián)盟之評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，并且單足的3點(diǎn)中有1點(diǎn)缺失即可評(píng)判為缺失10g單纖維絲檢查第26頁(yè),共65頁(yè)，2024年2月25日，星期天結(jié)果評(píng)判二保護(hù)性感覺(jué)正常

10次檢查中患者能感到8次以上保護(hù)性感覺(jué)減弱

10次檢查中患者只能感到1-7次保護(hù)性感覺(jué)缺失

10次檢查中患者感到0次附注：此評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)為密歇根篩查量表上的標(biāo)準(zhǔn)，建立在雙足采用10點(diǎn)檢查的基礎(chǔ)上10g單纖維絲檢查第27頁(yè),共65頁(yè)，2024年2月25日，星期天糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷

DiagnosisofDiabeticPeripheralNeuropathy神經(jīng)系統(tǒng)檢查篩查方法振動(dòng)覺(jué)：常用128Hz音叉進(jìn)行檢查。將振動(dòng)的128Hz音叉末端置于雙足拇趾背面的骨隆突處各測(cè)試3次，在病人閉眼的狀況下，詢問(wèn)能否感覺(jué)到音叉的振動(dòng)，3次中2次以上回答錯(cuò)誤判為振動(dòng)覺(jué)缺失，3次中2次以上回答正確則判為振動(dòng)覺(jué)存在。踝反射：根據(jù)踝反射情況分為亢進(jìn)、減弱及正常，反映下肢深感覺(jué)的功能情況。128Hz音叉振動(dòng)覺(jué)第28頁(yè),共65頁(yè)，2024年2月25日，星期天糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷

DiagnosisofDiabeticPeripheralNeuropathy神經(jīng)系統(tǒng)檢查神經(jīng)電生理及形態(tài)學(xué)檢查神經(jīng)電生理檢查－神經(jīng)傳導(dǎo)功能檢查(NCV)適用于經(jīng)上述檢查后高度懷疑DPN但尚未確診的患者，可評(píng)估周圍有髓鞘的粗纖維神經(jīng)傳導(dǎo)電信號(hào)的能力，若神經(jīng)髓鞘、朗飛氏結(jié)、軸索病變，則檢查結(jié)果異常。通常檢測(cè)正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、腓總神經(jīng)、脛神經(jīng)及腓腸神經(jīng)等。形態(tài)學(xué)檢查皮膚活檢：為創(chuàng)傷性檢查，多在臨床研究中采用。神經(jīng)活檢：為創(chuàng)傷性檢查，多在臨床研究中采用。NCV第29頁(yè),共65頁(yè)，2024年2月25日，星期天AAN和AANEM推薦的神經(jīng)傳導(dǎo)檢查流程單側(cè)腓腸神經(jīng)、正中神經(jīng)和尺神經(jīng)感覺(jué)傳導(dǎo)；單側(cè)腓總神經(jīng)、脛神經(jīng)、正中神經(jīng)和尺神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)+F波診斷標(biāo)準(zhǔn)：≥2條神經(jīng)異常，其中一條必須是腓腸神經(jīng)NEUROLOGY2005;64:199-207第30頁(yè),共65頁(yè)，2024年2月25日，星期天

“通過(guò)病史和查體后，懷疑為DPN時(shí)，神經(jīng)電生理檢查能夠協(xié)助確認(rèn)周圍神經(jīng)病變，并輔助判斷其類型以及嚴(yán)重程度；對(duì)無(wú)癥狀的糖尿病患者，電生理檢查有助于發(fā)現(xiàn)臨床下的周圍神經(jīng)病變。當(dāng)病史和查體已經(jīng)明確為周圍神經(jīng)病變及其類型時(shí)，神經(jīng)電生理檢查并非必需?！薄短悄虿≈車窠?jīng)病診斷和治療共識(shí)》第31頁(yè),共65頁(yè)，2024年2月25日，星期天糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷

DiagnosisofDiabeticPeripheralNeuropathy神經(jīng)系統(tǒng)檢查其他診斷和評(píng)估方法QST定量感覺(jué)檢查

QST檢查儀器具有多種感覺(jué)測(cè)量模式，其中輕觸覺(jué)及振動(dòng)覺(jué)可評(píng)估有髓的粗神經(jīng)纖維功能，痛溫覺(jué)可評(píng)估薄髓或無(wú)髓的小細(xì)神經(jīng)纖維功能

VPT振動(dòng)覺(jué)閾值測(cè)定簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)、重復(fù)性好、患者順應(yīng)性好，臨床上常以VPT>25伏特作為評(píng)判足潰瘍風(fēng)險(xiǎn)的重要指標(biāo)第32頁(yè),共65頁(yè)，2024年2月25日，星期天糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷

DiagnosisofDiabeticPeripheralNeuropathy神經(jīng)系統(tǒng)檢查其他診斷和評(píng)估方法神經(jīng)功能評(píng)分：較詳細(xì)全面，如密歇根評(píng)分法包括一份由患者完成的15個(gè)問(wèn)題組成的癥狀問(wèn)卷和一份簡(jiǎn)單的由醫(yī)生完成的足部體檢量表，多用于DPN的流行病學(xué)調(diào)查。脊神經(jīng)根的冠位MRI：疑為多發(fā)神經(jīng)根病變者，可進(jìn)行脊神經(jīng)根的冠位MRI的T1加權(quán)像薄層（2－3mm）掃描檢查，有助于鑒別診斷與確診。第33頁(yè),共65頁(yè)，2024年2月25日，星期天糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷標(biāo)準(zhǔn)

CriteriaforthediagnosisofDiabeticPeripheralNeuropathy明確的糖尿病病史；在診斷糖尿病時(shí)或之后出現(xiàn)的神經(jīng)病變；臨床癥狀和體征與DPN的表現(xiàn)相符；以下5項(xiàng)檢查中如果有2項(xiàng)或2項(xiàng)以上異常則診斷為DPN：

溫度覺(jué)異常；尼龍絲檢查，足部感覺(jué)減退或消失；振動(dòng)覺(jué)異常；踝反射消失；神經(jīng)傳導(dǎo)速度(NCV)有2項(xiàng)或2項(xiàng)以上減慢排除其它病變（如頸腰椎病變、腦梗、格林巴利綜合征等）第34頁(yè),共65頁(yè)，2024年2月25日，星期天診斷排除性診斷VitB12缺乏癥甲減酒精中毒尿毒癥慢性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病變（CIDP）：>2月；腦脊液高蛋白；脫髓鞘局部因素：腫瘤壓迫、炎癥第35頁(yè),共65頁(yè)，2024年2月25日，星期天糖尿病自主神經(jīng)病變的診斷

DiagnosisofDiabeticAutonomicNeuropathy糖尿病性心臟自主神經(jīng)病變目前尚無(wú)統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)檢查項(xiàng)目包括心率變異性、Valsalva試驗(yàn)(最長(zhǎng)R-R間期與最短之比)、握拳試驗(yàn)(持續(xù)握拳3min測(cè)血壓)、體位性血壓變化測(cè)定、24h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)、頻譜分析等。其他糖尿病自主神經(jīng)病變目前尚無(wú)統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，主要根據(jù)相應(yīng)臨床癥狀和特點(diǎn)及功能檢查進(jìn)行臨床診斷，多為排他性診斷。第36頁(yè),共65頁(yè)，2024年2月25日，星期天Ezscan——無(wú)創(chuàng)檢測(cè)糖尿病心血管自主神經(jīng)病變的新技術(shù)

第37頁(yè),共65頁(yè)，2024年2月25日，星期天META分析顯示有心血管自主神經(jīng)病變的糖尿病患者（CAN+）死亡率明顯高于沒(méi)有心血管自主神經(jīng)病變的糖尿病患者(CAN-)研究者隨訪時(shí)間(年)病死率（CAN+）病死率（CAN-）P值Ewingetal.55315<0.05Navarroetal.3.3234<0.05O’Brienetal.5275<0.05Ewingetal.3318<0.05Jermendyetal.5404<0.05Rathmannetal.8233<0.05Navarroetal.1-11.5285<0.05Toyryetal.10133<0.05Veglioetal.5134<0.05第38頁(yè),共65頁(yè)，2024年2月25日，星期天目前采用的檢測(cè)方法1經(jīng)典實(shí)驗(yàn)Valsalva動(dòng)作指數(shù)、立、臥位心率改變、深呼吸心率差、體位性血壓改變、持續(xù)握拳升壓反應(yīng)

224小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖時(shí)域分析法頻域分析法3定量促汗反射或者交感皮膚反應(yīng)

第39頁(yè),共65頁(yè)，2024年2月25日，星期天Ezscan的原理第40頁(yè),共65頁(yè)，2024年2月25日，星期天汗腺遠(yuǎn)端小非髓體神經(jīng)第41頁(yè),共65頁(yè)，2024年2月25日，星期天糖尿病汗腺神經(jīng)分布的病變健康人腿部正常汗腺神經(jīng)末梢的分布（左圖）糖尿病人由于自主神經(jīng)病變導(dǎo)致腿部汗腺神經(jīng)末梢的分布減少（右圖）

汗腺活動(dòng)是由交感神經(jīng)系統(tǒng)控制的即便是非常早期，糖尿病就開始影響自主神經(jīng)系統(tǒng)第42頁(yè),共65頁(yè)，2024年2月25日，星期天eZscan通過(guò)測(cè)試身體不同部位的汗腺功能改變來(lái)評(píng)估糖尿病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)汗腺的分泌是由交感神經(jīng)末梢控制神經(jīng)末梢是細(xì)小的非髓鞘和類膽堿纖維手掌，足底和前額是人體汗腺分布最豐富的地方足部：非常長(zhǎng)的小神經(jīng)；病變常常首先發(fā)生手部：中等長(zhǎng)度神經(jīng)；手部的神經(jīng)會(huì)在第二階段發(fā)生病變。前額：前額具有彌補(bǔ)身體其它部位汗腺分泌不足的功能

eZscan電極被分布在這三個(gè)位置以達(dá)到最大的信號(hào)值第43頁(yè),共65頁(yè)，2024年2月25日，星期天第44頁(yè),共65頁(yè)，2024年2月25日，星期天研究人群入選標(biāo)準(zhǔn)：中國(guó)人群，年齡在21至75歲之間，符合ADA對(duì)糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，未檢測(cè)過(guò)糖尿病并發(fā)癥的人群。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者服用可能影響血糖的藥物，如皮質(zhì)激素，三環(huán)類抗抑郁藥，利尿劑，腎上腺素，雌激素，含鋰的藥物，抗癲癇的藥物，水楊酸類藥物，及影響自主神經(jīng)興奮性的藥物，如：beta受體阻滯劑，截肢術(shù)后，植入起搏器的，癲癇發(fā)作中的。上述的條件適用于所有的參與者。其他實(shí)驗(yàn)室參數(shù)以及血壓都通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)的測(cè)量。總共144位病人入選，并且在實(shí)驗(yàn)室檢查前都過(guò)夜空腹8-10小時(shí)。

第45頁(yè),共65頁(yè)，2024年2月25日，星期天相關(guān)系數(shù)R95%可信區(qū)間P值LF0.39[0.22-0.51]<0.0001HF-0.21[-0.38--0.03]0.011LF/HF0.28[0.11-0.42]0.0005RMSSDSDSDNNindexSDANN-0.050.110.020.03[-0.22-0.14][-0.07-0.27][-0.13-0.19][-0.14-0.21]nsnsnsnsEzscan與Holter第46頁(yè),共65頁(yè)，2024年2月25日，星期天第47頁(yè),共65頁(yè)，2024年2月25日，星期天糖尿病周圍神經(jīng)病變的預(yù)防

ProphylaxisofDiabeticPeripheralNeuropathy控制血糖，糾正血脂異常，控制高血壓。加強(qiáng)足部護(hù)理定期進(jìn)行篩查及病情評(píng)價(jià)全部患者應(yīng)該在診斷為糖尿病后至少每年篩查一次DPN對(duì)于糖尿病病程較長(zhǎng)，或合并有眼底病變、腎病等微血管并發(fā)癥的患者，應(yīng)該每隔3-6個(gè)月進(jìn)行復(fù)查第48頁(yè),共65頁(yè)，2024年2月25日，星期天糖尿病周圍神經(jīng)病變的治療

TherapyofDiabeticPeripheralNeuropathy對(duì)因治療：積極控制高血糖是防治DPN最根本和最重要的手段血糖控制神經(jīng)修復(fù)：如甲鈷胺抗氧化應(yīng)激：如α-硫辛酸改善微循環(huán)：如活血化瘀類的中藥（木丹顆粒）、前列腺素E2等改善代謝紊亂：如醛糖還原酶抑制劑其他：如神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)對(duì)癥治療：主要是針對(duì)疼痛的治療治療順序：甲鈷胺和α-硫辛酸→傳統(tǒng)抗驚厥藥→新一代抗驚厥藥→度洛西汀→三環(huán)類抗抑郁藥物→阿片類止痛藥等第49頁(yè),共65頁(yè)，2024年2月25日，星期天糖尿病周圍神經(jīng)病變的治療

TherapyofDiabeticPeripheralNeuropathy控制血糖2型糖尿病患者的視網(wǎng)膜病變、腎臟病變以及可能的神經(jīng)病變通過(guò)降低血糖水平而有所改善，微血管并發(fā)癥的總發(fā)生率降低25%

，感覺(jué)神經(jīng)功能減退的相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)降低40%即使良好的血糖控制也并不能完全改善神經(jīng)功能嚴(yán)格的血糖控制易引起嚴(yán)重低血糖，甚至出現(xiàn)昏迷、癲癇發(fā)作，還可能誘發(fā)急性疼痛性神經(jīng)病變尋找最佳的血糖控制速度非常必要第50頁(yè),共65頁(yè)，2024年2月25日，星期天糖尿病周圍神經(jīng)病變的治療

TherapyofDiabeticPeripheralNeuropathy神經(jīng)修復(fù)神經(jīng)損傷通常伴有節(jié)段性脫髓鞘和軸突變性，其修復(fù)往往是一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程，如軸突變性的修復(fù)最長(zhǎng)需要18個(gè)月通過(guò)增強(qiáng)神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)核酸、蛋白質(zhì)以及磷脂的合成，刺激軸突再生、促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)

常用藥如甲鈷胺、活血化瘀藥木丹顆粒（4周一療程）第51頁(yè),共65頁(yè)，2024年2月25日，星期天糖尿病周圍神經(jīng)病變的治療

TherapyofDiabeticPeripheralNeuropathy抗氧化應(yīng)激通過(guò)抑制脂質(zhì)過(guò)氧化，增加神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管的血流量，增加神經(jīng)Na+-K+-ATP酶活性，保護(hù)血管內(nèi)皮功能。常用藥如α-硫辛酸(ALA)、木丹顆粒等。改善微循環(huán)提高神經(jīng)細(xì)胞的血供及氧供。常用藥如前列腺素E2(PGE2)、己酮可可堿、山莨菪堿、西洛他唑、活血化瘀類中藥木丹顆粒（4周一療程）等。改善代謝紊亂通過(guò)可逆性抑制醛糖還原酶而發(fā)揮作用。新一代醛糖還原酶抑制劑(ARI)包括依帕司他、木丹顆粒等。其他如神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)，包括神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子、C肽、肌醇、神經(jīng)節(jié)苷酯(GS)和亞麻酸等。第52頁(yè),共65頁(yè)，2024年2月25日，星期天糖尿病周圍神經(jīng)病變的治療

TherapyofDiabeticPeripheralNeuropathy對(duì)癥治療甲鈷胺和α-硫辛酸：可以作為對(duì)癥處理的第一階梯用藥。傳統(tǒng)抗驚厥藥物：主要有丙戊酸鈉和卡馬西平新一代抗驚厥藥：主要有普瑞巴林和加巴噴丁三環(huán)類抗抑郁藥(TCA)：最常用阿米替林、丙米嗪和選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）西肽普蘭等阿片類止痛藥：主要有羥考酮和曲馬多等局部止痛治療：主要用于疼痛部位相對(duì)比較局限的情況硝酸異山梨酯噴霧劑、三硝酸甘油酯貼膜劑可使患者的局部疼痛及燒灼感得到減輕辣椒素可減少疼痛物質(zhì)的釋放局部應(yīng)用5％的利多卡因貼片也可緩解疼痛癥狀第53頁(yè),共65頁(yè)，2024年2月25日，星期天夏科氏關(guān)節(jié)病1868年法國(guó)醫(yī)生Charcot(1825-1893)首次詳細(xì)描述了發(fā)生在脊髓癆患者中的一種關(guān)節(jié)病變關(guān)節(jié)破壞嚴(yán)重，但活動(dòng)無(wú)明顯受限，且無(wú)明顯疼痛為特點(diǎn)感覺(jué)神經(jīng)病變引起，又叫神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)障礙性關(guān)節(jié)病第54頁(yè),共65